Unimilitância e a RN 175

A ANS anunciou que expediu ofícios a operadoras de planos de saúde estabelecendo prazo para que elas cumpram na íntegra o determinado pela Resolução Normativa 175, dirigido às cooperativas.

Há que se inserir no estatuto social o texto abaixo:

Nenhum dispositivo deste Estatuto deverá ser interpretado no sentido de impedir os profissionais cooperados de se credenciarem ou referenciarem a outras operadoras de planos de saúde ou seguradoras especializadas em saúde, que atuam regularmente no mercado de saúde suplementar, bem como deverá ser considerado nulo de pleno direito qualquer dispositivo estatutário que possua cláusula de exclusividade ou de restrição à atividade profissional.

Na prática, a medida é somente protocolar. A presença do dispositivo não muda o ânimo dos cooperados de proteger o seu próprio empreendimento. Nas grandes cidades a medida já não é tão frequente, mas a verdade dita outras regras. A grande procura pelas consultas (e os atendimentos decorrentes dessa relação de confiança) já ocupam a agenda do médico cooperado. Uma grande parte deles, inclusive, já atende sem problemas aos beneficiários de autogestão, mas de acordo com as possibilidades de sua limitada agenda.

Por outro lado, a declaração contida no estatuto não elimina a autodefesa em relação à concorrência. Unimeds são concorrentes de outras operadoras comerciais. Aos cooperados não interessa ver estas últimas crescendo em seu território, ou minando sua fonte de receita.

A medida preconizada pela RN é inteiramente válida e totalmente bem intencionada. Mas é inócua.

A dificuldade em agendar consultas, seja nas UNIMEDs, seja em outras modalidades de operadoras de planos de saúde evidencia que o setor está no limite da operação. Enquanto hospitais e clínicas têm capacidade ociosa de sobra, a demanda pelos profissionais continua alta. As tentativas de agendamento de consulta chegam a apresentar possibilidades de agenda para não menos de 30 dias, em muitos casos.

Ou seja, a unimilitância, exista ou não, não é a causadora do problema maior. Óbvio que ela atenta contra as regras da boa concorrência. Mas a regra imposta não corrige os problemas estruturais da oferta dos serviços.

Mas é preciso reconhecer que a ANS está somente adotando uma medida necessária. Esperemos as outras.

Os desafios de 2010

A grande novidade do ano, embora amplamente antecipada pela mídia e pelo mercado, foi a aquisição da Medial pela Amil. A expectativa é para saber o quão agressiva comercialmente será a postura da nova empresa. Há preocupação na concorrência, e a ansiedade para ver o tamanho da gula da nova gigante é grande.

Mas o tema que dominou os sonhos das operadoras em 2009 foi a prevenção. Indicada por muitos como a grande vertente capaz de dar equilíbrio aos custos do setor, ainda é uma incógnita como isso vai acontecer.

Em minhas incursões pelo mercado, encontro muitas empresas querendo fazer, mas sem saber como. E esse desconhecimento leva grande parte do mercado a não ter referenciais para saber se suas ações são caras, baratas, inócuas, eficientes…

A ANS autorizou a contratação de empresas de acreditação para essas ações, o que tornaria mais rápida a aprovação dos programas inscritos como de prevenção. Autorizou a classificação contábil como ativo, em vez de despesa. Indicou, no IDSS, quais ações considera importantes no dia a dia das operadoras. Mas ainda não foi capaz de eliminar as incógnitas.

Operadoras ainda estão às voltas com seus altos índices de sinistralidade. Grande parte desse problema é a herança do modelo anterior, em que a rede tratava única e exclusivamente dos doentes. Seus métodos de pagamento, seus critérios de regulação, as autorizações de procedimentos, tudo está baseado nesse modelo. Não será fácil fugir dele.

Ainda há outros problemas, de abrangência geral. As muitas mudanças da ANS têm custos e consomem recursos das operadoras. Esse movimento organizador, necessário e bem vindo, infelizmente não tem mais fim. Em que ponto as operadoras poderão voltar-se para seus programas de gestão, aperfeiçoando os controles e processos? Sem novos investimentos, ainda é impossível pensar nisso. É bom lembrar que o mercado de saúde suplementar é altamente regulado, e ganhos financeiros têm de se obtidos na operação, não de novidades comerciais. Sem ter fontes de financiamento, as ações da ANS são excelentes conselhos, mas homeopatia para pacientes na UTI.

Beneficiários individuais e/ou familiares de operadoras de planos de saúde estão cada vez mais sem opções

Segundo a ANS (Caderno de Informações 2009), perto de 75% dos beneficiários de planos de saúde pertencem a contratos coletivos. Excluindo-se a cobertura odontológica, o percentual de pessoas cobertas por planos empresariais é de 73,4%. O número se explica pela realidade imposta pela regulamentação. Enquanto os planos individuais e familiares (pessoas físicas) são fortemente regulados pela ANS e legislação relacionada, os chamados planos coletivos não têm o mesmo rigor. Embora as Resoluções Normativas 195, 200 e 204 da Agência Nacional de Saúde tenham imposto maior severidade aos contratos da espécie, eles ainda representam um risco menor para as operadoras.

Antes das regulamentações citadas, a periodicidade do reajuste podia ser acordado entre as partes. Agora, somente uma vez ao ano. Mas o índice de reajuste continua sendo de livre negociação, o que não acontece com as pessoas físicas, cujo índice de reajuste é definido pela Agência. Só isto já faz do contrato coletivo um atrativo melhor para as operadoras. A ANS argumenta que, com sua força de negociação, as empresas têm melhores condições de conseguir melhores índices, e eles são, posteriormente, utilizados para definir o reajuste de pessoas físicas.

Na prática, ao mostrar a flexibilidade dos coletivos contra os individuais/familiares, a ANS induziu as operadoras a dar preferência a eles. De forma involuntária, talvez. Mas foi a maior consequência do garrote financeiro nos planos individuais/familiares. Uma breve pesquisa mostrará que as empresas operadoras de planos de saúde passaram mesmo a negar a venda de planos a pessoas físicas. O crescente aumento do chamado PME (cujo alvo eram as micro-empresas) mostra a flagrante ação de fuga.

Com a megafusão das empresas Amil e Medial Saúde, com mais de cinco milhões de beneficiários as opções se restringem. Mesmo as grandes empresas, aquelas que teriam poder de negociação, ficarão restritas a poucas operadoras, mitigando seu poder de barganhar. E os consumidores pessoas físicas ficarão à mercê daquelas operadoras que ainda operam nesse nicho.

É bom lembrar que a reforma de Barack Obama, nos Estados Unidos, se baseia fortemente na oferta de planos de saúde pelas empresas a seus empregados. Nos casos em que isto não ocorrer, a empresa receberá uma conta a pagar para suprir a omissão (pelo menos até o presente momento de andamento do projeto). No Brasil, com a economia informal  com a força que tem, os custos da saúde seriam muito mais críticos que os da América do Norte.

De uma e outra forma, sobre às pessoas físicas somente a opção de contratação direta de seus planos de saúde. A norma, ao tentar ajudar, atrapalha. Mas o pior é que uma norma sem autocrítica.

Modelo de negociação entre operadoras e prestadores de serviços

Desde sempre, o modelo de pagamentos envolvendo operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços é baseado na execução do serviço, o fee for service. Realizado o procedimento, para o qual foi devidamente contratado (e contratualizado), e baseando-se em tabela(s) negociada(s), de acordo com características do atendimento acordadas, o prestador recebe o valor pactuado.

Numa modalidade diferente e rara, o capitation é a modalidade em que o prestador é o ponto de atendimento de determinados tipos de procedimentos, e recebe um valor fixo para isso, baseado no total da massa à qual se estende a cobertura. Mas é sempre baseado na execução pura e simples do procedimento.

As atuais abordagens de prevenção a doenças, gerenciamento de crônicos e gestão clínica de casos, entretanto, precisam fugir desse modelo.

No caso da prevenção o objetivo final é fazer com que a sinistralidade diminua. Consequências naturais desse processo são (ou deveriam ser) o incremento da qualidade de vida do indivíduo, a protelação do surgimento das doenças e a manifestação menos agressiva das mesmas. Mas para que a prevenção seja realizada são adicionados diversos procedimentos, o que aparentemente contraria a tese de diminuição da sinistralidade. Casos do mercado mostram que não é bem assim. As despesas podem até aumentar em determinados casos, no início da abordagem. Mas, ao longo do tempo, a tendência é que sejam menores que os tratamentos dados aos casos mais graves das doenças. Mais: sabendo do impacto financeiro inicial, algumas operadoras estão negociando formas diferentes de pagamento à rede credenciada, ou mesmo dirigindo essas ações preventivas às redes próprias.

Nos casos de gestão de crônicos e gerenciamento clínico de casos, o modelo já se aperfeiçoa um pouco. Como são casos em que o custo já é acima da média, a negociação visa reduzir esses custos para patamares mínimos possíveis. Ganhos enormes já se apresentam, além do aumento da satisfação dos beneficiários envolvidos.

Mas ainda há um caminho a trilhar. As negociações ainda se baseiam no fee for service. Ainda não existe abordagem para que o beneficiário seja cuidado e que os resultados desse cuidado é que sejam remunerados. A rede de prestadores, com seus diversos tipos, ainda é dispersa e desconectada, com cada qual realizando suas atividades sob a demanda da procura do beneficiário, e cobrando a operadora por isso.

Em decisão recente, uma cooperativa foi condenada pela detecção tardia de um câncer em uma paciente. Somente depois de dezessete consulta é que se deu o diagnóstico, vindo a paciente a falecer em decorrência da doença. Dezessete consultas não foram suficientes para detectar o problema? Mas foram, imagino eu, devidamente cobradas (e pagas) da operadora. A abordagem do fee for service é, no mínimo, reducionista. Trata a saúde como fenômeno isolado, restrito a procedimentos também isolados. Tanto que muita gente já se impressionou com a rapidez com que são realizadas as consultas chamadas de retorno, em que o médico analisa (geralmente) laudos de exames solicitados, medica e libera a pessoa. A sensação que se tem é que o procedimento, não pago pelas operadoras, toma o lugar no faturamento do profissional.

