19 abril 2017

O fortalecimento do cooperativismo médico

ekg-158177_640As cooperativas médicas estão sendo alvo de liquidação como todas as outras modalidades de operadoras de planos de saúde. A diferença é que sua vocação é diferente e diferenciada, e pode alavancar uma grande transformação.

A oferta de planos de saúde, pelas cooperativas, tinha o objetivo de fidelização dos clientes à atenção dos médicos cooperados. Como não podia deixar de ser, unidades diagnósticas e hospitais eram essenciais ao pleno atendimento, tanto das necessidades dos beneficiários como dos interesses financeiros do cooperado. Até a edição da Lei 9656, tudo era favorável e não existia o risco. Se existia, era controlável.

A lei 9656 mudou essa lógica. As regras tornaram o risco alto, e praticamente extinguia o controle até então exercido pelas operadoras. Limites acabaram, e regras foram mudadas e/ou criadas. Acabou-se a lógica da fidelização. A massa de beneficiários passou a ser, dessa forma, risco. O faturamento dos cooperados, ainda que garantido, passou a ser contrabalanceado pelo risco da extinção da cooperativa.

O fortalecimento do cooperativismo médico passa, então, pelo retorno às origens. A cooperativa de médicos, com sua rede credenciada, pode se livrar do risco da operadora de planos de saúde e tornar-se uma rede prestadora de serviços, unicamente. Sem o risco da cobertura assistencial e enormes responsabilidades que lhes impõe a agência reguladora, o benefício seria total aos cooperados. A prestadora de serviços (Unimed, Federações e Confederações) teria deu lucro fundamentado na gestão da oferta e contratação desses serviços às demais modalidades de operadoras de planos de saúde.

Um dos grandes atrativos da Unimed é, sem dúvida, a ampla cobertura nacional. Localmente, a quantidade de médicos cooperados, quase uma unanimidade, é outro grande atrativo. Ambos seriam preservados na nova forma de atuação.

O fato é que os fatos demonstram grandes dificuldades para as cooperativas médicas, grandes tanto quanto às demais operadoras ou mais.

O exemplo da Unimed Rio, tanto quanto o da Unimed Paulista, mostra o quanto de risco existe na operação direta de planos de saúde. Se a cooperativa fosse somente uma prestadora de serviços, os  médicos cooperados teriam mais fluxo de clientes (todas as operadoras poderiam ser atendidas pela rede), grande parte dos problemas seria evitado.

Há outros casos de liquidação em cooperativas, e outros tantos de intervenção da agência. Não precisa ser assim.

18 abril 2017

A lenta agonia da Unimed Rio

question-mark-1927457_640Depois da Unimed Paulistana, agora é a vez da Unimed Rio definhar lentamente sob os problemas operacionais que enfrenta.

O drama se repete. O acordo produzido entre diversos atores da Saúde Suplementar, entretanto, é novidade.

Ao exigir acordo com os prestadores, inova a ANS pois não tem poderes sobre eles, senão uma vaga influência. Explica-se: o que está em jogo é o pagamento dos serviços prestador, não a simpatia do prestador.

A manutenção de taxas de sinistralidade (83%) é de consecução duvidosa. As operadoras de planos de saúde (OPS) que tentam minimamente reduzir sua sinistralidade têm a tendência de ver aumentadas suas quantidades de NIP (Notificações de Investigação Preliminar). Ocorre que a diminuição das NIP à taxa de 5% ao mês é outro item do acordo. Parece uma receita para fazer omelete sem quebrar os ovos.

A assunção da carteira pela Unimed Central Nacional, Federação do Rio De janeiro e Unimed Seguros (esta em caráter definitivo) é uma medida acertada sob o ponto de vista dos beneficiários. Entretanto, há que se lembrar que na extinção da Unimed Paulistana a grande reclamação dos beneficiários foi que a rede credenciada foi totalmente descaracterizada, na maioria das vezes com diminuição da oferta e qualidade dos prestadores. Então, a garantia é apenas parcial, mostrando que a ANS se sensibilizou com os problemas da operadoras, mas permaneceu surda às reclamações dos beneficiários transferidos naquela ocasião.

