Suficiência da rede prestadora de serviços médico-hospitalares e a verticalização

Em 2006, a Agência Nacional de Saúde iniciou a Consulta Pública n° 26, visando estabelecer “os critérios e a metodologia para a avaliação da qualidade da atenção à saúde e da suficiência da rede assistencial, ara fins de registro de produtos, monitoramento e análise de alterações na rede assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde”. Em seus anexos, a definição do mínimo que a operadora teria de apresentar como rede, sendo frequenta a regra apresentar a frase “a oferta não poderá ser inferior a X hospitais”.

Essa consulta pública nunca virou resolução normativa, como costuma acontecer.

Será que há dúvidas sobre o motivo?

A atual discussão sobre a falta de médicos tem suscitado a questão da suficiência de hospitais e outros tipos de prestadores. Mais médicos sem hospitais resolveriam o problema?

Essa sanha legiferante que vemos hoje na Saúde Suplementar é a tentativa de resolver problemas por decreto. Impossível não lembrar do caso daquele vereador de uma cidade qualquer do Brasil que queria revogar a tal da Lei da Gravidade (conforme Stanislaw Ponte Preta no seu delicioso FEBEAPÁ – Festival de Besteiras que Assola o País). A Ouvidoria teria, nessa visão legalista, o poder de resolver todos os problemas da operadora perante o beneficiário, o que é altamente questionável.

Não há como obrigar uma operadora a ter dois hospitais numa cidade se ali só houver um. E, nos casos mais extremos mas nada raros, se não houver nenhum? Não se presta assistência médica, certo? Como a regra consultada tinha vários desses elementos intransponíveis, a consulta pública caiu no esquecimento. Ou, no mínimo, não virou norma.

Em vez, obrigou-se a OPS ao atendimento, mesmo que para isso tenha de deslocar seu beneficiário a outra localidade. Parece-me apropriado, já que a este não é justo entregar a conta. Mas o  centro da questão ficou submersa, sem avaliação e, portanto, sem solução. Onde falta hospital? E por que falta?

Na crise da gripe H1N1, importantes cidades brasileiras viram o tempo de atendimento nas unidades de pronto-atendimento demorarem de seis a oito horas, muitas vezes até mais. Cidades com grande infraestrutura hospitalar.  À falta de médicos se soma a falta de hospitais e a ambos se soma a ameaça de aumento da demanda, já iniciado e com tendência a agravamento devido ao envelhecimento da população.

O resultado prático da consulta pública 26: não se sabe como calcular suficiência de rede. A sugestão de norma era inexequível, e coube às operadoras lidar com essa falta de definição.

Hoje já há autogestões falando em verticalizar, e há mesmo casos em que isso ocorreu. A criação de centros próprios de atendimento atende a essa necessidade de garantir o atendimento (e o prazo máximo), ao mesmo tempo em que possibilita o controle dos custos. Também a adoção de protocolos padronizados de atendimento é prática importante, mas de alta resistência por parte da rede credenciada.

A verticalização é um dos caminho possíveis, e é quase obrigatório. Para garantir consultas em especialidades, por exemplo, o caminho mais garantido é o da contratação direta do profissional, por salário mensal em vez do fee for service adotado como padrão.

Também é uma realidade que OPS com serviços próprios tendem a ser mais eficientes na prestação de serviços preventivos, o que é mais uma atratividade da medida.

Mas nesta época de demanda alta por serviços, e baixa oferta por falta de profissionais e instituições, parece que esta discussão é acadêmica.

Acaba de ser divulgada a notícia de que a presidente Dilma vetou o refis às Santas Casas.Há três dias, o BNDES anunciou o financiamento de R$ 420 milhões para o estádio do Itaquerão. Parece que o jogador Ronaldo tem razão: sem estádio não tem copa. E sem hospital, o que há?

Garantias de atendimento–Prestação de contas da ANS

A ANS publicou hoje documento sobre o acompanhamento da garantia de atendimento. Logo após consumidora fingir estar armada para garantir o atendimento de seu pai num hospital.

