Autogestões: quem depõe a favor, quem depõe contra

Com a Lei 9.656, as autogestões não-públicas foram obrigadas a seguirem seus preceitos. As autogestões públicas não foram igualmente “enquadradas”.

Muitas das autogestões encerraram atividades, por considerarem as exigências da lei muito severas, e por temerem os custos que isso lhes acarretaria. Mas o movimento foi principalmente dentre as pequenas, e não afetou os números de forma geral.

Autogestões consagradas, como as do Banco do Brasil, Petrobrás e Caixa Econômica Federal, por exemplo, se ajustaram até com rapidez às novas regras e seguiram no mercado. E, a cada mudança, respondem com a celeridade esperada, adaptando-se às novas realidades, sejam de mercado, sejam legais.

O mesmo não ocorreu com as autogestões públicas, assim entendidas aquelas de órgãos públicos, estaduais ou municipais. São vários os exemplos dessas autogestões, muitas vezes com número expressivo de vidas, algumas delas chegando mesmo a ultrapassar a quantidade de vidas da Cassi, a maior autogestão nacional (segundo dados da ANS).

Algumas vezes, a lei de criação do “plano de saúde” não foi bem elaborada. Limitante por demais na questão de geração de receita, e liberal igualmente na geração de despesas (coberturas e adição de dependentes, por exemplo), essas autogestões rapidamente expuseram seus problemas.

Enquanto Cassi, Petrobrás, Caixa, Correios e outras autogestões se organizavam associativamente (Ciefas/Unidas), puderam compartilhar experiência e, mais veloz ou com mais vagar, profissionalizaram sua visão de assistência médica.

Já as públicas continuavam com suas práticas anteriores à lei, que muitas vezes era a de retardar o pagamento aos prestadores de serviços. Estes, mal remunerados e às vezes não remunerados, obviamente davam preferência ao atendimento de beneficiários de outros planos mais economicamente interessantes. Quem pode condená-los por isso?

O mercado premiou as autogestões “da ANS” com reconhecimento: a CASSI, por exemplo, goza da fama de ser um dos melhores planos do país, seja para o beneficiário, seja para o prestador de serviços.

Já nas autogestões públicas, há casos, intensamente explorados pela mídia, do processo de sucatização que já vitimou o SUS. A rede mal remunerada e com pagamentos atrasados não atende ou atende em pequena quantidade a esses planos. as notícias não são boas para os beneficiários, pois o passivo é alto demais para ser liquidado num repente.

O beneficiário dessas autogestões públicas, entretanto, paga pelo seu plano de saúde e o de sua família. Se o repasse não acontece, ou acontece de forma insuficiente, não é por sua culpa. É a falta de regras e indicadores que leva a esse estado de coisas.

Para dar números à situação, basta lembrarmos que o estado de São Paulo tem perto de um milhão e quatrocentas mil vidas nessa modalidade; Minas Gerais, perto de um milhão e duzentas mil; Rio Grande do Sul, perto de um milhão de beneficiários. Se a situação da maior Unimed do Brasil já preocupa, o que dizer do caso desses três estados terem problemas com suas autogestões?

A ANS não poder sobre elas. O legislativo as deixou de fora por algum motivo. Mas seria extremamente importante que a lei as regulasse, pois o produto é o mesmo: assistência médica.

Aliás, quase o mesmo. As já citadas CASSI, Petrobrás e muitas outras autogestões já estão perto do próximo passo da cadeia de saúde: o da prevenção de doenças e promoção da saúde. Algumas, por filosofia. Como benefício, melhor aumentar a qualidade de vida. Outras, por necessidade: a prevenção é mais barata. de qualquer forma, a assistência médica curativa já não é mais encarada como o objetivo principal. Comprovando, dessa forma, que as autogestões (reguladas pela lei) são a melhor forma de praticar saúde no Brasil. Exemplos para o SUS e as autogestões renegadas.

