Racionalismo cartesiano e operadoras de planos de saúde

Há uma certa unanimidade nos discursos dos atores da saúde suplementar sobre as dificuldades existentes. Também é ponto de consenso o conjunto de ações para superar a crise permanente. Mas do discurso à ação há um enorme precipício.

Operadoras de planos de saúde (OPS) dizem apostar em redução da sinistralidade e dos custos administrativos. E o que fazem a respeito?

O que sempre fizeram!

Exemplo singelo de desperdício

Na diminuição da sinistralidade, por exemplo, apostam em critérios técnicos e administrativos para emitir guia de autorização para realização de procedimentos.

Um desses critérios é a apresentação de justificativa para autorizar certos procedimentos. E há quem se gabe: – Sem justificativa, não autorizo!

Este é um daqueles muitos casos em que o racionalismo cartesiano deveria ser aplicado, perquirindo o custo desse controle e cotejando-o ao benefício obtido. Não é – ou não deveria ser - surpresa se resultado não o que esperam as OPS.

O tempo do analista da regulação é um item do custo (direto, neste caso). A satisfação do beneficiário é outro item (indireto). E o benefício pode ser analisado pela quantidade de negativas efetivadas para aquele item em particular, devido à inadequação da justificativa apresentada.

Memória de cálculo do exemplo

Desdobrando o custo, calcula-se o tempo médio mensal dedicado à análise. Se a análise demandar dois minutos, por exemplo, e a quantidade mensal totalizar 1.000 pedidos, teremos 2.000 minutos de tempo mensal. Em horas, pouco mais de 30h mensais de análise. Ou quase quatro dias de trabalho de um funcionário.

A negativa de atendimento importará em economia igual à “quantidade negada” x  “custo do procedimento”.

Para que a medida se justifique, a economia deve ser maior que o custo. E há ainda a provável insatisfação do beneficiário, que pode gerar uma reclamação na ANS, com todas as consequências conhecidas.

Em análise profunda em operadoras, pode-se localizar diversos processos internos que não satisfazem à condição da melhor relação entre custo e benefício.

Ao contrário, encontram-se processos realizados por crenças infundadas de que atendem às melhores práticas. Gestores mostram-se inseguros em abandonar velhas práticas e céticos em relação à avaliação financeira como vetor de decisão.

No exemplo, emissão de guias de autorização. Mas temos exemplos fortíssimos de processos ineficientes e de alto custo também em contas médicas, faturamento, atendimento ao cliente, etc.

Conclusão

A dúvida sistemática cartesiana deveria estar mais presente no dia a dia das OPS, com impactos positivos diretos nas despesas administrativas e assistenciais.

A questão é que o ambiente de mudanças é permanente e essas mudanças são demandadas pelo ambiente em que vivemos. Parece suficiente o bastante, e é o motivo pelo qual gestores não querem ser mais fontes de mudanças. Nem se forem para melhor.

Métricas na Saúde Suplementar–A importância da informática no processo

Houve uma tentativa de normatizar a questão da suficiência da rede, pela ANS, através da Consulta Pública n° 26/2006. Essa é única referência que se tem por parte daquela agência no que se refere ao assunto. Mesmo assim, essa consulta nunca se transformou em norma.

Obviamente as dificuldades são imensas para que se determine o tamanho ideal de uma rede prestadora, para dizer o mínimo. É provável mesmo que seja impossível que se  determine essa variável. A demanda pode ser imensa numa epidemia de gripe, por exemplo, e extrapolar qualquer estimativa.

Desistir, no entanto, de dimensionar a capacidade de atendimento é um erro. Senão, vejamos.

A rede prestadora tem determinada capacidade de atendimento. E qual é essa capacidade? Ninguém sabe. Nem mesmo a operadora, ouso dizer.

O credenciamento é feito, normalmente, com base em critérios negociais e dados gerais sobre o prestador. Por exemplo, quantidade de leitos. Aqui é que entra o detalhamento: não se sabe quantos leitos são disponíveis para cada operadora porque é um dado volátil, indefinível. Mas, de forma estatística, é possível identificar qual é essa capacidade de atendimento. Análise histórica das informações por operadora (e por morbidade, por exemplo) dão uma ideia bem aproximada da realidade do prestador e da operadora. Dessa forma, distribuem-se as internações (por exemplo) pela frequência de demanda da operadora, considerando-se as ocorrência de maior demanda, e conclui-se pela ocupação percentual da operadora em tela. Tal exercício mostrará, ao menos, a quantidade de leitos “destinados” à operadora, o que permitirá, em análise global, totalizar os leitos disponíveis pela rede. Então, temos uma métrica de “leitos disponíveis”.

Outra métrica bem útil seria determinar a espera por procedimentos. Saber qual é o tempo médio de espera (por operadora) de determinado procedimento pode indicar qual é o déficit de determinada especialidade (ou equipamento) na rede prestadora. Para as operadoras, seria importante para atendimento pleno ao beneficiário, prevenindo cominações por parte da ANS.

Já a capacidade de atendimento, obviamente calculado de forma estatística e decomposto em especialidades e tipos de atendimento pode determinar, por exemplo, quantas consultas de cardiologia a operadora tem capacidade de produzir por mês. Essa informação avaliada em conjunto com o tempo médio de espera induz a importantes conclusões que podem direcionar melhor ação de novos credenciamentos e de verticalização da operadora, por exemplo.

Nesses poucos exemplo, o que é determinante é a utilização das ferramentas de informática. Enquanto há discussões em congressos e eventos sobre o BIG DATA na saúde voltado para identificação e predição de doenças crônicas, poucas  menções se vê destinadas a melhoria dos indicadores da instituição. Não que o tema prevenção não seja importante. Mas é igualmente importante ter indicadores na Saúde Suplementar que auxiliem em tomadas de decisões voltadas para ações corretivas também.

A tecnologia já é indispensável nos processos internos conhecidos nas empresas de saúde. Assim que desvendados os limites do que conhecemos hoje, haverá um salto de qualidade em toda a cadeia do setor.

