Racionalismo cartesiano e operadoras de planos de saúde

Há uma certa unanimidade nos discursos dos atores da saúde suplementar sobre as dificuldades existentes. Também é ponto de consenso o conjunto de ações para superar a crise permanente. Mas do discurso à ação há um enorme precipício.

Operadoras de planos de saúde (OPS) dizem apostar em redução da sinistralidade e dos custos administrativos. E o que fazem a respeito?

O que sempre fizeram!

Exemplo singelo de desperdício

Na diminuição da sinistralidade, por exemplo, apostam em critérios técnicos e administrativos para emitir guia de autorização para realização de procedimentos.

Um desses critérios é a apresentação de justificativa para autorizar certos procedimentos. E há quem se gabe: – Sem justificativa, não autorizo!

Este é um daqueles muitos casos em que o racionalismo cartesiano deveria ser aplicado, perquirindo o custo desse controle e cotejando-o ao benefício obtido. Não é – ou não deveria ser - surpresa se resultado não o que esperam as OPS.

O tempo do analista da regulação é um item do custo (direto, neste caso). A satisfação do beneficiário é outro item (indireto). E o benefício pode ser analisado pela quantidade de negativas efetivadas para aquele item em particular, devido à inadequação da justificativa apresentada.

Memória de cálculo do exemplo

Desdobrando o custo, calcula-se o tempo médio mensal dedicado à análise. Se a análise demandar dois minutos, por exemplo, e a quantidade mensal totalizar 1.000 pedidos, teremos 2.000 minutos de tempo mensal. Em horas, pouco mais de 30h mensais de análise. Ou quase quatro dias de trabalho de um funcionário.

A negativa de atendimento importará em economia igual à “quantidade negada” x  “custo do procedimento”.

Para que a medida se justifique, a economia deve ser maior que o custo. E há ainda a provável insatisfação do beneficiário, que pode gerar uma reclamação na ANS, com todas as consequências conhecidas.

Em análise profunda em operadoras, pode-se localizar diversos processos internos que não satisfazem à condição da melhor relação entre custo e benefício.

Ao contrário, encontram-se processos realizados por crenças infundadas de que atendem às melhores práticas. Gestores mostram-se inseguros em abandonar velhas práticas e céticos em relação à avaliação financeira como vetor de decisão.

No exemplo, emissão de guias de autorização. Mas temos exemplos fortíssimos de processos ineficientes e de alto custo também em contas médicas, faturamento, atendimento ao cliente, etc.

Conclusão

A dúvida sistemática cartesiana deveria estar mais presente no dia a dia das OPS, com impactos positivos diretos nas despesas administrativas e assistenciais.

A questão é que o ambiente de mudanças é permanente e essas mudanças são demandadas pelo ambiente em que vivemos. Parece suficiente o bastante, e é o motivo pelo qual gestores não querem ser mais fontes de mudanças. Nem se forem para melhor.

O fortalecimento do cooperativismo médico

As cooperativas médicas estão sendo alvo de liquidação como todas as outras modalidades de operadoras de planos de saúde. A diferença é que sua vocação é diferente e diferenciada, e pode alavancar uma grande transformação.

A oferta de planos de saúde, pelas cooperativas, tinha o objetivo de fidelização dos clientes à atenção dos médicos cooperados. Como não podia deixar de ser, unidades diagnósticas e hospitais eram essenciais ao pleno atendimento, tanto das necessidades dos beneficiários como dos interesses financeiros do cooperado. Até a edição da Lei 9656, tudo era favorável e não existia o risco. Se existia, era controlável.

A lei 9656 mudou essa lógica. As regras tornaram o risco alto, e praticamente extinguia o controle até então exercido pelas operadoras. Limites acabaram, e regras foram mudadas e/ou criadas. Acabou-se a lógica da fidelização. A massa de beneficiários passou a ser, dessa forma, risco. O faturamento dos cooperados, ainda que garantido, passou a ser contrabalanceado pelo risco da extinção da cooperativa.

O fortalecimento do cooperativismo médico passa, então, pelo retorno às origens. A cooperativa de médicos, com sua rede credenciada, pode se livrar do risco da operadora de planos de saúde e tornar-se uma rede prestadora de serviços, unicamente. Sem o risco da cobertura assistencial e enormes responsabilidades que lhes impõe a agência reguladora, o benefício seria total aos cooperados. A prestadora de serviços (Unimed, Federações e Confederações) teria deu lucro fundamentado na gestão da oferta e contratação desses serviços às demais modalidades de operadoras de planos de saúde.

Um dos grandes atrativos da Unimed é, sem dúvida, a ampla cobertura nacional. Localmente, a quantidade de médicos cooperados, quase uma unanimidade, é outro grande atrativo. Ambos seriam preservados na nova forma de atuação.

O fato é que os fatos demonstram grandes dificuldades para as cooperativas médicas, grandes tanto quanto às demais operadoras ou mais.

O exemplo da Unimed Rio, tanto quanto o da Unimed Paulista, mostra o quanto de risco existe na operação direta de planos de saúde. Se a cooperativa fosse somente uma prestadora de serviços, os  médicos cooperados teriam mais fluxo de clientes (todas as operadoras poderiam ser atendidas pela rede), grande parte dos problemas seria evitado.

Há outros casos de liquidação em cooperativas, e outros tantos de intervenção da agência. Não precisa ser assim.

Métricas na Saúde Suplementar–A importância da informática no processo

Houve uma tentativa de normatizar a questão da suficiência da rede, pela ANS, através da Consulta Pública n° 26/2006. Essa é única referência que se tem por parte daquela agência no que se refere ao assunto. Mesmo assim, essa consulta nunca se transformou em norma.

Obviamente as dificuldades são imensas para que se determine o tamanho ideal de uma rede prestadora, para dizer o mínimo. É provável mesmo que seja impossível que se  determine essa variável. A demanda pode ser imensa numa epidemia de gripe, por exemplo, e extrapolar qualquer estimativa.

Desistir, no entanto, de dimensionar a capacidade de atendimento é um erro. Senão, vejamos.

A rede prestadora tem determinada capacidade de atendimento. E qual é essa capacidade? Ninguém sabe. Nem mesmo a operadora, ouso dizer.

O credenciamento é feito, normalmente, com base em critérios negociais e dados gerais sobre o prestador. Por exemplo, quantidade de leitos. Aqui é que entra o detalhamento: não se sabe quantos leitos são disponíveis para cada operadora porque é um dado volátil, indefinível. Mas, de forma estatística, é possível identificar qual é essa capacidade de atendimento. Análise histórica das informações por operadora (e por morbidade, por exemplo) dão uma ideia bem aproximada da realidade do prestador e da operadora. Dessa forma, distribuem-se as internações (por exemplo) pela frequência de demanda da operadora, considerando-se as ocorrência de maior demanda, e conclui-se pela ocupação percentual da operadora em tela. Tal exercício mostrará, ao menos, a quantidade de leitos “destinados” à operadora, o que permitirá, em análise global, totalizar os leitos disponíveis pela rede. Então, temos uma métrica de “leitos disponíveis”.

