13 dezembro 2017

A Resolução Normativa 430 da ANS

shaking-hands-2499612_640A Resolução Normativa 430, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, cria a possibilidade de associações entre operadoras de planos de saúde (OPS) no compartilhamento de riscos na prestação de serviços de assistência médica.

Como é sabido, a assistência médica no Brasil não tem limite financeiro, diferentemente do seguro de vida, por exemplo. O limite é definido pela demanda, e a OPS deve honrar esse compromisso sempre que o beneficiário precisa, dentro da cobertura contratada. Como a despesa é imprevisível e a receita é engessada, isso acarreta grande ameaça à saúde financeira das OPS.

Registre-se que essa incerteza é herdada dos tempos anteriores à lei 9656, já que há operadoras que têm equilíbrio financeiro mesmo nesse horizonte incerto.

A lógica é a do mutualismo, em que as perdas são rateadas entre os componentes do grupo, e quanto maior esse grupo menor o risco subjacente. Portanto, OPS pequenas têm um risco maior que as grandes.

A resolução da ANS permite, a partir de agora, que operadoras se associem formalmente para compartilhar esses riscos, com regras específicas de contabilização, provisões e demonstração de informações, tanto ao beneficiário/contratante como à própria agência.

De imediato, parece uma medida que beneficiará diretamente as Unimed, cooperativas médicas, que já são abertamente associadas na prestação de serviços médico-hospitalares. Através do intercâmbio, as Unimed já fazem o atendimento recíproco de beneficiários umas das outras. Agora, terão a oportunidade de estabelecer esse chamado repasse de beneficiários com um fundo comum para fazer frente aos riscos.

Tendo pelo menos duas empresas de atuação nacional e uma federação em cada estado, as Unimed se encontram em posição privilegiada para utilizar esse novo conceito de compartilhamento de risco.

As medicinas de grupo já não são tão amistosas umas com as outras. O que vale é a concorrência, e uma associação desse tipo poderia implicar na percepção de possibilidade de canibalismo entre elas.

As autogestões, em momento crítico, poderiam se beneficiar também desse novo conceito. Muitas delas são pequenas, com alto risco, portanto, poderiam realizar uniões nacionais ou estaduais para fazer frente aos riscos e aumentar a oferta de prestadores aos seus beneficiários. Embora possa parecer uma boa oportunidade, não parece que as empresas patrocinadoras dessas autogestões possam ser atraídos por associações desse tipo.

Concluindo, é a preparação para que as grandes operadoras incorporem as pequenas, como já divulgado através da Resolução Normativa 431. A ver.

24 outubro 2017

O recado da Amil

pulse-trace-163708_640A Amil retoma a venda de planos de saúde para pessoas físicas, depois de abandonar a prática em 2013, seguindo o que é tendência no mercado.

O grande motivador foi o valor sempre crescente das despesas assistenciais, contra um índice muito restrito de reajuste. Ou seja, a alegação (ainda) é de que os planos não são rentáveis.

Ao reentrar nesse segmento, a Amil, notadamente dirigida por resultados, mostra ao mercado que o nicho pode ser, sim, rentável. A mudança da política de fee for service para uma política de pagamento que considere resultados efetivos foi fundamental, segundo a empresa, para viabilizar a oferta.

Também estão nesse contexto a modelagem do plano e a estratégia de utilização de rede própria (preferencial, mas não exclusivamente).

Como empresa de excelência, certamente a Amil tem um sólido plano de negócios para projetar resultados. E, como todo plano de negócios, precisa ser acompanhado para análise de desempenho. Os próximos 24 meses devem ser suficientes para dizer com certeza se a aposta foi vencedora. Mas é difícil acreditar que não tenha sucesso. Baseando-se na sua rede própria para atendimento, a Amil tem o controle sobre o custo real da assistência (sobre a maior fonte). Sendo municipal, não há preocupação com a capilaridade da rede prestadora. E com uma nova política de remuneração aos credenciados diminui a geração de procedimentos desnecessário.

Projetando 15.000 beneficiários até o final do ano, logo a Amil terá, somente nesse novo plano, massa suficiente para diminuir os riscos de custos, já que planos de saúde são baseados em mutualismo.

