07 novembro 2016

O papel do beneficiário de planos de saúde

Resultado de imagem para beneficiário de plano de saúdeAntes do marco legal, o beneficiário do plano de saúde estava completamente à mercê dos então chamados “convênios médicos”. Cláusulas leoninas e abusivas norteavam limites e exclusões contratuais, e o beneficiário não tinha alternativas senão o recurso ao poder judiciário. Nesse cenário, foi promulgada a Lei 9656, visando proteger o beneficiário de abusos e com o objetivo de estabelecer padrões e regras claras na saúde suplementar.

Atualmente se podem sentir os benefícios ao beneficiário, que de fato conta com um arcabouço legal e normativo para sua proteção.

Acontece que, exatamente como antes, o beneficiário ainda tem espaço para ser mais protegido, e depende somente de seu comportamento.

Não é raro que beneficiários critiquem médicos que não solicitam exames. Os exames parecem ter mais credibilidade  do que a própria ação do médico. Por esse motivo, crescem os custos das operadoras. Seja pelos exames a que o médico se vê levado a solicitar, seja pelos beneficiários que procuram um médico que solicite exames.

Também em situações extremas o beneficiário é levado a comportamentos potencialmente danosos para si mesmos. É o caso de cirurgias em que o profissional o convence da necessidade e, muitas vezes, urgência. Neste caso, o beneficiário parece experimentar algo como a Síndrome de Estocolmo, situação em que reféns criam laços com seus captores. Alegações como “somente essa cirurgia pode curá-lo”, “esta é a única alternativa”, etc., são sinal de que o beneficiário pode estar sendo induzido.

Claro que o beneficiário encontra-se em posição fragilizada, já que não se sente bem e procura o médico justamente para se aconselhar. Pela fragilidade, é natural que aquiesça às recomendações recebidas.

É de se lembrar, porém, que ao lado de médicos muito competentes e íntegros, há aqueles não tanto. Em qualquer dos casos, recomenda a cautela que uma segunda opinião seja obtida. Não é, ainda, comum. Portanto, cirurgias desnecessárias são realizadas, mesmo sob a égide de ordens judiciais, para aquele que não precisa.

O beneficiário pode auxiliar muito nessa luta pelo menor custo. Sem comportamento preventivo é a maior arma, mas tratar com reservas aquilo que ouve dos profissionais que o atendem é também uma arma eficaz. Confirmar o diagnóstico recebido, por que não?

26 outubro 2016

Os dilemas da Saúde Suplementar

Resultado de imagem para dilemasCom a divulgação, pela ANS, dos dados do setor referentes a setembro/2016, o que se viu foi uma variação que se pode considerar vegetativa nos números. A comemorar que a sangria foi estancada.

Mas o setor ainda vive o auge da crise. Receitas engessadas e despesas crescentes, o mercado viu uma Cooperativa Médica ser “adquirida” por uma medicina de grupo, numa manobra inusitada.

Uma das maiores discussões, no entanto, é a flexibilização dos planos ofertados. Nesse vácuo da exigência legal crescem as clínicas populares que vendem “coberturas” alternativas. Assim, se uma pessoa quer somente um check-up, por exemplo, pode realizá-lo sem pagar pelos preços altíssimos da tabela cobrada de particulares, mas a uma próxima àquela paga pelas operadoras de planos de saúde, senão menor. Ou seja, o mercado se ajustou para preencher uma lacuna onde há demanda, e as clínicas populares são um nicho de mercado atraente.

As discussões sobre DRG e métodos alternativos de pagamentos a prestadores esbarram em barreiras tecnológicas. Embora a troca de dados entre operadoras e rede credenciada seja padronizada, cada ator tem seus próprios padrões internos. Isto representa dificuldade na análise de dados históricos para embasar qualquer decisão.

Como se não bastasse, a falta de infraestrutura (hospitais e profissionais) ameaça as OPS e beneficiários. Estes, porque têm seus prazos de atendimento estendidos. Aquelas, pelas punições que pode sofrer com o fato.

Pouco se faz, além de discutir, entretanto. A ANS promove discussões multitemáticas, ao qual comparece boa parte do setor, mas as decisões raramente são tomadas e/ou multiplicadas. Exemplo disso é o pagamento dos prestadores para fugir do fee for service. Há quanto anos se discute esse assunto na Agência? E o que se viu até agora de medidas de fato? O mesmo se dá com o grave problema das órteses e próteses.