Outra métrica bem útil seria determinar a espera por procedimentos. Saber qual é o tempo médio de espera (por operadora) de determinado procedimento pode indicar qual é o déficit de determinada especialidade (ou equipamento) na rede prestadora. Para as operadoras, seria importante para atendimento pleno ao beneficiário, prevenindo cominações por parte da ANS.

Já a capacidade de atendimento, obviamente calculado de forma estatística e decomposto em especialidades e tipos de atendimento pode determinar, por exemplo, quantas consultas de cardiologia a operadora tem capacidade de produzir por mês. Essa informação avaliada em conjunto com o tempo médio de espera induz a importantes conclusões que podem direcionar melhor ação de novos credenciamentos e de verticalização da operadora, por exemplo.

Nesses poucos exemplo, o que é determinante é a utilização das ferramentas de informática. Enquanto há discussões em congressos e eventos sobre o BIG DATA na saúde voltado para identificação e predição de doenças crônicas, poucas  menções se vê destinadas a melhoria dos indicadores da instituição. Não que o tema prevenção não seja importante. Mas é igualmente importante ter indicadores na Saúde Suplementar que auxiliem em tomadas de decisões voltadas para ações corretivas também.

A tecnologia já é indispensável nos processos internos conhecidos nas empresas de saúde. Assim que desvendados os limites do que conhecemos hoje, haverá um salto de qualidade em toda a cadeia do setor.

Agora, a Unimed Rio

Em comunicado hoje (19/07/2016), a ANS informa sobre as dificuldades financeiras da Unimed Rio. Mas, desta vez, a novidade: há uma ação conjunta para evitar que a cooperativa tenha o mesmo fim da Unimed Paulistana. Por falar nesta, é preciso lembrar que os problemas, já em 2008, prenunciavam o triste fim que teve. E qual foi a ação da ANS?

As cooperativas médicas, embora sejam reconhecidas como uma unidade nacional, são compostas por cooperativas singulares, cada qual com sua gestão. A liquidação de várias delas comprova que não estão imunes às dificuldades de mercado. Não seria diferente para a Unimed Rio.

Acontece que em muitas cidades a Unimed é quase um monopólio, com seus cooperados atendendo exclusivamente a cooperativa e algumas autogestões. Isso porque encaram outros planos de saúde como concorrentes, concretizando o grande paradoxo da saúde suplementar: a cooperativa de médicos, que em princípio deveria ter interesse na venda de serviços de seus cooperados a todos prefere assumir o risco de ter os beneficiários na carteira. Ou sejam, ultrapassam os limites do balcão para se tornarem compradores de seus próprios serviços, mas com o risco da sinistralidade sobre si.

Com essa mudança, a ANS mais uma vez muda sua ação. É bom que assim seja, se a mudança decorre de um mea culpa por ações anteriores. Assistir à derrocada da Unimed Paulistana ao longo dos anos foi uma atitude (errada), e agora assistir (dar assistência) à Unimed Rio é uma evolução.

Outras mudanças: a alienação de carteiras. No princípio, como demonstram vários exemplos, a ANS esperava ofertas pelas carteiras de operadoras com problemas. Com o tempo, abandonou a prática para oferecer portabilidade especial. Na prática, ela intermediava compradores para a carteira (total ou parcial). Agora, cada beneficiário que se cuide sozinho. Neste caso, a agência abandonou o paternalismo e cruzou os braços. No caso da Unimed Rio, descruzou os braços e apadrinhou.

É importante que a Unimed Rio sobreviva. Uma das maiores do país, representa um estilo de negócios que já encontra muitos problemas. Seus problemas ferem de morte o sistema cooperativista. Mas quem sabe seja o sinal para que o sistema evolua? Tomara que sim.

Contra argumentos, não há fatos…

O Ministro da Saúde acredita que os pacientes “imaginam” as doenças (no Estado de São Paulo).

É um ponto de partida para resolver os problemas da saúde no Brasil. Basta ao ministro “imaginar” que há hospitais, que eles estão devidamente aparelhados, que esses aparelhos estão com a manutenção em dia, e que há equipes especializadas para atendimento.

Mais fácil seria “imaginar” que não há mais pacientes, e que doenças como o câncer, por exemplo, não existem.

Saúde pública e suplementar estão aos frangalhos, cada qual com seus problemas, alguns mais estruturais e outros mais localizados. Mas é inegável que a saúde precisa de socorro, e imediato.

Autoridades não podem (ou não poderiam) declarar nada sem embasamento técnico. É de se “imaginar” que não foi leviandade a declaração, mas embasada  em constatações fáticas levadas a termo pelo território nacional.

Às operadoras de planos de saúde, todo o rigor de leis e normas da ANS. Todo o rigor da análise, que considera hipossuficiente o beneficiário, daí porque a necessidade de se provar cada afirmação (por parte da OPS).

De forma antagônica, o ministro – e por extensão, o Ministério da Saúde – apresenta um pretenso factoide imaginando que, de forma mágica, sua aceitação diminua as despesas com saúde.

O ministro adere, assim, ao contrassenso: “contra argumentos,não há fatos”.

Muita saúva e pouca saúde, os males do Brasil são (e muita bobagem de nossas autoridades…).

Tempos de crise

A crise nacional atingiu, obviamente, as operadoras de planos de saúde. Impactos fortes do desemprego são sentidos com a perda de mais de um milhão de beneficiários. Os planos coletivos empresariais, devido ao aumento de desempregados, são os que mais apresentam perdas. O horizonte para saúde suplementar e pública é decepcionante.
De um lado, operadoras de planos de saúde têm a receita diminuída pela evasão de beneficiários. Muitas já com dificuldades de caixa, a tendência é de cortes no setor. De outro lado, a perda da assistência da saúde suplementar vai levar essa população aos recursos do SUS, hoje já sobrecarregados e em déficit total: financeiro, de equipamentos, de profissionais…
Algumas operadoras vão centrar seus esforços na otimização de seus recursos internos. A hora é de voltar-se para dentro da organização e identificar oportunidades/necessidades de melhoria. Não há processo que não possa ser melhorado. Se e quando o mercado se reaquecer, essas operadoras terão uma vantagem competitiva, pois a otimização dos processos pode melhorar seus preços e/ou rentabilidade.
Outras operadoras vão se tornar (ainda) mais agressivas em termos comerciais. Acredito mesmo que esta parcela represente a maioria das operadoras. Quer dizer que vão fazer concessões, na maioria das vezes relacionadas a preços, sem a devida contrapartida de custos. Quer dizer, em análise simplória, que vão reduzir suas margens de ganhos sem melhorar qualidade nos serviços prestados. Num mercado de concorrência quase perfeita, esse apetite comercial ajuda a explicar as dificuldades financeiras de grande parte das operadoras do país. Margens de lucro menores, aliadas aos aumentos gerados pela chamada inflação médica, representam sérias dificuldades à vista.
Como defendido por Tom Peters, em Vencendo a Crise, há uma janela de oportunidades neste cenário atual. A ver quem sairá fortalecido desta.

