Métricas na Saúde Suplementar–A importância da informática no processo

Houve uma tentativa de normatizar a questão da suficiência da rede, pela ANS, através da Consulta Pública n° 26/2006. Essa é única referência que se tem por parte daquela agência no que se refere ao assunto. Mesmo assim, essa consulta nunca se transformou em norma.

Obviamente as dificuldades são imensas para que se determine o tamanho ideal de uma rede prestadora, para dizer o mínimo. É provável mesmo que seja impossível que se  determine essa variável. A demanda pode ser imensa numa epidemia de gripe, por exemplo, e extrapolar qualquer estimativa.

Desistir, no entanto, de dimensionar a capacidade de atendimento é um erro. Senão, vejamos.

A rede prestadora tem determinada capacidade de atendimento. E qual é essa capacidade? Ninguém sabe. Nem mesmo a operadora, ouso dizer.

O credenciamento é feito, normalmente, com base em critérios negociais e dados gerais sobre o prestador. Por exemplo, quantidade de leitos. Aqui é que entra o detalhamento: não se sabe quantos leitos são disponíveis para cada operadora porque é um dado volátil, indefinível. Mas, de forma estatística, é possível identificar qual é essa capacidade de atendimento. Análise histórica das informações por operadora (e por morbidade, por exemplo) dão uma ideia bem aproximada da realidade do prestador e da operadora. Dessa forma, distribuem-se as internações (por exemplo) pela frequência de demanda da operadora, considerando-se as ocorrência de maior demanda, e conclui-se pela ocupação percentual da operadora em tela. Tal exercício mostrará, ao menos, a quantidade de leitos “destinados” à operadora, o que permitirá, em análise global, totalizar os leitos disponíveis pela rede. Então, temos uma métrica de “leitos disponíveis”.

Outra métrica bem útil seria determinar a espera por procedimentos. Saber qual é o tempo médio de espera (por operadora) de determinado procedimento pode indicar qual é o déficit de determinada especialidade (ou equipamento) na rede prestadora. Para as operadoras, seria importante para atendimento pleno ao beneficiário, prevenindo cominações por parte da ANS.

Já a capacidade de atendimento, obviamente calculado de forma estatística e decomposto em especialidades e tipos de atendimento pode determinar, por exemplo, quantas consultas de cardiologia a operadora tem capacidade de produzir por mês. Essa informação avaliada em conjunto com o tempo médio de espera induz a importantes conclusões que podem direcionar melhor ação de novos credenciamentos e de verticalização da operadora, por exemplo.

Nesses poucos exemplo, o que é determinante é a utilização das ferramentas de informática. Enquanto há discussões em congressos e eventos sobre o BIG DATA na saúde voltado para identificação e predição de doenças crônicas, poucas  menções se vê destinadas a melhoria dos indicadores da instituição. Não que o tema prevenção não seja importante. Mas é igualmente importante ter indicadores na Saúde Suplementar que auxiliem em tomadas de decisões voltadas para ações corretivas também.

A tecnologia já é indispensável nos processos internos conhecidos nas empresas de saúde. Assim que desvendados os limites do que conhecemos hoje, haverá um salto de qualidade em toda a cadeia do setor.

Suficiência da rede prestadora de serviços médico-hospitalares e a verticalização

Em 2006, a Agência Nacional de Saúde iniciou a Consulta Pública n° 26, visando estabelecer “os critérios e a metodologia para a avaliação da qualidade da atenção à saúde e da suficiência da rede assistencial, ara fins de registro de produtos, monitoramento e análise de alterações na rede assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde”. Em seus anexos, a definição do mínimo que a operadora teria de apresentar como rede, sendo frequenta a regra apresentar a frase “a oferta não poderá ser inferior a X hospitais”.

Essa consulta pública nunca virou resolução normativa, como costuma acontecer.

Será que há dúvidas sobre o motivo?

A atual discussão sobre a falta de médicos tem suscitado a questão da suficiência de hospitais e outros tipos de prestadores. Mais médicos sem hospitais resolveriam o problema?

