27 maio 2009

STJ decide que não pode haver limites de valores para atendimentos a planos não regulamentados

Em decisão sem possibilidade de recurso, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que as operadoras de planos de saúde não podem impor limites de valores para atendimentos de beneficiários de contratos não regulamentados, os assinados antes da lei 9656.

O STJ já havia decidido em favor dos beneficiários quanto à limitação quantitativa dos limites – quantidades de dias de internação e UTI. Com estas decisões, contorna entendimento de que, se previsto contratualmente, os limites seriam legais.

Baseado na chamada hiposuficiência (menor poder de negociação) de uma das partes – o beneficiário – o STJ elimina cláusulas desse tipo, mas pode ser que seu alcance seja garantido somente com o acionamento do poder judiciário. Para mitigar o problema, declara um juiz daquela corte que pode ser emitida outra súmula, de modo a nortear as decisões das instâncias inferiores do poder judiciário.

O quadro abaixo foi extraído do clicRBS:

Fique por dentro

11,7 milhões são usuários de planos antigos

40,3 milhões são segurados pelos chamados planos novos

2 mil é o número de operadoras de planos de saúde no país

OS PLANOS ANTIGOS

> São os planos firmados antes de 1º de janeiro de 1999, anteriores à lei 9.656/1998, que regulamentou o setor

> Antes da lei, as operadoras vendiam planos com restrição de tempo ou valor de tratamento. Podiam, inclusive, restringir o tratamento de determinadas doenças

OS NOVOS PLANOS

> Aqueles assinados a partir de 1º de janeiro de 1999

> Pela nova legislação, os contratos não podem ter cláusula de restrição de tempo ou valor de tratamento. Uma série de procedimentos também se tornou obrigatória a partir da Lei 9.656/1998

> Muitos usuários de plano de saúde resolveram migrar dos planos antigos para os novos, mas parte ainda mantém os contratos originais

Fonte: Agência Nacional de Saúde (ANS) e

Superior Tribunal de Justiça (STJ)

22 maio 2009

Sobre a contenção de gastos – relacionamento entre operadora e hospital

Fonte: http://images.stockxpert.com/pic/m/o/ol/oleg_b/40637251_39352165.jpg Para quem circula pelas operadoras, fica a sensação de que os prestadores de serviço são os grandes causadores das dificuldades financeiras por que passam. Ou cobram demais, ou cobram errado, ou cobram por um serviço não executado.

Já para quem circula pelos hospitais e demais prestadores, fic a sensação contrária. A de que as operadoras de planos de saúde é que espoliam os prestadores, ao se negar a pagar itens que realmente foram utilizados, a pagar menos do que combinaram, ou a glosar procedimentos e itens de custo sem critério ou justificativa técnica cabível.

Exemplos há aos montes que dê razão a ambas as partes. Mas a grande maioria não procede assim, mas acaba herdando a fama dos poucos que fazem.

O cerco se fecha de um lado e de outro, e o caminho mais natural parece ser o entendimento. Auditores dos planos de saúde, presentes nos hospitais (hoje por ser o responsável pelos maiores custos) já negociam com os médicos e gerentes hospitalares medidas que, sem impacto à qualidade do tratamento ao paciente, dão a certeza às operadoras de que o custo é real e necessário.

Os médicos e responsáveis hospitalares discutem as medidas ainda em tempo de execução com esses auditores e, quando têm a certeza de que a discussão é técnica, entram em consenso. Quando há consenso, não há problemas, e o grau de confiança aumenta.

Num futuro que se desenha próximo, o céu de brigadeiro parece estar na definição de protocolos de assistência. Hospitais e operadoras hão de definir que protocolos serão seguidos para os casos sob sua responsabilidade, confiança mútua afiancará essa sistemática.

De qualquer forma, o caminho passa pelo estreitamento de relações entre prestadores e operadoras. Sem confiança mútua entre os players, a tendência é que os processos de vertizalização aconteçam como solução para os problemas, quando ele deveria ser uma decisão estratégica de mercado.