Cenário no meio da crise

Intervenções

Andam a toda as instaurações de regime técnico e regime fiscal nas operadoras de todo o Brasil. Reflexo da crise?

Empresas acordando para a crise

As empresas estão se comprometendo mais com a saúde. Menos por questões financeiras e mais por questões pragmáticas, como seria de se esperar. O funcionário acometido por uma doença é improdutivo, total ou parcialmente. E, contas feitas, custa muito mais às empresas que as ações preventivas. Assim, começam a despontar tendências fortes de conhecer os hábitos do funcionário e seus antecedentes pessoais e familiares (perfil de saúde) e vinculá-las a ações positivas de prevenção. Os sedentários são estimulados (inclusive financeiramente) a realizar atividades físicas, a obesos são oferecidos ações de controle, etc. Até mesmo a realização de exames preventivos, antigamente tomados como mera despesa, hoje são tratados como investimento. O funcionário com doença agravada custa muitas vezes mais o tratamento nos seus estágios iniciais. E as empresas estão, agora acordadas pela crise, aderindo a esses conceitos tão semeados ao vento.

ANS e pessoas físicas

Parece que nada que a ANS faça vai forçar operadoras a oferecerem planos a pessoas físicas. As poucas que ainda o fazem se encontram em sérias dificuldades, seja pela falta de gestão, seja pelo engessamento da receita. E a política de deixar aos negociadores os aumentos dos planos corporativos logo começará a cobrar seus preços. A debandada de beneficiários de planos de saúde nesta crise mostra que se a economia anda bem, o plano de saúde anda bem. Mas, caso contrário…

Despesas administrativas

Problema de muitas operadoras, o alto custo administrativo é uma erva daninha que não escolhe terreno. Muitas atividades replicadas, retrabalhos, falta de objetivos organizacionais, muitos são os males que a falta de gestão por processos e gestão de processos acarretam às operadoras.
Setor muito complexo, as regras de elegibilidade (do beneficiário, do prestador de serviços e do procedimento/tratamento interligados) só é exequível, com um mínimo de eficiência, se sistematizados. Isso é uma platitude. Mas, tão impactantes como elas, são os problemas operacionais do dia-a-dia, que roubam tempo (portanto, dinheiro) das empresas do setor. Faz falta aquele profissional já por muitos aposentado, o famoso Analista de Serviços, Organizações e Métodos.
Um pouco de organização custa menos que dias e dias de resolução dos problemas decorrentes.

O abismo entre saúde pública e a suplementar

Enquanto o governo se jacta da diminuição de reclamações na Saúde Suplementar – vale dizer: aquela custeada pelo próprio indivíduo – a saúde pública patina no lugar em que sempre esteve.

Enquanto as punições a operadoras de planos de Saúde (OPS) merece presença de ministro e anúncio festivo, os problemas dos hospitais públicos são ignorados pelas autoridades. No primeiro caso, são empresas privadas, em sua maioria, com receita específica para prestação de assistência médica. Consumidores, portanto. Já no caso da saúde pública, os atingidos são aqueles que, escondidos na massa que paga impostos (contribuintes, portanto, nesta relação), não têm direitos a reclamar, ao menos na realidade brasileira.

Não é de se estranhar, já que os investidores/empresários da saúde quando muito formam lobbies.Já os responsáveis pela saúde pública formam bases partidárias e, portanto, são protegidos pelos interessados nas coligações políticas que alinhavam nossas eleições.

Enquanto a comemoração da diminuição das reclamações ainda ecoa, os jornais estampam casos da saúde pública que mostram que há dois pesos e duas medidas.

Em um hospital, seguranças agridem o paciente. Em outro, a recusa ao atendimento resulta em morte. Enquanto a saúde suplementar tem prazos máximos de atendimento e tem de arcar com despesas de deslocamento em caso de falta de cobertura local, a saúde pública não tem indicadores nem punição. Consulta na rede privada: sete dias (úteis). Consulta na saúde pública: …

Com tal ação, parece até que o governo aposta em migração quase que total da saúde pública para a saúde privada. E com a propalada ascensão da classe C e D ao mundo do consumo de assistência médica privada, cada vez mais essa migração se torna realidade. Com o agravante de que o atendimento (ou a falta de) migra também, de um para outro, já que o problema é estrutural.

Com relação ao isolamento da saúde pública, basta lembrar que as regras de OPS válidas para o mundo da saúde suplementar não valem para os planos de saúde de empresas federais, chamados de autogestões. Com vários exemplos pelos país, esse segmento carrega estimas de falta ou atraso de pagamento e gestão ineficiente, maculando uma dos mais promissoras e responsáveis modalidades de OPS (autogestões).

A simples punição em função de reclamações tem vida curta em resultados se a fratura estrutural não for sanada. Mais hospitais e maior oferta de serviços, assim como o pleno reconhecimento a praticas de regulação são essenciais para manter a já precária saúde do setor;

Com a concentração vista nos últimos, a tendência é que a questão passe de um cabo de guerra para uma queda de braços. E deveria ser uma busca conjunta de soluções, jamais uma caça às bruxas.

Assumir o controle da própria saúde

Estamos em uma época em que a prevalência das doenças infecto-contagiosas está sendo substituída pela de doenças crônicas e autoimunes. Não por acaso.

Houve uma enorme ação de governos, entidades científicas e laboratórios no sentido de identificarem os agentes causadores de doenças e contra eles estabelecer métodos preventivos. Mesmo que algumas doenças ainda existam e com força, é inegável que muitas das pestes foram controladas, para não dizer eliminadas.

É preciso chamar a atenção para a abordagem causadora dessa mudança: a PREVENÇÃO. Enquanto cientistas e laboratórios criavam e tornavam disponíveis vacinas, a população aderia, por consciência ou medo, à estratégia de imunização.

Ainda há bolsões de resistência na população. Há uma parcela dela que acredita que as vacinas seriam inócuas e que somente contribuem para o enriquecimento de laboratórios e pessoas mal intencionadas. Mas a grande maioria aderiu, e fez da prática preventiva um hábito desde o nascimento de seus filhos.

Tal não se deu (ainda) com relação às doenças crônicas. Apesar das muitas campanhas de conscientização, ainda não houve a necessária mobilização da sociedade visando incorporar seus conselhos à vida cotidiana.

Inúmeros artigos e campanhas, nacionais e internacionais, chama a atenção para aquilo que pode contribuir para uma vida mais saudável: atividade física, alimentação saudável e eliminação do tabaco. mas o que se vê é um tênue avanço na adesão pelos hábitos saudáveis.

O arcabouço social ainda não se preparou. Redes de fast-food ainda oferecem, quase que exclusivamente, pratos em desconformidade aos conselhos de especialistas. A experiência dos restaurantes “por quilo” no Brasil poderia ser o diferencial, mas é só acompanhar um dia de consumo nesses estabelecimentos para constatar que, embora haja a oferta de alimentação saudável, o indivíduo ainda aposta mais na sua rotina de consumo, sem mudar seus hábitos.