Tempos de crise

A crise nacional atingiu, obviamente, as operadoras de planos de saúde. Impactos fortes do desemprego são sentidos com a perda de mais de um milhão de beneficiários. Os planos coletivos empresariais, devido ao aumento de desempregados, são os que mais apresentam perdas. O horizonte para saúde suplementar e pública é decepcionante.
De um lado, operadoras de planos de saúde têm a receita diminuída pela evasão de beneficiários. Muitas já com dificuldades de caixa, a tendência é de cortes no setor. De outro lado, a perda da assistência da saúde suplementar vai levar essa população aos recursos do SUS, hoje já sobrecarregados e em déficit total: financeiro, de equipamentos, de profissionais…
Algumas operadoras vão centrar seus esforços na otimização de seus recursos internos. A hora é de voltar-se para dentro da organização e identificar oportunidades/necessidades de melhoria. Não há processo que não possa ser melhorado. Se e quando o mercado se reaquecer, essas operadoras terão uma vantagem competitiva, pois a otimização dos processos pode melhorar seus preços e/ou rentabilidade.
Outras operadoras vão se tornar (ainda) mais agressivas em termos comerciais. Acredito mesmo que esta parcela represente a maioria das operadoras. Quer dizer que vão fazer concessões, na maioria das vezes relacionadas a preços, sem a devida contrapartida de custos. Quer dizer, em análise simplória, que vão reduzir suas margens de ganhos sem melhorar qualidade nos serviços prestados. Num mercado de concorrência quase perfeita, esse apetite comercial ajuda a explicar as dificuldades financeiras de grande parte das operadoras do país. Margens de lucro menores, aliadas aos aumentos gerados pela chamada inflação médica, representam sérias dificuldades à vista.
Como defendido por Tom Peters, em Vencendo a Crise, há uma janela de oportunidades neste cenário atual. A ver quem sairá fortalecido desta.

Cenário no meio da crise

Intervenções

Andam a toda as instaurações de regime técnico e regime fiscal nas operadoras de todo o Brasil. Reflexo da crise?

Empresas acordando para a crise

As empresas estão se comprometendo mais com a saúde. Menos por questões financeiras e mais por questões pragmáticas, como seria de se esperar. O funcionário acometido por uma doença é improdutivo, total ou parcialmente. E, contas feitas, custa muito mais às empresas que as ações preventivas. Assim, começam a despontar tendências fortes de conhecer os hábitos do funcionário e seus antecedentes pessoais e familiares (perfil de saúde) e vinculá-las a ações positivas de prevenção. Os sedentários são estimulados (inclusive financeiramente) a realizar atividades físicas, a obesos são oferecidos ações de controle, etc. Até mesmo a realização de exames preventivos, antigamente tomados como mera despesa, hoje são tratados como investimento. O funcionário com doença agravada custa muitas vezes mais o tratamento nos seus estágios iniciais. E as empresas estão, agora acordadas pela crise, aderindo a esses conceitos tão semeados ao vento.

ANS e pessoas físicas

Parece que nada que a ANS faça vai forçar operadoras a oferecerem planos a pessoas físicas. As poucas que ainda o fazem se encontram em sérias dificuldades, seja pela falta de gestão, seja pelo engessamento da receita. E a política de deixar aos negociadores os aumentos dos planos corporativos logo começará a cobrar seus preços. A debandada de beneficiários de planos de saúde nesta crise mostra que se a economia anda bem, o plano de saúde anda bem. Mas, caso contrário…

Despesas administrativas

Problema de muitas operadoras, o alto custo administrativo é uma erva daninha que não escolhe terreno. Muitas atividades replicadas, retrabalhos, falta de objetivos organizacionais, muitos são os males que a falta de gestão por processos e gestão de processos acarretam às operadoras.
Setor muito complexo, as regras de elegibilidade (do beneficiário, do prestador de serviços e do procedimento/tratamento interligados) só é exequível, com um mínimo de eficiência, se sistematizados. Isso é uma platitude. Mas, tão impactantes como elas, são os problemas operacionais do dia-a-dia, que roubam tempo (portanto, dinheiro) das empresas do setor. Faz falta aquele profissional já por muitos aposentado, o famoso Analista de Serviços, Organizações e Métodos.
Um pouco de organização custa menos que dias e dias de resolução dos problemas decorrentes.

O Livro de Credenciados das Operadoras

Uma das operações mais realizadas pelos beneficiários é a busca de credenciados nos livros, em papel ou virtuais, disponibilizados nos sites das Operadoras de Planos de Saúde (OPS).

Chamados de Apontador Médico, Guia Médico, Livro de Credenciados e vários outros nomes, normalmente se apresentam dispostos em especialidades e os chamados serviços (urgência/emergência, laboratório, Hospital Geral, etc.).

O beneficiário costuma associar o volume do livro à quantidade de prestadores. E nem sempre isso é verdade.

Experiências de beneficiários de diferentes OPS expuseram problemas na abordagem usual.

Foram identificados problemas como os seguintes (em consulta on-line, não no livro impresso):

• Prestadores descredenciados;
• Médicos que não atendem a primeira consulta pelo plano de saúde;
• Profissionais que nunca atenderam no endereço/telefone informado;
• Prestadores (de forma geral) que atendem somente casos de internação;
• Médicos que atendem somente em determinados dias/horários, informação essa que não consta no site da OPS;
• Profissionais que nunca atenderam à especialidade anunciada;
• Número de telefones inexistentes.

Em contato com os serviços de atendimento ao cliente (SAC), os atendentes, de forma invariável, talvez consultando a mesma base de dados publicada no site, reforçaram as informações erradas, e nenhum deles se dispôs a identificar a informação correta.

Alguns casos foram resolvidos com o registro no “Fale Conosco”. Outros permaneceram sem resposta.

Mas o mapa exigido pela ANS estava correto.

O beneficiário precisa de informações que o leve direto ao ponto desejado. A operadora não tem ideia da dificuldade que sua estrutura de informações (e a própria informação) gera na identificação do profissional desejado. E o beneficiário reclama, não sem razão, dessa dificuldade.

A ANS exigiu que a relação de prestadores fosse disponibilizada no site. Foi atendida, na maior parte dos casos. Mas relacionar os prestadores não basta. É preciso agora definir as informações básicas que precisam estar presentes.

A obrigação de gerar discussões internas sobre processos pelo grupo da ouvidoria que a ANS recém estabeleceu poderia ser estendida à própria ANS. Ao legislar sobre temas importantes, principalmente em tempos de Acesso às Informações e com esteio no Código de Defesa ao Consumidor, pode-se prestar um grande favor ao beneficiário.