Da mesma forma, depois de atendidos em hospitais, pacientes são liberados com poucas ações ativas de acompanhamento do caso. Dependem, no mais das vezes, de ação do paciente, que busca seu acompanhamento junto aos médicos de confiança. As operadoras e os prestadores não têm protocolos de atenção para acompanhamento do caso e, quando têm, não estão estruturados para efetivá-los.

A cadeia de fornecedores também tem suas limitações. A totalidade dos produtos de gestão, seja de operadoras, seja de prestadores, não incluem a possibilidade da gestão dos resultados globais do paciente, nem das formas de cobrança que poderiam ser inerentes a esse tipo de ação. E, claro, nem poderiam os fornecedores oferecer esse tipo de resposta, pois ainda não há demanda, o que torna qualquer funcionalidade inócua.

As recentes ações da ANS, aliadas à percepção geral de que a solução de parte dos problemas do mercado de saúde suplementar no Brasil passa pela mudança de alguns paradigmas, prevenção incluída, pode direcionar essa questão. Já há discussões sobre o pagamento por resultados, assim como já há tentativas de adotar outras formas de atenção à saúde (não baseados em simples atendimento à demanda).

O mercado vai mudar.

O componente sócio cultural na prevenção de doenças

O INCA (Instituto Nacional do Câncer) publicou pesquisa apontando que 40% das mortes por câncer poderiam ser evitadas por detecção precoce. O número é significativo, e aqueles que já perderam alguém para a doença sabem como essa informação é frustrante.

Este espaço se dedica, muitas vezes, a fazer o alerta sobre a importância da ação positiva de cada um na prevenção às doenças. Mas é preciso fazer um mea culpa e dizer que não é tão fácil. Nossa vida profissional e nossa cultura, na maior parte das vezes, não contribui em nada.

Mulheres se cuidam mais. Homens são mais arredios. Se depender de sua própria iniciativa, entretanto, a maioria da população, qualquer que seja o gênero, só procura o médico ao sentir alguma coisa. mas aí já pode ser tarde. O ideal seria fazer os check-ups de forma rotineira, com médico de confiança, que direcione, segundo idade e sexo, às investigações pertinentes.

A primeira barreira está no aspecto profissional. Os exames médicos demandam tempo, e normalmente são bem maiores que o necessário para sua execução, pois a cultura médica (e de atendimento especializado) no Brasil é de atraso. E os atrasos se refletem diretamente na disponibilidade do “paciente” na empresa. Pessoas que têm metas a cumprir ou um dia-a-dia pesado não se afastam do seu serviço a não ser em casos de extrema necessidade (em termos de saúde). Assim, com tarefas muitas, a prevenção não desfruta de prioridade.

As empresas também não se empenham muito em estimular o autocuidado e a investigação precoce de doenças de seus funcionários. Essa omissão é a segunda barreira. Como pagam planos de saúde, as empresas têm a falsa noção de que a preocupação acabou. Doentes, seus funcionários serão atendidos. Restaurados, voltam ao trabalho. Simples, não?

Não. É simplório. O funcionário com qualquer doença já representa custos adicionais. Alguns invisíveis, como no caso do presenteísmo. Um neologismo não tão novo, nem inusual, caracteriza aquele funcionário que, portador de algum mal, leve ou não, vai trabalhar e tem seu desempenho afetado por essa doença. Está presente, mas não a plena capacidade. O absenteísmo é outro custo, visível. Quando estimamos a necessidade de pessoal, sempre acrescentamos 10% aos cálculos de decorrentes de cronoanálise por contas das férias (representam absenteísmo legal). Se há funcionários em licença saúde, eles igualmente causam impacto na produção, sendo necessária reposição (mais contratados ou mais horas de trabalho). Custo, portanto.

Não acaba aí. A assistência médica prestada ao doente acaba retornando à empresa, como reajuste no plano de saúde. Portanto, o funcionário com doença manifestada custa muito, e a prevenção ainda não está sendo encarada por esse aspecto.

Uma característica adicional agrava o problema: nesta era em que, no Brasil, as empresas diminuem custos contratando pessoas físicas como se jurídicas fossem, o pagamento dos dias parados não onera a empresa, mas o funcionário-empresa afastado. Como não há consequências econômicas, o tomador de serviços não tem estímulo – ou necessidade -  de enfrentar o problema (pois entende não ser seu).

O flagelo da obesidade, do tabagismo, do sedentarismo e do alcoolismo ainda impera. É necessária uma ação mais abrangente no Brasil, para que esses componentes comportamentais sejam enfrentados. E essa ação só será efetiva se, empreendida e orquestrada pelo(s) governo(s), encontrar eco nas entidades privadas. Se a ação depender dos indivíduos, massacrados pela realidade sócio-econômica, o Brasil continuará sendo uma nação de doentes crônicos, chorando por seus mortos prematuros, e enfrentando os problemas evitáveis de saúde frágeis.

Quarenta por cento das mortes seriam evitadas, segundo o INCA. QUARENTA. Não há como achar pouco.

Amil adquire controle da Medial Saúde

A Amil Participações adquiriu o controle da Medial Saúde, confirmando rumores que já existiam há longo tempo.

A manobra consolida a liderança da Amil no mercado de saúde suplementar e já era esperada pelo mercado. Rumores indicavam a negociação já de longa data, que agora se confirmaram.

De presença pequena em São Paulo, a Amil já tinha adquirido a carteira de pessoas físicas da Porto Seguro, e vinha fazendo várias aquisições de outras carteiras pelo Brasil.

O papel do cooperativismo na reforma de Obama

No Brasil, as cooperativas de médicos estão habilitadas a operar planos de saúde, e constituem modalidade à parte. Desde a primeira cooperativa médica, a UNIMED Santos, as Unimed vêm crescendo em números, e são um player importante na saúde suplementar.

Já as cooperativas de usuários não têm experiência positivas no Brasil, e nem expressão. Como pessoas físicas não podem operar planos de saúde, a saída é a formação em entidades que operem planos de saúde em seu nome. Cooperativas, por exemplo. Mas no Brasil essa saída não é muito utilizada, já que organizações desse tipo são mais comuns na autogestão, em que empresas, órgãos governamentais ou mesmo entidades representativas assumem o papel de gerir a operação. Autogestões não patrocinadas, aquelas em que os usuários rateiam o custo da assistência médica são mais raras, justamente pelos riscos financeiros que representam. Se num determinado mês, por qualquer motivo (gripe suína, por exemplo) os custos sobem demais, eles são repassados para os usuários, que têm de custeá-los às suas expensas. Uma cooperativa do tipo, a COOPUS, foi recentemente objeto de intervenção e liquidação pela ANS.

Um dos pontos do plano de Obama é a criação de cooperativas de usuários, para serem uma alternativa aos planos de saúde convencionais, hoje centrados no sistema securitário americano. Para serem viáveis, essas cooperativas teriam de ter uma quantidade mínima de usuários (25.000, segundo o plano). Seria, na prática, uma autogestão, em que a negociação com a rede prestadora ficaria a seu encargo. A experiência brasileira mostra que é preciso que haja uma quantidade mínima de beneficiários para que essas negociações sejam vantajosas, já que o modelo de pagamento é o de taxa por serviço.  Quanto maior a população assistida, melhores preços seriam possíveis.]

Seria uma entidade diferente da UNIMED brasileira, já que esta é uma cooperativa de médicos operando planos de saúde, enquanto no modelo americano seria uma cooperativas de usuários. Ao lado da “seguradora” governamental, a cooperativa no modelo americano serviria para moderar a oferta das seguradoras oficiais.

Parece utópico demais. Vamos acompanhar a evolução.

Unimed Paulistana: diretoria é afastada pela ANS

Sob alegação de que a diretoria tentava obstruir a fiscalização, a ANS a afastou, através da Resolução Operacional 731, de 09/11/2009.

É a evolução de uma situação cujos pontos de destaque são exatamente a instauração do Regime Fiscal e, claro, esse afastamento. A maior cooperativa do país, segundo a ANS, tem graves problemas financeiros e vinha tentando reverter na justiça a decisão sobre o regime fiscal.

Embora a intervenção da ANS seja em prol dos consumidores, é preciso lembrar que são por volta de um milhão de pessoas que, à vista do conflito, vivem a angústia de não saber qual será o futuro do seu plano de saúde. Em situação semelhante, os beneficiários da Avimed passaram pela mesma angústia. A partir do momento em que a ANS concluiu que a Avimed não tinha mais condições de atender aos seus beneficiários, estes foram literalmente despejados no mercado. A concorrência que a ANS abriu permitiu às empresas vencedoras oferecer aos beneficiários da Avimed seus planos de saúde. Claro que os beneficiários foram procurar no mercado outras opções.

Em se tratando da Unimed Paulistana, com essa quantidade de beneficiários, espera-se que a solução seja mais em prol dos beneficiários e menos técnica.

O projeto de Saúde de Obama avança

Obama teve uma importante, embora apertada, vitória no seu objetivo de estender o seguro saúde a todos os americanos. Votação apertadíssima, com apenas uma defecção dos republicanos, Obama fez aprovar seu projeto na Câmara dos Representantes dos Estados Unidos, e o projeto agora deve seguir para votação no senado.

O projeto prevê investir 1,1 trilhão de de dólares nos próximos dez anos, com aportes de todos: dos contribuintes individuais, das empresas e do governo.

O que Obama busca é a universalidade do plano de saúde. Todos teriam direito à cobertura, mesmo que através de uma entidade estatal que a gerenciasse. Essa entidade estatal também teriam função regulatória, na medida em concorreria com as demais seguradoras de mercado.

Há uma diferença fundamental em relação ao Brasil. No Brasil, há dois mundos. O dos que têm planos de saúde, e os que não têm e são atendidos pelo SUS. Os primeiros pagam pelos serviços. Os segundos, não pagam senão os impostos para serem atendidos. Criou-se, então, um abismo enorme entre os dois mundos.