A atividade física é sinônimo de “academia”. Ir à academia é a solução para o sedentarismo, numa espécie de lenda urbana da saúde. Escadas rolantes estão sempre lotadas, enquanto as comuns fazem figuração nos prédios.

Enquanto o indivíduo não se comprometer com a própria saúde, a situação não se alterará.

Atualmente as Operadoras de Planos de Saúde (OPS) não recebem as informações de doenças (CID) dos seus beneficiários (a não ser que atendidos em rede prestadora própria). Isso limita enormemente a ação nos casos em que a operadora atuaria no sentido estimular a prevenção. paradoxalmente, a Agência Nacional de Saúde estimula programas preventivos, ficando a cargo da OPS descobrir, por meios próprios, quais doenças deveria prevenir em cada um de seus beneficiários.

Outra limitação à ação é a proibição de estabelecimento de benefícios baseados em metas (por exemplo de redução de peso). O indivíduo que se alimenta de forma saudável, não fuma e pratica atividade física compartilha os riscos (e, portanto, os custos) daqueles que não têm a mesma preocupação, já que nosso sistema de saúde é o do mutualismo. Mas eu, que me preocupo com a alimentação, não fumo e pratico atividade física queria compartilhar riscos (e custos) com outras pessoas que também têm essa preocupação (e prática).

O indivíduo, no Brasil, ainda não se assenhorou da própria saúde. Talvez porque ainda não vinculou as práticas preventivas com qualidade de vida.

Um amigo diz que “todos, cedo ou tarde, serão terão uma doença crônica”.

Se atuarmos para que seja o mais tarde possível, nossa qualidade de vida e a das pessoas ao nosso redor serão os únicos beneficiados.

O paciente informado

Com tanta informação disponível, a vida anda dura para aqueles profissionais acostumados a não conversar com seus pacientes. Antes de ir ao médico, esses pacientes se informam. Internet, amigos e mesmo profissionais de saúde os auxiliam a enquadrar seus sintomas em alguma patologia, o que faz com que cheguem ao médico com alguma direção já escolhida. Há mesmo aqueles que fazem suas listas de perguntas e sintomas, e as discutem com os médicos na busca do melhor diagnóstico. Não necessariamente o médico gosta disso.

Espremido entre várias consultas numa mesma hora, pressionado pelos consultórios lotados, e com a agenda lotada por várias semanas e mesmo meses, alguns médicos querem mesmo é dar vazão à demanda. Ou seja, menos conversa e mais produção (vale dizer: pedidos de exames).

O excesso de demanda não é a favor do paciente/beneficiário. O médico pode desconsiderar informações importantes no diagnóstico. Mas como o negócio não pode parar, paciência. A confiança nos exames é tanta que compensa a falta de diálogo. igualmente, a dependência dos exames é tamanha que o diálogo é igualmente dispensável.

Mas não deve o paciente se conformar com um atendimento burocrático. No país do Mais Médicos, combatido pelos nacionais, em que uma consulta pode demorar até seis meses (com o especialista de sua predileção), o diagnóstico deve ser recebido com reservas. Não há que se confiar absolutamente no médico, cuja falibilidade está nos mesmos patamares que os demais seres humanos. Principalmente se a recomendação é uma cirurgia de alta complexidade ou alto risco. O paciente informado compara o diagnóstico com outros casos com mesmas características e, se for o caso, busca uma segunda opinião, mesmo uma terceira ou quarta.

Ocorre que o beneficiário/paciente procura o médico normalmente com a doença instalada. Ou seja, há uma pressão de desconforto físico, ou mesmo uma condição de agravamento de condições de vida. O médico, seja qual for sua recomendação, a fará a um ser fragilizado e carente de solução. E, nesse momento, acontece algo semelhante à síndrome de Estocolmo, já que o paciente/beneficiário se apegará às recomendações daquele que vira a ser, na sua visão, o seu salvador.

Normalmente as operadoras de planos de saúde (OPS) têm, dentre suas práticas regulatórios, elementos que permitem identificar os procedimentos solicitados que estejam fora dos padrões normais. Um deles é justamente a segunda opinião, geralmente em médico de confiança da OPS, o que trava o processo, pois o paciente quer mesmo é alguém de sua confiança. Deveria mesmo ser regra a autorização, sem incidência de co-participação, de consulta de segunda opinião para procedimentos de alta complexidade e/ou alto custo.

Precisamos lembrar que a prática médica é uma atividade financeira, e que os procedimentos (cirurgias, por exemplo), via de regra, pagam mais que o valor da consulta.

Para ilustrar, três casos:

1 – Mulher jovem, com dores no joelho, recebeu recomendação de cirurgia imediata nos meniscos. Com dificuldades para se ausentar das aulas, procurou dois outros profissionais, que reforçaram a necessidade de cirurgia. Já um quarto médico, atento às dificuldades da jovem, recomendou musculação dos músculos adjacentes, reforçando que se tratava de medida para tentar evitar a cirurgia. Decorridos mais de 12 meses, a jovem está em plena atividade. Sem cirurgia.

2 – Homem com problemas de sono procurou especialista em sono. Após exames, a recomendação: a cirurgia do ronco. Os exames apontaram apneia leve e ronco leve. Informando-se sobre a cirurgia, principalmente o pós-operatório, resolveu procurar outro médico. Sem mencionar o nome do primeiro, falou sobre a cirurgia. O segundo médico se surpreendeu, pois a a taxa de sucesso, segundo ele, é de 60%. E adotou outros procedimentos não invasivos que restituíram o sono do paciente.

3 – Homem com dores na coluna lombar recebeu diversos encaminhamentos para fisioterapia. À vista do quadro geral, o diagnóstico era de que a dor, já crônica, acompanharia o paciente pelo resto da vida. Pesquisando, o paciente descobriu uma técnica de fisioterapia não coberta pelo plano de saúde, mas resolveu tentar, pois a alternativa era cirúrgica. A dor se foi, e o homem retomou todas as atividades normalmente. Aqui, o plano de saúde pagou sem resultado por diversas sessões de fisioterapia, mas ressonâncias magnéticas. Tivesse bancado a fisioterapia não convencional, teria resolvido o problema a um custo muito menor. E ao médico, em cuja clínica aconteciam as sessões de fisioterapia, restam questionamentos sobre seu interesse direto na realização das sessões.

Não é à toa que a judicialização acontece!

A ANS–só publicidade?

Mais uma ação publicitária?

Durou pouco a proibição de venda de alguns planos de saúde anunciada pela Agência Nacional de Saúde. A Fenasaúde obteve liminar que obriga a agência a reanalisar seus critérios. A pergunta agora é: que critérios? A Fenasaúde já apresentou essa questão. E, ao que parece, a agência está punindo operadoras independentemente de existência de mérito nas reclamações. Ou seja, a agência, autoritária, pode  mais que o poder judiciário, em que o devido processo legal precisa ser observado, entendendo-se aí a necessidade de defesa por parte dos acusados.