As Resoluções Normativas 259/268, que tratam do assunto, merecem aplausos pela normatização dos prazos máximos de atendimento. Mas peca num aspecto básico: não garante de fato o atendimento. As operadoras submetem às sanções previstas, mas aquela vida ameaçada no momento da necessidade não atendida não se beneficia dessas sanções.

O principal aspecto que faz falta á normatização é a definição de um processo, rígido e informatizado, que garanta a efetiva fiscalização. E uma ação, direta e rápida, garantindo o atendimento. Economicamente, a multa pode ser menor que o tratamento negado (ou postergado), e a multa ainda está sujeita aos recursos de praxe.

A justiça decide, liminarmente, sobre assuntos urgentes. A ANS não tem esse poder. Nem tem o poder de fazer com que a operadora cumpra as normas, senão o de aplicar cominações ao comportamento indesejado.

Assim, a normatização sobre os prazos máximos pode gerar uma série de problemas às operadoras, mas não chega a ser garantia da resolução de problemas dos consumidores. Até porque estes não têm o hábito, embora devessem, de ler as regras impostas às operadoras.

Útil seria, assim como nos casos da aviação civil, que houvesse uma instância a quem recorrer e que pudesse decidir de maneira rápida e decisiva, sem necessariamente ser o processo judicial de praxe. Aquela consumidora, que se fez agressora para se defender de uma agressão, poderia usufruir do mesmo resultado – o atendimento ao pai, sem a exacerbação de seus próprios direitos.

No país das leis, esta pode ser uma daquelas normas que punem, mas não beneficiam de fato ninguém.

Os prazos de atendimento na Saúde Suplementar

Festejou-se muito pelo país o início da vigência da norma sobre prazos máximos de atendimento da saúde suplementar. Acho que não é bem o caso.

A RN 259, depois complementada pela RN 268, prevê prazos máximos de atendimento EM DIAS ÚTEIS. Então, quando se fala em 7 dias, é bom lembrar disso. E, lembrando disso, não parece que 21 dias (úteis) seja um prazo razoável para alguns procedimentos. Ademais, a norma foi precedida por uma consulta às operadoras, visando conhecer seus prazos de fato. Pois bem, essa informação não foi compartilhada com a população, deixando dúvidas sobre o real ganho da medida.

Friamente, uma regra que estabelece prazos é melhor que nenhuma regra sobre o assunto. Na prática, não se sabe se há condições de mudança de alguma coisa. Inicialmente porque não há, na norma, um rito de acompanhamento. As reclamações embasar-se-ão nas alegações dos consumidores, restando à operadora provar o contrário (como bem prevê o Código de Defesa do Consumidor). Poderia ser mais simples. NO caso de necessidade de uma consulta na especialidade, abre-se um processo automatizado, e com registro para acompanhamento da ANS, até sua satisfação. A medida traria agilidade para o atendimento do pleito e geraria informação importantíssima para ação da ANS, presumindo-se que ela exista.

Depois, há casos de operadoras em que o limite estabelecido é igual ou acima ao observado. Pode-se esperar, para clientes dessas operadoras, uma acomodação (para pior).

Ainda há o caso dos serviços não prestados nas regiões de saúde. Inexplicavelmente, quando um produto referência é aprovado, a ANS leva em consideração sabe-se lá o que para avaliar o dimensionamento da rede prestadora a ele destinado. Isso porque uma consulta pública que pretendia regular a matéria nunca virou norma (Consulta Pública 26). Mesmo que virasse, convenhamos, supriria itens básicos, mas não garantiria a cobertura credenciada para todos os procedimentos do Rol. A solução, então, é dizer à operadora que ela tem de prover o serviços, às suas expensas diretas ou via ressarcimento (reembolso não regulado). Mas o beneficiário, quando contrata seu plano de saúde, imagina que todos os procedimentos estão garantidos, ficando longe de imaginar que precisará de algumas batalhas (e possível desembolso) para fazer valer sua cobertura contratada. A pergunta é: porque no registro do plano/produto a ANS já não avalia que procedimentos estão descobertos?