Já são grandes as dificuldades (estruturais e operacionais) impostas ao beneficiário. Não seria necessário obrigá-lo a garimpar informações sobre os profissionais que atendem seu plano de saúde.

Doenças organizacionais de empresas de saúde

As empresas, de forma geral, têm problemas decorrentes de algumas situações internas. Neste nicho de mercado, o das empresas de saúde, pareceu apropriado (embora altamente politicamente incorreto) estabelecer um paralelo entre esses problemas e algumas doenças.

Edema departamental

Inchado de um departamento, devido a outros problemas tais como: falta de treinamento dos funcionários, falta de ação efetiva do gerente da área, processos inadequados, gestão de pessoal inadequada, proteção excessiva contra imprevistos…

Hérnia de competência

(competência no sentido estrito, a quem compete, incumbência): quando na organização, por problemas de correntes de falta de capacitação ou de não atingimento de resultados, uma responsabilidade é atribuída a mais de um gerente, “vazando” de uma unidade organizacional (setor, departamento, divisão, etc.) para outra. Como resultado, qualquer mau resultado não é culpa de ninguém, embora todos queiram as glórias pelo bom resultado. Acontece por comodismo do superior imediato, que não cobra responsabilidades e atua, por padrão, colocando “água na fervura”.

Alzheimer decisório

Quando, numa organização, as decisões são mal documentadas ou não documentadas, e decisões e deliberações importantes são esquecidas pela linha hierárquica, fazendo com as discussões sobre determinados assuntos sejam retomadas em cada oportunidade de reunião. Não é raro que uma decisão seja sempre diametralmente oposta a outra anterior, mesmo que tenham sido apresentados os mesmos argumentos.

Alzheimer decisório putativo

Quando, por conveniência de alguém, que se aproveita do lapso de lembrança dos demais, reinsere um assunto que tenha tido um desfecho considerado desvantajoso (para aquele que o reintroduz). Como não há memória do que se discutiu, nem do que se decidiu, todos aceitam a rediscussão do tema.

Neoplasias hierárquicas

Resultado da falta de comunicação e integração entre setores e colegas de trabalho, é o crescimento anormal de intrigas entre membros da equipe e entre equipes. Não tem limites para se manifestar, atingindo a hierarquia no sentido vertical, horizontal e em todas as direções. Normalmente resulta na necessidade de extirpação do órgão envolvido, é extremamente debilitante, e pode chegar a causar morte da organização.

Esquizofrenia paranóide departamental

Quando os membros de um determinado departamento se convencem, de que todos os demais estão contra eles. Têm delírios visuais e auditivos com conspirações e agem em legítima defesa putativa, procurando defender-se do que acreditam ser ameaças.

Esquizofrenia catatônica gerencial

Os gerentes que têm essa doença agem, em situações de extrema pressão, de forma desordenada e desenfreada, sendo que não se pode determinar o objetivo de suas ações. Na ausência de pressão, costumam apresentar comportamento oposto: não fazem absolutamente nada, nem mesmo o que deles se espera. Num e noutro casos podem adotar posturas em total dissonância ao contexto de momento.

Psicopatia administrativa

Os atingidos por este mal não têm culpa ou remorso em relação às suas ações. Agem pela ânsia de estarem certos no contexto organizacional ou simplesmente visando manter/aumentar seu poder ou mesmo ascensão de cargo. Mesmo na ausência total de benefícios pessoais, sentem prazer em cometer desvios morais para prejudicar os colegas de trabalho. Manipuladores e bem articulados, chegam mesmo a arregimentar colegas de trabalho para seus atos desviados.Costuma desfazer-se desses eventuais parceiros depois que sua utilidade cessa. Diagnóstico difícil e punição, digo, cura mais ainda.

Bipolaridade Diretivo-Gerencial

Com frequência uma comorbidade em relação à “hérnia de competência”, caracteriza-se mais fortemente nos ambientes em que a linha hierárquica não é estabelecida com clareza, possibilitando que um determinado gerente tome uma decisão que pode ser desfeita por outro da mesma linha de comando. Fazer, desfazer e refazer são comuns às empresas que padecem desse mal, consumindo grande parte da energia e recursos disponíveis. Além de paralisante, pode levar à morte da empresa.

Esclerose múltipla de cargos

Doença organizacional auto-imune, ocorre com frequência em decorrência da psicopatia administrativa. A organização, motivada por um gatilho normalmente ativado por intrigas internas, começa a desenvolver anticorpos conta si mesma, erodindo seus canais de execução, planejamento e direção, não necessariamente nessa ordem. De fácil tratamento, é de difícil diagnóstico, podendo levar à perda de membros ou somente perdas funcionais (lesão permanente de membro).

Fibromialgia de resultados

É quando a instituição, de forma geral ou predominante, apresenta a mesma desculpa para seus problemas (dores). O problema de fato existe, mas a doença impede que ele seja enfrentado. As desculpas são assumidas como obstáculos intransponíveis e as reclamações e desculpas se perpetuam na empresa.

Reumatismo de processos de trabalho

Acomete normalmente empresas com equipes já consolidadas, que trabalham juntos de forma estável e com certo tempo. É antecedida por várias tentativas de trabalho real em equipe, com resultados pífios, que os membros preferem esquecer. Os processos de trabalho atuais não são os melhores e vivem causando problemas, mas a empresa prefere ignorá-los a tentar solucioná-los, o que causaria de novo o incômodo do trabalho em equipe. Caso típico de resignação à uma dor, em alternativa ao que se considera, não se sabe se corretamente, uma dor maior.

Discopatia degenerativa operacional

Ocorre quando os membros da equipe operacional (os executantes das atividades-fim da empresa) são sobrecarregados pela existências de outras doenças em outros níveis hierárquicos, o que lhes obriga a arcar com carga superior à ideal, agravando-se com o tempo. Desânimo, falta de comprometimento, falta de senso de urgência a apatia administrativa são sintomas comuns dessa doença. Com o tempo, as unidades podem necessitar de substituição, muitas por decisão própria.