Embora esteja muito longe da perfeição, os beneficiários de planos de saúde têm atendimento pleno e imediato (com as limitações de praxe), o que não acontece com a população do SUS. O plano americano não permitirá, ao menos em primeira análise, esse fosso, já que universaliza a cobertura. Todos terão planos de saúde, estatal ou não. A forma de desembolso muda, mas todos estarão sujeitos a pagamento.

Outra diferença significativa é a preexistência, que a lei americana, até o momento, não admitirá configurar-se como fator de exclusão do plano. O Brasil tratou dessa questão na Cobertura Parcial Temporária, uma solução de mercado para um problema de dimensões não estimáveis, é verdade. Salomônica ou não, a solução brasileira recolocou todos os beneficiários em posição de serem atendidos por planos de saúde. Os Estados Unidos, com seu modelo de saúde securitizado, foge dos padrões mundiais.

Quase todo o mundo ocidental já trata da saúde em modelos econômicos (de financiamento) de forma diferente daqueles praticados pelos seguros. E todos têm seus problemas decorrentes, mas nenhum deles com a dimensão dos Estados Unidos, onde parte do debate dos democratas ficou preso a este assunto, e onde as grandes montadoras têm uma de suas maiores fontes de despesas (assistência médica de seus funcionários). A obrigatoriedade de a empresa arcar com parte das despesas médicas dos funcionários deve ser uma das grandes motivadoras da nova abordagem.

Resta saber o impacto dessas medidas nos preços finais dos produtos americanos, o que pode impactar na competitividade mundial, ou mesmo no padrão de vida americana (diminuição dos salários para pagar os custos da assistência médica. Os democratas têm ampla maioria no Senado.

Se não houver novas defecções, a medida deve ser aprovada. A ver.

Prevenção – Relatório da OMS – Evitando mortes prematuras

A OMS publicou em seu site conclusões do relatório Global health risks report que apontam que a expectativa de vida pode ser aumentada em aproximadamente cinco anos através da atenção a cinco fatores que afetam a saúde: a desnutrição infantil, o sexo praticado sem preservativos, o abuso do álcool, ausência de água potável, condições sanitárias e higiênicas e pressão alta, condições que, segundo o relatório, são responsáveis por um quarto dos sessenta milhões de mortes ocorridas anualmente no mundo. Quinze milhões de mortes, portanto, causados por aqueles cinco fatores.

Oito fatores de risco, ainda segundo o relatório, respondem por 75% dos casos de doenças coronarianas, a maior causa de mortes no mundo. São elas:

• Consumo de álcool;
• Altas taxas de açúcar no sangue;
• Tabagismo;
• Alto índice de massa corporal;
• Pressão alta;
• Colesterol alto;
• Baixo consumo de frutas e vegetais; e
• Sedentarismo.

Outras conclusões:

• Nove riscos ambientais e comportamentais, aliados a sete causas infecciosas, são responsáveis por 45% das mortes por câncer em todo o mundo;
• O sobrepeso e a obesidade causam, no mundo, mais mortes que a desnutrição;
• 71% das mortes causadas por câncer pulmonar são causadas pelo tabagismo;
• Os 10 maiores riscos passíveis de prevenção diminuem a expectativa de vida em aproximadamente 7 anos no mundo todo, e aproximadamente 10 anos na África.

O relatório reafirma o que vem sendo objeto de várias campanhas no Brasil. A prevenção deve ser levada a termo pelas autoridades e pelos beneficiários. Autoridades, pressionadas pelos custos da saúde, na maioria dos casos, já estão adotando essa linha de ação. Já a população ainda não estás totalmente desperta para essa necessidade. O tabagismo, por exemplo, ainda grassa como se fosse inconsequente sua ação no organismo. O sedentarismo, para o qual a saída é um pouco de força de vontade, idem. O indivíduo precisa de ajuda para perceber os fatores de risco aos qual se submetem ao menos pela omissão.

Pressão alta e obesidade, dois outros fatores evitáveis, ainda não são objeto da preocupação maciça das pessoas. Ao contrário. A pressão alta, o famoso “inimigo invisível”, não é encarado senão como um mal qualquer, até que sobrevenham consequências mais graves. E a obesidade, apesar dos riscos à saúde que representa, ainda é encarada mais como um problema estético que médico.

E continuamos perdendo pessoas que nos são caras por conta de nossa inação ou omissão.

A ANS, com suas ações, muitas delas baseadas em ações de outros órgãos governamentais, quer mudar essa realidade. Podemos ajudar.

Consultas de pronto socorro, automedicação e capacidade de atendimento das operadoras

Deparo-me sempre com reclamações de operadoras com relação aos gastos de consultas em pronto socorro, Apesar de serem mais caras que as de consultório, seu número elevado tem comprometido a sinistralidade de algumas carteiras.

Também vejo, com muita frequência, os avisos contra a automedicação, mesmo para aqueles remédios que já incorporados ao cotidiano das pessoas.

Em contrapartida, vejo pessoas que tentam marcar uma consulta médica e não conseguem senão datas para semanas, até meses depois. À pessoa nestas condições o que resta? A consulta de pronto atendimento (ou pronto socorro) é a alternativa mais rápida para o início da investigação do seu problema. Se seu médico, o médico de sua preferência, não tem datas próximas, não há remédio. Nem mesmo mudar de médico, pois a situação é geral.

Isso reflete a capacidade de atendimento da operadora. Não há nenhum critério publicado que demonstre a espera por uma consulta eletivas, mas se houvesse demonstraria exatamente isso: não há agenda para atendimento. a Solução, sábia ou não, é a procura da solução mais rápida, e isso só mascara o problema.

A ANS se preocupa com a rede, mas de hospitais. Não faz muito empenho em aumentar a quantidade de profissionais, nem mesmo se preocupa em saber se seu número, frente às reais necessidades, é compatível com a necessidade dos beneficiários. A criação de um índice de espera por consulta poderia trazer à tona esse problema. E problema que afeta consumidores no seu atendimento e operadoras, no seu custo.

Ao mesmo tempo, o beneficiário que não consegue agenda de atendimento e não busca um pronto socorro se automedica. Simples assim. Então, se a automedicação é um problema real, sua erradicação passa pelo aumento de profissionais de consultório. E não bastam as propagandas conclamando a população a diminuir a prática. Passar semanas esperando o atendimento não estimula ninguém a não ser médico de si mesmo.

Quando o plano de saúde (o produto) é registrado na ANS, é obrigatório indicar os hospitais que o atenderão. Se um deles deixar de fazer parte dos credenciados, diz a regra que deve ser substituído por outro de condições semelhantes. Não seria lógico fazer o mesmo com a quantidade de profissionais de consultório, mas cotejando-se esse número com a necessidade real?

ANS esclarece situação da UNIMED paulistana

A ANS esclareceu, em seu site, que o regime de Direção Fiscal na UNIMED Paulistana não se encerrou, nem por determinação judicial, como propagada pela própria operadora (segundo a ANS). A preocupação da UNIMED tem sentido. A repercussão de uma eventual "intervenção" da ANS tem o poder de afastar novos clientes, chegando mesmo a ameaçar a permanência dos clientes atuais, que podem procurar outras operadoras. E a ANS não pode deixar de tomar as providências que tomou, mesmo essa de vir a público deixar claro que o regime de Direção Fiscal continua. Muitas foram as críticas quando grandes operadoras entraram em colapso, pois a percepção de mercado é que a Agência deveria agir antes da crise. Como é o caso agora. Mas, mesmo neste caso, a ação da ANS deixa o consumidor em dúvida. Como questionou Maria Inês Dolci, do Proteste, qual é a verdadeira situação da operadora? Qual é o risco dos beneficiários e contratantes? O que se pode esperar? Como o Regime de Direção Fiscal pode ajudar a resolver o problema, se é que pode? Dúvidas muitas, para resposta alguma.

Perguntas e respostas – Contratos Pessoas Jurídicas

Como normalmente acontece com alterações de impacto promovidas nas regras de planos de saúde, as mudanças nos contratos de pessoas jurídicas e as Administradoras de Benefícios parecem ter gerado um grande volume de consultas à ANS, que publicou um “manual” de perguntas e respostas.

Para os interessados, o link está aqui.

Contratos Coletivos – Resoluções Normativas ANS

Já são três as Resoluções Normativas da ANS que tratam dos planos coletivos: A 195, a 200 e a 204, esta a mais recente, que traz somente alterações pequenas. O fato é que a ANS está mirando os contratos coletivos, timidamente neste início, mas com a tendência de apertar o cerco. Como se sabe, as operadoras de planos de saúde passaram a trocar os planos de pessoas físicas por aqueles contratados por pessoas jurídicas como forma de fugir ao garrote da legislação. Garrote que agora os está alcançando novamente. Foras das regras da ANS, esses contratos coletivos, antes da edição das RN citadas tinham total liberdade para reajustar seus contratos, em intervalos e alíquotas negociadas diretamente com o contratante. Com as novas regras, o intervalo de reajuste passa a ser anual, embora o índice permaneça livre para discussão.

Estima-se que cerca de 75% dos planos comercializados sejam contratos de pessoas jurídicas, restando pouco mais de 20% para contratos de pessoas físicas (segundo a ANS, no Caderno de Informação da Saúde Suplementar – Setembro 2009). razões não faltam para que o domínio seja dos contratos de pessoas jurídicas.

Á época do reajuste, empresas negociam com seus fornecedores de planos de saúde e, na insatisfação, migram para a concorrência, acreditando melhorar a qualidade enquanto diminui os custos. Mera quimera. A falta de regulação da ANS equilibra-se com a regulação do mercado, e evita que os custos explodam. Ao mesmo tempo,estabelecem rotatividade que não interessa a ninguém, senão pela questão dos custos. Campanhas de prevenção, então, são as mais prejudicadas, pela descontinuidade na atenção.

Mas é importante salientar: a ANS está avançando na questão. É preciso que esse avanço seja baseado em bom senso, tanta da agência como das operadoras e seus prestadores, trazendo o equilíbrio ao setor tão desejado até pelos americanos.

Novos programas de prevenção aprovados pela ANS

No site da ANS está nova relação de programas de atenção à saúde aprovados perla agência.