Nada contra a verticalização. Mas verticalizar por conta de falta de entendimento é o passaporte para uma aventura, que será mais ou menos arriscada de acordo com o perfil gerencial de cada um. Vale a pena a posta?

21 maio 2009

Marítima e Yasuda Seguros

Foi anunciada hoje o compartilhamento acionário entre a Marítima Seguros e a Yasuda Seguros, do grupo Sompo Japan Insurance. O acordo implicou em aporte de R$ 200 milhões de reais na Marítima, e foi ssessorada pelo J.P.Morgan.

A SUSEP e a ANS ainda têm de analisar o processo. Por enquanto, as companhias mantêm a independência operacional, informam os envolvidos.

A Marítima tem mais de 160.000 vidas no ramo de Saúde.

20 maio 2009

Portabilidade

A portabilidade, pelas notícias que vêm do Brasil, não “pegou”. A procura é baixa, quando há.

As regras limitam. O consumidor não viu, neste item do seu orçamento, as mesmas facilidades que percebeu na questão da troca do número de telefone. Nem podia, pois são coisas enormemente diferentes.

A questão da saúde é muito mais dramática que a telefonia. Quem já se vie sem atendimento, por uma questão ou outra, tem muito medo de ficar a descoberto. Como a próprias operadoras estão cautelosas ao falar do assunto, demonstrado que as particlaridades podem ainda não ter seido percebidas, o que dizer do consumidor final, a quem a informação não chega?

Mesmo para quem procura a informação, a falta de segurança por parte daqueles que as transmitem é o fator fundamental. Numa decisão que só pode ser tomada por 60 dias, dentro de um conjunto de regras (equivalência, aceitação, etc) não poderia mesmo ser diferente.

Há uma tendência de troca somente para aqueles que estão desesperados com seu atendimento atual. E não está sendo suficiente para que a troca ocorra de fato.

Ainda tem muito a evoluir a discussão sobre a portabilidade.

19 maio 2009

Sai decisão da ANS sobre beneficiários da AVIMED

A decisão da ANS sobre os beneficiários da AVIMED foi a seguinte: a população de Santos e registro será atendida pela Operadora Ana Costa Saúde. Grande São Paulo, São Paulo e Interior serão atendidos pela Itálica Saúde.

Não é uma transferência de carteira, ambas terão de ofertar seus produtos, sob determinadas regras, e os beneficiários terão prazo para aderir (15 dias).

Abaixo, a íntegra da notícia da ANS, ao final as regras para operadoras e beneficiários:

 

Notícias

ANS autoriza duas operadoras a ofertar contratos para beneficiários da Avimed
18/05/2009

