O abismo entre saúde pública e a suplementar

Enquanto o governo se jacta da diminuição de reclamações na Saúde Suplementar – vale dizer: aquela custeada pelo próprio indivíduo – a saúde pública patina no lugar em que sempre esteve.

Enquanto as punições a operadoras de planos de Saúde (OPS) merece presença de ministro e anúncio festivo, os problemas dos hospitais públicos são ignorados pelas autoridades. No primeiro caso, são empresas privadas, em sua maioria, com receita específica para prestação de assistência médica. Consumidores, portanto. Já no caso da saúde pública, os atingidos são aqueles que, escondidos na massa que paga impostos (contribuintes, portanto, nesta relação), não têm direitos a reclamar, ao menos na realidade brasileira.

Não é de se estranhar, já que os investidores/empresários da saúde quando muito formam lobbies.Já os responsáveis pela saúde pública formam bases partidárias e, portanto, são protegidos pelos interessados nas coligações políticas que alinhavam nossas eleições.

Enquanto a comemoração da diminuição das reclamações ainda ecoa, os jornais estampam casos da saúde pública que mostram que há dois pesos e duas medidas.

Em um hospital, seguranças agridem o paciente. Em outro, a recusa ao atendimento resulta em morte. Enquanto a saúde suplementar tem prazos máximos de atendimento e tem de arcar com despesas de deslocamento em caso de falta de cobertura local, a saúde pública não tem indicadores nem punição. Consulta na rede privada: sete dias (úteis). Consulta na saúde pública: …

Com tal ação, parece até que o governo aposta em migração quase que total da saúde pública para a saúde privada. E com a propalada ascensão da classe C e D ao mundo do consumo de assistência médica privada, cada vez mais essa migração se torna realidade. Com o agravante de que o atendimento (ou a falta de) migra também, de um para outro, já que o problema é estrutural.

Com relação ao isolamento da saúde pública, basta lembrar que as regras de OPS válidas para o mundo da saúde suplementar não valem para os planos de saúde de empresas federais, chamados de autogestões. Com vários exemplos pelos país, esse segmento carrega estimas de falta ou atraso de pagamento e gestão ineficiente, maculando uma dos mais promissoras e responsáveis modalidades de OPS (autogestões).

A simples punição em função de reclamações tem vida curta em resultados se a fratura estrutural não for sanada. Mais hospitais e maior oferta de serviços, assim como o pleno reconhecimento a praticas de regulação são essenciais para manter a já precária saúde do setor;

Com a concentração vista nos últimos, a tendência é que a questão passe de um cabo de guerra para uma queda de braços. E deveria ser uma busca conjunta de soluções, jamais uma caça às bruxas.

Autogestões: quem depõe a favor, quem depõe contra

Com a Lei 9.656, as autogestões não-públicas foram obrigadas a seguirem seus preceitos. As autogestões públicas não foram igualmente “enquadradas”.

Muitas das autogestões encerraram atividades, por considerarem as exigências da lei muito severas, e por temerem os custos que isso lhes acarretaria. Mas o movimento foi principalmente dentre as pequenas, e não afetou os números de forma geral.

Autogestões consagradas, como as do Banco do Brasil, Petrobrás e Caixa Econômica Federal, por exemplo, se ajustaram até com rapidez às novas regras e seguiram no mercado. E, a cada mudança, respondem com a celeridade esperada, adaptando-se às novas realidades, sejam de mercado, sejam legais.

O mesmo não ocorreu com as autogestões públicas, assim entendidas aquelas de órgãos públicos, estaduais ou municipais. São vários os exemplos dessas autogestões, muitas vezes com número expressivo de vidas, algumas delas chegando mesmo a ultrapassar a quantidade de vidas da Cassi, a maior autogestão nacional (segundo dados da ANS).

Algumas vezes, a lei de criação do “plano de saúde” não foi bem elaborada. Limitante por demais na questão de geração de receita, e liberal igualmente na geração de despesas (coberturas e adição de dependentes, por exemplo), essas autogestões rapidamente expuseram seus problemas.

Enquanto Cassi, Petrobrás, Caixa, Correios e outras autogestões se organizavam associativamente (Ciefas/Unidas), puderam compartilhar experiência e, mais veloz ou com mais vagar, profissionalizaram sua visão de assistência médica.

Já as públicas continuavam com suas práticas anteriores à lei, que muitas vezes era a de retardar o pagamento aos prestadores de serviços. Estes, mal remunerados e às vezes não remunerados, obviamente davam preferência ao atendimento de beneficiários de outros planos mais economicamente interessantes. Quem pode condená-los por isso?

O mercado premiou as autogestões “da ANS” com reconhecimento: a CASSI, por exemplo, goza da fama de ser um dos melhores planos do país, seja para o beneficiário, seja para o prestador de serviços.

Já nas autogestões públicas, há casos, intensamente explorados pela mídia, do processo de sucatização que já vitimou o SUS. A rede mal remunerada e com pagamentos atrasados não atende ou atende em pequena quantidade a esses planos. as notícias não são boas para os beneficiários, pois o passivo é alto demais para ser liquidado num repente.

O beneficiário dessas autogestões públicas, entretanto, paga pelo seu plano de saúde e o de sua família. Se o repasse não acontece, ou acontece de forma insuficiente, não é por sua culpa. É a falta de regras e indicadores que leva a esse estado de coisas.

Para dar números à situação, basta lembrarmos que o estado de São Paulo tem perto de um milhão e quatrocentas mil vidas nessa modalidade; Minas Gerais, perto de um milhão e duzentas mil; Rio Grande do Sul, perto de um milhão de beneficiários. Se a situação da maior Unimed do Brasil já preocupa, o que dizer do caso desses três estados terem problemas com suas autogestões?