Münchausen situacional

Acomete a empresa em todos os níveis e situações, e caracteriza-se pela manifestação, em situações de desempenho abaixo do esperado ou falhas de conduta, de argumentos que explicam perfeitamente o ocorrido. Apelam para que sejam auditados, pedem a participação de especialistas nos procedimentos em tela, e procuram casos semelhantes, com desfechos iguais, para seus resultados e falhas. Procuram aliados, encenam indignações e procuram ajuda nos mais diferentes lugares. Procuram demonstrar que seus resultados, apesar de pífios, são excelentes se consideradas as limitações.

Prevenção? Não, não há prevenção. Neste(s) caso(s), quanto mais as empresas estiverem preparadas para um autodiagnóstico e autotratamento, inclusive com automedicação, melhor. É um daqueles casos em que o melhor médico é o próprio paciente, já que a saúde depende única e exclusivamente de suas próprias ações.

Necessidades de Operadoras de Planos de Saúde

Discute-se muito o futuro das operadoras de planos de saúde, mas os problemas e ações são, em geral, as mesmas.

Despesas assistenciais e prevenção

O envelhecimento da população, com o consequente aumento da prevalência de doenças crônicas, tem causado o aumento do consumo de serviços médicos-hospitalares. Maior consumo representa maiores custos, sem que haja, necessariamente, o aumento das receitas. Nesse quesito, só há uma ação possível: o estímulo de atividades voltadas para a prevenção de doenças e riscos, e a promoção da saúde.

Não é uma mágica, entretanto. Pressupõe que haja adesão por parte do beneficiário-alvo, o que nem sempre ocorre. Nem todos se preocupam em investigar precocemente doenças às quais estejam expostos, o que é confirmado pela falta de auxílio mesmo em doenças já instaladas e conhecidas. Há, também, a questão do custo. A investigação precoce tem um custo assistencial (o exame necessário) o que, um primeiro momento, representa um aumento de custo. É importante registrar que, a médio e longo prazos, esse “custo” inicial se transforma em redução, já que o tratamento da doença já instalada é significativamente maior. Aliás, a ANS já autorizou as operadoras a contabilizarem de forma diferenciada essa despesa: passa a ser investimento, em vez de custo, o que demonstra, ao menos contabilmente, o objetivo da ação.

A adesão do beneficiário é um componente cultural. Conscientizar a população sobre cuidados de sua própria saúde é um desafio. Mas um desafio maior ainda é convencer alguns administradores de OPS que a ação é mais que um investimento: é caminho crítico para assegurar futuro para a operadora.

Intervenção na atividade do médico

Um dos problemas eleitos como grande vilão da atividade das OPS é a chamada intervenção no trabalho do médico. A imprensa se apega a essa alegação, transformando em realidade o que é somente uma alegação.

Certa vez uma gestora de OPS (autogestão) me relatou o assombro de uma funcionária que foi ao médico com uma dor no pé e voltou com um pedido de tomografia … na cabeça. Ressalvo que o assombro foi da funcionária, não do grupo de autorizações. Do lado da operadora, não pareceria estranho esse pedido para uma queixa tão banal?

Normalmente, o processo adotado pelas OPS é a de solicitar ao profissional assistente uma justificativa para pedido tão anormal. E é o que ocorre normalmente. Se não há justificativa, por que não adotar um caminho mais conservador (claro, de menor custo), até que o procedimento menos usual seja confirmadamente necessário?

É dessa “intervenção” que se reclama. A troca de procedimentos, nem sempre baseada em critérios custo, mas às vezes de lógica. Não se pode negar a existência de casos extremos, em que a OPS pode realmente estar fazendo uma interferência indevida. Mas a grande maioria dos procedimentos discutidos tem como base critérios logicamente estabelecidos. E qualquer auditoria nas empresas reclamadas, com isenção de ânimos, por concluir que há zelo, mas nem sempre intervenção.

Despesas administrativas

As despesas administrativas raramente têm aparecido como vilão das contas das OPS. E isso é um erro crasso.

Operadoras têm formas diversas de trabalhar, e é um setor onde o benchmarking não necessariamente é uma forma aceita de trabalho. Todas se acham “diferentes”, e isso justifica procedimentos em tese dispensáveis. Todos se convencem pelo discurso da “importância” e do “resultado”, sem analisar detidamente o processo de trabalho.

Como resultado, temos processos desordenados e lentos. Decisões e ações arrastadas e ineficientes, todas resultando em aumento de despesas administrativas, em especial por causa da sua influência na necessidade de pessoal para execução.

Mas há operadoras fazendo sua parte. Uma determinada, em análise de suas despesas administrativas concluiu que estavam muito altas. Adotou ações alçadas a objetivo estratégico, e as reduziu em cinquenta por cento (50%). Não é pouco. Em OPS comerciais isso pode representar a diferença entre lucro e prejuízo. Mas o importante é que o exemplo mostra que há saída, se a OPS resolver enfrentar o problema. E nem sempre é preciso cortar o cafezinho.

Informatização: impacto na despesas assistenciais e administrativas

Não há controle sem informatização. São tantas as variáveis envolvidas no processo de autorização (ou pagamento) de um procedimento que não há a possibilidade de realização dessas tarefas de forma manual. Há, entretanto, operadoras que não têm informatização suficiente para realizar todas, ou não parametrizou o sistema de forma adequada. Como resultado, dentre suas despesas assistenciais, há ainda itens que não poderiam ser pagos (autorizados), configurando um gasto desnecessário. E não é pouca coisa.

Além disso, há o impacto nos processos internos. A informatização tende a diminuir as necessidades de intervenção humana em diversos processos. E facilita outros, como nos casos de mensagens trocadas entre setores, de forma instantânea, ao mesmo tempo resolvendo e documentando as decisões da OPS.

Como subproduto, há ainda a disponibilização de grandes massas de dados para avaliação. É desse conjunto de dados que se extraem, por exemplo, os prováveis objetos de ações de prevenção. Assim como prestadores preferenciais, negociações desfavoráveis, etc.

Conclusão

Nada disso é novidade. Esses fatores existiam na criação da primeira OPS, e continuarão existindo ao longo dos anos. Representam a busca pela perfeição, e sempre deveriam estar como objetivo de qualquer operadora. A cada melhoria, uma nova necessidade se apresenta, e assim é essa dinâmica. O que se pode inferir, portanto, é que ainda há espaço para redução de despesas, sem ameaçar qualquer direito, seja de beneficiário, seja de prestadores. É um desafio constante, e somente uma atitude disciplinada pode reduzir seus efeitos.