O Livro de Credenciados das Operadoras

Uma das operações mais realizadas pelos beneficiários é a busca de credenciados nos livros, em papel ou virtuais, disponibilizados nos sites das Operadoras de Planos de Saúde (OPS).

Chamados de Apontador Médico, Guia Médico, Livro de Credenciados e vários outros nomes, normalmente se apresentam dispostos em especialidades e os chamados serviços (urgência/emergência, laboratório, Hospital Geral, etc.).

O beneficiário costuma associar o volume do livro à quantidade de prestadores. E nem sempre isso é verdade.

Experiências de beneficiários de diferentes OPS expuseram problemas na abordagem usual.

Foram identificados problemas como os seguintes (em consulta on-line, não no livro impresso):

• Prestadores descredenciados;
• Médicos que não atendem a primeira consulta pelo plano de saúde;
• Profissionais que nunca atenderam no endereço/telefone informado;
• Prestadores (de forma geral) que atendem somente casos de internação;
• Médicos que atendem somente em determinados dias/horários, informação essa que não consta no site da OPS;
• Profissionais que nunca atenderam à especialidade anunciada;
• Número de telefones inexistentes.

Em contato com os serviços de atendimento ao cliente (SAC), os atendentes, de forma invariável, talvez consultando a mesma base de dados publicada no site, reforçaram as informações erradas, e nenhum deles se dispôs a identificar a informação correta.

Alguns casos foram resolvidos com o registro no “Fale Conosco”. Outros permaneceram sem resposta.

Mas o mapa exigido pela ANS estava correto.

O beneficiário precisa de informações que o leve direto ao ponto desejado. A operadora não tem ideia da dificuldade que sua estrutura de informações (e a própria informação) gera na identificação do profissional desejado. E o beneficiário reclama, não sem razão, dessa dificuldade.

A ANS exigiu que a relação de prestadores fosse disponibilizada no site. Foi atendida, na maior parte dos casos. Mas relacionar os prestadores não basta. É preciso agora definir as informações básicas que precisam estar presentes.

A obrigação de gerar discussões internas sobre processos pelo grupo da ouvidoria que a ANS recém estabeleceu poderia ser estendida à própria ANS. Ao legislar sobre temas importantes, principalmente em tempos de Acesso às Informações e com esteio no Código de Defesa ao Consumidor, pode-se prestar um grande favor ao beneficiário.

Já são grandes as dificuldades (estruturais e operacionais) impostas ao beneficiário. Não seria necessário obrigá-lo a garimpar informações sobre os profissionais que atendem seu plano de saúde.

Ouvidorias, a nova estratégia

Analisando-se friamente a resolução da ANS sobre a criação de ouvidorias nas Operadoras de Planos de Saúde, é muito difícil discordar da ideia.

O beneficiário, insatisfeito, tem a quem recorrer sobre o motivo de sua frustração, e o ouvidor e sua equipe devem, em tese, resolver o problema desse beneficiário. Como bônus, essa equipe teria o poder de, frente a um problema, rever os processos internos e reorganizá-los a ponto de evitar novas ocorrências da “não conformidade”. O beneficiário, além de ter o problema resolvido, ainda ajudou a evitar novos problemas da espécie.

Na prática, é mais fácil acreditar que a medida é inócua. Fossem efetivas as regras impostas, os prazos de atendimento não seriam mais problemas e não haveria mais negativa de atendimento.

Se ouvidorias fossem a grande solução, as operadoras de telefonia não seriam campeãs de reclamações. O problema ainda está por ser enfrentado.

Se a ANS recebe e colige reclamações de diversas fontes de operadoras, tem um script para fazer suas diligências. Se repassa essa atividade, de forma tão escancarada, para as OPS, passa a ter como base os burocráticos relatórios produzidos pelo ouvidor e sua equipe, e sabemos, pela repercussão das reportagens da Folha de São Paulo, que anda faltando mão-de-obra à agência.