O número de programas apresentados e aprovados ainda é pequeno, mas tende a aumentar. Uma das maiores causas de resistência é o custo desses programas, considerados como despesas por grande parte das operadoras, mesmo dentre aquelas que acreditam serem benéficos os resultados para a sinistralidade em médio e longo prazos.

Segundo a ANS,

Ações de promoção à saúde e prevenção de doenças trazem bons resultados para os beneficiários e para as próprias operadoras. Por isso, de acordo com a Instrução Normativa Conjunta nº 001, publicada pela ANS em dezembro de 2008, os valores investidos pelas operadoras em programas de promoção e prevenção podem ser reconhecidos como ativos, e não mais como passivos. Mas para isso, é necessário que as operadoras efetuem o cadastro desses programas junto à ANS, que avaliará a qualidade e pertinência das iniciativas. Os programas aprovados permanecem cadastrados e têm direito a um certificado emitido pelo órgão regulador. Os programas reprovados são descadastrados.

A contabilização na modalidade autorizada pela ANS contabilizar aquelas ações que podem trazer benefícios, mas com resultados intangíveis. O fato de ser um ativo diminui a consequência negativa de ser apenas mais uma despesa.

Há diversos estudos mostrando a real capacidade de redução de custos quando se adota a prevenção como política. Mas as operadoras ainda não têm um modelo definido do como atuar na questão. Normalmente, adotam a política de atuar somente sobre doentes crônicos, que é uma medida sensível imediatamente na despesa assistencial. Outras medidas, cujo impacto só são sentidos a médio prazo, são evitadas por uma miopia administrativa, às vezes necessária em função do situação financeira da empresa.

Estudos mostram em números o tamanho da redução, e vão de economias de R$ 1,50 por R$ 1,00 investido, até R$ 4,70.

E, mais importante, a justiça demonstra, pela condenação da operadora acusada de negligenciar a saúde de uma beneficiária que teve a detecção tardia de um câncer, estar interessada não somente na prestação do serviço de assistência médica em si, mas com a saúde holisticamente considerada dos beneficiários, em interpretação teleológica da norma.

O caminho já está se consolidando. Ao longo dele, operadoras e indivíduos se conscientizarão da importância da prevenção (e do auto monitoramento) para melhoria da qualidade de vida.

UNIMED Paulistana e o Regime de Direção Fiscal

A RO (Resolução Operacional) 707, de 17/09, estabeleceu o Regime de Direção Fiscal na ANS.

O Regime de Direção Fiscal é adotado “sempre que se verificar a insuficiência nas garantias do equilíbrio financeiro ou anormalidades econômico-financeiras graves” ou “sempre que ocorrerem anormalidades administrativas graves em qualquer operadora de planos de assistência à saúde, que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde”.

O texto da Resolução é sucinto, sucintíssimo, o que impede conhecer as causas da instauração do Regime. Mas trata-se de uma das maiores cooperativas singulares do sistema UNIMED, em termos de quantidade de vidas. Embora a divulgação das causas possa ser extremamente deletério para a UNIMED Paulistana, seus associados têm o direito de saber o que ocorre com a empresa que garante seu atendimento médio hospitalar, sob o risco de parecer que aderiu-se à Síndrome de Ricúpero, que reza que "o que é bom a gente divulga, o que é ruim a gente esconde”.

A Fundação Procon, por sinal, já anunciou que irá notificar a UNIMED Paulista e a ANS para que seja garantida a transparência nas informações. Não à toa, se lembrarmos o que ocorreu com a Avimed, em que a ANS impediu a Itálica de assumir a carteira, para permitir depois que a própria Itálica, junto à Ana Costa, a OFERTA de planos de saúde aos beneficiários da AVIMED. Ou seja, trocou o certo pelo duvidoso e, embora tivesse seus motivos para tal, não se pode dizer que adotou a melhor solução na ótica dos beneficiários.

O sistema UNIMED, por suas características de constituição (cooperativas) e sua organização em federações tornam-no o mais poderoso grupo de operadoras do Brasil. Mas cada uma é única, daí serem chamadas de singulares, o que não garante que as boas práticas sejam o padrão de administração no geral.

Os beneficiários da antiga UNIMED São Paulo, depois do término barulhento de suas atividades, devem estar lembrando sem saudades do próprio drama. Que a Direção Fiscal seja realmente em benefício dos beneficiários, não apenas uma medida legalista que resultará em mais beneficiários sem cobertura.

Rol de Procedimentos e a TUSS

Está em curso a Consulta Pública sobre a Cobertura Obrigatória dos Planos de Saúde, a de número 31 da ANS, e que pretende atualizar o Rol de Procedimentos e ventos em Saúde. Ao mesmo tempo, decorre o prazo dado pela IN/DIDES 36, que dá prazos para a utilização da TUSS – Terminologia Unificada em Saúde Suplementar. que trata da unificação semântica dos procedimentos (por ora, exclusivamente) a serem realizados pela rede prestadora. A pergunta que se impõe: se a revisão impacta diretamente a tabela que dá base à terminologia, a atualização do Rol de Procedimentos terá como consequência o adiamento do prazo de utilização da TUSS?

Fontes dizem que sim, e a tendência é que os prazos sejam estendidos, para que as operadoras e seus prestadores de serviços tenham condições de atualizar suas tabelas e correlações internas.

Ao mesmo tempo em que pode criticar a atualização do Rol ao mesmo tempo em que se propõe uma mudança radical na cultura dos players do mercado de saúde suplementar, é preciso lembrar todos precisam fazer severos ajustes internos, como foi na implantação da CBHPM. O maior impacto não é a mudança em si, que chega a ser simples perto da outra consequência da mudança: a perda da memória. caso sejam simplesmente substituídas tabelas antigas pela nova.

Os processos de precificação, venda, análise de desempenho etc. das operadoras e hospitais baseiam-se na tabela contratada, que contém nomes e códigos de acordo com livre negociação. E é a base dos acompanhamentos necessários para análise histórica e projeção de resultados. Se a adoção da TUSS desconsiderar essa correlação histórica, equivale a dizer que se vai zerar a história para iniciar uma nova, o que torna qualquer análise intangível.

A correlação entre as tabelas é, portanto, de vital importância estratégica, mais do que operacional, para todos os envolvidos. Mas ela tem seu custo, que até agora fica às expensas de cada um, isoladamente, sem apoio nenhum dos órgãos governamentais.

A unificação é ótima para que o mercado padronize várias de suas práticas. E é melhor ainda em termos de saúde pública, pelos mesmos motivos. Mas é mais uma mudança de forte impacto financeiro, aliado já à implantação da TISS e seu esquema XML, as do Portal Corporativo, da RN 190, e outras, para tratar somente dads tecnológicas.

Seria importante, frente ao vulto e impacto das transformações, que mais que exigências fossem feitas pela Agência Nacional: que fossem fornecidos instrumentos de facilitação e financiamento das atividades. Afinal, o sistema de saúde, público e privado, serão os maiores beneficiados. E, mais importante neste momento de revisão do Rol de Procedimentos: que a implantação da TUSS seja postergada.

Fatores de risco à saúde

Recebi um depoimento de uma amiga que me emocionou. Tratava da perda de pessoas queridas levadas pela câncer. Quantas pessoas conhecemos que tiveram o mesmo fim trágico?

Todos sabermos que vamos morrer. Mas é da natureza humana acreditar que ainda irá demorar para chegar nossa hora. Assim sendo, até que tomemos um susto bem grande relacionado à nossa saúde (ou à falta dela), pouca ou nenhuma importância damos ao nosso estilo de vida e fatores de risco ambientais ou genéticos.

Na verdade, preocupamos-nos com nossa saúde apenas em tese, pois acreditamos-nos imortais. O fato de comprarmos seguros de vida e plano de saúde é uma concessão que se faz a essa vida imprevisível que temos, nunca uma preocupação saudável com algo muito vital, perdoando-me o (fraco) trocadilho.

O câncer leva de nossas vidas mesmo pessoas que deveriam se saber doentes,como médicos e profissionais da saúde. O fato é que a doença é um dragão que ninguém quer enfrentar. Tanto que todos celebram quando morre de ataques fulminantes, pois “não sofreu”.

Começa aí a manifestação do egoísmo. Pois nossa falta, quero acreditar, será sentida por alguém sempre, e que sofrerá com nossa ausência o que não queremos sofrer com o seu tratamento.

No caso daquela minha amiga, não sei os antecedentes das pessoas. Sei daqueles que o câncer levou de mim. Pré-disposição genética, hábitos pessoais e fatores ambientais nunca foram tema de preocupação. Os métodos de investigação preventiva idem. E perdemos as pessoas porque perdemos a corrida.

No relatório Vigitel (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas) de 2009, o tema da auto-investigação é tratado. E nos as respostas do porquê tantas pessoas morrerem precocemente, de doenças que se pode evitar.

Do relatório (os destaques são meus), sobre tabagismo:

A freqüência de adultos que fumam variou entre 9,8% em Maceió e 21,0% em São
Paulo. O hábito de fumar se mostrou mais disseminado entre homens do que entre
mulheres em todas as cidades, embora as diferenças segundo gênero tenham variado
muito de cidade para cidade. Por exemplo, em Macapá o hábito de fumar foi cerca de
três vezes mais freqüente entre homens do que entre mulheres (24,7% e 7,7%, respectivamente)
enquanto em Porto Alegre a diferença por gênero foi discreta (21,8% de
fumantes no sexo masculino e 17,5% no sexo feminino). As maiores freqüências de
fumantes foram encontradas, entre homens, em São Paulo (27,7%), Macapá (24,7%)
e Boa Vista e Campo Grande (23,5%) e, entre mulheres, em Porto Alegre e Rio Branco
(17,5%), Belo Horizonte (16,5%) e Florianópolis e Curitiba (15,4%). As menores
freqüências de fumantes no sexo masculino ocorreram em Recife (11,9%), Salvador
(12,5%) e Maceió (13,5%) e, no sexo feminino, em São Luís (4,4%), João Pessoa (6,4%)
e Palmas (6,6%).

