25 junho 2010

Projeto NIP da ANS

796235_megaphone[1] A ANS estuda formas de abreviar o tempo de solução dos problemas de beneficiários com as operadoras de planos de saúde (OPS). A Consulta Pública 32, que trata do assunto, está recebendo participações por 10 dias, a partir de 21/06. O texto original, da ANS, aqui.

A iniciativa é mais uma da “nova” agência, embora seu início tenha siso em 2008. Problemas de negativas de cobertura, mesmo quando cobertas contratualmente, eram dedididas muita vezes na esfera judicial, e a NIP (Notificação de Investigação Preliminar) é uma arma para que consumidores tenham assegurado seus direitos.

Sem entrar no mérito da questão da NIP, particularmente, é preciso destacar que a TISS e a TUSS, utilizadas de maneira conjunta e proativa, podem oferecer muito mais ao setor.

Mesmo antes da TISS, empresas de conectividade já eram atores importantes no processo regulatório das operadoras. Quer dizer que condições tecnológicas para promover comunicação entre prestadores e OPS já existiam antes da instituição da TISS, que teve a virtude de padronizar (incipiente, ainda, mas fato) os processos de comunicação. A disponibilização obrigatória de web services, mais recente, obrigou OPS a se prepararem tecnologicamente para transações on line. A TUSS acrescenta padronização semântiva a esse cenário tecnológico. O ambiente está propício para fiscalização on line.

Fiscalização on line?

Em eventos previamente definidos, a ANS pode ser avisada no momento da negação do procedimento, para me ater ao exemplo da NIP. Quando um procedimento, solicitado on line, for negado, e ele estiver no Rol de Procedimento, a NIP é emitida automaticamente pelos sistema de gestão da OPS. Se a questão for regularizada, a notificação também poderia ser on line.

A questão é que muitas dessas verificações podem ser feitas por transações em tempo real. Basta definir as regras e os procedimentos envolvidos, de acordo com os produtos já registrados na ANS, e a gestão seria como o processo regulatório nas OPS, baseados em regras objetivas, carecendo de justificativas quando houver necessidade de interpretação. Esse processo pode abranger, também, uma identificação única de beneficiários perante a ANS e o acompanhamento dos tempos de espera para realização de procedimentos, consultas incluídas.

Não há dúvidas de que a ANS está caminhando sempre em direção ao aprimoramento dos processos. Com a nova gestão, voltou, acertadamente, para a realidade das OPS, sempre tratadas como vilã pela mídia, num cenário que carecia muito de equilíbrio para julgamentos. Nesse seu caminho, muitas vezes a Agência tem de optar pelos caminhos póssíveis, em vez dos melhores. Mas é um momento crucial para o mercado.

Grande aquisições e fusões, como no caso da AMIL e Medial, concentram o mercado e, consequentemente, o poder de barganha, em poucos players. A voz do beneficiário, parte hipossuficiente nessa relação, precisa ser engrossada, e a ANS tem feito esse papel. Os prestadores, por seu turno, estão envolvidos por negociações predatórias, interessando mais elevar cobranças de insumos e procedimentos que a cura definitiva do paciente (no modelo atual de negociação). O beneficiário, por todos esses problemas, aliado ao fato de ser ínfima e ilíquida a oferta de serviços (consultas, principalmente), recorre sempre ao atendimento médico-hospitalar em situações de crise, desconsiderando ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças.

Ou seja, o modelo atual conspira contra o modelo de saúde pretendido e preconizado pela Organização Mundial de Saúde e o próprio Ministério da Saúde. A ANS pode direcionar a questão para uma enorme evolução com um modelo novo de negociações, comunicações e acompanhamento.

É de se lembrar que grandes interesses financeiros sempre estiveram presentes nos grandes processos de informatizações. Um dos exemplos mais eloquentes é o do registro dos gravames de automóveis, em que o bem alienado sofre registro no DETRAN, ficando livre para transferência de titularidade somente quando o gravame é retirado. Há dúvidas de quem se beneficia dessa medida?

Outro exemplo é o dos bancos com seus cartões de débito. As perdas do setor eram tão grandes com a inadimplência que os custos da implantação das tecnologias de comunicação compensavam os benefícios auferidos.

Mas, no caso dos planos de saúde, a quem interessa a medida? E quem pode financiá-la? Esse é o desafio da ANS. Espera-se que o vença.

15 junho 2010

Custos na saúde suplementar

1199969_yoga_silhouette_series_2[1] Os profissionais do setor encaram com naturalidade o sistema de financiamento dos planos de saúde brasileiros: os mais jovens pagam pelos mais velhos. Ou, de forma mais acurada, os que utilizam menos pagam pelos que mais utilizam.

Não é segredo que, com a idade, aumenta o consumo de serviços de assistência médica curativa. Essa realidade existiria e existirá em qualquer modelo de operação do setor, porque é a ordem natural das coisas. Mas o tamanho da conta não precisaria ser desse tamanho. E nem os serviços consumidos.