Os prazos de atendimento serão acompanhados? De que forma? E em que periodicidade? Como devem reclamar os beneficiários? E a quem? Em que se basear?

Acho que ainda não há o que comemorar.

Prazos Máximos de atendimento–Resolução Normativa 259

A RN 259, que estabelece os prazos máximos para atendimento, é oportuna, e estabelece um marco na questão dos indicadores de que tanto trato neste espaço.

Cabem, entretanto, algumas ressalvas.

O Dia Mundial da Saúde e a paralisação dos médicos

No próximo dia 07 de abril comemorar-se-á o Dia Mundial da Saúde. Não por acaso, acontecerá também o Dia Nacional de Paralisação do Atendimento aos Planos de Saúde, convocado por entidades representativas.

Em princípio, e por princípio, qualquer paralisação parece abusiva. Seria a mesma coisa neste caso, numa avaliação a priori, se não fossem os seguintes fatos:

• os profissionais estão reivindicando~, dentre outras coisas, a contratualização de seu relacionamento com as operadoras, medida inclusive prevista como um dos itens a serem observados no Programa Olho Vivo (Resolução Normativa 223, de 28/07/2010). Nessa contratualização já se estabeleceria a forma e periodicidade de reajuste dos honorários médicos;
• os médicos têm tido reajustes abaixo da inflação, segundo sua alegação. E, exceto médicos cooperados, isso também é uma verdade. Há que ver se os reajustes estão abaixo do índice de reajuste dos contratos, mas isso é outra história;
• nesse dia de paralisação, os atendimentos de urgência e emergência serão mantidos pelos profissionais, o que denota consciência em relação aos casos mais graves;
• reivindicam que o valor base a ser considerado seja o estabelecido pela CBHPM, o que é justo, posto que a maioria dos hospitais, clínicas e SADT já o adotam como referencial.

A esse quadro, some-se a consulta pública recém encerrada, estabelecendo prazos nos atendimentos por parte das operadoras, que terão de inovar nas contratações e relacionamento com os médicos para atender às novas regras. Mas a classe médica será atingida também, pois hoje é notório o fato de que os consultórios preferem atender a pessoas sem convênio/plano de saúde, na chamada “tabela particular”, que é algumas vezes superior à tabela adotada pelas operadoras de planos de saúde.

Também some-se a esses o fato de qua a ANS não regula o prestador de serviços médico-hospitalares, senão indiretamente. Suas regras somente tangenciam o prestador, enquanto são imperativas para operadoras de planos de saúde. O resultado é que, sob ameaça de multas e outras sanções, as operadoras e os prestadores de serviços tem de resolver suas diferenças por seus próprios meios. Não seria uma má medida, se o beneficiário de planos de saúde tivesse tempo. Não tem, e uma regra mais abrangente, que envolva a todos os atores da saúde suplementar tem de ser editada.

A paralisação, case seja bem sucedida, pode desencadear uma onda. Para além das questões financeiras, o grande ponto diferenciador é o seguinte: o médico, isolado em seu consultório, aceita ou não atender os beneficiários de determinada operadora de plano de saúde, pelo preço que este se dispõe a pagar. Mas 160.000 médicos (o universo estimado pelos organizadores da paralisação), unidos e com as mesmas premissas e metas, terão poder de negociação amplificada em muito. Isto pode mudar o cenário das negociações na saúde suplementar. Em toda a cadeia.

A NIP agora é a Resolução Normativa 226

A ANS publicou a Resolução Normativa número 226,  que oficializa a NIP – Notificação de Investigação Preliminar, e define o processo de funcionamento da medida.

Na análise da RN, algumas características:

• No início do processo, está a manifestação do consumidor pelos canais de comunicação existentes;
• Os atos relacionados à NIP são registrados em meio eletrônico;
• A medida diz respeito às coberturas negadas;
• Há contatos previstos com o(s) consumidor(es) envolvidos para acompanhar a evolução dos casos.