Sistemas de gestão em operadoras e hospitais

Hospitais e planos de saúde são atividades empresariais, por menos que se queira admitir. São empreendimentos que precisam, no mínimo, empatar custos e receitas. Claro que se empatar a empresa está com problema. Por isso, todo cuidado é recomendável para fazer frente às especificidades do mercado de saúde e para garantir competitividade. A mais básica das ações é a automação do negócio.

Há diversos fornecedores de sistemas de gestão (também chamados de ERP) no mercado, nacional e internacional. Como o Brasil é um país de forte regulação, os produtos a serem vendidos aqui precisam de ajustes consideráveis. Além disso, há excelentes produtos nacionais que, em termos de funcionalidades, são muito mais aderentes que os estrangeiros. Já na entrega (implantação), não deixam nada a desejar aos maiores fornecedores mundiais: há problemas, e sérios.

O caráter indispensável do sistema de gestão

Controles são, em qualquer área, importantíssimos para que o empreendimento se mantenha dentro de padrões previsíveis e aceitáveis. O que dizer de controlar manualmente as interações medicamentosas de um processo de prescrição hospitalar sem um sistema para fazer a checagem das milhares de possibilidades. Ou avaliar se a mulher ainda tem o útero para aprovar um parto, por exemplo, numa operadora de plano de saúde. O controle dessas informações passou a ser exigência do produto de gestão, e sua realização deve ser silenciosa, o que quer dizer que o usuário muitas vezes nem toma conhecimento do processo. Ademais, vários dos produtos já têm alguma forma de workflow, o que dinamiza a gestão e uniformiza os procedimentos.

Com a quantidade de informações necessárias à gestão, é impensável que um empreendimento não contemple um sistema de gestão.

Desenvolvimento interno ou aquisição de produto?

Interessante como esta discussão ainda existe. Se fosse qualquer outra área da empresa, o consenso seria o de terceirização. Mas a área de sistemas ainda vive o dilema.

Se não for uma megaempresa, a opção óbvia é a terceirização. Os custos de desenvolvimento interno são altíssimos, e a experiência do grupo desenvolvedor é por demais limitada para que o processo seja célere e eficiente como se deseja. Sem contar que, internamente, outras necessidades se impõem ao desenvolvimento, o que, embora não seja óbvio, impacta negativamente escopo, prazos e custos da construção local de software e suas funcionalidades.

Além do mais, há a questão do foco. Há tantas informações exigidas pela legislação e pelas boas práticas administrativas que a equipe interna já se sobrecarrega somente com geração de demonstrativos e relatórios. As melhores utilizam essas informações para identificarem tendências e desvios, atuando sobre elas no primeiro momento possível, próximo à sua identificação. No caso de equipes de desenvolvimento internas, todo o foco é para a construção de novas funcionalidades ou apagar incêndios. Não há foco que resista a demandas e problemas internos.

Os custos de desenvolvimento também contraindicam o desenvolvimento interno. Enquanto os fornecedores compartilham seus custos com vários clientes, a empresa que desenvolve internamente arca totalmente com seus próprios custos. Paradoxalmente, muitas dessas empresas terceirizam o desenvolvimento interno, com a condição de que o fornecedor possa comercializar o software resultante, o que demonstra que o custo compartilhado é a melhor opção (fornecedor externo, portanto). Para encerrar o assunto: quanto custam as adaptações decorrentes de normas provindas da ANS, por exemplo?

A seleção do produto

O produto de gestão deve ser aderente aos processos da empresa, certo?

Não, não necessariamente. A menos que os processos da empresa tenham a capacidade de produzir vantagem competitiva confirmada, é sempre interessante analisar sem paixão o processo embutido na lógica de construção do software. Os fornecedores normalmente atendem aos requisitos de processos de seus clientes, e ajustam as diferenças em parâmetros de sistema. O quer dizer que há ali um benchmarking embutido. Assim, o produto em análise deve ser considerado pelo resultado final de cada processo (funcionalidade), não necessariamente pelo processo em si. Insisto em que se o processo interno não trouxer vantagens óbvias competitivas, ele deve ser analisado. Caso contrário, é somente uma (má) concessão da empresa ao medo de mudança de seus funcionários.

O preço é importante, mas não a ponto de dispensar algumas funcionalidades.

Muitas empresas iniciam seleção do produto sem avaliar seus processos internos. Nesse passo, exige do fornecedor funcionalidades que automatizam o erro ou, quando muito, são uma volta mais longa para chegar ao destino óbvio. Compreensível que seja assim. A mudança de sistema é traumática, e a carga sobre o pessoal operacional é forte. Esse é um jeito de oferecer concessões à equipe, como forma de compensação (ao menos percebida). Mas há um custo, e ele é bancado pela empresa. Melhor seria se os processos fossem avaliados e melhorados antes da aquisição de novo software.

O resultado final dessa atividade é a otimização dos processos de trabalho, melhorando a performance e tirando do software necessidades de customização que não existem.

A implantação do produto

Enquanto o mercado de prestação de serviços vai na direção do “esforço mínimo”, a área de software continua na mesma situação de quinze anos atrás. Explicando: os serviços e produtos são entregues já em ponto de consumo pelo fornecedor, sendo mínimas as atividades deixadas para o cliente. Os fornecedores de software, ao contrário, um dia acharam que o cliente deveria ele mesmo parametrizar seus produtos, e optou por ensinar a parametrizar. Resultado: inúmeros (a grande maioria) casos de implantações que se arrastam(ram) por anos a fio, não sendo raros os casos de desistência. Na nova abordagem, os parâmetros são introduzidos por consultores de negócios que  previamente se informaram sobre a forma de trabalho do cliente, para garantir que a “virada” do sistema se dê no menor prazo possível. Isso feito, todo o treinamento é realizado, inclusive sobre a parte realizada pelos consultores de implantação.

Há fornecedores que veem nessa abordagem perda de receita, uma vez que a implantação que demora doze meses pode ser feita em quatro. Esquecem-se de avaliar o aspecto global de seu produto, que é a soma das funcionalidades existentes a facilidades de uso e aqui se inclui a implantação.