Quando se institui a medidas dos prazos máximos, a pergunta era: e quais são os prazos médios? Nunca se soube.

E, agora, seria interessante o beneficiário saber: quais são as reclamações? Divulgar o resultado final das reclamações sem divulgar a OPS é uma injustiça para com o contratante de planos de saúde, seja pessoa física, seja jurídica. Não há balizador mais claro que esse, mesmo em se considerando o IDSS, um mistério para a maioria da população.

Embora conceitualmente a favor da medida, não acredito que vá mudar muita coisa na vida dos beneficiários, infelizmente. Já inspeções temáticas por amostragem, com compromissos de ajuste de conduta teriam maior eficácia, se direcionados para as empresas com maiores índices de reclamações.

Enquanto isso, fúria legislativa nas OPS.

A obrigatoriedade de formalizar a negativa de atendimento–RN N° 319

Apesar do Código de Defesa do Consumidor já ser mais um adolescente, ainda há muito que avançar na proteção daquele com adquire produtos e serviços. Recentes ações de agência reguladoras e/ou órgãos públicos só comprovam esse fato.

A RN 319 da ANS (Agência Nacional de Saúde) se propõe a produzir documentação que possa embasar reclamação do consumidor perante negativas de cobertura por parte da operadora de planos de serviço (OPS) contratada. E e´, sem dúvida, um avanço. Do ponto de vista do respeito ao consumidor, bem entendido.

Mas devemos ficar atentos para eventuais distorções. As autorizações normalmente acontecem de três formar distintas:

• Decisão imediata: o sistema de gestão, por critérios de elegibilidade, já decide sobre o procedimento solicitado, autorizando-o ou negando-o. É baseado, na maioria das vezes, na cobertura, sexo, prestador eleito (por sua contratação: especialidade e procedimentos), adimplência, etc. Esse julgamento é praticamente on-line, embora a resposta possa não sê-lo, para não ferir suscetibilidades;
• Decisão administrativa: quanto o procedimento, por parâmetros internos da operadora, necessitar de decisão administrativa para autorização. Normalmente é em função de detalhes contratuais, e pode mesmo envolver opinião da pessoa jurídica contratante;
• Decisão técnica: o procedimento necessita de análise técnica (médica) mais aprofundada, o que por vezes gera troca de informações entre o médico auditor e assistente.

Claro que numa variação, as análises administrativas poderão socorrer-se em análises técnicas e vice-versa para tomada de decisões. Mas ambos os tipos são análises que demandam tempo e muitas vezes negociações. Portanto, não são on-line, necessitam no mínimo de algumas horas para que a análise gere decisões.

Pois bem, é esse tempo que pode vir a ser problema. Pois as regras de regulação, que vêm a ser os procedimentos utilizados pelas OPS para embasar suas decisões dependem unicamente (a priori) de seu  arbítrio. A norma exige que essas regras sejam claras e publicadas, mas não impedem sua adoção.

Não será difícil ver o beneficiário, na demora para definição de sua autorização, acionar os canais definidos na nova RN para reclamar aquilo que considera seus direitos. E a OPS analisando…

Qual é o prazo máximo que pode ser observado para ser emitida a negativa? Quanto tempo deve esperar o beneficiário até saber que o pedido foi negado? São questões que poderão se transformar em problemas, à falta de definições complementares.

Art. 2º Quando houver qualquer negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico
ou cirurgião dentista, credenciado ou não, a operadora de planos privados de assistência à saúde
deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, e no prazo
máximo de 48 (quarenta e oito) horas contados da negativa, o motivo da negativa de autorização do
procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.

A relação operadora/médico

Entre profissionais médicos, reclama-se da interferência das operadoras. Entre operadoras, a reclamação é a de que médicos insuflam os ânimos dos beneficiários contra as medidas regulatórios (o que gera  mais judicialização). O que não existem entretanto, é ação conciliatória dos extremos da situação.