Considerações:

Há muito tempo o mercado já institucionalizou a chamada conectividade, de que foram estrelas a Dativa, a Salutia, a Polimed, dentre outras, e que hoje é representada pela Orizon. Para quem ainda não conhece, a conectividade, que trata tanto de autorizações prévias de procedimentos, como faturamento eletrônico, através de solução tecnológica que viabiliza a comunicação entre prestadores e operadoras (ou a empresa de conectividade), na maior parte das vezes on line. A TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar) prevê protocolos de comunicação para autorização de procedimentos. A pergunta: por que o acompanhamento da ANS não é on line? Por que não monitorar as negativas de autorização por protocolos TISS baseados em XML? A ANS não está preparada para receber e processar informações dessa forma, via webservices? Se a ANS se dispuser a fazer isso, o processo de fiscalização, além de ser mais ágil, passa a ser compulsório, desde a negativa do procedimento, sem necessidade de manifestação do beneficiário.

Da mesma forma, todas as etapas de desenvolvimento do caso podem ser registrados on line, inclusive a justificativa da operadora. 

Ademais, os procedimentos cobertos são de controle da ANS, que já tem informações sobre o tipo de plano, cobertura, beneficiário. O controle, embora careça de modelagem, é mais que possível: é de rápida implementação.

Não há razão para que os processos sejam manuais, a não ser a falta de tempo para preparação da ANS.

Mais grave: demoras

As demoras na realização dos procedimentos e, em menor grau, a demora na autorização (emissão de guias) têm colocado os planos de saúde na mídia, com manchetes sempre negativas. São muito mais reclamadas que a negativa de procedimentos, mas somente a estas se deu foco nesta (boa) iniciativa da ANS. A crueldade aqui é não negar, mas protelar a autorização. Sem a negativa, não há por que se iniciar  a NIP (não há tempo mínimo). E, da mesma forma que a ANS tem condições de monitoramento eletrônico dos demais dados, também tem como monitorar as demoras.

A iniciativa da ANS, repita-se, é louvável. A forma de implementação, entretanto, baseia-se numa lógica que não condiz com a realidade tecnológica do próprio mercado. Nem dos mais urgentes interesses dos consumidores, embora este seja o verdadeiro beneficiário da medida.

Queremos colaborar. Mas precisaríamos ser ouvidos.

O primeiro passo: Instrução Normativa 28 da ANS

A Instrução Normativa 28, de 29/07/2010, é um grande avanço para mapear os problemas de atendimento na saúde suplementar. Estão definidas algumas regras adicionais para a autorização dos procedimentos e reembolso, no caso de a autorização não ser concedida no prazo de até cinco dias da solicitação.

Chamou-me a atenção esta alínea:

“Art. 7º-A.  O Planejamento Assistencial do Produto consiste em parâmetros que a operadora se compromete a cumprir para a operação do produto registrado, em relação aos serviços e especialidades discriminados no Anexo V.

Parágrafo único. Os parâmetros a serem informados são:

I – Tempo para atendimento – consiste no intervalo máximo, expresso em horas ou dias, no qual o beneficiário do produto receberá o atendimento ou serviço demandado;

II – Ajuste de rede – consiste na proporção mínima de prestadores de serviços e/ou leitos a ser mantida em relação à quantidade de beneficiários do produto, visando à manutenção do tempo para atendimento informado.”

É o compromisso formal da operadora com o tempo de atendimento. Embora não seja a garantia do tempo, em si, é a referência de que se necessita para levar a termo qualquer fiscalização.

Hábil, a decisão da ANS, em vez de definir ela o tempo ideal, para o atendimento, deixou a cargo das operadoras. Esses tempos serão maiores ou menores de acordo com a capacidade de atendimento da operadora, o que poderia, inclusive, ser considerado para sua escolha pelo beneficiário (caso seja um dado publicável). Também o ajuste de rede é um dos indicativos úteis para análise da capacidade de atendimento da operadora.