Essa sanha legiferante que vemos hoje na Saúde Suplementar é a tentativa de resolver problemas por decreto. Impossível não lembrar do caso daquele vereador de uma cidade qualquer do Brasil que queria revogar a tal da Lei da Gravidade (conforme Stanislaw Ponte Preta no seu delicioso FEBEAPÁ – Festival de Besteiras que Assola o País). A Ouvidoria teria, nessa visão legalista, o poder de resolver todos os problemas da operadora perante o beneficiário, o que é altamente questionável.

Não há como obrigar uma operadora a ter dois hospitais numa cidade se ali só houver um. E, nos casos mais extremos mas nada raros, se não houver nenhum? Não se presta assistência médica, certo? Como a regra consultada tinha vários desses elementos intransponíveis, a consulta pública caiu no esquecimento. Ou, no mínimo, não virou norma.

Em vez, obrigou-se a OPS ao atendimento, mesmo que para isso tenha de deslocar seu beneficiário a outra localidade. Parece-me apropriado, já que a este não é justo entregar a conta. Mas o  centro da questão ficou submersa, sem avaliação e, portanto, sem solução. Onde falta hospital? E por que falta?

Na crise da gripe H1N1, importantes cidades brasileiras viram o tempo de atendimento nas unidades de pronto-atendimento demorarem de seis a oito horas, muitas vezes até mais. Cidades com grande infraestrutura hospitalar.  À falta de médicos se soma a falta de hospitais e a ambos se soma a ameaça de aumento da demanda, já iniciado e com tendência a agravamento devido ao envelhecimento da população.

O resultado prático da consulta pública 26: não se sabe como calcular suficiência de rede. A sugestão de norma era inexequível, e coube às operadoras lidar com essa falta de definição.

Hoje já há autogestões falando em verticalizar, e há mesmo casos em que isso ocorreu. A criação de centros próprios de atendimento atende a essa necessidade de garantir o atendimento (e o prazo máximo), ao mesmo tempo em que possibilita o controle dos custos. Também a adoção de protocolos padronizados de atendimento é prática importante, mas de alta resistência por parte da rede credenciada.

A verticalização é um dos caminho possíveis, e é quase obrigatório. Para garantir consultas em especialidades, por exemplo, o caminho mais garantido é o da contratação direta do profissional, por salário mensal em vez do fee for service adotado como padrão.

Também é uma realidade que OPS com serviços próprios tendem a ser mais eficientes na prestação de serviços preventivos, o que é mais uma atratividade da medida.

Mas nesta época de demanda alta por serviços, e baixa oferta por falta de profissionais e instituições, parece que esta discussão é acadêmica.

Acaba de ser divulgada a notícia de que a presidente Dilma vetou o refis às Santas Casas.Há três dias, o BNDES anunciou o financiamento de R$ 420 milhões para o estádio do Itaquerão. Parece que o jogador Ronaldo tem razão: sem estádio não tem copa. E sem hospital, o que há?

O “diálogo” entre prestadores e operadoras de planos de saúde e a ação da ANS

Enquanto sobe o tom das discussões entre prestadores de serviços médicos-hospitalares e operadoras de planos de saúde, a ANS toma decisões pontuais, ora lamentando a falta de poder direto sobre questões de prestadores, ora lançando alguma iniciativa para apaziguar os atores.

Os prestadores de serviço médico-hospitalar (PSMH) querem melhorar sua receita. As operadoras de planos de Saúde (OPS) querem diminuir suas despesas assistenciais. O modelo com que ambos trabalham de remuneração é o fee for service, e sua adoção é histórica. Qualquer discussão que vise mudar essa forma de remuneração causa, aos olhos dos primeiros, ameaça de menores ganhos. Aos segundos, ao contrário, ameaça de maiores despesas. Daí a insistência de um e de outro na atual forma, que é ruim mas ao menos é conhecida, e ambas as partes se acham em condições de garantir seus interesses com essa fórmula.

O que não é verdade. Nem que a fórmula agrave custos ou diminua receitas, nem que as partes tenham condições de garantir interesses com ela.

Velhas discussões vêm à tona: a interferências das OPS no trabalhos dos profissionais de saúde, e o abuso, por parte dos PSMH na utilização de procedimentos e insumos, para citar as mais graves.