Pois bem, o tabagismo é, comprovadamente, um dos maiores causadores de câncer consumidos por vontade própria pela população. Ainda assim, 21% dos adultos no Brasil fumam. Um quinto da população,mais de um para cada cinco indivíduos adultos. Expõem-se ao risco de câncer e ainda mais, com um evidente e comprovado declínio das condições físicas (para a prática de atividades físicas, por exemplo). Espera-se que uma pessoas dessas vá fazer exames e consultas preventivas? Não, a não ser que ele considere o fumo como um problema. Antes de chegar a essa condição, essa pessoa não pode ser ajudada simplesmente porque não quer ajuda.]

Isto para destacar aquelas pessoas que brincam de roleta russa com o câncer. Há aquelas, e imagino que seja o caso de da minha amiga, que se expõem e adoecem sem saber. E, sem motivos para buscar prevenção, descobrem tarde demais a doença.

Trato aqui da cultura do povo. Já escrevi, no Efemérides e no Muita Saúva, daquelas pessoas que fogem do profissional de saúde por medo das revelações. Também escrevi alhures que eu e minha filha somos o contrário: buscamos opinião e avaliação especializada SEMPRE que nos sentimos doentes. É é justamente porque sabemos que um fará muita falta ao outro, e a muitas outras pessoas que nos rodeiam, que me perdoem a falta de modéstia. O fato é que a investigação de problemas corriqueiros pode nos levar ao diagnóstico precoce de muitos males tratáveis.

O medo deveria, então, ser o de simplesmente não reagir, por não saber, ao avanço de um mal que pode nos levar. E, levando, traz o sofrimento para os que ficam. Isso é evitável.

 

Obs.: publicado no Efemérides assim como no Muita Saúva.

Novo Rol de Procedimentos – nova Consulta Pública da ANS

A ANS abriu ontem, 08/09/2009, a Consulta Pública número 31, que trata do rol de procedimentos e ventos em saúde, que é a cobertura mínima a a ser oferecida pelos planos de saúde a partir do advento da Lei 9656, para contratos assinados desde então.

A notícia da ANS aqui.

Para ter acesso aos documentos da Consulta pública e participar, clique aqui.

Embora houvesse o compromisso de atualizar a relação somente a cada dois anos, sendo a última realizada em 2008, a periocidade parece descasada com os avanços da medicina. Que se aprimora na investigação e  tratamento das doenças, e causa, com essa evolução, a chamada inflação médica. Ao mesmo tempo, essas novas técnicas, por sua tecnologia e grua de acerto, levam os médicos a solicitarem-nas nos processos investigativos e tratamentos, em vez das mais tradicionais e baratas, contribuindo ainda mais para essa inflação.

É essencial que esse rol seja org6anico,  no sentido de evoluir conforme o state of the art das técnicas médicas, pois pode representar a rapidez que se ecige nos tratamentos de moléstias mais agressivas. A contrapartida é a renúncia, por parte dos médicos, dos métodos tradicionais de investigação e tratamento. A \grande crítica é que alguns médicos, notadamente os mais jovens, abstêm-se mesmo dos exames físicos, partindo para a solicitação desses novos procedimentos sem mesmo auscultar o paciente.

É importante a renovação/atualização da lista, é verdade, e nisso a ANS exerce seu poder regulatório. Mas a micro-regulação está a necessitar de auxílio, já que o uso indiscriminado dessas técnicas agrava a sinistralidade da operadora, sem ter, necessariamente,  a contrapartida da melhoria nas condições dos pacientes/beneficiários. Regras são necessárias, como por exemplo a realização de exames anteriores. O que, diga-se a verdade, é uma grande controvérsia no setor, já que alguns acham que a realização de procedimento anterior agrava, isto sim, a sinistralidade, já que adiciona mais um procedimento à investigação/tratamento/ Pode ser verdade, mas necessário para que se estabeleça um protocolo de tratamento. Mas pode ser uma falácia, de resto incomprovável, uma vez que as doenças detectadas pelos métodos tradicionais não evoluirão para o novo tratamento.

De qualquer forma, a consulta pública é a oportunidade para os players do mercado de saúde suplementar se manifestarem.

Vacina contra a AIDS?

Desde que a doença foi identificada, algumas evoluções no seu tratamento já foram obtidas. Sua letalidade, por exemplo,  deixou de ser absoluta. Pessoas já têm vida quase normal, mesmo sendo portadoras do vírus. Mas o anúncio da possibilidade de uma vacina é uma notícia excepcional para os infectados.

A AIDS revolucionou a revolução. Depois do sexo livre, o sexo seguro ganhou manchetes e comportamentos. A doença, quase sempre mortal, adicionou item cultural importantíssimo para contenção de outras doenças infecto-contagiosas. Esperemos que as notícias de uma vacina não tornem menos rígidas as preocupações com o tema “segurança”.

Abaixo em excelentes gráficos da Folha de São Paulo, o processo de infecção:

 

 

Fonte: Folha de São Paulo – 04/09/2009

 

E, abaixo, como a vacina paralisaria o vírus:

Fonte: Folha de São Paulo – 04/09/2009

Melhor informação significa melhor cuidado – O Prontuário Eletrônico Digital

A discussão, que não é nova, está se aprofundando e causando seus efeitos na saúde. N o mercado de saúde, ao menos.

As tentativas de “centralizar“ os dados de pacientes para que eles se transformem em informações importantes na hora de oferecer o cuidado médico são autistas: cada um centraliza as suas. O que aumenta, de fato, a quantidade de informações, sem que necessariamente lhe aumente a qualidade. Mas a limitação maior está no continente restrito em que isso ocorre: a operadoras tem alguns dados, hospitais guardam dados dos atendimentos, clínicas guardam dados também sobre seus atendimentos. Os laudos pertencem aos laboratórios, e a PBM* mantêm os dados somente daqueles que são seus clientes.

Médicos têm grande interesse, no benefício de seus pacientes, em conhecer (toda) a história pregressa de seus pacientes, assim como seus hábitos pessoais e histórico familiar. A atenção que se dá às alegações do paciente ganha profundidade com seu histórico completo. Claro que contar com algumas informações é bom, mas o melhor seria ver o quadro todo.

No Brasil, o Cartão SUS seria a resposta à dificuldade. Mas, limitado aos pacientes SUS e pelos investimentos não realizados pelo governo, ainda não passa de utopia identificar o paciente de maneira unívoca, que dizer centralizar suas informações.

E o debate se estende pela segurança, confiabilidade e sigilo das informações. Que são aspectos facilmente solucionados pela tecnologia, restando apenas a definição de como deve ser o modelo de funcionamento do Prontuário Eletrônico Digital (PHR, sigla em inglês).

O vídeo abaixo, extraído do Departamento de Saúde do Estado de New York, aponta as preocupações com essas facetas ao mesmo tempo em que diz que o problema será superado, de forma nacional, após cada estado rever suas políticas de saúde e suas leis. No Brasil, seria mais fácil, já que grande parte dos assunto é de competência federal. Ainda assim, a maioria das discussões está adstrita a comunidades médico-científicas não governamentais, e estes têm se defrontado com barreiras bem maiores do que leis e políticas.

O vídeo abaixo, em inglês, foi produzido pela Oregon Hispc.

 

 

*PBM: Pharmacy Benefit Management

Aumentos de planos de saúde – operadoras terão liberdade?

O presidente da ANS, Fausto Pereira dos Santos, declarou à Folha de São Paulo (aqui, para assinantes), que as operadoras terão liberdade, a médio prazo, para que as próprias operadoras determinem seus índices de reajuste. Alega que o mercado está mais amadurecido, e que haverá um teto, específico para cada operadora, para que esses reajustes não sejam abusivos.\

Com os crescentes custos da medicina curativa, motivado pelo envelhecimento da população, pela inflação médica e pelos avanços das tecnologias voltadas para investigação e tratamento das doenças, há sérias dúvidas de que, tendo um teto, alguma operadora promova reajustes generalizados abaixo dele. A tendência é que sejam todos no limite do autorizado. Somente planos diferenciados e excepcionais sofrerão reajustes abaixo do permitido.

Algumas operadoras já estão praticando a medida. Nos casos de clientes com pequena sinistralidade (relação direta entre receita e despesas assistencial), já estão sendo oferecidos descontos, como medida fidelizadora. Ainda distante do modelo de prevenção, pratica uma prevenção cega, pois privilegia somente a diminuição do acesso aos profissionais, mas não incentiva a prevenção à saúde.

E nesse sentido está corretíssima o conjunto de ações da ANS visando fortalecer a visão da promoção à saúde, mudando os paradigmas que hoje vigoram, baseados na medicina curativa.

Também ajudará a esclarecer o real custo da população idosa, mas tratada. O idoso hoje representa altos custos por ser ainda refém da medicina curativa. Sem programas que os apoiem, passam pelos check-ups preventivos na medida de seu próprio interesse, sem grandes ações atraindo-os para essa importante prudência.

Um exemplo da falta de estímulo para esses programas é a co-participação, que é a participação financeira que o beneficiário tem no procedimento realizado. Para os casos de prevenção, que, em última instância destina-se precipuamente a reduzir custos, o beneficiário deveria/poderia ser dispensado da co-participação. Mas não é prática habitual, pois operadoras não têm (via de regra) controle sobre o fato de ser ou não preventiva a realização do procedimento. E não tem porque sua ação é reativa, não ativa nessa relação. E há também a questão da percepção dos beneficiários sobre procedimentos, relatada aqui.

Quando operadoras perceberem a força da prevenção e a força que a massa assistida representa, pode negociar com hospitais e demais prestadores a realização desses procedimentos em valores diferenciados. Tornando a prevenção mais acessível para o beneficiário e economicamente viável para a operadora.

Assim, sem que essas ações se concretizem, parece utopia o que afirma o presidente da agência mais ativa do Brasil. Pois os aumentos, limitados, imporão, como sempre, prejuízos às operadoras. E, nesse mundo ingrato da saúde suplementar, a necessidade de sobrevivência vai fazer com que os planos rentáveis paguem pelos não rentáveis. Ou seja, nada muda.

O paciente informado e o paciente conduzido – como reduzir custos sem o compromisso do beneficiário?