São os primeiros passos, de acordo com a declaração das operadoras, para iniciar um processo de análise. Esses dados deverão ser comparados, posteriormente, e à vista de cada fiscalização e/ou reclamação, se há compromisso com a verdade. Ferramentas devem ser desenvolvidas e utilizadas para acompanhamento. Seria preciso saber, a partir do momento da solicitação de autorização, o tempo de corrido até sua concessão (ou negação). Também o processo de reembolso deve ser ajustado por norma, inclusive apropriação contábil, para que ficasse evidente o evento e seu custo (por operadora, inclusive).

Há, ainda, outros desdobramentos, possíveis e desejáveis. Após analisar mais profundamente as normas correlacionadas, vamos a elas.

RN 211, de 12/01/10 – Nova relação da cobertura obrigatória

Foi publicada nesta data (12/01) no DOU a nova relação de procedimentos que deverão ser cobertos pelos planos de saúde. Além disso, novas regras de cobertura foram instituídas, como a cobertura, para os planos coletivos, a acidentes de trabalho e procedimentos da medicina ocupacional.

A discussão, a partir dessa publicação, deve se centrar na fonte de recursos para pagar esses procedimentos. Até o momento, não há, para a adição de procedimentos, a justa compensação dos custos.

A RN 211 na íntegra.

Inclusões Médico-hospitalares.

Inclusões odontológicas.

FAQ.

 

 

Fonte: ANS (imagens inclusive)

Unimilitância e a RN 175

A ANS anunciou que expediu ofícios a operadoras de planos de saúde estabelecendo prazo para que elas cumpram na íntegra o determinado pela Resolução Normativa 175, dirigido às cooperativas.

Há que se inserir no estatuto social o texto abaixo:

Nenhum dispositivo deste Estatuto deverá ser interpretado no sentido de impedir os profissionais cooperados de se credenciarem ou referenciarem a outras operadoras de planos de saúde ou seguradoras especializadas em saúde, que atuam regularmente no mercado de saúde suplementar, bem como deverá ser considerado nulo de pleno direito qualquer dispositivo estatutário que possua cláusula de exclusividade ou de restrição à atividade profissional.

Na prática, a medida é somente protocolar. A presença do dispositivo não muda o ânimo dos cooperados de proteger o seu próprio empreendimento. Nas grandes cidades a medida já não é tão frequente, mas a verdade dita outras regras. A grande procura pelas consultas (e os atendimentos decorrentes dessa relação de confiança) já ocupam a agenda do médico cooperado. Uma grande parte deles, inclusive, já atende sem problemas aos beneficiários de autogestão, mas de acordo com as possibilidades de sua limitada agenda.

Por outro lado, a declaração contida no estatuto não elimina a autodefesa em relação à concorrência. Unimeds são concorrentes de outras operadoras comerciais. Aos cooperados não interessa ver estas últimas crescendo em seu território, ou minando sua fonte de receita.

A medida preconizada pela RN é inteiramente válida e totalmente bem intencionada. Mas é inócua.

A dificuldade em agendar consultas, seja nas UNIMEDs, seja em outras modalidades de operadoras de planos de saúde evidencia que o setor está no limite da operação. Enquanto hospitais e clínicas têm capacidade ociosa de sobra, a demanda pelos profissionais continua alta. As tentativas de agendamento de consulta chegam a apresentar possibilidades de agenda para não menos de 30 dias, em muitos casos.

Ou seja, a unimilitância, exista ou não, não é a causadora do problema maior. Óbvio que ela atenta contra as regras da boa concorrência. Mas a regra imposta não corrige os problemas estruturais da oferta dos serviços.

Mas é preciso reconhecer que a ANS está somente adotando uma medida necessária. Esperemos as outras.

Contratos Coletivos – Resoluções Normativas ANS

Já são três as Resoluções Normativas da ANS que tratam dos planos coletivos: A 195, a 200 e a 204, esta a mais recente, que traz somente alterações pequenas. O fato é que a ANS está mirando os contratos coletivos, timidamente neste início, mas com a tendência de apertar o cerco. Como se sabe, as operadoras de planos de saúde passaram a trocar os planos de pessoas físicas por aqueles contratados por pessoas jurídicas como forma de fugir ao garrote da legislação. Garrote que agora os está alcançando novamente. Foras das regras da ANS, esses contratos coletivos, antes da edição das RN citadas tinham total liberdade para reajustar seus contratos, em intervalos e alíquotas negociadas diretamente com o contratante. Com as novas regras, o intervalo de reajuste passa a ser anual, embora o índice permaneça livre para discussão.