Vivendo entre operadoras de hospitais, não me causam mais estranhezas situações como em que uma beneficiária de uma operadora foi questionar o pedido de tomografia na cabeça por causa de uma dor no pé. Sem entender exatamente o porquê, a beneficiária foi saber da OPS se o pedido era cabível. Como também há casos em que a OPS realmente regula o que é chamado de “procedimentos de alto custo”, por motivos óbvios. Os novos tratamentos, os mais caros, são exatamente os que causam as polêmicas. E, embora exista uma grande maioria de PSMH íntegros, há os que se valem do estado de fragilidade do paciente-beneficiário, fazendo-o crer que o que está sendo prescrito é a “única salvação”, o que vira um dogma para o frágil paciente na sua discussão com a OPS.

Antes não havia essa situação? Sim, havia, mas havia também um cenário ainda pior para as OPS enfrentarem. Na medida em que se informatizaram, passaram a dar mais atenção a esse tipo de situação, o que causa essa enorme reação (negativa) por parte dos PSMH.

Enquanto uma e outra partes trabalharem sem uma visão de conjunto, com uma abordagem estanque das atividades, a discussão só tende a escalar. O que impera é o viés financeiro, sendo que pouco importa, nessa discussão entre partes que não querem se ouvir, o beneficiário-paciente. O centro da discussão é custo-receita. Enquanto isso, o beneficiário se espreme numa briga sem vencedores.

A Agência Nacional de Saúde busca, por força de lei (ou equivalente), fazer com que sumam algumas das distorções da área. A última decisão anunciada (fator de correção e periodicidade nos contratos) traz ao cenário já existente entre OPS e beneficiários, em que o reajuste é gerenciado/imposto, e a periodicidade é estipulada legalmente. Nem a existência da norma, nem sua observância estrita (alguém tem algum exemplo de OPS que não obedeça esse critério?) oferece garantia de paz entre OPS e beneficiários na questão custo do plano. Por que inferir, então, que uma simples exigência paralegal trará ao relacionamento entre OPS e PSMH?

Ademais, há e sempre haverá o descontentamento com custo-receita. Um achando que ganha pouco, o outro achando que paga muito. Solução do setor? O crescimento da verticalização, em que OPS têm rede própria de atendimento, pois a fonte das despesas é diretamente gerida pela OPS. Ou, num modelo que ainda precisa de exemplos no Brasil, a cogestão de PSMH com as OPS. Um conhecendo a realidade do outro, e ambos com vistas a oferecer o necessário e justo ao beneficiário, tratando das ações necessárias a cada caso.

Utopia? Pode ser, mas utopia maior é achar que somente leis e regulamentos farão do setor um paraíso na terra!

A Consulta Pública nº 37 – Garantia de Atendimento aos Beneficiários

A ANS, em 28/01, noticiou sobre a Consulta Pública 37m que trata dos prazos de atendimento dos beneficiários, e propõe regras também para os casos de localidades não atendidas por serviços/especialidades.  A medida é mais do que esperada, e reflete uma ação direta sobre o grande problema da saúde suplementar: a da demora no atendimento.

Os prazos são factíveis sob o ponto de vista do consumidor. Já do ponto de vista das operadoras de planos de saúde (OPS), não são tanto. Serão necessárias algumas ações para que a ação tenha o mínimo de condições de avaliação.

Em primeiro lugar, devemos pressupor que há controle, por parte da operadora, sobre a demanda e sua data inicial. Por exemplo, se um beneficiário quer se consultar com um cardiologista, a operadora deve saber disso. Certo? Não. A operadora normalmente não sabe disso. O livro de credenciados (ou o nome que se queira dar à essa relação de médicos, laboratórios, hospitais, etc) serve justamente para que o beneficiário, à vista de sua necessidade imediata, procure o profissional que mais lhe apraz, marque sua consulta e vá ao atendimento. Nisso não há ação da operadora, senão nos casos de rede própria, ainda assim por questões mais de elegibilidade que de controle de prazos. Como se pretende, então, que a OPS administre esses prazos? Há que se criar rotinas de intermediação, baseadas, logicamente, em ferramentas tecnológicas, o que demandará tempo.

