ANS cria o buscador do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

A ANS anunciou hoje, em seu site, a criação do buscador do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Fui testar, e o resultado está abaixo:

 

Uma consideração que se impõe: baseado na caligrafia dos médicos, e no fato de que nem todos registram o procedimento exato, mas um sinônimo, acredito que deva ser bem difícil a um leigo uma consulta direta no site para saber se seu contrato prevê alguma cobertura. A Agência mais atuante do Brasil parece que está produzindo até demais: não vejo um grande sentido prático na medida.

Apesar de ser uma facilidade, ainda esperava que fossem divulgados os tempos  médios de demora para realização de consultas, exames e procedimentos hospitalares nas operadoras do país.

Que problema será que quis resolver a ANS com esse buscador? Fica a dúvida.

Projeto NIP da ANS

A ANS estuda formas de abreviar o tempo de solução dos problemas de beneficiários com as operadoras de planos de saúde (OPS). A Consulta Pública 32, que trata do assunto, está recebendo participações por 10 dias, a partir de 21/06. O texto original, da ANS, aqui.

A iniciativa é mais uma da “nova” agência, embora seu início tenha siso em 2008. Problemas de negativas de cobertura, mesmo quando cobertas contratualmente, eram dedididas muita vezes na esfera judicial, e a NIP (Notificação de Investigação Preliminar) é uma arma para que consumidores tenham assegurado seus direitos.

Sem entrar no mérito da questão da NIP, particularmente, é preciso destacar que a TISS e a TUSS, utilizadas de maneira conjunta e proativa, podem oferecer muito mais ao setor.

Mesmo antes da TISS, empresas de conectividade já eram atores importantes no processo regulatório das operadoras. Quer dizer que condições tecnológicas para promover comunicação entre prestadores e OPS já existiam antes da instituição da TISS, que teve a virtude de padronizar (incipiente, ainda, mas fato) os processos de comunicação. A disponibilização obrigatória de web services, mais recente, obrigou OPS a se prepararem tecnologicamente para transações on line. A TUSS acrescenta padronização semântiva a esse cenário tecnológico. O ambiente está propício para fiscalização on line.

Fiscalização on line?

Em eventos previamente definidos, a ANS pode ser avisada no momento da negação do procedimento, para me ater ao exemplo da NIP. Quando um procedimento, solicitado on line, for negado, e ele estiver no Rol de Procedimento, a NIP é emitida automaticamente pelos sistema de gestão da OPS. Se a questão for regularizada, a notificação também poderia ser on line.

A questão é que muitas dessas verificações podem ser feitas por transações em tempo real. Basta definir as regras e os procedimentos envolvidos, de acordo com os produtos já registrados na ANS, e a gestão seria como o processo regulatório nas OPS, baseados em regras objetivas, carecendo de justificativas quando houver necessidade de interpretação. Esse processo pode abranger, também, uma identificação única de beneficiários perante a ANS e o acompanhamento dos tempos de espera para realização de procedimentos, consultas incluídas.

Não há dúvidas de que a ANS está caminhando sempre em direção ao aprimoramento dos processos. Com a nova gestão, voltou, acertadamente, para a realidade das OPS, sempre tratadas como vilã pela mídia, num cenário que carecia muito de equilíbrio para julgamentos. Nesse seu caminho, muitas vezes a Agência tem de optar pelos caminhos póssíveis, em vez dos melhores. Mas é um momento crucial para o mercado.

Grande aquisições e fusões, como no caso da AMIL e Medial, concentram o mercado e, consequentemente, o poder de barganha, em poucos players. A voz do beneficiário, parte hipossuficiente nessa relação, precisa ser engrossada, e a ANS tem feito esse papel. Os prestadores, por seu turno, estão envolvidos por negociações predatórias, interessando mais elevar cobranças de insumos e procedimentos que a cura definitiva do paciente (no modelo atual de negociação). O beneficiário, por todos esses problemas, aliado ao fato de ser ínfima e ilíquida a oferta de serviços (consultas, principalmente), recorre sempre ao atendimento médico-hospitalar em situações de crise, desconsiderando ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças.

Ou seja, o modelo atual conspira contra o modelo de saúde pretendido e preconizado pela Organização Mundial de Saúde e o próprio Ministério da Saúde. A ANS pode direcionar a questão para uma enorme evolução com um modelo novo de negociações, comunicações e acompanhamento.

É de se lembrar que grandes interesses financeiros sempre estiveram presentes nos grandes processos de informatizações. Um dos exemplos mais eloquentes é o do registro dos gravames de automóveis, em que o bem alienado sofre registro no DETRAN, ficando livre para transferência de titularidade somente quando o gravame é retirado. Há dúvidas de quem se beneficia dessa medida?

Outro exemplo é o dos bancos com seus cartões de débito. As perdas do setor eram tão grandes com a inadimplência que os custos da implantação das tecnologias de comunicação compensavam os benefícios auferidos.