Complementarmente, a consultoria oferecida pelo fornecedor é, salvo honrosas exceções, de software, e não de negócio. Por esse motivo, deixam de ser exploradas funcionalidades excelentes e alternativas à forma de trabalho do cliente. Como resultado, há uma “meia” automação das atividades da empresa compradora.

 

Concluindo, o software de gestão deve ser compatível com as necessidades da empresa, considerado o mercado como um todo. A análise de aderência é fundamental para a seleção correta do fornecedor/produto, e principalmente para reavaliação dos processos internos. E a implantação deve contar com um comitê firme, com representante(s) do fornecedor, de forma a adotar as melhores práticas e propiciar gestão adequada do projeto, que pode ficar muito mais caro se não observadas estas condições.

As saúvas da saúde suplementar

Tema recorrente em minhas apresentações e conversas com gestores de hospitais e planos de saúde, os problemas do setor são facilmente identificados. De tão comuns, é um lugar comum, e discorrer sobre eles é oferecer ao interlocutor uma série infindável de platitudes. Como é, entretanto, uma demanda sempre presente, vamos a eles.

Falta de cultura de prevenção

Não há cultura de prevenção de doenças para nenhum dos players da saúde suplementar. Operadoras ainda resistem, honrosa exceção feita às autogestões; prestadores médico-hospitalares ainda estão centrados no modelo da medicina assistencial; operadoras de planos de saúde evitar gerar mais custo, embora prevenção seja investimento; a população ainda está mais próxima do bolsa-família que da bolsa-saúde (ratificando Maslow: tentando sobreviver, ironicamente descuidando da saúde). E a ANS, que tem feitos esforços evidentes para que esse tema emplaque, está tentando gerar essa cultura, que ela própria ainda não tem (óbvio: ainda são incipientes as ações nesse sentido no Brasil).

O resultado óbvio e esperado é que as doenças se manifestem, as crônicas es estabeleçam, e que o beneficiário só se dê conta (ou importância) quando precisa de cuidados médicos urgentes. Ou emergentes. Como resultado, quase toda a “sinistralidade” recai sobre procedimentos assistenciais emergenciais, sempre caríssimos (procedimentos e insumos).

A operadora que estiver disposta a investir em prevenção poderá contabilizar os bons resultados que ela proporciona, tanto em termos financeiros como em termos de qualidade de vida dos beneficiários. Mas são poucas as que fazem prevenção como se deve, preferindo “cuidar” das pessoas com altos custos na sua carteira. Uma política de “controle de danos” (ou, como diz um amigo meu, cuidar dos “carros batidos”). A ação dessas operadoras se dá sempre sobre os que já têm a doença manifestada, o que invalida o conceito.

Auditoria técnica de procedimentos (ou segunda opinião)

Os médicos e hospitais reclamam, mas a auditoria é necessária. Talvez, se mudarmos o nome…

Vá lá. A segunda opinião é necessária. Porque estamos falando de custos que atinem não somente um indivíduo, mas muitos. Pois que a saúde suplementar é baseada no Princípio do Mutualismo, que é a diluição do risco que viabiliza as operações de seguro. E como o mercado não tem protocolos de atendimento, cuidado, tratamento, ou qualquer outro, cada qual trata o paciente de acordo com sua crença. Como dizia Maslow, quem é bom de martelo trata tudo como prego. Se o médico tem uma abordagem padrão, dificilmente se afastará dela por questões de custo. Já a segunda opinião, desvinculada do prestados médico-hospitalar, cuidará de avaliar se o procedimento solicitado/realizado tem adequabilidade e necessidade.

Numa conversa com uma administradora de uma autogestão, ela me relatou a estupefação da beneficiária que, com dor no pé, teve solicitada uma tomografia da cabeça. Claro, há explicações. Mas elas devem ser técnicas e colegiadas, para oferecer o fundamento de que necessita a justificação da despesa.

Ainda há muitas operadoras que não têm esse serviço, ou o têm de forma muito precária. Por exemplo, é comum um médico de um hospital ser auditor, nesse mesmo hospital, a soldo de alguma operadora. Pergunta-se: terá ele condições de avaliar objetivamente o profissional que trabalha ao seu lado? Dificilmente.

Os ganhos dessa abordagem, mesmo que seja feita por amostragem aleatória (sobre os procedimentos mais caros e/ou mais recorrentes) são significativos. E traria, para a operadora, um certo alívio na pressão da sinistralidade.

Medidas de contenção de gastos

Enquanto o médico não tem agenda para menos de sessenta dias, qualquer dor de cabeça é tratada no pronto-socorro. Que, para se precaver, ou para realizar um bom diagnóstico, realiza toda uma bateria de exames que, ao final das contas, são desnecessários. mas correr para o pronto-socorro parece ser a coisa mais lógica a fazer quando não se tem a quem recorrer. Mesmo que isso infle os custos. O beneficiário não tem culpa, tem somente os sintomas. E a “carteirinha do convênio”. E o pronto-socorro (pronto-atendimento, ambulatórios, etc.) entopem-se de gente que não precisaria estar ali.

Um secretário de saúde de um município paulista me afirmou que, por triagem, tem certeza de que esse contingente é de 50%. Metade das pessoas que estão aguardando atendimento de urgência não precisariam estar ali, sujeitando-se a adoecer no próprio ambiente hospitalar, ou amargando horas de espera de atendimento (não, estou falando da saúde suplementar mesmo, cada vez mais SUSificada…).

Como essa medida, óbvia em tempos de prazos máximos de atendimento estabelecidos pela ANS, várias outras medidas são necessárias. Ou possíveis. Mas como todas elas representam, de alguma forma, aumento de custos, ainda vai demorar para serem implementadas.