Ademais, a proposta não garante o médico, mas a especialidade. Ou seja, o beneficiário pode ir ao cardiologista que a operadora lhe indicar, não necessariamente naquele que o está acompanhando. Para os tratamentos em andamento, a espera continuará sendo a regra.

O grande impacto que se pode esperar é a verticalização, senão de direito, ao menos de fato, com OPS comprando unidades hospitalares, contratando profissionais diretamente e oferecendo ao menos minimamente os serviços elencados na consulta pública. O que não é todo mal, mas é mais um ponto de ameaça ao já famoso problema de gestão da área.

A Consulta Pública deve resultar em regras mais claras para o setor, com reflexos positivos no atendimento aos beneficiários. Os prazos estão, como já disse, compatíveis com uma meta realista, e a ANS, sempre acusada de estar refém do setor, está mostrando que há ação.

Mas é preciso que se discuta se a contínua atenção dada à doença é mesmo o que se espera da saúde no Brasil. Por enquanto, a ANS faz o que pode. Não tenho procuração para defender a agência, nem tenho qualquer outro interesse, mas repito o que sempre digo: é, de longe, a agência reguladora mais atuante do Brasil.

 

Este blog esteve abandonado por excesso de atividades, e volta agora a todo vapor em 2011. Nosso foco, como não poderia deixar de ser, será a prevenção. Muita saúde, e pouca saúva, é a meta.

Tecnologia ao alcance de todos?

  A Revista Veja desta semana destaca a utilização da nanotecnologia para otimizar os resultados de um determinado remédio contra hipertensão, prevenindo os males e consequências decorrentes. Em outras notícias, há os medicamentos de quimioterapia que passam a ser consumidos via oral; temos a telemedicina, o telemonitoramento, as cirurgias assistidas via banda larga e mesmo cirurgiões operando robôs em cirurgias a milhares de quilômetros. E ainda temos hospitais que não contam com sequer um sistema que lhe possibilite gerenciar sua farmácia.

Falamos aqui não somente de aprimorar o consumo para fins de faturamento. Vinculado ao controle da farmácia, temos q questão d prazo de validade dos medicamentos. Temos a abordagem  FIFO (first in, first out, também chamado PEPS – primeiro que entra, primeiro que sai)), justamente para garantir que o risco de prescrever o medicamento diminua. Mas é mais: há o controle de interação medicamentosa, interação medicamento-alimento, há o controle da administração da medicação em paciente que seja alérgico a ela. Ou seja, a tecnologia de controle pode ser mais abrangente ou menos, conforme o objetivo que se lhe queira dar.

Mas há hospitais que ainda mensuram o custo imediato da aquisição e implantação do sistema. Uns, por pura miopia administrativa. Outros, por necessidade,  vinculada à condição financeiro-econômica da entidade. Pois há hospitais que não têm senão o equipamental básico para as atividades de maior demanda. E dependem de encaminhar os casos mais graves para hospitais melhor equipados. Forma-se, aqui, o círculo vicioso: o hospital não tem recursos pois não tem movimento, e não têm movimento porque não têm recursos.

Embora a saúde privada seja lá problema dos planos de saúde, estes não têm o dever de equipá-los. Procurarão aqueles que ofereçam atendimento compatível com o que as operadoras cobram dos beneficiários. Se o pagamento é suficiente para cobrir investimentos em melhorias, já não interessa neste modelo de negócio.

Ao governo incumbiria equipar ou fornecer condições para que as instalações tivessem um mínimo de tecnologia e instalações. Meios de financiamento, principalmente, e estímulos a resultados. Temos, entretanto, a cobrança do SUS às operadoras de planos de saúde, sem a contrapartida na evolução da qualidade de atendimento. Raros são os casos de ações e políticas macro para o setor. Vivendo na máxima de “quem chora mais, pode mais”, essas instituições fazem menos que o básico, o que é muito mais do que estão aparelhados para fazer.