Finalmente, há que se registrar o compromisso da ANS em não liquidar extrajudicialmente (sob determinadas condições) a Unimed Rio, que, novamente, garante a operadora, garantindo-lhe continuidade, mas não garante integralmente os direitos dos beneficiários.

07 novembro 2016

O papel do beneficiário de planos de saúde

Resultado de imagem para beneficiário de plano de saúdeAntes do marco legal, o beneficiário do plano de saúde estava completamente à mercê dos então chamados “convênios médicos”. Cláusulas leoninas e abusivas norteavam limites e exclusões contratuais, e o beneficiário não tinha alternativas senão o recurso ao poder judiciário. Nesse cenário, foi promulgada a Lei 9656, visando proteger o beneficiário de abusos e com o objetivo de estabelecer padrões e regras claras na saúde suplementar.

Atualmente se podem sentir os benefícios ao beneficiário, que de fato conta com um arcabouço legal e normativo para sua proteção.

Acontece que, exatamente como antes, o beneficiário ainda tem espaço para ser mais protegido, e depende somente de seu comportamento.

Não é raro que beneficiários critiquem médicos que não solicitam exames. Os exames parecem ter mais credibilidade  do que a própria ação do médico. Por esse motivo, crescem os custos das operadoras. Seja pelos exames a que o médico se vê levado a solicitar, seja pelos beneficiários que procuram um médico que solicite exames.

Também em situações extremas o beneficiário é levado a comportamentos potencialmente danosos para si mesmos. É o caso de cirurgias em que o profissional o convence da necessidade e, muitas vezes, urgência. Neste caso, o beneficiário parece experimentar algo como a Síndrome de Estocolmo, situação em que reféns criam laços com seus captores. Alegações como “somente essa cirurgia pode curá-lo”, “esta é a única alternativa”, etc., são sinal de que o beneficiário pode estar sendo induzido.

Claro que o beneficiário encontra-se em posição fragilizada, já que não se sente bem e procura o médico justamente para se aconselhar. Pela fragilidade, é natural que aquiesça às recomendações recebidas.

É de se lembrar, porém, que ao lado de médicos muito competentes e íntegros, há aqueles não tanto. Em qualquer dos casos, recomenda a cautela que uma segunda opinião seja obtida. Não é, ainda, comum. Portanto, cirurgias desnecessárias são realizadas, mesmo sob a égide de ordens judiciais, para aquele que não precisa.

O beneficiário pode auxiliar muito nessa luta pelo menor custo. Sem comportamento preventivo é a maior arma, mas tratar com reservas aquilo que ouve dos profissionais que o atendem é também uma arma eficaz. Confirmar o diagnóstico recebido, por que não?

26 outubro 2016

Os dilemas da Saúde Suplementar

Resultado de imagem para dilemasCom a divulgação, pela ANS, dos dados do setor referentes a setembro/2016, o que se viu foi uma variação que se pode considerar vegetativa nos números. A comemorar que a sangria foi estancada.

Mas o setor ainda vive o auge da crise. Receitas engessadas e despesas crescentes, o mercado viu uma Cooperativa Médica ser “adquirida” por uma medicina de grupo, numa manobra inusitada.

Uma das maiores discussões, no entanto, é a flexibilização dos planos ofertados. Nesse vácuo da exigência legal crescem as clínicas populares que vendem “coberturas” alternativas. Assim, se uma pessoa quer somente um check-up, por exemplo, pode realizá-lo sem pagar pelos preços altíssimos da tabela cobrada de particulares, mas a uma próxima àquela paga pelas operadoras de planos de saúde, senão menor. Ou seja, o mercado se ajustou para preencher uma lacuna onde há demanda, e as clínicas populares são um nicho de mercado atraente.

As discussões sobre DRG e métodos alternativos de pagamentos a prestadores esbarram em barreiras tecnológicas. Embora a troca de dados entre operadoras e rede credenciada seja padronizada, cada ator tem seus próprios padrões internos. Isto representa dificuldade na análise de dados históricos para embasar qualquer decisão.