Mas, no caso dos planos de saúde, a quem interessa a medida? E quem pode financiá-la? Esse é o desafio da ANS. Espera-se que o vença.

Rol de Procedimentos e a TUSS

Está em curso a Consulta Pública sobre a Cobertura Obrigatória dos Planos de Saúde, a de número 31 da ANS, e que pretende atualizar o Rol de Procedimentos e ventos em Saúde. Ao mesmo tempo, decorre o prazo dado pela IN/DIDES 36, que dá prazos para a utilização da TUSS – Terminologia Unificada em Saúde Suplementar. que trata da unificação semântica dos procedimentos (por ora, exclusivamente) a serem realizados pela rede prestadora. A pergunta que se impõe: se a revisão impacta diretamente a tabela que dá base à terminologia, a atualização do Rol de Procedimentos terá como consequência o adiamento do prazo de utilização da TUSS?

Fontes dizem que sim, e a tendência é que os prazos sejam estendidos, para que as operadoras e seus prestadores de serviços tenham condições de atualizar suas tabelas e correlações internas.

Ao mesmo tempo em que pode criticar a atualização do Rol ao mesmo tempo em que se propõe uma mudança radical na cultura dos players do mercado de saúde suplementar, é preciso lembrar todos precisam fazer severos ajustes internos, como foi na implantação da CBHPM. O maior impacto não é a mudança em si, que chega a ser simples perto da outra consequência da mudança: a perda da memória. caso sejam simplesmente substituídas tabelas antigas pela nova.

Os processos de precificação, venda, análise de desempenho etc. das operadoras e hospitais baseiam-se na tabela contratada, que contém nomes e códigos de acordo com livre negociação. E é a base dos acompanhamentos necessários para análise histórica e projeção de resultados. Se a adoção da TUSS desconsiderar essa correlação histórica, equivale a dizer que se vai zerar a história para iniciar uma nova, o que torna qualquer análise intangível.

A correlação entre as tabelas é, portanto, de vital importância estratégica, mais do que operacional, para todos os envolvidos. Mas ela tem seu custo, que até agora fica às expensas de cada um, isoladamente, sem apoio nenhum dos órgãos governamentais.

A unificação é ótima para que o mercado padronize várias de suas práticas. E é melhor ainda em termos de saúde pública, pelos mesmos motivos. Mas é mais uma mudança de forte impacto financeiro, aliado já à implantação da TISS e seu esquema XML, as do Portal Corporativo, da RN 190, e outras, para tratar somente dads tecnológicas.

Seria importante, frente ao vulto e impacto das transformações, que mais que exigências fossem feitas pela Agência Nacional: que fossem fornecidos instrumentos de facilitação e financiamento das atividades. Afinal, o sistema de saúde, público e privado, serão os maiores beneficiados. E, mais importante neste momento de revisão do Rol de Procedimentos: que a implantação da TUSS seja postergada.

Novo Prazo da TUSS

Segundo a Instrução Normativa número 36, de 02/06/2009, ficou para 30/10/2009 a exigibilidade da apresentação, pelas operadoras, da Terminologia Unificada em Saúde Suplementar.

Segundo a regra disposta na Instrução Normativa 34, de 13/02/2009, os prestadores de serviços têm 90 dias para realizarem adaptações nas suas guias TISS, a fim de fazer veicular os procedimentos na nova terminologia.

Somente após esse prazo, a operadora pode se recusar a receber as guias TISS que não estiverem no padrão TUSS.

Na prática, o prazo para exigibilidade da TUSS passa a ser o final de janeiro de 2010, conforme já se havia antecipado.

Clique para ver a IN 36.

Clique para ver a IN 34.

RN 190 ANS – Portal Corporativo das Operadoras

Foi publicado no Diário Oficial da União em 30/04 a Resolução Normativa 190, que obriga operadoras de planos de saúde publicarem, em portal corporativo, dados referentes a TISS, beneficiários, prestadores e planos de saúde, e estabelece prazos para a implementação da medida:

Para o portal:

Tipo	Quantidade de beneficiários	Prazo
médico-hospitalares com ou sem planos odontológicos	acima de 100.000	3 meses
	entre 10.000 a 99.999	6 meses
	entre 1 a 9.999 beneficiários	12 meses
exclusivamente odontológicas	acima de 20.000 beneficiários	3 meses
	entre 5.000 a 19.999	6 meses
	1 a 4.999	12 meses

 

Para saber mais, clique aqui.

ANS e TUSS

Informações oficiosas da última reunião do COPISS dão conta de que a TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar) deve ficar para o final do mês de dezembro/2009 ou de janeiro/2010. Ainda há Ajustes a serem feitos, e a prorrogação deve atender aos anseios dos envolvidos. Mas como há o risco de que haja alterações mais profundas que a simples adição de procedimentos, há que acontecer o mais breve possível a oficialização, evitando esforços desnecessários por parte de operadoras e prestadores.