Estima-se que cerca de 75% dos planos comercializados sejam contratos de pessoas jurídicas, restando pouco mais de 20% para contratos de pessoas físicas (segundo a ANS, no Caderno de Informação da Saúde Suplementar – Setembro 2009). razões não faltam para que o domínio seja dos contratos de pessoas jurídicas.

Á época do reajuste, empresas negociam com seus fornecedores de planos de saúde e, na insatisfação, migram para a concorrência, acreditando melhorar a qualidade enquanto diminui os custos. Mera quimera. A falta de regulação da ANS equilibra-se com a regulação do mercado, e evita que os custos explodam. Ao mesmo tempo,estabelecem rotatividade que não interessa a ninguém, senão pela questão dos custos. Campanhas de prevenção, então, são as mais prejudicadas, pela descontinuidade na atenção.

Mas é importante salientar: a ANS está avançando na questão. É preciso que esse avanço seja baseado em bom senso, tanta da agência como das operadoras e seus prestadores, trazendo o equilíbrio ao setor tão desejado até pelos americanos.

Rol de Procedimentos e a TUSS

Está em curso a Consulta Pública sobre a Cobertura Obrigatória dos Planos de Saúde, a de número 31 da ANS, e que pretende atualizar o Rol de Procedimentos e ventos em Saúde. Ao mesmo tempo, decorre o prazo dado pela IN/DIDES 36, que dá prazos para a utilização da TUSS – Terminologia Unificada em Saúde Suplementar. que trata da unificação semântica dos procedimentos (por ora, exclusivamente) a serem realizados pela rede prestadora. A pergunta que se impõe: se a revisão impacta diretamente a tabela que dá base à terminologia, a atualização do Rol de Procedimentos terá como consequência o adiamento do prazo de utilização da TUSS?

Fontes dizem que sim, e a tendência é que os prazos sejam estendidos, para que as operadoras e seus prestadores de serviços tenham condições de atualizar suas tabelas e correlações internas.

Ao mesmo tempo em que pode criticar a atualização do Rol ao mesmo tempo em que se propõe uma mudança radical na cultura dos players do mercado de saúde suplementar, é preciso lembrar todos precisam fazer severos ajustes internos, como foi na implantação da CBHPM. O maior impacto não é a mudança em si, que chega a ser simples perto da outra consequência da mudança: a perda da memória. caso sejam simplesmente substituídas tabelas antigas pela nova.

Os processos de precificação, venda, análise de desempenho etc. das operadoras e hospitais baseiam-se na tabela contratada, que contém nomes e códigos de acordo com livre negociação. E é a base dos acompanhamentos necessários para análise histórica e projeção de resultados. Se a adoção da TUSS desconsiderar essa correlação histórica, equivale a dizer que se vai zerar a história para iniciar uma nova, o que torna qualquer análise intangível.

A correlação entre as tabelas é, portanto, de vital importância estratégica, mais do que operacional, para todos os envolvidos. Mas ela tem seu custo, que até agora fica às expensas de cada um, isoladamente, sem apoio nenhum dos órgãos governamentais.

A unificação é ótima para que o mercado padronize várias de suas práticas. E é melhor ainda em termos de saúde pública, pelos mesmos motivos. Mas é mais uma mudança de forte impacto financeiro, aliado já à implantação da TISS e seu esquema XML, as do Portal Corporativo, da RN 190, e outras, para tratar somente dads tecnológicas.

Seria importante, frente ao vulto e impacto das transformações, que mais que exigências fossem feitas pela Agência Nacional: que fossem fornecidos instrumentos de facilitação e financiamento das atividades. Afinal, o sistema de saúde, público e privado, serão os maiores beneficiados. E, mais importante neste momento de revisão do Rol de Procedimentos: que a implantação da TUSS seja postergada.