Como se não bastasse, a falta de infraestrutura (hospitais e profissionais) ameaça as OPS e beneficiários. Estes, porque têm seus prazos de atendimento estendidos. Aquelas, pelas punições que pode sofrer com o fato.

Pouco se faz, além de discutir, entretanto. A ANS promove discussões multitemáticas, ao qual comparece boa parte do setor, mas as decisões raramente são tomadas e/ou multiplicadas. Exemplo disso é o pagamento dos prestadores para fugir do fee for service. Há quanto anos se discute esse assunto na Agência? E o que se viu até agora de medidas de fato? O mesmo se dá com o grave problema das órteses e próteses.

Enquanto isso, nesse marasmo, tanto negocial como regulatório, o que se vê são somente as Resoluções Operacionais da ANS, o que anuncia que as operadoras continuam com problemas. Os mesmos de sempre.

11 agosto 2016

Métricas na Saúde Suplementar–A importância da informática no processo

Houve uma tentativa de normatizar a questão da suficiência da rede, pela ANS, através da Consulta Pública n° 26/2006. Essa é única referência que se tem por parte daquela agência no que se refere ao assunto. Mesmo assim, essa consulta nunca se transformou em norma.

Obviamente as dificuldades são imensas para que se determine o tamanho ideal de uma rede prestadora, para dizer o mínimo. É provável mesmo que seja impossível que se  determine essa variável. A demanda pode ser imensa numa epidemia de gripe, por exemplo, e extrapolar qualquer estimativa.

Desistir, no entanto, de dimensionar a capacidade de atendimento é um erro. Senão, vejamos.

A rede prestadora tem determinada capacidade de atendimento. E qual é essa capacidade? Ninguém sabe. Nem mesmo a operadora, ouso dizer.

O credenciamento é feito, normalmente, com base em critérios negociais e dados gerais sobre o prestador. Por exemplo, quantidade de leitos. Aqui é que entra o detalhamento: não se sabe quantos leitos são disponíveis para cada operadora porque é um dado volátil, indefinível. Mas, de forma estatística, é possível identificar qual é essa capacidade de atendimento. Análise histórica das informações por operadora (e por morbidade, por exemplo) dão uma ideia bem aproximada da realidade do prestador e da operadora. Dessa forma, distribuem-se as internações (por exemplo) pela frequência de demanda da operadora, considerando-se as ocorrência de maior demanda, e conclui-se pela ocupação percentual da operadora em tela. Tal exercício mostrará, ao menos, a quantidade de leitos “destinados” à operadora, o que permitirá, em análise global, totalizar os leitos disponíveis pela rede. Então, temos uma métrica de “leitos disponíveis”.

Outra métrica bem útil seria determinar a espera por procedimentos. Saber qual é o tempo médio de espera (por operadora) de determinado procedimento pode indicar qual é o déficit de determinada especialidade (ou equipamento) na rede prestadora. Para as operadoras, seria importante para atendimento pleno ao beneficiário, prevenindo cominações por parte da ANS.

Já a capacidade de atendimento, obviamente calculado de forma estatística e decomposto em especialidades e tipos de atendimento pode determinar, por exemplo, quantas consultas de cardiologia a operadora tem capacidade de produzir por mês. Essa informação avaliada em conjunto com o tempo médio de espera induz a importantes conclusões que podem direcionar melhor ação de novos credenciamentos e de verticalização da operadora, por exemplo.

Nesses poucos exemplo, o que é determinante é a utilização das ferramentas de informática. Enquanto há discussões em congressos e eventos sobre o BIG DATA na saúde voltado para identificação e predição de doenças crônicas, poucas  menções se vê destinadas a melhoria dos indicadores da instituição. Não que o tema prevenção não seja importante. Mas é igualmente importante ter indicadores na Saúde Suplementar que auxiliem em tomadas de decisões voltadas para ações corretivas também.

A tecnologia já é indispensável nos processos internos conhecidos nas empresas de saúde. Assim que desvendados os limites do que conhecemos hoje, haverá um salto de qualidade em toda a cadeia do setor.