Ademais, os números da ANS são sintéticos, ao menos aqueles divulgados para a população. Quantas são as reclamações, e de que tipo? Quantas versam sobre demora no atendimento, quantas se referem a negativa de cobertura? Tão importante quanto: quantas reclamações têm fundamento?

Quando a ANS se uniu ao Ministério da Saúde para divulgar suas primeiras punições, já se observava o caráter publicitário da medida. O que o Ministro da Saúde, do alto da enorme falta de condições do SUS, teria a comemorar com a punição das operadoras, senão afirmar que o mercado da Saúde Suplementar também tem seus problemas?

A propósito da suficiência da rede, duas considerações se faz necessárias. A primeira delas é que não há regra. A Consulta Pública 26, de 2006, pretendia estabelecer regras de cálculo de rede mínima regional. Não se transformou em regra, pois as condições são tão fluidas que seria impossível a observância de norma tão complexa. Assim, quando se diz que “a rede é insuficiente” é preciso obter do declarante o que é essa pretensa suficiência. Regra não há, repito. A segunda consideração trata da rede credenciada. O mercado hoje contrata o prestador por especialidade, mas é obrigado a cobrir por procedimento. Não é raro que um determinado procedimento, mesmo pertencente à especialidade, não seja realizado por todos os profissionais contratados. Ademais, há os casos de negativa de realização (não de autorização). A rede credenciada, à vista dos valores pagos pelas operadoras, se recusam a realizar o procedimento sob a cobertura do plano de saúde, mas se prontificam a fazê-lo segundo a tabela chamada de “particular”.

Em evento de autogestões, o “novo” presidente da ANS, André Longo, declarou que enfrentaria o problema do custo de órteses e próteses, um dos grandes ofensores de custos da saúde suplementar. Até agora, o que se viu foi inação. Zero de ação, portanto zero de resultado.

A TISS 3.0, objeto de insônia para muitos, aguarda ainda definições várias, com perguntas contadas às centenas, mas a principal definição é insensível ao contexto: a data da exigibilidade. Mudança muito grande, exigindo enorme tempo, esforço e investimento das operadoras, a grande pergunta é: que problemas veio resolver? Como ajuda a cumprir os prazos de atendimento ou diminuir a quantidade de reclamações?

Sobre a ação marqueteira da proibição cassada da comercialização de planos de saúde, espera-se que a ANS publique regras muito claras sobre o assunto. E que suas ações sejam baseadas em informações claras e incontestes, em vez de sair “das nuvens”, de fumaça neste caso. A justiça não teria como agir se a transparência estivesse garantida.

Sempre achei que a ANS era a agência mais atuante do Brasil. Nos últimos tempo, parece ser a que mais mete os pés pelas mãos.

O mito do SUS

Como resposta à voz rouca das ruas, muitos dos gênios do governo têm apontado o SUS como diferencial brasileiro na área da saúde. É o famoso acesso universal do cidadão. Pena que o SUS seja um mito.

É uma quimera, como atingir a temperatura 0 Kelvin. É a aposta de governantes de que o paraíso em terra existe, e nada mais do que isso.

Se há alguma dúvida, basta comparara o SUS ao mercado da saúde suplementar. Nesta, a ação governamental é de mão pesada: proibição de venda de planos, extinção de operadoras, multas por insuficiência de rede (ou melhor, por descumprimento de prazos de atendimento), sanções por negativa de atendimento, e por aí vai. Mas a saúde suplementar atinge diretamente consumidores, que buscam proteção em suas pré-lides em órgãos de defesa do consumidor. Pois bem, estes agem, e agem sob holofotes, e fazem com que a agência nacional de saúde se comova com suas causas. Não foi outro o motivo do governo, juntamente com a ANS, anunciar de forma festiva a proibição da venda de vários planos de saúde por descumprimentos quaisquer.

Mas o SUS não tem o apadrinhamento dos PROCON, por não ser uma relação de consumo. Seus problemas são, comparados aos da Saúde Suplementar, muito maiores. Se ação efetiva é necessária à Saúde Suplementar, quanto mais ao SUS. Parece que os defensores naturais desses contribuintes-pacientes já impaciente, os vereadores e depurados estaduais, estão de tal forma enredados em interesses maiores que os problemas do SUS nem manchete são, exceto nos jornais que se dispõem a denunciar as vergonhas nacionais.

Assim, comparar o SUS – aberto a todo cidadão brasileiro – com o sistema norte-americano, baseado em pagamento feito por empresas/pessoas físicas guarda uma trapaça: o SUS não entregou o sistema dos sonhos. A comparação, portanto, deveria ser no serviço entregue, não prometido. É de se lembrar que nossa constituição cidadã previa limitação de juros a 12% ao ano, regra que foi rapidamente extinta (pelo processo legislativo normal), dada a inaplicabilidade. Assim é o SUS, que, criado, da noite para o dia tornar-se-ia o salvador de todas as mazelas nacionais. Não é. É o contrário do bicho papão, sendo que este nos coloca medo, e o outro pretendo nos mostrar que o Brasil tem um dos melhores sistemas de saúde do mundo. Virtual, como deve ser nestes tempos de modernidade.

Enquanto isso, pessoas excluídas do mundo digital, sem acesso a informação e sem análises comparativas com outros mundos, continuam em filas intermináveis de hospitais sem médicos, sem equipamentos, sem insumos e pessoal especializados. Aos que morrem nessa desventura e a seus seu familiares, bastará dizer que o SUS é um dos melhores sistemas do mundo?

Certamente não.

A ANS e a TISS 3.0

A Saúde Suplementar brasileira ainda tem diversos problemas a serem resolvidos, a maioria bem grave.

A falta de médicos e hospitais, a demora no atendimento, os custos abusivos de órteses e próteses, as negativas de atendimento por parte das operadoras são exemplos desses problemas. E ainda há muitos outros por relacionar.

Mas parece que esses problemas são pequenos para a ANS. Ao menos não estão guindados à condição de prioridade. A grande prioridade é a implantação da TISS 3.0. Que, apesar de mexer profundamente com a geração de informações para a agência, não tem sido suficientemente esclarecida para as operadoras, como qualquer pesquisa pode constatar.

A pergunta é: como essa versão da TISS pode resolver algum dos problemas da Saúde Suplementar? Sua implantação não vai prover o mercado de médicos e hospitais; também não vai abreviar o atendimento dos beneficiários de planos de saúde. Não é a solução de nenhum dos problemas do setor, embora possa vir a ser uma importante fonte de dados para a compreensão do setor, compreensão essa essencial para resolução de problemas.

Mas o grande problema é que, a poucos meses de sua exigibilidade, ainda restam inúmeras questões por serem resolvidas. Enquanto isso, enormes contingentes de pessoas estão mobilizadas, nas operadoras e seus fornecedores de informática, para responder no prazo previsto.

A ANS poderia se sensibilizar com suas próprias indefinições. Recolher a exigibilidade e estabelecer diálogo com os prestadores. Entender os dificultadores e contorná-los, seja por respostas às dúvidas, seja por alteração no processo.