O recado, portanto, é que há lucratividade nos planos de pessoas físicas. A maior operadora do Brasil não costuma errar.

10 outubro 2017

A lógica dos programas de prevenção a doenças e riscos

thought-2123970_640O aumento do custos na saúde suplementar sempre traz à tona discussões sobre a necessidade de prevenir doenças, em vez de tratá-las. Essa é uma verdade óbvia, já amplamente adotada por seguradoras de automóvel, por exemplo. Mas como implementar programas de prevenção?

Custo

Obviamente os programas têm custos. E espera-se um benefício palpável na sua adoção, motivo pelo qual as discussões em que surgem são eminentemente financeiras. Por esse motivo, a escolha do objeto do programa tem de se basear em alguma lógica de redução de custos. E, como tem de ser, os benefícios do programa têm de apresentar algum ganho em relação aos custos iniciais. Ignorar o aspecto do custo do programa pode levar ao aumento das despesas assistenciais, não à sua diminuição.

Público-alvo

Como a extração das informações se baseia em custo, é natural que se defina, nessa análise, o público-alvo desses programas. Normalmente, há um certo exagero na estimativa da quantidade de adesões que um programa vai ter. Não há dúvidas de que uma parte daqueles a quem é dirigido o programa se recusará, pelos mais diversos motivos, a participar dele. Assim, recomenda-se pelo menos três cenários: cenário otimista, cenário realista e cenário pessimista. O programa é financeiramente bem balanceado quando apresenta ganhos (economias) nos três cenários.

Qualidade de vida

Quais as vantagens para o beneficiário? No pior dos cenários, espera-se aumento de qualidade de vida. Algumas operadoras bonificam o beneficiário pela adesão ou pela diminuição na sinistralidade. Isso embora as regras da ANS não permitam bonificações por atingimento de metas. Mas não sendo claro e nem certo o ganho do beneficiário, por qual motivo ele aderiria ao programa? Exceto pelas autogestões, que têm discurso melhor diferido por sua população, o relacionamento do beneficiário com sua operadora é essencialmente comercial, e a tentativa de diminuir custos é sempre encarada como medida danosa ao consumidor.

As regras da ANS

Embora tenha realizado diversas ações visando melhoria de qualidade de vida de beneficiários e até tenha mudado regras contábeis para as despesas (investimentos) em programas de qualidade, as regras da ANS não permitem muita diversificação.

A dinâmica da assistência médica

O beneficiário escolhe o profissional com que se consulta, e esse é um dos direitos que mais agradam o consumidor. Mas nem sempre essa é uma boa medida, pois nenhum profissional pode ter uma visão completa da saúde de seu paciente. Essa liberdade de escolha pode fazer com que o beneficiário consulte diversos especialistas, cada qual com sua bateria de exames, antes de ter um diagnóstico assertivo.Vale dizer, desperdiça recursos e prolonga o início do tratamento adequado. E os exames são muitas vezes realizados de forma repetida, sem necessidade. Esses custos, imagina o consumidor, incumbem à operadora, o que é verdade, em primeira análise. Voltam-se contra o consumidor, entretanto, no cálculo dos reajustes ou mesmo nas ações regulatórias adotadas justamente pelo aumento nos custos.

O círculo vicioso do custo

Com cada ator culpando a outra parte pelos aumentos de custos, a saúde suplementar não entra em consenso sobre causas do aumento de despesas assistenciais. Ou melhor, há consenso em determinados assuntos (o fee for service, por exemplo), mas nenhuma das partes tem coragem de romper o paradigma predominante. E discussões se arrastam por longos períodos sem solução, sem resolutividade. E tudo volta aos programas de prevenção.

24 agosto 2017

Saúde Suplementar, wearables e IoT

network-782707_640Muito se tem falado sobre a nova onda que promete revolucionar a saúde: wearables (tecnologias vestíveis) e IoT (internet das coisas ou internet of things). Quão distantes estamos dessas tecnologias?