Otimização de processos (operadoras e prestadores de serviços)

Ainda há operadoras que fazem com que o beneficiário vá até um ponto de atendimento para obter uma guia autorizando a execução de procedimento(s). Como se a medida não tivesse custos, para a operadora e para o beneficiário. E ainda há as que conferem toda a produção médica de forma manual, ainda há as que geram pagamentos de forma anacrônica, ainda há as que não conseguem automatizar seus processos. Em plena era da nuvem da internet, ainda há as exigências internas de assinatura física num documento, análise detalhada por parte do departamento X (nos documentos físicos, claro)…

Ou seja, ainda há, nas OPS e nos prestadores, muitos processos em desordem, se é que podemos chamar de processos. Essa entropia de procedimentos traz custos sempre invisíveis mas implacáveis: roubam o pouco que restaria para geração de lucros (operadoras comerciais) ou novos benefícios (autogestões), sob o rótulo de despesas administrativas. Todos dizem que estão com o quadro de pessoal enxuto, nunca vi ninguém dizer que tem gente sobrando. Mas estão lá aqueles grupos de pessoas qualificadíssimas conferindo se o documento está assinado, se o valor cobrado é o negociado, se o prestador é credenciado, se o beneficiário não está em carência… E ainda há exemplos bem piores.

Pagamento aos prestadores médico-hospitalares

A moda é discutir o pagamento por performance, mas grande parte do mercado ainda discute esse modelo baseado no paradigma do atendimento eventual, sob demanda do próprio paciente. ~Poucos distem o tratamento como um todo. Assim, não se garante a cura do paciente, somente a realização do procedimento.  Aliás, não se tem a menor ideia sobre em que estado está o paciente. Ele veio do nada, fez um procedimento, voltou para o nada. Se ele, paciente assim deseja, ressurge do nada para dar feedback sobre sua condição.

E, pior, as negociações das OPS realmente encurralam os prestadores. Principalmente unidades hospitalares e clínicas, que não têm o poder de mobilização, em especial junto aos beneficiários, para gerar pressão no sentido contrário. As OPS se dizem no limite por causa da sinistralidade. Prestadores se declaram no limite por causa a remuneração parca. E hospitais e clínicas tentam ganhar onde podem, virando mercadores de materiais e medicamentos, e as operadoras geram as glosas onde podem, cada qual se esforçando para acreditar que está fazendo seu papel.

A ANS e a legalidade

Recentemente, a ANS declarou que, em respeito à legalidade, não age mais junto a prestadores, ou em seu favor. Legalista que sou, concordo. Mas como animal político (segundo alguns mais animal que político), tenho a ponderar que a ANS, a agência reguladora mais atuante do país, pode gerar, ou no mínimo tentar, a mudança necessária nessa conjuntura. Estamos hoje com uma quase piada pronta: A ANS não pode regular sobre entidades médico-hospitalares. Por exigência (ou omissão) esdrúxula da lei. Mas ela já avançou em tantas coisas, esperemos que brevemente ela se livre dessa amarra.

 

Muita saúva e pouca saúde, os males do Brasil são… Tratemos de procurar e matar essas saúvas.

Modelo de negociação entre operadoras e prestadores de serviços

Desde sempre, o modelo de pagamentos envolvendo operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços é baseado na execução do serviço, o fee for service. Realizado o procedimento, para o qual foi devidamente contratado (e contratualizado), e baseando-se em tabela(s) negociada(s), de acordo com características do atendimento acordadas, o prestador recebe o valor pactuado.

Numa modalidade diferente e rara, o capitation é a modalidade em que o prestador é o ponto de atendimento de determinados tipos de procedimentos, e recebe um valor fixo para isso, baseado no total da massa à qual se estende a cobertura. Mas é sempre baseado na execução pura e simples do procedimento.

As atuais abordagens de prevenção a doenças, gerenciamento de crônicos e gestão clínica de casos, entretanto, precisam fugir desse modelo.

No caso da prevenção o objetivo final é fazer com que a sinistralidade diminua. Consequências naturais desse processo são (ou deveriam ser) o incremento da qualidade de vida do indivíduo, a protelação do surgimento das doenças e a manifestação menos agressiva das mesmas. Mas para que a prevenção seja realizada são adicionados diversos procedimentos, o que aparentemente contraria a tese de diminuição da sinistralidade. Casos do mercado mostram que não é bem assim. As despesas podem até aumentar em determinados casos, no início da abordagem. Mas, ao longo do tempo, a tendência é que sejam menores que os tratamentos dados aos casos mais graves das doenças. Mais: sabendo do impacto financeiro inicial, algumas operadoras estão negociando formas diferentes de pagamento à rede credenciada, ou mesmo dirigindo essas ações preventivas às redes próprias.

Nos casos de gestão de crônicos e gerenciamento clínico de casos, o modelo já se aperfeiçoa um pouco. Como são casos em que o custo já é acima da média, a negociação visa reduzir esses custos para patamares mínimos possíveis. Ganhos enormes já se apresentam, além do aumento da satisfação dos beneficiários envolvidos.

Mas ainda há um caminho a trilhar. As negociações ainda se baseiam no fee for service. Ainda não existe abordagem para que o beneficiário seja cuidado e que os resultados desse cuidado é que sejam remunerados. A rede de prestadores, com seus diversos tipos, ainda é dispersa e desconectada, com cada qual realizando suas atividades sob a demanda da procura do beneficiário, e cobrando a operadora por isso.

Em decisão recente, uma cooperativa foi condenada pela detecção tardia de um câncer em uma paciente. Somente depois de dezessete consulta é que se deu o diagnóstico, vindo a paciente a falecer em decorrência da doença. Dezessete consultas não foram suficientes para detectar o problema? Mas foram, imagino eu, devidamente cobradas (e pagas) da operadora. A abordagem do fee for service é, no mínimo, reducionista. Trata a saúde como fenômeno isolado, restrito a procedimentos também isolados. Tanto que muita gente já se impressionou com a rapidez com que são realizadas as consultas chamadas de retorno, em que o médico analisa (geralmente) laudos de exames solicitados, medica e libera a pessoa. A sensação que se tem é que o procedimento, não pago pelas operadoras, toma o lugar no faturamento do profissional.

Da mesma forma, depois de atendidos em hospitais, pacientes são liberados com poucas ações ativas de acompanhamento do caso. Dependem, no mais das vezes, de ação do paciente, que busca seu acompanhamento junto aos médicos de confiança. As operadoras e os prestadores não têm protocolos de atenção para acompanhamento do caso e, quando têm, não estão estruturados para efetivá-los.