Resolução Normativa 201 – Aviccena (Avimed)

Foi publicada em 14/08 a Resolução Normativa 201, que altera (pouco) a 194, que tratava dos beneficiários da Aviccena (AVIMED), estabelecendo que eles poderiam contratar planos de saúde sem cumprir prazos de carência e cobertura parcial temporária.

Na prática, nada muda, exceto que foi suprimido artigo que dizia que a mudanças desses beneficiários nessa condições não seguiriam a regra da portabilidade (RN 186).

repito que a ANS adota uma medida de proteção desprotegendo o beneficiário: determinou a alienação da carteira, abriu concorrência para ver quem levaria a carteira, através do direito de propor planos aos beneficiários. Ora, se o beneficiário não aceitasse, qual seria seu rumo? O mercado. Sem qualquer tipo de proteção ou tutela.

A atual regra, assim como aquela que foi alterada (RN 201 e 194, respectivamente), foi motivada por decisão judicial, o que só comprova a desproteção dos beneficiários por parte da ANS nesse quesito.

Planos Coletivos e Resolução Normativa 200 da Agência nacional de Saúde Suplementar – ANS

O site da ANS informa que foi publicado no DOU de sexta-feira, 14/08, a Resolução Normativa 200, que muda algum,as condições da Resolução Normativa 196.

A saber:

• isenção de carência para beneficiários de planos coletivos que aderirem em até 30 dias da celebração do contrato ou de sua vinculação funcional à empresa contratante do plano de saúde;
• nos planos empresariais (aqueles contratados com pessoa jurídica com mais de trinta vidas), se obedecida a regra acima, não pode haver agravo ou carência por cobertura parcial temporária;
• os pagamentos à operadora são de responsabilidade da pessoa jurídica contratante;
• as regras, de forma geral, não se aplicarão às autogestões (inclusive públicas), administradoras e contratos por adesão.

Fonte: http://www.ans.gov.br/portalv4/site/noticias/noticia_26045.asp?secao=Home.

Cartão Fidelidade Saúde (ou pré-pago)

A lei 9656 definiu regras para a saúde suplementar, com produtos, serviços, coberturas, regras e mais regras. Criou a segmentação, colocou ordem na casa.

Logo a seguir, a ANS identificou no mercado produtos que, voltados para a área da saúde, não estavam de acordo com a lei. A lei 9656, claro, pois em nada agrediam outras leis. Compreendendo que os cartões de desconto, cartões fidelidade, cartões pré-pagos e afins eram uma realidade inquestionável, a ANS primeiro declarou à praça que esses produtos estavam à margem da lei, pois não garantiam atendimento integral nos termos da lei.

Ato contínuo, editou a Resolução Normativa 40, de 06 de junho de 2003, normatizando a matéria. Impedida de acabar com esses produtos e sua oferta, agiu sobre aquele universo que lhe era possível: as operadoras de planos de saúde. A estes foi impedida a venda de produtos não previstos na lei 9656, o que eliminava, de forma inquestionável, os cartões citados. A proibição estende-se a qualquer “produto de assistência à saúde não previsto na lei 9656…”

Hoje empresas sem vínculo com a ANS tem aumentado a oferta desses produtos àquela parcela da população que precisa de consultas e exames simples (maior parte da frequência de execução), em nicho identificado como promissor.

Mas a proibição da agência ainda persiste: as operadoras de planos de saúde e seguradoras especializadas em saúde continuam impedidas de operar aqueles cartões.

Aqui a íntegra da RN 40.