As tecnologias vestíveis prometem monitoramento contínuo de funções vitais e circunstanciais das pessoas, permitindo agir imediatamente em caso de situação adversa ou perigosa. Seria utilizada na saúde como forma de acompanhamento das pessoas com doenças crônicas, por exemplo, para transmitir informações de controle aos seus cuidadores/médicos, permitindo-lhes agir imediatamente em casos considerados de risco.

A internet das coisas (IoT), da mesma forma, auxiliada ou não por vestíveis, monitora a condição de indivíduos e permite ação de determinados aparelhos na presença de algumas condições. Acompanhamento do ciclo de sono de um indivíduo ou liberação de medicação no soro de alguém que manifestar febre, são exemplos de IoT.

As possibilidades são muito e promissoras. Operadoras de planos de saúde utilizariam essas tecnologias para prevenção de agravamento de condições de beneficiários e hospitais poderiam ter maior automatização de controle assistencial.

Medidores de pressão hoje são comprados a custos baixíssimos. De outro lado, os custos de atendimento/tratamento de doenças causadas pela hipertensão são altíssimos. Nem por isso operadoras de planos de saúde saíram distribuindo esses equipamentos aos seus beneficiários. A máxima “melhor prevenir do que remediar” não se aplicou neste caso.

Situação idêntica ocorre com medidores de glicose. Mesmo que as complicações decorrentes da diabetes tenham custo financeiro muito alto, e custos pessoais ainda mais altos, não se vê operadoras distribuindo esses equipamento. Ou hospitais.

O fato é que esses equipamentos podem ser revolucionários, sim, mas em esfera pessoal. Pessoas com acesso a eles e poder aquisitivo é que movimentarão esse mercado, não os hospitais e operadoras de saúde.

Operadoras de planos de saúde não trocam o certo pelo duvidoso. gastar num equipamento que pode não ser utilizado por um público que não busca grande parte dos exames realizados parece ser um passo grande demais na confiança da efetividade dessa revolução. E hospitais têm a grande possibilidade de utilização dessas inovações exclusivamente em suas dependências. Uma vez liberado o paciente, por que monitorá-lo nesta lógica de pagamento por serviço prestado e não sinistro evitado?

Por isso, wearables e IoT têm um destino, na Saúde Suplementar, parecido com o medidor de pressão: cabe ao beneficiário/paciente cuidar de si mesmo. Por mais revolucionárias que sejam as tecnologias.

14 julho 2017

Quem é responsável pela sua saúde?

diabetes-528678_640Segundo o Dr. Dráuzio Varella,

“…cada um tem de ser responsável pela própria saúde”.

Ainda não é realidade, claro. As pessoas têm dificuldade em iniciar e manter atividades físicas, e têm dificuldades em comer de forma adequada. Prova disso é a quantidade de pessoas com sobrepeso e obesidade mórbida existentes no mundo.

Ainda há operadoras que exigem prescrição de médico para garantir acesso às consultas de nutrição.

Ou seja, a operadora tem mais despesas (a da consulta) para autorizar a consulta do beneficiário no nutricionista.

Essa é uma medida contraditória. Complicações por causa de sobrepeso e obesidade são muito divulgadas pela mídia e pelas próprias operadoras em seus programas preventivos. Prega-se o aumento da qualidade de vida do indivíduo que (re)aprende a se alimentar. Mas cria-se obstáculos quando ele decide agir?

Registre-se que os gastos causados pelos males do peso são incomparavelmente maiores do que os de consultas de nutrição.

Outro exemplo de contradição é o acesso a exames de sangue. O indivíduo que sabe que precisa manter controlados seus níveis de triglicérides e colesterol, por exemplo, não tem acesso, via operadoras de planos de saúde, a laboratórios para realizar seus exames. Por outro lado, o diabético tem um aparelho que usa em casa, à sua conveniência, para saber os níveis de glicose em seu sangue. Qual é a diferença?

O fato é que o arcabouço normativo-legal e o paradigma da assistência Médica desmentem o discurso de que cada um é responsável pela sua saúde. Ainda há a necessidade de tutela médica mesmo para os problemas mais comuns, segundo o paradigma vigente.

O cidadão e as instituições ainda precisam se emancipar para que cada um seja, de fato, responsável pela própria saúde.