A cadeia de fornecedores também tem suas limitações. A totalidade dos produtos de gestão, seja de operadoras, seja de prestadores, não incluem a possibilidade da gestão dos resultados globais do paciente, nem das formas de cobrança que poderiam ser inerentes a esse tipo de ação. E, claro, nem poderiam os fornecedores oferecer esse tipo de resposta, pois ainda não há demanda, o que torna qualquer funcionalidade inócua.

As recentes ações da ANS, aliadas à percepção geral de que a solução de parte dos problemas do mercado de saúde suplementar no Brasil passa pela mudança de alguns paradigmas, prevenção incluída, pode direcionar essa questão. Já há discussões sobre o pagamento por resultados, assim como já há tentativas de adotar outras formas de atenção à saúde (não baseados em simples atendimento à demanda).

O mercado vai mudar.

Tecnologias e processos de trabalho: conceitos não excludentes

A platitude contida no título não é gratuita.Em minhas andanças pelo mundo corporativo de hospitais e operadoras de saúde, tenho me deparado com uma preocupação imensa com os naturais focos de despesas, preocupação essa que demanda grande quantidade de ajustes em softwares de gestão utilizados.

Obviamente as ações tem seu resultado, na maioria das vezes. No caso de operadoras, por exemplo, enfrenta-se a sinistralidade com as ações recomendadas pelo manual: regulação, auditorias, prevenção. Nos hospitais, idem, com ações no aperfeiçoamento de controles de distribuição e consumo de material e medicamentos, otimização dos centros geradores de receita, como os centros cirúrgicos, e por aí vai.

São atividades que têm seu custo mensurado (ou estimado), e que, por esse motivo, representam um inimigo visível. É saudável e necessário que se faça isso.

Mas há um inimigo invisível, ao menos ara a maioria das empresas, que não está tendo a devida atenção. E poderia, com alguma ação, representar ganhos significativos de tempo e dinheiro para essas empresas (aliás para empresas de qualquer ramo): são os processos, os tão decantados processos, os famosos processos. Mas que ninguém (exceções há) trata da forma devida.

A ineficácia de processos de trabalho ficaria clara para qualquer analista que soubesse um mínimo de O&M. Mas esses profissionais foram extintos quando um meteoro atingiu a Terra, ou quando os processos de automação via software começaram a imperar. A otimização se dava pela migração para o computador, não por lógica de localização, ordem, necessidade, urgência. Extinto o profissional, a ação de otimização passou a ser somente uma quimera.

Administradores e gestores, hoje, passam cheques em branco aos seus tenentes, aquelas pessoas que conduzem a operação de fato. A racionalidade local, aliada à necessidade de inserção entre seus pares faz com que as pessoas detentoras de poder de decisão apóiem, como regra geral, quaisquer processos recomendados pelos executores, até mesmo pela impossibilidade de checar os argumentos dados para defendê-los. Argumentos esses que muitas vezes pintam o dragão do caos como resultado da mudança do processo.

Planilhas de excel são o que mais se encontra nas gavetas digitais dos processadores (chamados assim aqui aqueles que, como dizia Fernando Sabino, deixam baixar o tijolo da obtusidade sobre suas mentes). Bonitas, coloridas, cheias de gráficos, mostrando absolutamente nada de útil. Pois, se útil fosse, seria uma ação, não uma mera planilha. Com a planilha, apóiam-se as necessidades que fazem a distorção dos processos, muita vezes a criação de uns, mas sem utilização estratégica ou tática.

Outros esqueletos dos processadores são os relatórios impressos. Gavetas, mesas, caixas, todas cheias dessas ex-árvores, como se o salário dependesse da quantidade de lixo que pudéssemos produzir. Os papéis são a maior mostra de que os sistemas são utilizados somente até uma determinada etapa: a partir daí o homem involui, e que o preto no branco, não mais a cor que quiser no monitor.

Os argumentos dos processadores são sempre articulados e racionais:

• É que você não sabe (ou imagina, ou presenciou, ou tem noção…);
• Sempre foi assim;
• Sem isso, a operação para;
• Esse controle é fundamental para saber como está indo o processo;
• Esse relatório é onde me baseio para distribuir as novas demandas;
• Sem esse gráfico, a reunião da diretoria não acontece;
• Essa informação é essencial para a estratégia da empresa;
• …

Claro que algumas desses argumentos são válidos. Só não justificam os processos criados para fazê-lo. Numa visita a uma dependência, certa vez, vi um funcionário somando folhas emitidas pelo computador. Coisa de seiscentas folhas, e ele somava linha a linha de cada folha. Um trabalho de quatro horas diárias, e ele estava com alguns dias em atraso. Questionado, ele justificou: certa vez, a impressora pulou uma linha na impressão, e ele teve o maior problema por causa disso. Desde então, ele passou a conferir se todas as linhas estavam impressas… nem vou citar que o relatório era expurgado diariamente, e ele tinha uma pilha de vários para trás.

Quatro horas por dia, de um funcionário com cargo de chefia, fazendo isso alguns meses, custaria… deixe ver… um absurdo, por menor que fosse seu salário. Era meio expediente desviado de suas funções, com a conivência de seus superiores, que só poderiam achar que assim ele atrapalhava menos.

E este é o ponto: os líderes das empresas não estão empenhados em gestão de processos. Não têm idéia, ou não se preocupam com o custo desses processos. Se assim fosse, uma grande fonte de sangria de recursos, um desperdício, poderia ser evitado. Mas não são mensuráveis esses custos, como não seriam mensuráveis os graus de insatisfação daqueles funcionários envolvidos nas mudanças do(s) processo(s).

Rui Mattos descreve um estado que toma conta desse contingente de insatisfeitos: é um cruzar de braços mental, numa atitude que traduz aquele sentimento de “vou fazer do jeito que você está mandando, mas só para provar que você está errado”. Seria esse um sintoma de uma empresa com um clima organizacional ruim? Não, é a reação típica da resistência à mudança. Algumas vezes ela não aparece porque tratada, noutras aparece porque a cultura da empresa está sendo afrontada.

Processos. Dos processos nasceu a automação. De seus estudo e aprimoramento evoluirão os controles. De sua manutenção em estado próximo à perfeição chega-se à eficiência, que precederá necessariamente a eficácia. Mas nossa míope ação só ataca os monstros visíveis. Alguns, acertadamente. Mas outros são meros moinhos de vento.