O médico solicita o procedimento (ou insumo vinculado ao procedimento) que acha mais adequado. A operadora inicia um diálogo (ou deveria), para se aprofundar no caso e, com base no seu entendimento, nega ou autoriza a realização. O problema aqui é “com base no seu entendimento”. À falta de protocolos definidos, há uma conversa unilateral de ambos os lados. Ou o entendimento é da operadora, ou é do profissional médico.

O SUS resolveu essa questão há muito tempo. Sem diálogo. Paga o que julga certo, e o prestador assume o prejuízo. Não há judicialização para a saúde pública nos mesmo níveis da saúde suplementar.

A solução é chamar para a mesa de negociação as entidades representativas. De um lado, UNIDAS, Fenasaúde, Unimed do Brasil, ABRANGE, etc. De outro lado, Conselhos de especialidades e o próprio CFM. Os casos que passarem pelo crivo dessas especialidades podem ser objeto de estabelecimento de protocolos, o que somente viria a contribuir para a discussão. Casos não enquadráveis seriam, obviamente, objeto de decisões à parte. Mas a grande maioria dos casos seria resolvida somente por essa sistematização de abordagem.

As entidades de classe teriam representantes em comissões de análise instaladas inclusive nas instância judiciárias. É de se resgatar o ótimo procedimento do STF que reuniu, há alguns anos, profissionais de diversas áreas para orientar seu entendimento do que seria “vida”. E por que não fazer o mesmo no caso da saúde?

Interesses à parte, os profissionais avaliariam os processos sem saber detalhes de seus atores: médico e beneficiários envolvidos. Somente dados necessários à tomada de decisão.

Ajustes

Assim, para evitar problemas, vejo necessidade de ajustes no processo:

• Definir prazos máximos para análise de pedidos sujeitos à regulação;
• Estabelecer câmaras especializadas para análise de casos em litígio;
• Anexar especialistas de OPS e entidades médicas às diversas instâncias do poder judiciário, para auxiliar tecnicamente os operadores do direito;
• Estabelecer diretrizes mais abrangentes para estabelecer análise sistemática de casos normais.
Com esse tipo de cenário, sempre me lembro da beneficiária de uma autogestão que procurou a direção da entidade para estranhar que um médico, procurado por uma dor no pé, tivesse solicitado uma tomografia da cabeça. Se a priori não é impossível, comum também não é. Manda a prudência analisar com cuidado.

Indicados nomes para diretorias da ANS

A Presidência da República publicou no Diário oficial da União desta terça-feira (26) a designação do nome do atual diretor-presidente interino da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), André Longo, para ocupar a vaga oficialmente. A publicação confirma a posição anunciada do ministro da Saúde, Alexandre Padilha, desde que Longo assumiu uma vaga na Diretoria da ANS, há um ano, como Diretor de Gestão. André Longo é médico e, apesar de ter vindo do movimento médico sindical, não tem se mostrado tendencioso à causa, atuando satisfatoriamente perante o mercado. Longo deve passar por sabatina na Comissão de Assuntos Sociais do Senado (CAS). Se aprovada, a indicação ainda deve ser votada pelo Plenário da Casa. O mandato do novo presidente da ANS vai até o dia 11 de janeiro de 2015.

Para a vaga de diretor de Normas e Habilitação de Operadoras da ANS, foi reconduzido Leandro Reis Tavares, que respondeu pela Diretoria até o final do ano passado, quando terminou seu mandato.

Na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), por sua vez, deve ser confirmada a indicação de Ivo Bucaresky, atual secretário-executivo da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamento (CMED), órgão interministerial responsável por regular o mercado e estabelecer critérios para a definição e ajustes de preços. Bucaresky é o nome indicado pelo ministro Alexandre Padilha e, se confirmado, vai significar a confiança da presidente Dilma Rousseff no ministro e reforçar a candidatura de Padilha ao governo de São Paulo no próximo ano.

Fonte: Política & Poder – Saúde Suplementar (Lenir Camimura)