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em reunião realizada na sexta-feira, 15 de maio, deliberou sobre as propostas recebidas em atendimento à oferta pública das referências operacionais e cadastro de beneficiários da Aviccena Assistência Médica Ltda (Avimed).
Ao todo, onze operadoras de planos de saúde retiraram informações junto à ANS a respeito da carteira da Aviccena, hoje com cerca de 110 mil beneficiários. Cinco empresas apresentaram propostas, mas apenas duas atenderam às condições constantes no edital de convocação à praça e foram autorizadas a ofertar propostas de novos contratos aos beneficiários da Aviccena. 
A operadora Plano de Saúde Ana Costa Ltda., com sede na cidade de Santos, tem aproximadamente 120 mil beneficiários e poderá atender beneficiários da Avimed residentes nos municípios das regiões de saúde de Santos e Registro. 
Sediada na capital paulista, a Itálica Saúde Ltda tem aproximadamente 40 mil beneficiários e recebeu autorização para atender beneficiários residentes na cidade de São Paulo ou nos municípios das regiões de saúde de Araçatuba, Araraquara, Assis, Barretos, Bauru, Botucatu, Campinas, Franca, Marília, Piracicaba, Presidente Prudente, Ribeirão Preto, São João da Boa Vista, São José dos Campos, São José do Rio Preto, Sorocaba, Taubaté, Santos, Registro, Santo André, Mogi das Cruzes, Franco da Rocha e Osasco.
A cobertura assistencial pelas operadoras Itálica Saúde Ltda. e Plano de Saúde Ana Costa Ltda terá início a partir da adesão dos beneficiários aos novos contratos ofertados. Após assinarem os Termos de Responsabilidade nesta terça-feira, 19 de maio, as operadoras divulgarão os locais de atendimento e telefones para contato. 
Itálica e Ana Costa manterão as mensalidades cobradas pela Avimed pelo prazo de 14 e 12 meses, respectivamente. As duas empresas terão ainda cinco dias úteis, a partir da publicação da autorização da ANS no D.O.U, para divulgar o direito de oferta de novos contratos aos beneficiários da Avimed através de publicação de comunicados em dois jornais de grande circulação nos locais de abrangência da carteira. Itálica e Ana Costa também deverão enviar comunicados por mala-direta aos beneficiários constantes do cadastro entregue no ato da assinatura do Termo de Responsabilidade. Confira as demais condições mínimas que deverão ser seguidas pelas duas operadoras:
Condições previstas nos Termos de Responsabilidade que serão assinados pelas operadoras:
1. Prazo de adesão dos beneficiários - 15 dias, contados a partir da data de publicação do comunicado pela Operadora
2. Necessária a apresentação por parte do beneficiário de pelo menos um comprovante original de pagamento, cujo vencimento tenha ocorrido a partir de 28/02/2009
3. Garantia de ingresso apenas do titular e dependentes constantes do boleto de pagamento ou contrato firmado e apresentado no ato da adesão
4. Preço de transição - o mesmo constante no comprovante original de pagamento
5. Prazo de vigência das condições especiais de preço - Itálica (14 meses), Ana Costa (12 meses)
6. Vencimento da 1ª mensalidade no ato da adesão
7. Plano - com a segmentação assistencial, contratação e área geográfica de abrangência indicadas no modelo de proposta disponibilizado pelo Edital
8. Sem estabelecimento de carência ou cobertura parcial temporária (CPT) para coberturas anteriormente contratadas
9. Após o prazo de vigência do preço de transição, o beneficiário que optar pela permanência no mesmo plano da operadora passará a pagar o valor constante na tabela de preços das operadoras anexas aos Termos de Responsabilidade
10. Após o prazo de vigência do preço de transição, se o beneficiário optar por um plano diferente daquele escolhido na data de sua adesão à operadora, a empresa não poderá estabelecer carência, cobertura parcial temporária (CPT) ou agravo para coberturas já contratadas.
11. É vedada a cobrança de taxas de adesão ao novo contrato, de pré-mensalidade ou de taxa de administração

16 maio 2009

2ª Congresso Brasileiro de Tecnologias da Informação e Comunicação em Saúde – TICs (eHealth)

Durante a feira Hospitalar, que acontecerá de 2 a 5 de junho próximos, um dos eventos é o que dá título a este post.

A programação é a abaixo:

  • 9h15 às 9h30 -

    Abertura
    José Carlos Abrahão – presidente – CNS
    Humberto Gomes de Melo – presidente – FENAESS
    Dante Ancona Montagnana – presidente – FEHOESP e SINDHOSP
    Waleska Santos – presidente – HOSPITALAR

  • 9h30 às 10h30

    Tecnologias de Informação e Comunicação Indicadas pela ANS para o Setor da Saúde Suplementar (TISS, TUSS, etc.) - Painel
    A Agência Nacional de Saúde Suplementar vem imprimindo nos últimos anos uma forte regulação na saúde suplementar, principalmente nos itens voltados à informatização do setor. Os objetivos a curto prazo estão claros, mas em que fase desse projeto estaríamos? Quais os objetivos de longo prazo da Agência e quais as principais dificuldades que enfrentamos? O painel objetiva realizar um balanço dos modelos propostos (TISS, TUSS, etc.), os resultados alcançados, os próximos passos e a influência que a crise econômica pode ter no planejamento não só da ANS, como também das empresas do setor.
    Palestrante: Jussara Macedo Pinho Rötzsch – gerente Geral de Integração com o SUS – Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS
    Interação com a Plateia