Stephen Covey, no seu livro os Sete Hábitos de Pessoas Muito Eficientes, professa os cuidados que se deve ter entre a produção e a capacidade de produção (P/CP), referindo-se aos cuidados com a saúde (física e mental). Levemos ao extremo esse conceito, e teremos cuidados, já desde a mais tenra idade, com a alimentação, por exemplo. Só isso já eliminaria a grande incidência de obesidade e sobrepeso em criança, fenômeno que está cada vez mais comum, a ponto de ser maior que a desnutrição. Se os cuidados, considerados todos os riscos e tendências genéticas, as crianças cresceriam saudáveis, e chegariam à meia idade com a saúde em dia. Isso não quer dizer que não tivessem manifestados doenças, mas que o teriam feito com menor incidência, ou que sua descoberta (das doenças) fosse feita sempre de forma precoce (determinante para o sucesso de muitos tratamentos). Um indivíduo com esse histórico chegaria à terceira idade com histórico de doenças certamente diferente daquele que teria se não se prevenisse.

No mundo ideal, haveria um plano de saúde (o outro, aquele que conhecemos, seria chamado de plano de doença), pois esse seria seu foco: manter a saúde, não simplesmente tentar restabelecê-la, na sua totalidade ou na porção possível. Assim, consultas e exames seriam realizados somente para atender a protocolos de prevenção de riscos e doenças, e, mais raramente, para tratar de doenças crônicas evitáveis.

Se evitáveis, mas não evitadas, hoje essas doenças crônicas representam custo, e custo alto, que é a conta da saúde (suplementar ou não). Pagamos todos pelos indivíduos que não se cuidam, dentre os quais, muitas vezes, estamos incluídos. O grande desafio, hoje, é impedir a manifestação dessas doenças, de um lado mais maquiavélico pelos custos que representam, e por outro lado, mas disney, pela qualidade de vida do indivíduo.

Seja qual for a motivação, o fato é que o plano de saúde (na concepção da prevenção), mesmo baseado no rateio dos custos entre os que consomem diferentemente seus serviços, seria muito mais barato. Em vez de termos essa diferença quase proibitiva entre as faixas etárias, teríamos uma com patamares menores e, portanto, de maior acessibilidade.

Os planos de saúde deveriam se diferenciar pelos planos de doença na responsabilização do indivíduo pelo cuidado que ele tem consigo mesmo. A ingestão de alimentos não saudáveis, comportamentos de risco, etc., deveriam agravar o preço da assistência médica desse indivíduo, assim como o o comportamento consciente deve diminuir sua despesa com o “convênio” médico.

Claro que é uma idéia ainda orwelliana, já que parece ser de cunho totalmente autocrata.

Vejamos, viver melhor, com mais saúde, gastando menos com o plano de saúde, e isso é autocrata? Não sei, acho que me perdi no raciocínio…

02 junho 2010

Em gestação novas regras para portabilidade de planos de saúde

1157986_barricada[1] Na página da ANS está a notícia de que há alterações sendo discutidas para a portabilidade de planos de saúde.

Extraído da notícia:

Entre as propostas, estão:

  • a portabilidade das carências para os beneficiários de planos coletivos por adesão; 
  • a redução do prazo para as pessoas realizarem a portabilidade pela segunda vez – de dois anos para um ano; 
  • a implementação da portabilidade especial, para beneficiários em operadoras que estiverem em processo de liquidação extrajudicial; 
  • a divulgação do número de registro do plano de saúde na ANS na carteira de cada beneficiário;
  • o acesso por parte dos beneficiários à rede prestadora referente a cada  plano de saúde;
  • o aumento de dois para quatro meses do prazo para o exercício do direito de portabilidade, após o aniversário.

Ainda há etapas por cumprir dentro da ANS para que se concretize a alteração. Mas a notícia mostra alguns avanços óbvios. Mas a grande barreira para a mudança não foi, ao menos segundo os detalhes publicados, nem mencionada. Aqueles que ultrapassam as barreiras da “elegibilidade” para exercer seu direito de portabilidade (tempo de plano, estar no mês de aniversário do contrato ou no seguinte) normalmente esbarram na barreira econômica. E essa questão não foi tratada.

A ANS publicou, junto à notícia, quadro em que mostra que houve 1.290 beneficiários que exerceram seu direito à portabilidade, num universo de 12.271 que imprimiram o relatório para portabilidade, estes num universo de 260.636 que tiveram acesso ao Guia ANS. Ou seja, números irrisórios, seja da quantidade de pessoas que pesquisaram algo do assunto, seja do universo total de beneficiários.

Há que se considerar que a portabilidade somente é possível, segundo as regras atuais, para os beneficiários contratantes que sejam pessoas físicas, que são a minoria no universo de beneficiários (perto de 30%). Mesmo assim, é muito pouco.

Gostaria de ver pesquisa com esse universo de pessoas que imprimiu o relatório de portabilidade para analisar os motivos da não efetivação, para ver se as medidas propostas resolveriam as barreiras que impediram a mudança dessas pessoas. Acredito que não.