O que não pode acontecer, mas está acontecendo, é essa postura inflexível, beirando o autoritarismo, de manter a exigibilidade de algo tão imerso em dúvidas.

Se o salto de qualidade com a TISS 3.0 é tão grande quanto propaga a agência, não seria prudente implantá-la em condições o mais  próximas possível da ideal? Ao menos que se resolvam as grandes dúvidas e que se eliminem as indefinições. Não consta que beneficiários estejam sendo prejudicados pela atual versão da TISS. Mas, afinal, qual é a grande prioridade da ANS?

Suficiência da rede prestadora de serviços médico-hospitalares e a verticalização

Em 2006, a Agência Nacional de Saúde iniciou a Consulta Pública n° 26, visando estabelecer “os critérios e a metodologia para a avaliação da qualidade da atenção à saúde e da suficiência da rede assistencial, ara fins de registro de produtos, monitoramento e análise de alterações na rede assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde”. Em seus anexos, a definição do mínimo que a operadora teria de apresentar como rede, sendo frequenta a regra apresentar a frase “a oferta não poderá ser inferior a X hospitais”.

Essa consulta pública nunca virou resolução normativa, como costuma acontecer.

Será que há dúvidas sobre o motivo?

A atual discussão sobre a falta de médicos tem suscitado a questão da suficiência de hospitais e outros tipos de prestadores. Mais médicos sem hospitais resolveriam o problema?

Essa sanha legiferante que vemos hoje na Saúde Suplementar é a tentativa de resolver problemas por decreto. Impossível não lembrar do caso daquele vereador de uma cidade qualquer do Brasil que queria revogar a tal da Lei da Gravidade (conforme Stanislaw Ponte Preta no seu delicioso FEBEAPÁ – Festival de Besteiras que Assola o País). A Ouvidoria teria, nessa visão legalista, o poder de resolver todos os problemas da operadora perante o beneficiário, o que é altamente questionável.

Não há como obrigar uma operadora a ter dois hospitais numa cidade se ali só houver um. E, nos casos mais extremos mas nada raros, se não houver nenhum? Não se presta assistência médica, certo? Como a regra consultada tinha vários desses elementos intransponíveis, a consulta pública caiu no esquecimento. Ou, no mínimo, não virou norma.

Em vez, obrigou-se a OPS ao atendimento, mesmo que para isso tenha de deslocar seu beneficiário a outra localidade. Parece-me apropriado, já que a este não é justo entregar a conta. Mas o  centro da questão ficou submersa, sem avaliação e, portanto, sem solução. Onde falta hospital? E por que falta?

Na crise da gripe H1N1, importantes cidades brasileiras viram o tempo de atendimento nas unidades de pronto-atendimento demorarem de seis a oito horas, muitas vezes até mais. Cidades com grande infraestrutura hospitalar.  À falta de médicos se soma a falta de hospitais e a ambos se soma a ameaça de aumento da demanda, já iniciado e com tendência a agravamento devido ao envelhecimento da população.

O resultado prático da consulta pública 26: não se sabe como calcular suficiência de rede. A sugestão de norma era inexequível, e coube às operadoras lidar com essa falta de definição.

Hoje já há autogestões falando em verticalizar, e há mesmo casos em que isso ocorreu. A criação de centros próprios de atendimento atende a essa necessidade de garantir o atendimento (e o prazo máximo), ao mesmo tempo em que possibilita o controle dos custos. Também a adoção de protocolos padronizados de atendimento é prática importante, mas de alta resistência por parte da rede credenciada.

A verticalização é um dos caminho possíveis, e é quase obrigatório. Para garantir consultas em especialidades, por exemplo, o caminho mais garantido é o da contratação direta do profissional, por salário mensal em vez do fee for service adotado como padrão.

Também é uma realidade que OPS com serviços próprios tendem a ser mais eficientes na prestação de serviços preventivos, o que é mais uma atratividade da medida.

Mas nesta época de demanda alta por serviços, e baixa oferta por falta de profissionais e instituições, parece que esta discussão é acadêmica.

Acaba de ser divulgada a notícia de que a presidente Dilma vetou o refis às Santas Casas.Há três dias, o BNDES anunciou o financiamento de R$ 420 milhões para o estádio do Itaquerão. Parece que o jogador Ronaldo tem razão: sem estádio não tem copa. E sem hospital, o que há?

Autogestões: quem depõe a favor, quem depõe contra

Com a Lei 9.656, as autogestões não-públicas foram obrigadas a seguirem seus preceitos. As autogestões públicas não foram igualmente “enquadradas”.

Muitas das autogestões encerraram atividades, por considerarem as exigências da lei muito severas, e por temerem os custos que isso lhes acarretaria. Mas o movimento foi principalmente dentre as pequenas, e não afetou os números de forma geral.

Autogestões consagradas, como as do Banco do Brasil, Petrobrás e Caixa Econômica Federal, por exemplo, se ajustaram até com rapidez às novas regras e seguiram no mercado. E, a cada mudança, respondem com a celeridade esperada, adaptando-se às novas realidades, sejam de mercado, sejam legais.

O mesmo não ocorreu com as autogestões públicas, assim entendidas aquelas de órgãos públicos, estaduais ou municipais. São vários os exemplos dessas autogestões, muitas vezes com número expressivo de vidas, algumas delas chegando mesmo a ultrapassar a quantidade de vidas da Cassi, a maior autogestão nacional (segundo dados da ANS).

Algumas vezes, a lei de criação do “plano de saúde” não foi bem elaborada. Limitante por demais na questão de geração de receita, e liberal igualmente na geração de despesas (coberturas e adição de dependentes, por exemplo), essas autogestões rapidamente expuseram seus problemas.

Enquanto Cassi, Petrobrás, Caixa, Correios e outras autogestões se organizavam associativamente (Ciefas/Unidas), puderam compartilhar experiência e, mais veloz ou com mais vagar, profissionalizaram sua visão de assistência médica.

Já as públicas continuavam com suas práticas anteriores à lei, que muitas vezes era a de retardar o pagamento aos prestadores de serviços. Estes, mal remunerados e às vezes não remunerados, obviamente davam preferência ao atendimento de beneficiários de outros planos mais economicamente interessantes. Quem pode condená-los por isso?

O mercado premiou as autogestões “da ANS” com reconhecimento: a CASSI, por exemplo, goza da fama de ser um dos melhores planos do país, seja para o beneficiário, seja para o prestador de serviços.

Já nas autogestões públicas, há casos, intensamente explorados pela mídia, do processo de sucatização que já vitimou o SUS. A rede mal remunerada e com pagamentos atrasados não atende ou atende em pequena quantidade a esses planos. as notícias não são boas para os beneficiários, pois o passivo é alto demais para ser liquidado num repente.

O beneficiário dessas autogestões públicas, entretanto, paga pelo seu plano de saúde e o de sua família. Se o repasse não acontece, ou acontece de forma insuficiente, não é por sua culpa. É a falta de regras e indicadores que leva a esse estado de coisas.

