07 fevereiro 2018

A teleologia da lei 9656 (marco dos planos de saúde)

arrow-2889040_640O cenário antes da lei 9656 era caótico. Ao menos para o consumidor. Contratos com cláusulas leoninas, limitações de cobertura, limites de dias de internação e UTI, etc. eram problemas comuns que os contratantes dos então chamados convênios médicos enfrentavam.

A lei 9656 veio para estabelecer ordem no caos. Definiu regras e procedimentos, padronizou coberturas, estabeleceu parâmetros de atuação. Sua finalidade, observadas suas características e seu alcance, foi proteger o consumidor, agora chamado de beneficiário, de abusos das operadoras de planos de saúde. Afinal, o consumidor, parte hipossuficiente nessa relação, não tinha condições de reverter a situação.

É de se concluir, então, que o objetivo da lei foi garantir o acesso do beneficiário à assistência médica, equilibrando a relação entre contratante e contratado, mitigando possibilidades de abusos dos últimos.

Depois de 20 anos, a lei está defasada. Não protege mais o consumidor, ao contrário. A lei fez com que, ao longo do tempo, operadoras deixassem de celebrar contratos com pessoas físicas, por causa do engessamento das regras de reajuste. A lei que deveria facilitar e garantir acesso acabou por restringi-lo.

Parece que a Lei 9656 adquiriu um fim em si mesma, deslocando o foco do beneficiário. Não é por outro motivo que a ANS, instada a se manifestar sobre planos mais acessíveis, o fez somente dentro do que a lei já permite.

No tripé da Teoria Tridimensional do Direito (de Miguel Reale) valor fato e norma interagem para que haja equilíbrio entre a percepção da sociedade e sua valoração sejam positivados de forma a evoluir (ou mudar) de forma constante. Depois de 20 anos, a lei 9656 ainda não teve essa avaliação. Algumas ações no poder legislativo, a soldo das operadoras, buscam somente o relaxamento de algumas regras.

Está na hora da lei evoluir. O cidadão comum já sabe o custo da saúde suplementar que aí está. Está precisando de novidades. Aliás, historicamente, com pequenas variações, a população coberta está sempre em torno de 25% da população. Mais estagnado que isso não poderia estar.

30 janeiro 2018

Bilionários americanos criam autogestão

bald-eagles-3112610_640Está no G1. Warren Buffet (Berkshire Hathaway), Jeff Bezos (Amazon) e Jamie Dimon (CEO do JPMorgan Chase) se uniram para criar um conglomerado para prestar serviços de saúde aos funcionários de suas empresas.

O objetivo é a redução de custos, com incremento de qualidade de vida.

Num momento delicado para as autogestões no Brasil a iniciativa tem forte simbolismo. Os desafios da empreitada serão semelhantes àqueles enfrentados pelas autogestões do Brasil e, por que não dizer, das demais modalidades de operadoras.

A notícia não menciona o grau de verticalização que se pretende, até por ser este um dado a ser definido por estudos da nova empresa. Mas se o atendimento se der por uma rede totalmente contratada, as chances de contenção de gastos passam pela negociação de protocolos de atendimento  muito bem controlados por ambas as partes, tanto na execução, como nos seus custos.

De outro lado, a percepção do benefício pelo funcionário é essencial para o sucesso da empreitada. Se o funcionário se aliar à questão da diminuição de custos, as chances de sucesso aumentam. Se u funcionário, entretanto, enxergar o benefício mais como obrigação da empresa, seu comportamento será o da utilização do sistema independente de custo. Situação que, aliás, é universal.

Ainda é recente a grande discussão travada pelos ainda pré candidatos Obama e Hilary em 2008, quando grandes montadoras tinham como maior despesa a assistência médica de seus trabalhadores.

Mas um sinal está dado: a autogestão tem futuro. Pelo menos nos Estados Unidos.

24 janeiro 2018

A inteligência artificial e as regras de negócios

A chamada parametrização das regras de negócio é, na implantação de um software, um dos principais caminhos críticos do projeto. Essencial ao funcionamento correto do produto, consome um elevado tempo para realização e por vezes desestimula o aprofundamento. Em algumas vezes, pega o cliente de surpresa, pois tem nuances em que ele nunca havia pensado.

No  mercado de saúde, em especial operadoras de planos de saúde e hospitais, são milhares os parâmetros existentes nos produtos. E seu preenchimento leva a maior parte do tempo total de projeto. Alguns, os mais afoitos, ignoram as possibilidades, para se arrepender somente quando a conta chega. Os mais disciplinados pagam o custo do tempo excedente de projeto.

Em alguns casos, o parâmetro é somente um referencial genérico. Ou seja, a regra, que deveria ser geral, é ignorada em certas condições para certos atores. Um levantamento independente mostrou que numa operadora 80% das glosas automáticas feitas pelo sistema eram revertidas pelos analistas de contas. Ora, o parâmetro estava controlando a regra ou a exceção? Os analistas despendiam tempo precioso para reverter a ação automática de um parâmetro, quando este deverias lhes proporcionar ganhos de produtividade.

Com a inteligência artificial o cenário muda. Se a empresa tem um histórico em base de dados, a IA pode estudar seu comportamento e considerar parâmetros diferentes para processo relativamente idênticos na essência, mas com atores e condições distintas. As regras passam a ser mais fluidas, quebrando o rigor que hoje engessa muitas análises.