A ANS não poder sobre elas. O legislativo as deixou de fora por algum motivo. Mas seria extremamente importante que a lei as regulasse, pois o produto é o mesmo: assistência médica.

Aliás, quase o mesmo. As já citadas CASSI, Petrobrás e muitas outras autogestões já estão perto do próximo passo da cadeia de saúde: o da prevenção de doenças e promoção da saúde. Algumas, por filosofia. Como benefício, melhor aumentar a qualidade de vida. Outras, por necessidade: a prevenção é mais barata. de qualquer forma, a assistência médica curativa já não é mais encarada como o objetivo principal. Comprovando, dessa forma, que as autogestões (reguladas pela lei) são a melhor forma de praticar saúde no Brasil. Exemplos para o SUS e as autogestões renegadas.

Autogestões–Operadoras diferenciadas

Dentre as modalidades de operadoras de planos de saúde, uma se destaca pelo caráter não comercial: a autogestão.

A operadora na modalidade Autogestão diferere, em síntese, das demais modalidades:

• pela limitação na prestação de serviços: funcionário (ativos ou aposentados), grupos familiares, etc., da empresa (ou das empresas) responsável pela operação;
• a ausência de lucro nos objetivos empresariais da empresa (embora não se furte a buscar resultados financeiros positivos na atuação).

(Empresas públicas que administrem diretamente seus planos de saúde não estão sujeitos à legislação da saúde suplementar.)

As autogestões têm atuação diferenciada no mercado de saúde suplementar. É mais correto dizer que os planos de saúde são um benefício oferecedo pelas patrocinadoras das autogestões, o que as coloca em posição de enxergar a operação de forma diferenciada.

Focando o bem estar do funcionário e sua família, a autogestão faz contas diferentes em relação ao mercado. Não é o valor do atendimento, mas o impacto geral no ânimo do trabalhador. Para exemplificar, conheço autogestões que não se restringem ao atendimento médico-hospitalar na sua atuação: subsidiam (ou mesmo pagam integralmente) itens como gás de cozinha, óculos, medicamentos diversos (desde que prescritos, e não somente para doenças crônicas) interal ou parcialmente, etc.

Assim, o que seria lucro reverte-se para mais benefícios.

Mesmo na atividade que parece ser o maior desafio das operadoras de planos de saúde, o da promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças as autogestões estão um passo à frente (ou poderiam estar).

Na maioria as OPS, a dispersão dos beneficiários é tal que a aplicação de ações e atividades de prevenção e promoção tem custos que as tornam proibitivas, embora ações venham sendo empreendidas por medicinas de grupo que têm rede com uma certa abrangência. Mas os resultados práticos têm feito refluir as iniciativas dessa espécie, sempre do ponto de vista financeiro.

Autogestões têm um ponto comum aos beneficiários, que é o local de trabalho. Torna-se mais fácil empreender ações para seus beneficiários, sejam eles ativos, aposentados ou mesmo dependentes. O afluxo é mais natural, até por causa da relação que os beneficiários têm com a empresa. E, de fato, há muitas ações de relativo sucesso no Brasil envolvendo autogestões.

Apesar de suas vantagens, as autogestões têm vários problemas comuns às demais operadoras. A sinistralidade (ou custos crescentes, já que sinistralidade é um conceito nem sempre aplicável às autogestões) é um deles. Ações de regulação que são adotadas pelas operadoras comerciais também o são pelas autogestões, embora com rigor menor quando envolve diretamente atendimento ao beneficiário. Negociações com a rede prestadora, dificuldade de manutenção da rede (em função de volume de atendimentos, dispersão, práticas monopolistas de algumas áreas) são as maiores ameaças à modalidade de autogestão.

Além disso, há autogestões que enfrentam graves problemas financeiros (causados por uma confluência de fatores, mas que não podem ser ignorados), o que leva a modalidade a questionamentos por parte das próprias patrocinadoras. Um dos maiores problemas é a expertise dos profissionais das autogestões em enfrentar problemas conhecidos de mercado, já que eles são, normalmente, pessoas do departamento de recursos humanos designados para atuar em área de conhecimento diverso daquele necessário à sua atribuição inicial. Com honrosas exceções (principalmente nas grandes autogestões), de fato é uma grande dificuldade que levou ao encerramento de diversas autogestões (algumas pioneiras nesse segmento, que de operadoras passaram a ser contratantes de planos de saúde).

Adicionalmente, há entidades públicas de autogestão (sem registro na ANS, dispensadas que são) que enfrentam gravíssimas dificuldades financeiras, arrastando com elas diversos prestadores de serviços médicos hospitalares pela falta de pagamento. Tal realidade depõe contra as autogestões de fato, ciosas de seu dever de bem administrar e oferece serviços da melhor qualidade.

Tudo sopesado, minha avaliação é que a autogestão é a melhor modalidade de operação de planos de saúde. É a mais flexível, a de maior facilidade de integração com o beneficiário, e a de maior possibilidade de sucesso no desafio de reduzir custos e enfrentar o crescimento das doenças crônicas e do envelhecimento da massa. Mas é preciso que haja uma ação coordenada, planejada, orquestrada com objetivos bem definidos para garantir sua presença nesse mercado bem inóspito.

Nesse caminho, vejo dois atores que podem consolidar decisivamente a força da autogestão: A CASSI (dos funcionários do Banco do Brasil) e a Unidas (entidade de classe das autogestões). A primeira com uma rede das mais abrangentes e diversificadas. E a segunda como força orquestradora, ambas atuando em conjunto para oferecer base para que empresas de cinco, dez ou cem mil funcionários se organizem em autogestão e tenham um mínimo de rede prestadores, tecnologia e base de conhecimento para atuação. Se as cooperativas podem, por que não as autogestões?