  • 10h30 às 10h50 – Intervalo
  • 10h50 às 12h

    Registro Digital da Informação Clínica: Prontuário Médico Eletrônico e Personal Health Records – Estágio Mundial e Nacional - Painel
    Ao redor do mundo os projetos de implementação dos registros clínicos digitais se aceleram, notadamente nos EUA após a entrada do governo Barack Obama. O painel objetiva trazer um resumo do que está acontecendo mundialmente nessa área, com exemplos de casos públicos e privados. Objetiva também dimensionar o mercado nacional e apresentar os problemas, as opções e os cenários do prontuário digital no Brasil. Da mesma forma, o painel estará analisando as expectativas e avanços do PHR – Personal Health Record na Europa e EUA, bem como as iniciativas já existentes no Brasil.
    Convidado: John Ritter – manager Health IT - Diagnostic Intelligence and Health IT (DIHIT) - College of American Pathologists - USA
    Interação com a Plateia

  • 12h às 14h – Intervalo
  • 14h às 15h

    Padrões, Protocolos e Especificações Técnicas Regulatórias para o Mercado Nacional de Saúde (HL7, Dicom, etc.) Painel
    O desenvolvimento de uma indústria sólida de soluções tecnológicas voltadas à Saúde passa necessariamente pela utilização de padrões consagrados mundialmente. Seja no desenvolvimento de novos produtos, seja para as plataformas de interoperabilidade é vital a aderência do mercado nacional às comunidades internacionais que proveem standards tecnológicos, tais como o HL7. O painel objetiva trazer exemplos de aplicações nacionais e internacionais que já operam em cima de padrões consagrados e o que isso significou em termos de resultados práticos.
    Convidado: Marivan Santiago Abrahão - diretor Executivo do Instituto HL7 Brasil
    Interação com a Plateia

  • 15h às 16h

    TeleHealth e Tecnologias Orientadas à Assistência Remota - Painel
    Nenhum setor de TIC cresce tão intensamente ao redor do mundo como a área de TeleHealth ( telemonitoramento, teledermatologia, telecardiologia, etc.). Milhões de dólares estão sendo investidos nos principais sistemas de Saúde objetivando baratear e melhorar a assistência médica, mais precisamente na sua atuação remota. O painel visa mostrar as aplicações de TeleHealth que já existem no Brasil ( Telessaúde, por exemplo) e as que estão fazendo a diferença no mercado internacional.
    Convidado: Guilherme Sydow Hummel - consultor Internacional
    Interação com a Plateia

  • 16h às 16h20 – Intervalo
  • 16h20 às 17h20

    Tecnologias Orientadas à Mobilidade e o Papel da WEB no Suporte ao Paciente Painel
    O painel é um debate franco e esclarecedor sobre o avanço da mobilidade no setor de assistência médica e o papel da web no suporte ao paciente.
    Debatedores: Guilherme Sydow Hummel - consultor Internacional
    Enrico De Vettori - Consultoria Empresarial Delloite Touche Tohmatsu
    Marivan Santiago Abrahão - diretor Executivo do Instituto HL7 Brasil
    Renato Okano – consultor da Área de Saúde
    Interação com a Plateia

     

     

Os eventos são de interesse geral, pois traduzirão o estado da arte do assunto no mundo. Imperdível para profissionais de TI, desenvolvedores, analistas, do nível operacional ao nível estratégico, e para gestores preocupados em padronização e geração de informações.

As inscrições e maiores informações podem ser obtidos aqui.