A IA pode, inclusive, expor as ineficiências da operação. Por exemplo, um processo que dependa obrigatoriamente de intervenção humana (análise) mas que é sempre acatado sem mudanças representa um desperdício de tempo e, portanto, dinheiro. Mas que o parâmetro faria, portanto.
O parâmetro não acaba com a IA. Mas passa a ser alimentado por ela e, se necessário, ajustado, tudo de acordo com o comportamento aprendido pela analise massiva dos dados de histórico.

Quem não gostaria de parâmetros automáticos? Com a IA, isso é cada vez mais concreto.

18 janeiro 2018

Autogestões em momento delicado

magic-cube-1976725_640Na modalidade “autogestão”, há diversas operadoras de planos de saúde (OPS) que prestam excelente serviço aos seus beneficiários. Dentre todas as modalidades, é a que mais se volta para incremento da qualidade de vida. As razões, embora tenham fundo francamente financeiro, se revertem em benefícios, tanto para a OPS como para a população assistida. Afinal, trabalha melhor quem não está doente (evita o absenteísmo) e quem não se preocupa com familiares doentes (evita o presenteísmo).

Operadoras puramente comerciais não têm, nem poderiam, o mesmo foco. Cooperativas, por exemplo, são criadas para alavancar trabalho para seus integrantes. Medicinas de grupo, idem. Não há motivação senão financeira.

O presente momento da autogestão é o questionamento, por parte das entidades patrocinadoras, sobre o custo real do benefício que garantem. Afinal, as obrigações as autogestões diferem muito pouco das demais modalidades, e na prática se reflete muito pouco em termos de imobilização de capital. O empresário/conselho de administração estão é fazendo contas para avaliar se a autogestão é o melhor caminho de fato.

Adicionalmente, há a questão da percepção do benefício. A autogestão é a modalidade em que deveria haver a maior sintonia entre “clientes” e “fornecedor” (OPS). Não é o que acontece, na maioria dos casos. Os beneficiários, em vez de se considerarem corresponsáveis pela utilização consciente, se enxergam como consumidores de uma OPS comercial.

Há diversos casos de grande sucesso de autogestões no Brasil. Há também exemplos em que a autogestão foi extinta por problemas financeiros. E ainda há as autogestões de entidades públicas (que não têm obrigatoriedade de registro na ANS), notoriamente às voltas com dívidas com a rede credenciada. Mas os casos de sucesso são insuficientes para comover gestores de empresas. Seria necessário maior diferenciação em relação às demais modalidades de OPS e mais engajamento do beneficiários.

É delicado o momento.

13 dezembro 2017

A Resolução Normativa 430 da ANS

shaking-hands-2499612_640A Resolução Normativa 430, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, cria a possibilidade de associações entre operadoras de planos de saúde (OPS) no compartilhamento de riscos na prestação de serviços de assistência médica.

Como é sabido, a assistência médica no Brasil não tem limite financeiro, diferentemente do seguro de vida, por exemplo. O limite é definido pela demanda, e a OPS deve honrar esse compromisso sempre que o beneficiário precisa, dentro da cobertura contratada. Como a despesa é imprevisível e a receita é engessada, isso acarreta grande ameaça à saúde financeira das OPS.

Registre-se que essa incerteza é herdada dos tempos anteriores à lei 9656, já que há operadoras que têm equilíbrio financeiro mesmo nesse horizonte incerto.

A lógica é a do mutualismo, em que as perdas são rateadas entre os componentes do grupo, e quanto maior esse grupo menor o risco subjacente. Portanto, OPS pequenas têm um risco maior que as grandes.

A resolução da ANS permite, a partir de agora, que operadoras se associem formalmente para compartilhar esses riscos, com regras específicas de contabilização, provisões e demonstração de informações, tanto ao beneficiário/contratante como à própria agência.

De imediato, parece uma medida que beneficiará diretamente as Unimed, cooperativas médicas, que já são abertamente associadas na prestação de serviços médico-hospitalares. Através do intercâmbio, as Unimed já fazem o atendimento recíproco de beneficiários umas das outras. Agora, terão a oportunidade de estabelecer esse chamado repasse de beneficiários com um fundo comum para fazer frente aos riscos.

Tendo pelo menos duas empresas de atuação nacional e uma federação em cada estado, as Unimed se encontram em posição privilegiada para utilizar esse novo conceito de compartilhamento de risco.

As medicinas de grupo já não são tão amistosas umas com as outras. O que vale é a concorrência, e uma associação desse tipo poderia implicar na percepção de possibilidade de canibalismo entre elas.

As autogestões, em momento crítico, poderiam se beneficiar também desse novo conceito. Muitas delas são pequenas, com alto risco, portanto, poderiam realizar uniões nacionais ou estaduais para fazer frente aos riscos e aumentar a oferta de prestadores aos seus beneficiários. Embora possa parecer uma boa oportunidade, não parece que as empresas patrocinadoras dessas autogestões possam ser atraídos por associações desse tipo.

Concluindo, é a preparação para que as grandes operadoras incorporem as pequenas, como já divulgado através da Resolução Normativa 431. A ver.