Para dar números à situação, basta lembrarmos que o estado de São Paulo tem perto de um milhão e quatrocentas mil vidas nessa modalidade; Minas Gerais, perto de um milhão e duzentas mil; Rio Grande do Sul, perto de um milhão de beneficiários. Se a situação da maior Unimed do Brasil já preocupa, o que dizer do caso desses três estados terem problemas com suas autogestões?

A ANS não poder sobre elas. O legislativo as deixou de fora por algum motivo. Mas seria extremamente importante que a lei as regulasse, pois o produto é o mesmo: assistência médica.

Aliás, quase o mesmo. As já citadas CASSI, Petrobrás e muitas outras autogestões já estão perto do próximo passo da cadeia de saúde: o da prevenção de doenças e promoção da saúde. Algumas, por filosofia. Como benefício, melhor aumentar a qualidade de vida. Outras, por necessidade: a prevenção é mais barata. de qualquer forma, a assistência médica curativa já não é mais encarada como o objetivo principal. Comprovando, dessa forma, que as autogestões (reguladas pela lei) são a melhor forma de praticar saúde no Brasil. Exemplos para o SUS e as autogestões renegadas.

O Livro de Credenciados das Operadoras

Uma das operações mais realizadas pelos beneficiários é a busca de credenciados nos livros, em papel ou virtuais, disponibilizados nos sites das Operadoras de Planos de Saúde (OPS).

Chamados de Apontador Médico, Guia Médico, Livro de Credenciados e vários outros nomes, normalmente se apresentam dispostos em especialidades e os chamados serviços (urgência/emergência, laboratório, Hospital Geral, etc.).

O beneficiário costuma associar o volume do livro à quantidade de prestadores. E nem sempre isso é verdade.

Experiências de beneficiários de diferentes OPS expuseram problemas na abordagem usual.

Foram identificados problemas como os seguintes (em consulta on-line, não no livro impresso):

• Prestadores descredenciados;
• Médicos que não atendem a primeira consulta pelo plano de saúde;
• Profissionais que nunca atenderam no endereço/telefone informado;
• Prestadores (de forma geral) que atendem somente casos de internação;
• Médicos que atendem somente em determinados dias/horários, informação essa que não consta no site da OPS;
• Profissionais que nunca atenderam à especialidade anunciada;
• Número de telefones inexistentes.

Em contato com os serviços de atendimento ao cliente (SAC), os atendentes, de forma invariável, talvez consultando a mesma base de dados publicada no site, reforçaram as informações erradas, e nenhum deles se dispôs a identificar a informação correta.

Alguns casos foram resolvidos com o registro no “Fale Conosco”. Outros permaneceram sem resposta.

Mas o mapa exigido pela ANS estava correto.

O beneficiário precisa de informações que o leve direto ao ponto desejado. A operadora não tem ideia da dificuldade que sua estrutura de informações (e a própria informação) gera na identificação do profissional desejado. E o beneficiário reclama, não sem razão, dessa dificuldade.

A ANS exigiu que a relação de prestadores fosse disponibilizada no site. Foi atendida, na maior parte dos casos. Mas relacionar os prestadores não basta. É preciso agora definir as informações básicas que precisam estar presentes.

A obrigação de gerar discussões internas sobre processos pelo grupo da ouvidoria que a ANS recém estabeleceu poderia ser estendida à própria ANS. Ao legislar sobre temas importantes, principalmente em tempos de Acesso às Informações e com esteio no Código de Defesa ao Consumidor, pode-se prestar um grande favor ao beneficiário.

Já são grandes as dificuldades (estruturais e operacionais) impostas ao beneficiário. Não seria necessário obrigá-lo a garimpar informações sobre os profissionais que atendem seu plano de saúde.

Ainda sobre a punição às operadoras

Causou estranheza a comunicação feita em conjunto pela ANS e Ministério da Saúde sobre a punição às operadoras. Não que, embora independentes, as agências não tenham que trabalhar com órgãos correlatos, em especial numa área de grande deficiência como a saúde. O que causou espécie foi ver que o anúncio teve ares de festejo, numa época em que começarão ações de palanque. Mas que problemas há, isso é inegável, daí porque apoiarmos a ação de caráter educativo/punitivo.

Mas vai que, dias depois, surge uma punição semelhante a operadoras de telefonia celular.

Em ambos os casos, as empresas punidas argumentam que houve mudanças de critérios e que a punição era exagerada. Operadoras de planos de saúde também argumentam que providências adotadas, mesmo aprovadas pela ANS, foram desconsideradas na hora de apurar o montante de reclamações.

Como em ambos os setores há reclamações demais, passa desapercebida a provável ação eleitoreira da(s) medida(s).

No caso da telefonia, uma decisão judicial no Rio Grande do Sul garantiu descontos proporcionais às falhas aos usuários envolvidos.

No caso das operadoras de planos de saúde, a única medida (não judicial) foi a suspensão da venda. Ora, se a rede da operadora não está ajustada, esperava-se que houvesse uma medida de ajuste, ao menos um projeto de ajuste ao longo do tempo. O que não houve.

Hoje, 23/07/12, a Folha de São Paulo publica reportagem em que mostra a insuficiência de leitos na rede pública, ao mesmo tempo em que afirma que há mais facilidade para acesso a médicos nessa rede que nas redes de operadoras de planos de saúde. E notícias ainda dão conta de que haverá, nos próximos dias, paralisações de algumas categorias de médicos contra as operadoras de planos de saúde.

Resumindo: as operadoras de planos de saúde foram punidas, mas têm dificuldade em manter sua rede. Na área pública (portanto, de acesso direto pelo governo) não há leitos e nem punição.

Fica uma pergunta: como se calcula o dimensionamento da rede credenciada? A ANS tem uma Consulta Pública não transformada em norma (a de n° 26). E o Ministério da Saúde tem uma regra (Portaria 1.101/02) para rede pública que pode valer no máximo como referência. Assim, as OPS podem considerar sua rede mais que suficiente, enquanto a Agência pode considerá-la menos que insuficiente.

Ah, o fato de não poder comercializar NOVOS PLANOS de saúde não alivia em nada, absolutamente nada, aqueles consumidores que tiveram e estão tendo problemas com o atendimento. Para eles, a satisfação de ver a OPS punida é quase nula, pois o que esperam mesmo é a garantia de seu atendimento. Aqueles que ainda sobrevivem, claro.

Parafraseando Macunaíma, “muita regra e pouca saúde, os  males do Brasil são”.

 

Errata: na publicação original, no lugar do Ministério da Saúde coloquei, incorretamente, ANVISA.

A punição às operadoras de planos de saúde pela ANS

Anunciada ontem punição aos planos de saúde que descumpriram os prazos de atendimento regulamentados pela ANS. As empresas punidas estão proibidas de comercializar alguns de seus produtos, até que se constante que o problema foi resolvido.