Tecnologias e gestão da saúde

Em todas as discussões sobre saúde, o componente tecnologia está presente, como protagonista ou como meio. Na verticalização, por exemplo, assisti a um hospital decidir favoravelmente a ela através dos dados históricos: ao constatar que o consumo da massa tinha predominância numa determinada especialidade, construiu um hospital voltado principalmente àquela área, e reduziu de fato seus custos no todo.

Tal decisão, estratégica, teve de se basear na análise da informação disponível. Assim como qualquer decisão que venha a ser exigida de qualquer dos atores do mercado de saúde. A informação, seja histórica, seja em tempo real, está cada vez mais impregnada no dia-a-dia dos profissionais, e de forma indissociável.

Hospitais já negociam baseados em dados de consumo da operadora. E com base nos seus custos reais, apurados mediante a escrituração disciplinada de seus gastos. Ação, por sinal, a que foram obrigados pelos crescentes gastos e pela também crescente regulação por parte das operadoras. Também com base nas informações disponíveis, hospitais já vêm contornando problemas no atendimento, ao utilizar sistemas que notifiquem imediatamente interações medicamentosas nas prescrições ou existências de alergias para o paciente, por exemplo. Neste caso, é a informação on line que se mostra indispensável.

Para pacientes, já há tecnologia voltada para socorro imediato. A Folha de São Paulo de hoje traz duas destas novidades, uma já disponível no Brasil, a outra nos Estados Unidos. A primeira, uma espécie de marca-passo, permite saber, com doze horas de antecedência, a ocorrência de um infarto. Um paciente de Valinhos (SP) já está utilizando o aparelho.

Na outra novidade, um sensor externo monitora acúmulo de líquido corporal (e níveis de atividade física). Sem fio, o aparelho transmite informações para outro aparelho, que os transmite para o site da fabricante, que pode enviar notificações para o médico atendente em caso de urgências/emergências.

No caso da agência reguladora nacional da Saúde Suplementar, a ANS, normalmente cada ação sua estabelece uma contrapartida de prestação de informações, como forma de acompanhamento e controle. E, de forma determinante, como meio de padronização, como é a TISS e a TUSS, e mesmo a padronização contábil, que permite estabelecer comparações entre números de mesma categoria.

As Tecnologias de Informação e Comunicação em Saúde (TICs) são, portanto, a base do alinhamento da saúde às melhores práticas, sejam essas tecnologias voltadas para gestão (como ferramentas de apoio à decisão), ao atendimento do paciente e/ou atenção à saúde, e mesmo para a gestão macro do sistema de saúde do país.

Prospectar essas novas tecnologias e aplicá-las a custo acessível é o grande desafio.

12 maio 2009

Fundo Garantidor da Saúde Suplementar

A ANS divulgou a criação do FGS – Fundo garantidor da Saúde Suplementar. A medida permite que operadoras ofereçam, de forma conjunta, os ativos que garantam suas operações em saúde suplementar. Vantagens, segundo a própria ANS, seriam a maior garantia aos beneficiários, e, pela possibilidade de associação, de desoneração na oferta desses ativos isoladamente, o que liberaria recursos para capital de giro.

Se uma das empresas “consorciadas” entrar em insolvências, as demais respondem solidariamente pelo fato.

 

Do site da ANS:

ANS divulga regras para Fundo Garantidor da Saúde Suplementar
05/05/2009

Amparada pelo artigo 35-A, da Lei nº 9.656/98, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou hoje no Diário Oficial da União Resolução Normativa nº 191, que estabelece as normas para a criação do Fundo Garantidor da Saúde Suplementar (FGS). O novo instrumento de regulação agregará mais segurança ao setor, contribuindo para a maior proteção dos consumidores e melhores condições de funcionamento do mercado.
A principal garantia da existência das operadoras de planos de saúde e de sua solvência (liquidez) é a constituição dos ativos garantidores, reservas financeiras custodiadas pela ANS atualmente regulamentadas pela RN nº 159, de 2007. A partir do FGS, esses ativos poderão ser constituídos pelas operadoras em conjunto. Duas ou mais operadoras juntas alcançam um grau menor de risco de insolvência do que uma empresa isolada, logo, uma vez juntas em um FGS, a redução do risco de insolvência exigirá das operadoras um depósito proporcionalmente menor, liberando-se assim capital de giro para as empresas.
Por outro lado, as operadoras respondem solidariamente, depositando junto ao FGS os ativos garantidores que uma operadora eventualmente não seja capaz de fazê-lo em decorrência das variações de suas provisões técnicas. Isto significa que, quando uma das operadoras participantes do FGS apresentar insuficiência na formação dos ativos, as demais deverão fazê-lo, ficando como garantia a carteira de planos da operadora que se tornar inadimplente junto ao Fundo.
Entenda melhor o Fundo Garantidor da Saúde Suplementar (FGS):
Princípios
· É a adequada constituição de ativos garantidores que assegura a solvência da operadora
· O risco de insolvência de uma operadora é superior ao risco de duas ou mais operadoras juntas
Objetivos
· Aumentar a proteção dos consumidores
· Reduzir o risco de inadimplência juntos aos prestadores
· Criar condições mais ágeis e menos traumáticas de transferências de carteira
Como funciona
1. Duas ou mais operadoras poderão constituir um FGS, com compromisso de confiar mensalmente ao FGS ativos garantidores necessários para cobrir a evolução das provisões técnicas. Se isso não ocorrer, a carteira de beneficiários será utilizada como garantia, podendo ser transferida
2. O FGS, em nome das operadoras reunidas, contratará uma instituição financeira para administrar os ativos garantidores, conforme regras estabelecidas pela ANS.
3. As operadoras que constituírem um FGS deverão confiar seus ativos garantidores ao FGS. Os depósitos deverão ser suficientes para garantir as Provisões Técnicas necessárias, sempre pressupondo que o risco coletivo é menor que o individual)
4. Caso uma operadora não cumpra sua parte no depósito de ativos garantidores financeiros,  as demais participantes do FGS deverão fazê-lo, por um prazo máximo de até doze meses, ficando como garantia a carteira de beneficiários  
5. Após o prazo máximo de doze meses, a carteira de beneficiários da operadora inadimplente será obrigatoriamente transferida para uma ou mais operadoras participantes do FGS, bem como os Ativos garantidores porventura existentes e sob administração do FGS
6. As demais operadoras participantes do FGS deverão suportar a liquidação da totalidade das provisões técnicas da operadora inadimplente na proporção de sua participação no FGS
7. Após a transferência da carteira e o pagamento das obrigações da operadora  inadimplente, esta será excluída do FGS e, em seguida, terá seu registro cancelado. Na hipótese de ainda existirem dívidas com a rede prestadora, a operadora inadimplente será submetida à liquidação extrajudicial.

Resumo da RN 190

Objeto: portal corporativo para prestadores de serviços e beneficiários, com disponibilidade 24h/dia, 7dias por semana.

Pontos:

Para beneficiários, devem ser apresentadas as seguintes informações:

I – a relação de produtos comercializados pela operadora de planos privados de assistência à saúde, de forma atualizada, contendo:

a) nome comercial do produto;
b) abrangência geográfica;
c) número de registro do produto; e
d) segmentação assistencial;
II – a relação da rede credenciada pela operadora de planos privados de assistência à saúde, de forma atualizada, contendo:

a) nome do prestador de serviço;
b) tipo de prestador;
c) especialidades do prestador;
d) endereço e telefone de contato do prestador; e
e) os produtos relacionados com o prestador.

Opcional: informações sobre os eventos de saúde prestados beneficiários em conformidade com o padrão de troca de informações em saúde suplementar - Padrão TISS.