Quando falei aqui sobre o paciente informado, falava daqueles que antes de ir ao médico para uma consulta, consultavam-se com o Dr. Google e iam para a real consulta já com um diagnóstico. E alguns chegam a mudar de médico, até achar um que confirme seu diagnóstico, certo ou não.

Há também aqueles que, na fragilidade de sua condição (enfermo), apegam ao seu médico com fé de religião.O que ele disser é lei. Nisso há o embate com a operadora.

A operadora de planos de saúde estabelece padrões de conduta para permitir o menor custo possível, atendendo às necessidades de investigação da enfermidade por parte do profissional. Essa é a regra. Quando o profissional pede algo fora do usual, começam os problemas. O médico orienta o paciente no sentido de que se ele pede, é porque é necessário. A operadora alega que há outros meios menos custosos (não existe mais barato em saúde) para aquela investigação. O paciente não aceita, premido pela orientação do médico.

Ou por escolha própria. Como contei aqui, há pacientes que não se satisfazem quando o médico não pede nenhum exame. Deveriam se insurgir quando o médico não o examina detidamente antes de solicitar qualquer outro procedimento.

A justiça, quando há conflito,  normalmente dá ganho de causa ao beneficiário. Que acha que ganhou uma guerra. Pode ter dado um tiro no pé, contribuindo para a perda da guerra.

Os aumentos dos planos de saúde são balizados pelas regras da ANS ou pelo mercado, nos casos de contratos corporativos. São menos que o necessário para manter o equilíbrio financeiro dos planos, ao menos na maioria dos casos. Mas o beneficiário, conduzido pelo médico, não enxerga a floresta, somente a árvore: cada gasto desnecessário ameaça a continuidade daquele que é o responsável pela sua saúde.

(Recentemente uma operadora foi condenada por não detectar, embora tivesse tido chances, um câncer numa beneficiária. Quando o câncer foi descoberto, era tarde. Mas foram necessárias quase duas dezenas de consultas para o diagnóstico correto. O juiz entendeu que houve desídia por parte dos médicos, e declarou que ao plano de saúde incumbe a responsabilidade de zelar pela saúde de seus beneficiários).

O beneficiário deveria ser o primeiro, então, a defender os procedimentos mais ajustados para seu caso. E podem contar com mais de uma opinião para isso, sem depender da opinião suspeita da operadora. É preciso que discutamos com o médico, que nos informemos antes e durante a consulta, e que consultemos outras opiniões antes de realizar de fato o procedimento. Se o plano de saúde nega o procedimento, tentando substituir por outro, é importante entender o porquê. Pode ser importante para a longevidade da empresa que responde pela  nossa saúde.

Infelizmente, os ânimos estão acirrados. Médicos (alguns) colocam os pacientes contra os planos de saúde, que negam procedimentos abusivos. Os beneficiários vão á justiça, que decide em favor dele. O plano arca com o custo, e aumenta a sinistralidade que precisa ser contida. Com a sinistralidade em alta, tenta obter um aumento acima dos índices da ANS. Que pode, como em caso recente envolvendo grandes operadoras (aqui) a obter reajustes diferenciados. Basta comprovar algumas situações. Ou seja, no final das contas, mesmo com o balizamento da ANS, a mensalidade pode aumentar de forma a comprometer o orçamento do beneficiário.

Por isso, é necessário consciência e bom senso: talvez estejamos contra aqueles que tentam nos ajudar.

Observação: não tenho vínculo com nenhuma operadora. Essa é uma situação que enfrento no meu dia-a-dia, e, se ajustada, pode melhorar os índices de qualidade e financeiros das operadoras. Em benefício do consumidor.

Avaliação de Programas de Atenção das operadoras de planos de saúde

A ANS publicou hoje (25/08/2009) avaliação dos programas de promoção e prevenção das operadoras de planos de saúde.

A primeira série de programas aprovados está nesta relação.

Alguns dados:

• Foram cadastrados 101 programas; 26 foram aprovados, de 14 operadoras.

• A maioria dos programas (21) é voltada para a área do Adulto/idoso;

• Dos programas aprovados, 12 são de operadoras do estado de São Paulo;

• As cooperativas apresentaram a maior parte (15) dos programas aprovados: 

A ANS disponibilizou a Declaração de Aprovação dos Programas, um certificado de qualidade do programa apresentado pela operadora.

Registra o site que os programas versaram sobre o gerenciamento de doenças crônicas, prevenção da osteoporose e controle de hipertensão, tabagismo, diabetes e obesidade, dentre outros. Os programas reprovados podem ser recadastrados a qualquer tempo, bastando, no parecer da Agência, pequenos ajustes para aprovação.

Considerações:

• Esses programas representam metade do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar, o IDSS. Com esta ação da publicação dos programas aprovados, a ANS dá força ao conceito da prevenção que quer ver implementado nas operadoras de planos de saúde. E alavanca a percepção de força daquele índice;
• Os programas aprovados ainda se concentram no eixo Rio-São Paulo;
• As UNIMED são o grande destaque desta primeira avaliação, sendo destaque a UNIMED Rio, seguida pela UNIMED Jaboticabal;

Há ainda grande espaço para avanços. As operadoras ainda precisam de incentivos, inclusive financeiros, para se focar nas ações da espécie. É de se registrar que a grande percepção é a de que a linha de prevenção ainda representa investimento, sendo facilmente confundida com despesa. Percepção equivocada, no sentido de que há mecanismos de negociação que permitem à operadora destacar ações de prevenção e fazer negociações com a rede (própria ou credenciada) de forma a não ter impactos significativos no custo assistencial. E, ao longo do tempo, é um investimento que se paga, dado que a atenção à saúde diminui a sinistralidade. Mas, qualquer que sejam os motivos da falta de investimento por parte da operadora, incentivos governamentais seriam bem vindos e teriam reflexos positivos, já que os resultados seriam práticos e não mais inferências.

Resolução Normativa 201 – Aviccena (Avimed)

Foi publicada em 14/08 a Resolução Normativa 201, que altera (pouco) a 194, que tratava dos beneficiários da Aviccena (AVIMED), estabelecendo que eles poderiam contratar planos de saúde sem cumprir prazos de carência e cobertura parcial temporária.

Na prática, nada muda, exceto que foi suprimido artigo que dizia que a mudanças desses beneficiários nessa condições não seguiriam a regra da portabilidade (RN 186).

repito que a ANS adota uma medida de proteção desprotegendo o beneficiário: determinou a alienação da carteira, abriu concorrência para ver quem levaria a carteira, através do direito de propor planos aos beneficiários. Ora, se o beneficiário não aceitasse, qual seria seu rumo? O mercado. Sem qualquer tipo de proteção ou tutela.

A atual regra, assim como aquela que foi alterada (RN 201 e 194, respectivamente), foi motivada por decisão judicial, o que só comprova a desproteção dos beneficiários por parte da ANS nesse quesito.

A reforma de Obama no sistema de saúde americano e o modelo brasileiro

A grande discussão nos Estados Unidos tem sido a reforma de saúde que Obama quer implementar. A base dessas mudanças é a seguinte:

• Doenças preexistentes não poderão ser motivo de negação de cobertura;
• As seguradoras terão tetos anuais de cobrança do consumidor
• As medidas/procedimentos de prevenção não poderão ser cobradas dos consumidores (como checkups, por exemplo);
• Não poderá haver cancelamento de cobertura para doentes com enfermidades graves;
• Não se poderá cobrar mais de acordo com o gênero (sexo) do segurado;
• Os limites de cobertura não mais poderão existir (anual ou total);
• Cobertura aos “adultos jovens” obrigatória: filhos continuam elegíveis até os 26 anos de idade;
• Renovação de segura será obrigatória se as contrapartidas forem pagas integralmente (outra medida que evita cancelamento de apólices em decorrência de excesso de utilização, por exemplo).

Fonte: http://www.whitehouse.gov/health-insurance-consumer-protections/

 

Comparando com os planos regulamentados do Brasil, temos, pela ordem:

• A preexistência é temporariamente aceita, com aumento de carência (máximo de 24 meses) para procedimentos decorrentes da doença declarada. Pode ser evitado o período de carência com pagamento de agravo no valor pago;
• No Brasil não há tetos nas co-participações e nas franquias, o que a reforma americana pretende abranger. A co-participação, no caso brasileiro, é considerada uma medida de regulação, já que sua cobranças pressupõe que o beneficiário somente faça procedimentos de que realmente necessita. Mas não há limites legais para a cobrança, embora nada impeça que possa existir contratualmente;
• Não há cultura de controle no Brasil que diferencie o que é medida preventiva e o que é medida curativa;
• A exclusão de beneficiários acontece somente por regras pré-estabelecidas, como inadimplência, por exemplo. A operadora não pode cancelar a cobertura de forma unilateral;
• Não há mais limites de cobertura para valores. Alguns procedimentos têm limitada a quantidade de execução (como psicoterapia, por exemplo);
• A inclusão de filhos é regida contratualmente, exceção feita aos recém-nascidos e filhos adotivos até 12 anos (que têm direito de serem incluídos até 30 dias após o evento nascimento ou adoção, sem carência, mas com acréscimo na mensalidade). Ao filho adotivo é assegurada cobertura até 30 dias após o nascimento, independente de inclusão no plano. Normalmente aceita-se como dependente filho até 21 anos, ou 24 se comprovada situação de universitário dentro do mesmo contrato familiar.

Ou seja, o plano de reforma de Obama para a saúde nos Estados Unidos busca situação semelhante à do Brasil. Mas lá ainda há a questão cultural por vencer, principalmente com relação aos custos. Enquanto o Brasil já tinha boa parte da saúde financiada pelos próprios beneficiários, fugindo das condições do SUS, nos EUA a discussão ainda é sobre quem vai pagar a conta. Como não há mágica nesse negócio, a população mais rica financiará a mais carente.