Principais mudanças trazidas pela RN nº195

Reproduzido do comunicado ANS:

 

	Como era	O que muda
Conceito	Conceito independente da pessoa jurídica que contratava Planos empresariais: Garantia de participação da maioria da massa populacional delimitada Planos por adesão: Sem garantia da maioria da massa populacional delimitada	Planos empresariais: oferecem a cobertura de assistência a saúde a população vinculada a pessoa jurídica com caráter empregatício ou estatutário Planos por adesão: oferecem assistência à população que mantenha vinculo com pessoas jurídicas de caráter profissional, classista e setorial
Carência em planos coletivos empresariais	Proibida a exigência da carência em planos com 50 ou mais beneficiários	Proibida a exigência da carência em planos com 30 ou mais beneficiários
Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo para Doença ou Lesão Preexistente em planos coletivos empresariais	Proibida a exigência da CPT ou Agravo em planos com 50 ou mais beneficiários	Proibida a exigência da CPT ou Agravo em planos com 30 ou mais beneficiários
Carência em planos coletivos por adesão	Podia ser exigida carência, independente do número de beneficiários	Proibida a exigência da carência desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias após a celebração do contrato. A cada aniversário do contrato, será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de carência, conforme as condições previstas na RN nº195
Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo para Doença ou Lesão Preexistente em planos coletivos por adesão	Proibida a exigência da CPT ou Agravo em planos com 50 ou mais beneficiários	Planos coletivos por adesão poderão conter cláusula de CPT ou Agravo nos casos de doenças ou lesões preexistentes
Pagamento das contraprestações pecuniárias (coletivos empresarias e por adesão)	O pagamento podia ser feito pelo beneficiário diretamente à operadora	O pagamento passa a ser de responsabilidade exclusiva da pessoa jurídica contratante. A operadora não pode efetuar cobrança diretamente ao beneficiário
Rescisão em planos coletivos empresariais e por adesão	Podia ser feito por ambas as partes a qualquer tempo	Só poderá ocorrer sem motivação após 12 meses de vigência e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias. As regras de rescisão e inadimplemento devem estar claramente explícitas no contrato
Reajuste – coletivos empresarias e por adesão	Definido entre as partes. Podia acontecer mais de uma vez no ano, bastando ser comunicado à ANS	Nenhum contrato poderá receber reajuste por variação de custos em periodicidade inferior a 12 meses. Não poderá haver reajustes diferenciados para beneficiários de um mesmo contrato. Não poderá haver distinção entre o valor cobrado dos beneficiários que já fazem parte do plano e os que vierem a ser incluídos
Reunião de pessoas jurídicas para contratar		Regulamenta a reunião de pessoas jurídicas para contratar, que pode ser feita diretamente, com a participação da administradora de benefícios ou com a administradora como estipulante
Orientações aos beneficiários		Institui o Guia de Leitura Contratual e o Manual para contratação de planos de saúde, que serão disponibilizados pela operadora no ato da contratação

 

Em breve, algumas considerações sobre os reflexos no dia-a-dia de operadoras e beneficiários.

Resumo da RN 190

Objeto: portal corporativo para prestadores de serviços e beneficiários, com disponibilidade 24h/dia, 7dias por semana.

Pontos:

Para beneficiários, devem ser apresentadas as seguintes informações:

I – a relação de produtos comercializados pela operadora de planos privados de assistência à saúde, de forma atualizada, contendo:

a) nome comercial do produto;
b) abrangência geográfica;
c) número de registro do produto; e
d) segmentação assistencial;
II – a relação da rede credenciada pela operadora de planos privados de assistência à saúde, de forma atualizada, contendo:

a) nome do prestador de serviço;
b) tipo de prestador;
c) especialidades do prestador;
d) endereço e telefone de contato do prestador; e
e) os produtos relacionados com o prestador.

Opcional: informações sobre os eventos de saúde prestados beneficiários em conformidade com o padrão de troca de informações em saúde suplementar - Padrão TISS.

Para a rede credenciada:

Portal TISS:

I - os manuais de preenchimento e as instruções do Padrão TISS;
II - as informações para dúvidas e esclarecimentos, incluindo aquelas dispostas no art. 9º desta Resolução;
III - a entrada de dados para o processo de elegibilidade e o faturamento do Padrão TISS;
IV - os mecanismos de recepção das guias e a entrega dos demonstrativos de retorno;
V - o endereço dos webservices disponibilizados pela operadora de plano privado de assistência à saúde; e
VI – o atalho para acesso ao conteúdo sobre o Padrão TISS disponibilizado pela ANS.