Para a rede credenciada:

Portal TISS:

I - os manuais de preenchimento e as instruções do Padrão TISS;
II - as informações para dúvidas e esclarecimentos, incluindo aquelas dispostas no art. 9º desta Resolução;
III - a entrada de dados para o processo de elegibilidade e o faturamento do Padrão TISS;
IV - os mecanismos de recepção das guias e a entrega dos demonstrativos de retorno;
V - o endereço dos webservices disponibilizados pela operadora de plano privado de assistência à saúde; e
VI – o atalho para acesso ao conteúdo sobre o Padrão TISS disponibilizado pela ANS.

Sobre a verticalização

A discussão sobre a verticalização está inflamada e cada vez mais domina a agenda de administradores de hospitais e planos de saúde.

A impressão que tenho é que cada lado acha que o outro não tem competência para atendê-lo de forma que lhe seja interessante ou viável. E, para suprir essa falta de competência alheia, quer se aventura na seara dele.

Parece-me que as experiências que existem no Brasil já são, por si, uma demonstração cabal do que pode acontecer. Há casos em que o verticalização é eficiente. Há casos em que não faz diferença no resultado. E casos há em que o comprometimento financeiro se agrava com a medida.

O fato é que se trata de análise de competência, aquisição de competências não presentes, planejamento estratégico, etc, etc, etc.

Parece-me que a energia despendida nas discussões, se direcionada para discussões ganha-ganha (por mais piegas que possa parecer) entre operadoras e hospitais, traria melhores resultados. A posição de cada um hoje, antagonizando o outro lado, é um dos fatores desse clima de falta de horizontes.

As ações das operadoras, visando ter controle efetivo de seus custos, e resultando em glosas nas contas médicas e “interferência” direta no atendimento hospitalar, de um lado, é um vilão. O outro vilão, nesta história sem mocinhos, é o hospital, que cobra o que não fez, ou por material diferente do que utilizou. Não que isto, em ambos os casos, seja uma verdade absoluta. Mas é o tom da desconfiança que ambos experimentam.

Há um problema causando o debate da verticalização. Analisar a origem do problema, e indicar todas as alternativas possíveis para sua superação parece ser medida mais apropriada que considerar a verticalização a salvação de todos os problemas.

07 maio 2009

RN 190 ANS – Portal Corporativo das Operadoras

Foi publicado no Diário Oficial da União em 30/04 a Resolução Normativa 190, que obriga operadoras de planos de saúde publicarem, em portal corporativo, dados referentes a TISS, beneficiários, prestadores e planos de saúde, e estabelece prazos para a implementação da medida:

Para o portal:

Tipo

Quantidade de beneficiários

Prazo

médico-hospitalares com ou sem planos odontológicos acima de 100.000 3 meses
  entre 10.000 a 99.999 6 meses
  entre 1 a 9.999 beneficiários 12 meses
exclusivamente odontológicas acima de 20.000 beneficiários 3 meses
  entre 5.000 a 19.999 6 meses
  1 a 4.999 12 meses

 

Para saber mais, clique aqui.

ANS e TUSS

Informações oficiosas da última reunião do COPISS dão conta de que a TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar) deve ficar para o final do mês de dezembro/2009 ou de janeiro/2010. Ainda há Ajustes a serem feitos, e a prorrogação deve atender aos anseios dos envolvidos. Mas como há o risco de que haja alterações mais profundas que a simples adição de procedimentos, há que acontecer o mais breve possível a oficialização, evitando esforços desnecessários por parte de operadoras e prestadores.

03 maio 2009

Os players do negócio Saúde Suplementar

Desde a lei, ficou claro o papel dos diversos atores no cenário da saúde. Mas se o papel é claro, as incertezas continuam rondando o mercado. Ainda há necessidade de muitas discussões para o ajuste fino, mesmo decorridos mais de dez anos da regulamentação. Mas que elas não aconteçam somente entre atores do mesmo papel: hospitais e operadoras precisam sentar e encetar conversações sobre o que anda no horizonte. Igualmente, a ANS precisa ter seu braço estendido para atuar sobre prestadores, ou permanecerá somente focada na operadora.