É um refresco para o consumidor saber que há alguém (uma entidade, no caso), que se preocupa com a satisfação de suas necessidades, contratadas perante uma determinada empresa. Por isso, comemorou-se a medida. A pergunta é: para aqueles prejudicados com a falta de atendimento, quais medidas concretas garantirão esse atendimento?

As regras da ANS já tratam disso. E são claras. Mas fazer cumpri-las é outra história. O reembolso integral das despesas deve ser feito, assim como o atendimento deveria ser prestado em um determinado prazo máximo. Se um não foi cumprido, por que o outro seria?

Dentre as operadoras punidas, há empresas de porte significativo, o que nos leva a concluir que o problema não atinge as empresas somente por causa do porte. Se a punição evoluir para intervenção, será que a Agência se surpreenderá com o locaute dos prestadores de serviço? Ou será que os processos internos das operadoras são pobres? Ou…

Apesar de ser louvável a medida, e de longe uma das mais assertivas dentre as adotadas por agências reguladoras, o consumidor que espera seu atendimento (acima dos prazos) ainda se vê em meio a uma tremenda batalha para consegui-lo. Nem todos vão se fingir armados, nem todos registrarão sua queixa. Como no caso das empresas aéreas, poderia haver um juizado especial que desse agilidade aos processos de atendimento solicitados e não atendidos no prazo. As famílias dos consumidores que vierem a óbito em decorrência de falta de atendimento não se consolarão com as multas.

Garantias de atendimento–Prestação de contas da ANS

A ANS publicou hoje documento sobre o acompanhamento da garantia de atendimento. Logo após consumidora fingir estar armada para garantir o atendimento de seu pai num hospital.

As Resoluções Normativas 259/268, que tratam do assunto, merecem aplausos pela normatização dos prazos máximos de atendimento. Mas peca num aspecto básico: não garante de fato o atendimento. As operadoras submetem às sanções previstas, mas aquela vida ameaçada no momento da necessidade não atendida não se beneficia dessas sanções.

O principal aspecto que faz falta á normatização é a definição de um processo, rígido e informatizado, que garanta a efetiva fiscalização. E uma ação, direta e rápida, garantindo o atendimento. Economicamente, a multa pode ser menor que o tratamento negado (ou postergado), e a multa ainda está sujeita aos recursos de praxe.

A justiça decide, liminarmente, sobre assuntos urgentes. A ANS não tem esse poder. Nem tem o poder de fazer com que a operadora cumpra as normas, senão o de aplicar cominações ao comportamento indesejado.

Assim, a normatização sobre os prazos máximos pode gerar uma série de problemas às operadoras, mas não chega a ser garantia da resolução de problemas dos consumidores. Até porque estes não têm o hábito, embora devessem, de ler as regras impostas às operadoras.

Útil seria, assim como nos casos da aviação civil, que houvesse uma instância a quem recorrer e que pudesse decidir de maneira rápida e decisiva, sem necessariamente ser o processo judicial de praxe. Aquela consumidora, que se fez agressora para se defender de uma agressão, poderia usufruir do mesmo resultado – o atendimento ao pai, sem a exacerbação de seus próprios direitos.

No país das leis, esta pode ser uma daquelas normas que punem, mas não beneficiam de fato ninguém.

O “diálogo” entre prestadores e operadoras de planos de saúde e a ação da ANS

Enquanto sobe o tom das discussões entre prestadores de serviços médicos-hospitalares e operadoras de planos de saúde, a ANS toma decisões pontuais, ora lamentando a falta de poder direto sobre questões de prestadores, ora lançando alguma iniciativa para apaziguar os atores.

Os prestadores de serviço médico-hospitalar (PSMH) querem melhorar sua receita. As operadoras de planos de Saúde (OPS) querem diminuir suas despesas assistenciais. O modelo com que ambos trabalham de remuneração é o fee for service, e sua adoção é histórica. Qualquer discussão que vise mudar essa forma de remuneração causa, aos olhos dos primeiros, ameaça de menores ganhos. Aos segundos, ao contrário, ameaça de maiores despesas. Daí a insistência de um e de outro na atual forma, que é ruim mas ao menos é conhecida, e ambas as partes se acham em condições de garantir seus interesses com essa fórmula.

O que não é verdade. Nem que a fórmula agrave custos ou diminua receitas, nem que as partes tenham condições de garantir interesses com ela.

Velhas discussões vêm à tona: a interferências das OPS no trabalhos dos profissionais de saúde, e o abuso, por parte dos PSMH na utilização de procedimentos e insumos, para citar as mais graves.

Vivendo entre operadoras de hospitais, não me causam mais estranhezas situações como em que uma beneficiária de uma operadora foi questionar o pedido de tomografia na cabeça por causa de uma dor no pé. Sem entender exatamente o porquê, a beneficiária foi saber da OPS se o pedido era cabível. Como também há casos em que a OPS realmente regula o que é chamado de “procedimentos de alto custo”, por motivos óbvios. Os novos tratamentos, os mais caros, são exatamente os que causam as polêmicas. E, embora exista uma grande maioria de PSMH íntegros, há os que se valem do estado de fragilidade do paciente-beneficiário, fazendo-o crer que o que está sendo prescrito é a “única salvação”, o que vira um dogma para o frágil paciente na sua discussão com a OPS.

Antes não havia essa situação? Sim, havia, mas havia também um cenário ainda pior para as OPS enfrentarem. Na medida em que se informatizaram, passaram a dar mais atenção a esse tipo de situação, o que causa essa enorme reação (negativa) por parte dos PSMH.

Enquanto uma e outra partes trabalharem sem uma visão de conjunto, com uma abordagem estanque das atividades, a discussão só tende a escalar. O que impera é o viés financeiro, sendo que pouco importa, nessa discussão entre partes que não querem se ouvir, o beneficiário-paciente. O centro da discussão é custo-receita. Enquanto isso, o beneficiário se espreme numa briga sem vencedores.

A Agência Nacional de Saúde busca, por força de lei (ou equivalente), fazer com que sumam algumas das distorções da área. A última decisão anunciada (fator de correção e periodicidade nos contratos) traz ao cenário já existente entre OPS e beneficiários, em que o reajuste é gerenciado/imposto, e a periodicidade é estipulada legalmente. Nem a existência da norma, nem sua observância estrita (alguém tem algum exemplo de OPS que não obedeça esse critério?) oferece garantia de paz entre OPS e beneficiários na questão custo do plano. Por que inferir, então, que uma simples exigência paralegal trará ao relacionamento entre OPS e PSMH?

Ademais, há e sempre haverá o descontentamento com custo-receita. Um achando que ganha pouco, o outro achando que paga muito. Solução do setor? O crescimento da verticalização, em que OPS têm rede própria de atendimento, pois a fonte das despesas é diretamente gerida pela OPS. Ou, num modelo que ainda precisa de exemplos no Brasil, a cogestão de PSMH com as OPS. Um conhecendo a realidade do outro, e ambos com vistas a oferecer o necessário e justo ao beneficiário, tratando das ações necessárias a cada caso.

Utopia? Pode ser, mas utopia maior é achar que somente leis e regulamentos farão do setor um paraíso na terra!