O seguro nos Estados Unidos, mesmo o de saúde, ainda é tratado como o de automóveis, por exemplo, onde o risco tem um valor máximo. Na saúde brasileira, o limite é o céu, e é o modelo que se quer implantar nos EUA. Pátria dos avanços médicos, em que as novidades encarecem os custos de atendimento, o limite por lá deve ser ainda maior. E também por ser a pátria do sobrepeso dos fast-food, com todas as consequências para a saúde, com complicações diversas ‘a saúde, o custo deve ainda se agravar mais que no Brasil. Aliás, Obama tem chamado a sociedade ao debate, enquanto na terra de Macunaíma e lei foi surda. Medicinas de grupo, seguradoras e cooperativas tiveram de se adaptar aos custos crescentes com a impossibilidade (ou limitadíssimas possibilidades) de aumento de receita.

O que tem seu lado bom, obviamente. O Brasil se especializou em regulação. Não aquele mesquinha da negação pura dos procedimentos. Mas aquele baseada em informações científicas que buscam a otimização dos gastos, pois há operadoras sérias trabalhando dessa forma.

Mais ainda, a ação da ANS, ainda incipiente, está empurrando a saúde para a prevenção e qualidade de vida. Daqui a alguns anos, os resultados devem surgir.

O caso americano é uma grande incógnita. os custos ainda são altíssimos, e podem emperrar a iniciativa de Obama. Uma uma idéia salta aos olhos e encanta: o “seguro federal”. A criação de um seguro, operado pelo governo, que oferecerá cobertura aos beneficiários. A idéia é oferecer concorrência ao setor. No Brasil, a idéia poderia pegar. Afinal, aqui se trocou um presidente de banco estatal para reduzir juros e acirrar a concorrência.

O fato é que o SUS e os planos regulamentados brasileiros estão no caminho que Obama quer percorrer. Vamos ver se por lá as dificuldades serão maiores ou menores, ou mesmo se é viável esse modelo.

Planos Coletivos e Resolução Normativa 200 da Agência nacional de Saúde Suplementar – ANS

O site da ANS informa que foi publicado no DOU de sexta-feira, 14/08, a Resolução Normativa 200, que muda algum,as condições da Resolução Normativa 196.

A saber:

• isenção de carência para beneficiários de planos coletivos que aderirem em até 30 dias da celebração do contrato ou de sua vinculação funcional à empresa contratante do plano de saúde;
• nos planos empresariais (aqueles contratados com pessoa jurídica com mais de trinta vidas), se obedecida a regra acima, não pode haver agravo ou carência por cobertura parcial temporária;
• os pagamentos à operadora são de responsabilidade da pessoa jurídica contratante;
• as regras, de forma geral, não se aplicarão às autogestões (inclusive públicas), administradoras e contratos por adesão.

Fonte: http://www.ans.gov.br/portalv4/site/noticias/noticia_26045.asp?secao=Home.

ANS divulga Resultados do Programa de Qualificação em Saúde Suplementar - 2008

A ANS publicou ontem os resultados do Programa de Qualificação em Saúde Suplementar referentes ao ano de 2008. O índice ainda não traz consequências concretas nem para beneficiários nem para operadoras. Mas há a tendência de que o índice possa evoluir e se transformar em balizador tanto para os beneficiários adquirirem planos de saúde, como para orientar as ações diretas das operadoras na direção da prevenção a doenças de seus beneficiários.

No site da ANS está o link para conhecer o resultado de cada operadora, bastando informar o número do registro, o CNPJ ou o nome da operadora.
Há também os links para conhecer os resultados de todas as operadoras e para o texto que embasa o programa.

O índice se baseia em quatro itens, a saber:

• Atenção à saúde (peso de 50%);
• Situação econômico-financeira (peso de 30%);
• Avaliação da estrutura e operação (peso de 10%); e
• Satisfação dos beneficiários (peso de 10%).

Embora a pirâmide de pesos pareça invertida, com valor maior para a atenção à saúde, em contrapartida à satisfação do beneficiário, há lógica na distribuição. O grande peso financeiro para as operadoras, atualmente, é o custo assistencial, claro. E ele está diretamente vinculado à saúde da população assistida, claro também. Pela lógica da ANS, quanto mais se dá atenção à manutenção da saúde, menor será o custo assistencial, pois que os indivíduos adoecerão menos, ou com intensidade menor.

Assim, se o custo da assistência médica se mover para a prevenção, a tendência é que as operadoras atinjam melhores resultados operacionais.

Ainda há um longo caminho.

A primeira dificuldade é que a prevenção, quando não falamos de doentes crônicos, é um custo adicional, pois dirige ações novas para a massa assistida. Essas ações não têm capacidade de gerar. a curto prazo, a redução de custos que se pretende. Diferentemente dos crônicos, para os quais as ações têm impacto imediato na redução do custo assistencial.

As operadoras, mergulhadas até o limite nos custos, precisam de oxigênio para implementar as medidas de prevenção. E ainda não horizonte para isso. A capacidade econômico-financeira das operadoras está diretamente vinculada à questão dos custos atuais da assistência curativa, e não foge das ações tradicionais de regulação.

Depois, há a questão cultural. Ainda há pessoas que não visitam o médico para não ouvir notícias ruins. Ou seja, se estão doentes, preferem viver na feliz ignorância do fato.

E a capacidade de atendimento das operadoras ainda está vinculada a essa cultura curativa, não preventiva. Daí que os hospitais sejam o principal foco das atenções nas negociações de valores de atendimento, em vício que exclui qualquer atividade preventiva que não represente redução imediata de custos.

Por fim, há o fato de que o índice ainda é estéril. No sentido de que não norteia qualquer ação, seja de beneficiários, seja de contratantes coletivos, que privilegie operadoras que tenham os melhores desempenhos. Neste ponto, a ANS está distante o suficiente da população para que não se dê importância (neste momento) a essa pontuação.

Mas a agência caminha na direção correta na criação e publicação do índice, e espera-se que ela possa gerar ações concretas de criar facilidades para as operadoras que se disponham a implementar sua políticas. Os beneficiários é que serão, com o perdão do (mau) trocadilho, beneficiados.

Tabagismo e a lei antifumo em São Paulo

Segundo a ANS*, o tabagismo é um dos principais fatores de risco para mais de 50 doenças, principalmente cardiovasculares, neoplasias e doenças respiratórias obstrutivas crônicas. É responsável por cerca de cinco milhões (5.000.000) de mortes por ano em todo o mundo.

Ainda segundo a ANS, o consumo de tabaco é, segundo evidências científicas,  responsável por:

• 45% das mortes por doenças coronarianas (infarto do miocárdio);
• 85% das mortes por doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema);
• 25% das mortes por doença cerebrovascular (derrames); e
• 30% das mortes por câncer.

Além disso, 90% dos casos de câncer do pulmão acontecem em fumantes.

Não Fumantes: aqueles cronicamente expostos ao fumo passivamente “têm 30% de risco de desenvolver câncer de pulmão e 24% de risco de desenvolver doenças cardiovasculares mais que os não-fumantes não expostos. Nos EUA, estima-se que a exposição à fumaça do tabaco seja responsável por cerca de 3 mil mortes anuais devido ao câncer de pulmão entre os não-fumantes”, ainda de acordo com a ANS.

A nova lei do estado de São Paulo ataca indiretamente o problema. José Serra, que tem história na saúde, resolveu enfrentar o problema, mas com tática de guerrilha. Jogou a responsabilidade aos estabelecimentos comerciais, na medida em que os pune pela presença de pessoas fumando, mas a estes não prevê cominação alguma.

Como resultado dos primeiros dia de vigência da lei, cenas de patrulhamento e autoritarismo. Confisco de maços de cigarro, expulsão dos indivíduos mais rebeldes, isolamento de áreas para fumantes. O confisco de maços de cigarro é risível, e somente se pode explicá-lo pelo caráter autoritário da medida: não se procuram armas com a mesma tenacidade com que se buscaram os cigarros. É mais fácil matar de tiro do que fumar num bar.

Se os não fumantes não têm punição, pela lei, cria-se uma situação interessante: como pode o estabelecimento impedir o fumo, além do uso de coerção física? A multa é pesada, e na sequência ela é progressiva, podendo levar à interdição do estabelecimento por um mês. Para o fumante, o máximo de consequência é ele ter de deixar o local.

Enfrentar o vício é correto, como é correto proteger aqueles que, tendo escolhido não fumar, fumam pelo desrespeito dos fumantes às áreas comuns. Que o fumante se exponha aos riscos de saúde, trata-se de escolha. Que os não fumantes sejam expostos, com a clássica abordagem de que “ os incomodados que se retirem”, trata-se de abuso de direito.

Esta é uma lei que, ao longo do tempo, deve ser como a vacina: não pega. Porque os principais agentes não estão na berlinda, estão os estabelecimentos. E, como a lei seca, a fiscalização não se mostra muito focada, ela reflui com o tempo.

Tomara que o governo estadual tenha a sensibilidade e agilidade para aperfeiçoar os mecanismos de punição (estendendo-a) e fiscalização, Os custos de tratamento dessas doenças encarecem a saúde pública e a saúde suplementar. A cada caso de doença provocado pelo tabagismo, vai-se um pouco do imposto que pagamos, e vai-se uma bela porção do que pagamos pelo plano de saúde. Aliás, aqui, uma sugestão: agravamento dos custos dos planos de saúde aos que fumam. Que tal?

 

* Manual Técnico – Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças na Saúde Suplementar - 2007

Cartão Fidelidade Saúde (ou pré-pago)

A lei 9656 definiu regras para a saúde suplementar, com produtos, serviços, coberturas, regras e mais regras. Criou a segmentação, colocou ordem na casa.

Logo a seguir, a ANS identificou no mercado produtos que, voltados para a área da saúde, não estavam de acordo com a lei. A lei 9656, claro, pois em nada agrediam outras leis. Compreendendo que os cartões de desconto, cartões fidelidade, cartões pré-pagos e afins eram uma realidade inquestionável, a ANS primeiro declarou à praça que esses produtos estavam à margem da lei, pois não garantiam atendimento integral nos termos da lei.