ANS: as normas provindas da agência reguladora mais ativa do Brasil têm sido acertadas, e, se erro houve, foi mais na cultura brasileira da postergação de datas que nas ações, propriamente ditas. Ultimamente essas postergações têm sido menores, quando existem. Mas é o corpo técnico da ANS que vem dando forma à saúde suplementar no Brasil. Pessoas bem intencionadas e conhecedoras do assunto, têm se esforçado no sentido de trazer ao Brasil as boas práticas mundiais. E, se tem encontrado barreiras, muitas delas se derivam da falta de investimentos nas pontas (operadoras e hospitais). Mas sua atuação, por exemplo TISS e TUSS, é quase uma unanimidade em todo o segmento.

Operadoras: as operadoras são atingidas diretamente pela regulamentação. E fazem, como consequência, que atinja os prestadores, pois a ANS não tem sobre estes poder de ação. Mas as coisas não estão fáceis para as operadoras. De um lado, há um movimento de incorporações e aquisições em andamento. Processos de abertura de capital, idem. E a discussão sobre verticalização. Ser comprado ou comprar uma operadora; abrir ou não o capital, preparando-se para comprar ou ser comprado; ou comprar e/ou manter hospitais próprios de atendimento, são os grandes temas que dominam o dia-a-dia destes players, juntamente com seus processos operacionais: aumento da sinistralidade, reajustes ínfimos perto dos custos de atendimento, clientes em alta rotatividade à procura de melhor preço. Qual é o melhor caminho?

Prestadores de serviços: hospitais, laboratórios, clínicas, consultórios, etc., são os que realmente atendem, e estão na ponta espremidos pelos pacientes e operadoras. Os primeiros exigem qualidade e rapidez. Os segundos exigem autorizar os procedimentos e controlam com mão-de-ferro os gastos. as glosas são constantes e as saídas poucas. Uma delas, o cheque-caução, é alvo de severas ações por parte dos órgãos fiscalizadores. Não está claro o que a glosa feita pela operadora tem de regra técnica, em muitos dos casos, e os prestadores acabam sendo a ponta que paga o pato, junto ao paciente. Também aqui a verticalização ocupa as discussões: é melhor ser uma operadora com hospital?

Pacientes (beneficiários): com a recente portabilidade dos planos de saúde, os beneficiários parecem ser a parte mais feliz do bolo. Não é. A própria portabilidade tem restrições que impedem acesso a uma massa maior. Mas sem dúvida o beneficiário é o grande alvo de preocupações da ANS. Ainda assim, como consumidor, se sente cada vez mais injustiçado: ora por causa da exigência de autorização, ora por causa de auditoria prévia, ora por causa da recusa de atendimento, mesmo que por condições contratuais. A verdade é que o beneficiário ainda tem a mentalidade de paciente. Ele mesmo se entope de gordura de picanha, que se junta ao seu sedentarismo e sua obesidade, e procura os hospitais somente quando seus hábitos o condenam. Sem se preocupar com prevenção, não deixa mesmo que outros o façam (operadoras agora propõe estas medidas, principalmente por causa das política de qualidade da ANS. Umas poucas para refrear a sinistralidade). O paciente/beneficiário é o elo da cadeia com mais poder de garantir qualidade de vida, em vez de exigir qualidade de atendimento. Mas não o faz.

SUS: parte passiva da ação. Espera receber das operadoras uma parte da receita quando atende seus beneficiários. As operadoras argumentam: mas o dever da saúde não é do Estado, assim definida pela Constituição? Apesar da discussão, algumas operadoras pagam o que devem, assim entendidos aqueles atendimentos que se encaixam na regra de cobrança.
Com poucos tipos de players, mas uma quantidade enorme de atores e problemas, a grande discussão é como fazer com que esse sistema tenha estabilidade? As respostas não podem tardar.

Mas uma coisa é certa: todas as respostas passam por tecnologias de informação e comunicação.