Enquanto isso, nesse marasmo, tanto negocial como regulatório, o que se vê são somente as Resoluções Operacionais da ANS, o que anuncia que as operadoras continuam com problemas. Os mesmos de sempre.

11 agosto 2016

Métricas na Saúde Suplementar–A importância da informática no processo

Houve uma tentativa de normatizar a questão da suficiência da rede, pela ANS, através da Consulta Pública n° 26/2006. Essa é única referência que se tem por parte daquela agência no que se refere ao assunto. Mesmo assim, essa consulta nunca se transformou em norma.

Obviamente as dificuldades são imensas para que se determine o tamanho ideal de uma rede prestadora, para dizer o mínimo. É provável mesmo que seja impossível que se  determine essa variável. A demanda pode ser imensa numa epidemia de gripe, por exemplo, e extrapolar qualquer estimativa.

Desistir, no entanto, de dimensionar a capacidade de atendimento é um erro. Senão, vejamos.

A rede prestadora tem determinada capacidade de atendimento. E qual é essa capacidade? Ninguém sabe. Nem mesmo a operadora, ouso dizer.

O credenciamento é feito, normalmente, com base em critérios negociais e dados gerais sobre o prestador. Por exemplo, quantidade de leitos. Aqui é que entra o detalhamento: não se sabe quantos leitos são disponíveis para cada operadora porque é um dado volátil, indefinível. Mas, de forma estatística, é possível identificar qual é essa capacidade de atendimento. Análise histórica das informações por operadora (e por morbidade, por exemplo) dão uma ideia bem aproximada da realidade do prestador e da operadora. Dessa forma, distribuem-se as internações (por exemplo) pela frequência de demanda da operadora, considerando-se as ocorrência de maior demanda, e conclui-se pela ocupação percentual da operadora em tela. Tal exercício mostrará, ao menos, a quantidade de leitos “destinados” à operadora, o que permitirá, em análise global, totalizar os leitos disponíveis pela rede. Então, temos uma métrica de “leitos disponíveis”.

Outra métrica bem útil seria determinar a espera por procedimentos. Saber qual é o tempo médio de espera (por operadora) de determinado procedimento pode indicar qual é o déficit de determinada especialidade (ou equipamento) na rede prestadora. Para as operadoras, seria importante para atendimento pleno ao beneficiário, prevenindo cominações por parte da ANS.

Já a capacidade de atendimento, obviamente calculado de forma estatística e decomposto em especialidades e tipos de atendimento pode determinar, por exemplo, quantas consultas de cardiologia a operadora tem capacidade de produzir por mês. Essa informação avaliada em conjunto com o tempo médio de espera induz a importantes conclusões que podem direcionar melhor ação de novos credenciamentos e de verticalização da operadora, por exemplo.

Nesses poucos exemplo, o que é determinante é a utilização das ferramentas de informática. Enquanto há discussões em congressos e eventos sobre o BIG DATA na saúde voltado para identificação e predição de doenças crônicas, poucas  menções se vê destinadas a melhoria dos indicadores da instituição. Não que o tema prevenção não seja importante. Mas é igualmente importante ter indicadores na Saúde Suplementar que auxiliem em tomadas de decisões voltadas para ações corretivas também.

A tecnologia já é indispensável nos processos internos conhecidos nas empresas de saúde. Assim que desvendados os limites do que conhecemos hoje, haverá um salto de qualidade em toda a cadeia do setor.

09 agosto 2016

Mais sobre a situação da Unimed Rio

Enquanto a retração da Saúde Suplementar, expressa em quantidade de beneficiários, foi de 3,3%, a da Unimed Rio, no mesmo período foi de 11,8% (Fonte: ANS).

Ou seja, a Unimed Rio perdeu quase quatro vezes a média do setor.

Não se pode dizer exatamente qual a causa da queda. Certamente decorre da crise econômica, assim como da repercussão dos problemas de atendimento, em especial relacionados à carteira adquirida da Golden Cross. Em que medida, entretanto, não se sabe.

O fato é que a Unimed não passou de “solvente” para “insolvente” em uma única noite. É um processo que demora um tempo para se instalar. O ponto aqui é que as medidas da ANS não permitem, ou ao menos não permitiram, que se identificasse a tempo de agir com alguma possibilidade de sucesso.