Ato contínuo, editou a Resolução Normativa 40, de 06 de junho de 2003, normatizando a matéria. Impedida de acabar com esses produtos e sua oferta, agiu sobre aquele universo que lhe era possível: as operadoras de planos de saúde. A estes foi impedida a venda de produtos não previstos na lei 9656, o que eliminava, de forma inquestionável, os cartões citados. A proibição estende-se a qualquer “produto de assistência à saúde não previsto na lei 9656…”

Hoje empresas sem vínculo com a ANS tem aumentado a oferta desses produtos àquela parcela da população que precisa de consultas e exames simples (maior parte da frequência de execução), em nicho identificado como promissor.

Mas a proibição da agência ainda persiste: as operadoras de planos de saúde e seguradoras especializadas em saúde continuam impedidas de operar aqueles cartões.

Aqui a íntegra da RN 40.

Tecnologia ao alcance de todos?

  A Revista Veja desta semana destaca a utilização da nanotecnologia para otimizar os resultados de um determinado remédio contra hipertensão, prevenindo os males e consequências decorrentes. Em outras notícias, há os medicamentos de quimioterapia que passam a ser consumidos via oral; temos a telemedicina, o telemonitoramento, as cirurgias assistidas via banda larga e mesmo cirurgiões operando robôs em cirurgias a milhares de quilômetros. E ainda temos hospitais que não contam com sequer um sistema que lhe possibilite gerenciar sua farmácia.

Falamos aqui não somente de aprimorar o consumo para fins de faturamento. Vinculado ao controle da farmácia, temos q questão d prazo de validade dos medicamentos. Temos a abordagem  FIFO (first in, first out, também chamado PEPS – primeiro que entra, primeiro que sai)), justamente para garantir que o risco de prescrever o medicamento diminua. Mas é mais: há o controle de interação medicamentosa, interação medicamento-alimento, há o controle da administração da medicação em paciente que seja alérgico a ela. Ou seja, a tecnologia de controle pode ser mais abrangente ou menos, conforme o objetivo que se lhe queira dar.

Mas há hospitais que ainda mensuram o custo imediato da aquisição e implantação do sistema. Uns, por pura miopia administrativa. Outros, por necessidade,  vinculada à condição financeiro-econômica da entidade. Pois há hospitais que não têm senão o equipamental básico para as atividades de maior demanda. E dependem de encaminhar os casos mais graves para hospitais melhor equipados. Forma-se, aqui, o círculo vicioso: o hospital não tem recursos pois não tem movimento, e não têm movimento porque não têm recursos.

Embora a saúde privada seja lá problema dos planos de saúde, estes não têm o dever de equipá-los. Procurarão aqueles que ofereçam atendimento compatível com o que as operadoras cobram dos beneficiários. Se o pagamento é suficiente para cobrir investimentos em melhorias, já não interessa neste modelo de negócio.

Ao governo incumbiria equipar ou fornecer condições para que as instalações tivessem um mínimo de tecnologia e instalações. Meios de financiamento, principalmente, e estímulos a resultados. Temos, entretanto, a cobrança do SUS às operadoras de planos de saúde, sem a contrapartida na evolução da qualidade de atendimento. Raros são os casos de ações e políticas macro para o setor. Vivendo na máxima de “quem chora mais, pode mais”, essas instituições fazem menos que o básico, o que é muito mais do que estão aparelhados para fazer.

No atual modelo, a tal da verticalização é o caminho possível. A criação de planos de saúde pelos hospitais, ou a compra destes pelas operadoras parece ser o único modelo viável no momento. É de se esperar, entretanto, o reflexo no SUS: se o hospital verticalizado tiver bons resultados, para que atender pelo SUS? Ou o hospital comprado pela operadora, este sim, é que não atenderá mesmo pelo SUS. Ou seja, o modelo é excludente, pela característica do negócio ou pela avaliação financeira. Mas somente assim pensar-se-á nas tecnologias que já se pode dividir em “mínimas” e “outras”, estas podendo se hierarquizar de acordo com a instituição.

Nas mínimas, um software de gestão que lhe permita fazer o mínimo no hospital, desde a recepção do paciente até o faturamento da conta para a operadora ou o SUS. E que essa tecnologia não concorra com aquelas destinadas à investigação de doenças. Estas, espero, ganharão sempre, mas não é este o objetivo. Deveriam ser complementares, nunca concorrentes.

Gripe suína, sinistralidade e atendimento à população

Informação à população e ação eficiente

Depois de um início claudicante, a área da saúde do governo resolveu agir. Nos primeiros dias da crise, que foi noticiada num fim de semana, não havia ninguém para receber e informar os passageiros  que chegavam do México. Autoridades negaram demora em agir.

Depois, com a crise se alastrando pelo mundo, o discurso era que tudo ia bem. Autoridades continuaram negando demora na ação.

Com a crise já instalada, o governo, por seus vários meios, divulgou que as mortes aconteciam somente em casos em que havia demora na busca por assistência médica. Resultado a população, quando sentia sintomas suspeitos, correu aos hospitais. Causou, óbvio, sobrecarga no atendimento. Aí, vem o governo de divulga mensagens aconselhando a não ir aos hospitais. E, nos casos de mortes, continuou reafirmando a demora na procura por auxílio médico como uma das causas determinantes. Bem, é para procurar assistência médica ou não?

E, por último, a demora na questão da volta às aulas. Nesta semana, diversas escolas, públicas e privadas, voltariam e/ou voltaram às aulas. De forma desencontrada, governos municipais e estaduais se mobilizaram e cancelaram a volta, estendendo por mais uma semana, no mínimo, esse retorno. Se a medida é válida ou não, talvez somente a história diga. mas que houve um total desencontro das administrações federal, estadual e municipal, não há dúvida.

Sinistralidade e atendimento

Claro que a recomendação de procurar o médico haveria de aumentar os atendimentos. Que, como é óbvio, aumentam os custos dos planos de saúde. Nos invernos o custo já aumenta naturalmente, por causa das doenças sazonais como gripe e complicações respiratórias. Neste ano, com a manifestação da autoridades e da mídia em relação à gripe A H1N1, muitos dos que tiveram os sintomas de gripe normal procuraram atendimento médico. Ou seja, uma doença que seria tratada em casa, talvez na farmácia, foi levada aos hospitais. As filas, mesmo de hospitais privados, que nunca foram pequenas, multiplicaram-se. A ponto de consultam serem marcadas para a madrugada, como se fosse um escárnio ao doente. E, nas salsa de espera, agravamento do risco: aglomeração de pessoas com, no mínimo, gripe comum, em recintos fechados e lotados.

Protocolos de atendimento? Ficou claro que não existem. Pessoas que buscaram hospitais, e que foram liberadas, morreram em decorr6encia da gripe A. A primeira manifestação das autoridades é que, se foram liberadas, é porque não apresentavam os sintomas da gripe. Ora, se não apresentassem, não iriam ao hospital.

Médicos e hospitais sem orientação causam a busca de outros médicos e hospitais. O que, de novo, agrava os custos da assistência médica nesse período.

A grande crise das operadoras e prestadores de serviço vai se somar aos problemas de uma gripe nova e agressiva. Governos, os primeiros testados, não estão prontos. Os hospitais não estão prontos. as operadoras de planos de saúde vão arcar com os custos, num primeiro momento. E a população, gripada ou não, atendida ou não, ainda vai pagar essa conta.

Principais mudanças trazidas pela RN nº195

Reproduzido do comunicado ANS:

 

	Como era	O que muda
Conceito	Conceito independente da pessoa jurídica que contratava Planos empresariais: Garantia de participação da maioria da massa populacional delimitada Planos por adesão: Sem garantia da maioria da massa populacional delimitada	Planos empresariais: oferecem a cobertura de assistência a saúde a população vinculada a pessoa jurídica com caráter empregatício ou estatutário Planos por adesão: oferecem assistência à população que mantenha vinculo com pessoas jurídicas de caráter profissional, classista e setorial
Carência em planos coletivos empresariais	Proibida a exigência da carência em planos com 50 ou mais beneficiários	Proibida a exigência da carência em planos com 30 ou mais beneficiários
Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo para Doença ou Lesão Preexistente em planos coletivos empresariais	Proibida a exigência da CPT ou Agravo em planos com 50 ou mais beneficiários	Proibida a exigência da CPT ou Agravo em planos com 30 ou mais beneficiários
Carência em planos coletivos por adesão	Podia ser exigida carência, independente do número de beneficiários	Proibida a exigência da carência desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias após a celebração do contrato. A cada aniversário do contrato, será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de carência, conforme as condições previstas na RN nº195
Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo para Doença ou Lesão Preexistente em planos coletivos por adesão	Proibida a exigência da CPT ou Agravo em planos com 50 ou mais beneficiários	Planos coletivos por adesão poderão conter cláusula de CPT ou Agravo nos casos de doenças ou lesões preexistentes
Pagamento das contraprestações pecuniárias (coletivos empresarias e por adesão)	O pagamento podia ser feito pelo beneficiário diretamente à operadora	O pagamento passa a ser de responsabilidade exclusiva da pessoa jurídica contratante. A operadora não pode efetuar cobrança diretamente ao beneficiário
Rescisão em planos coletivos empresariais e por adesão	Podia ser feito por ambas as partes a qualquer tempo	Só poderá ocorrer sem motivação após 12 meses de vigência e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias. As regras de rescisão e inadimplemento devem estar claramente explícitas no contrato
Reajuste – coletivos empresarias e por adesão	Definido entre as partes. Podia acontecer mais de uma vez no ano, bastando ser comunicado à ANS	Nenhum contrato poderá receber reajuste por variação de custos em periodicidade inferior a 12 meses. Não poderá haver reajustes diferenciados para beneficiários de um mesmo contrato. Não poderá haver distinção entre o valor cobrado dos beneficiários que já fazem parte do plano e os que vierem a ser incluídos
Reunião de pessoas jurídicas para contratar		Regulamenta a reunião de pessoas jurídicas para contratar, que pode ser feita diretamente, com a participação da administradora de benefícios ou com a administradora como estipulante
Orientações aos beneficiários		Institui o Guia de Leitura Contratual e o Manual para contratação de planos de saúde, que serão disponibilizados pela operadora no ato da contratação

 

Em breve, algumas considerações sobre os reflexos no dia-a-dia de operadoras e beneficiários.