O mesmo ocorreu com a Unimed Paulistana. E o mesmo ocorreu com várias outras operadoras, que foram liquidadas justamente por não haver socorro possível. Isso mostra que, se do ponto de vista meramente contábil a vigília da ANS pode ter sentido, não há nenhum em deixar os beneficiários dessas operadoras em dificuldades por problemas de gestão.

As possíveis saídas para os beneficiários têm preço alto, e acabam sendo pagos justamente pelo lado mais forte nessa relação tripartite Operadora-ANS-Beneficiário.

A tão decantada operação de transferência dos beneficiários da Unimed Paulistana não foi exatamente como entoam as loas da agência. Muitos beneficiários receberam propostas de troca de plano a preços maiores com redução expressiva da rede credenciada. Administradoras de benefícios e outras operadoras viram uma oportunidade de fazer uma oferta com preço mais atraente (para elas), com risco menor (a rede restrita).

Portanto, não foi o sucesso que propagam os discursos oficiais.

No caso da Unimed Rio, a opção de beneficiário é restritíssima, motivada pela condição de quase monopólio da operadora no estado. Dessa forma, veem-se os beneficiários de mais essa operadora de planos de saúde, por coincidência cooperativa, presas de uma dificuldades certamente previsível e provavelmente evitável. Mas não é assim que trabalha a Agência Nacional de Saúde Suplementar.

02 agosto 2016

O sistema Unimed em xeque?

Com a notícia das necessidades financeiras da Unimed Rio, aumentam as incertezas sobre o sistema Unimed. Houve outros casos, alguns mais rumorosos que outros. Mas é fato que o sistema, sempre visto como um todo, enfrenta uma crise de credibilidade. Aquelas que têm boa gestão, portanto, pagam pelos erros.

A Unimed é composta por cooperativas chamadas singulares, que se associam de forma regional, estadual ou nacional. Mas convém lembrar que, ainda que associadas, todas mantêm sua independência administrativa e financeira das demais. Achar que todas têm dificuldades porque algumas delas tiveram não é, portanto, uma verdade absoluta.

O que ocorre é o ônus pela ideia sempre divulgada de que o sistema é uno. Quando os ventos sopravam favoravelmente, os bônus foram colhidos. O momento é de dificuldades e, portanto, de ônus.

Na Unimed Rio, aventa-se uma possibilidade de chamada de capital dos cooperados para fazer frente ao rombo nas contas. Conta essa que os cooperados rejeitam. O fato de serem as diretorias escolhidas por eleição traz a essas cooperativas algumas das piores mazelas da política nacional (o micro faz jus ao macro). Então, forças antagônicas se enfrentam nem sempre para o bem da companhia.

Enquanto alguns médicos se especializaram em gestão e mercado, para melhor conduzirem suas cooperativas, outros o fazem de forma voluntariosa, devidamente embasados por seus votos.

O mercado de planos de saúde está punindo gestões amadoras (ou falta de gestão). Os riscos da assistência médica se apresentam a todas as empresas do setor, e atingem também as cooperativas. A diferença é que a lei do cooperativismo prevê que os cooperados assumam os débitos supervenientes de eventual passivo. Ao longo dos anos este fato permaneceu latente, manifestando-se mais incisivamente nos últimos anos.

Aos diretores das empresas cabe responder com seus próprios bens, de forma direta. Aos cooperados pode vir a caber uma resposta pecuniária, que também pode atingir seus bens em caso de liquidação.

As métricas da ANS para avaliar a situação das empresas parece não sensibilizar nem a própria agência. A comercialização de planos de Unimed Rio, por exemplo, não sofreu nenhuma interrupção devido a seus problemas financeiros, exceção feita às punições por baixa qualidade de atendimento. Nem a aquisição da carteira da Golden Cross acendeu qualquer alerta na agência, que permitiu a fagocitose. Agora, com a notícia das dificuldades financeiras da Unimed Rio, o consumidor teve sua atenção presa. Mas a que custo?

E as demais, como ficam? Como estão seus números? A que risco se expõem os compradores de novos planos de saúde?

A propósito, a Unimed Rio tem uma situação quase de monopólio no estado do Rio de Janeiro. Enquanto isso, a ANS dorme em berço esplêndido.