No atual modelo, a tal da verticalização é o caminho possível. A criação de planos de saúde pelos hospitais, ou a compra destes pelas operadoras parece ser o único modelo viável no momento. É de se esperar, entretanto, o reflexo no SUS: se o hospital verticalizado tiver bons resultados, para que atender pelo SUS? Ou o hospital comprado pela operadora, este sim, é que não atenderá mesmo pelo SUS. Ou seja, o modelo é excludente, pela característica do negócio ou pela avaliação financeira. Mas somente assim pensar-se-á nas tecnologias que já se pode dividir em “mínimas” e “outras”, estas podendo se hierarquizar de acordo com a instituição.

Nas mínimas, um software de gestão que lhe permita fazer o mínimo no hospital, desde a recepção do paciente até o faturamento da conta para a operadora ou o SUS. E que essa tecnologia não concorra com aquelas destinadas à investigação de doenças. Estas, espero, ganharão sempre, mas não é este o objetivo. Deveriam ser complementares, nunca concorrentes.

Sobre a contenção de gastos – relacionamento entre operadora e hospital

Para quem circula pelas operadoras, fica a sensação de que os prestadores de serviço são os grandes causadores das dificuldades financeiras por que passam. Ou cobram demais, ou cobram errado, ou cobram por um serviço não executado.

Já para quem circula pelos hospitais e demais prestadores, fic a sensação contrária. A de que as operadoras de planos de saúde é que espoliam os prestadores, ao se negar a pagar itens que realmente foram utilizados, a pagar menos do que combinaram, ou a glosar procedimentos e itens de custo sem critério ou justificativa técnica cabível.

Exemplos há aos montes que dê razão a ambas as partes. Mas a grande maioria não procede assim, mas acaba herdando a fama dos poucos que fazem.

O cerco se fecha de um lado e de outro, e o caminho mais natural parece ser o entendimento. Auditores dos planos de saúde, presentes nos hospitais (hoje por ser o responsável pelos maiores custos) já negociam com os médicos e gerentes hospitalares medidas que, sem impacto à qualidade do tratamento ao paciente, dão a certeza às operadoras de que o custo é real e necessário.

Os médicos e responsáveis hospitalares discutem as medidas ainda em tempo de execução com esses auditores e, quando têm a certeza de que a discussão é técnica, entram em consenso. Quando há consenso, não há problemas, e o grau de confiança aumenta.

Num futuro que se desenha próximo, o céu de brigadeiro parece estar na definição de protocolos de assistência. Hospitais e operadoras hão de definir que protocolos serão seguidos para os casos sob sua responsabilidade, confiança mútua afiancará essa sistemática.

De qualquer forma, o caminho passa pelo estreitamento de relações entre prestadores e operadoras. Sem confiança mútua entre os players, a tendência é que os processos de vertizalização aconteçam como solução para os problemas, quando ele deveria ser uma decisão estratégica de mercado.

Nada contra a verticalização. Mas verticalizar por conta de falta de entendimento é o passaporte para uma aventura, que será mais ou menos arriscada de acordo com o perfil gerencial de cada um. Vale a pena a posta?

Sobre a verticalização

A discussão sobre a verticalização está inflamada e cada vez mais domina a agenda de administradores de hospitais e planos de saúde.

A impressão que tenho é que cada lado acha que o outro não tem competência para atendê-lo de forma que lhe seja interessante ou viável. E, para suprir essa falta de competência alheia, quer se aventura na seara dele.

Parece-me que as experiências que existem no Brasil já são, por si, uma demonstração cabal do que pode acontecer. Há casos em que o verticalização é eficiente. Há casos em que não faz diferença no resultado. E casos há em que o comprometimento financeiro se agrava com a medida.

O fato é que se trata de análise de competência, aquisição de competências não presentes, planejamento estratégico, etc, etc, etc.

Parece-me que a energia despendida nas discussões, se direcionada para discussões ganha-ganha (por mais piegas que possa parecer) entre operadoras e hospitais, traria melhores resultados. A posição de cada um hoje, antagonizando o outro lado, é um dos fatores desse clima de falta de horizontes.

As ações das operadoras, visando ter controle efetivo de seus custos, e resultando em glosas nas contas médicas e “interferência” direta no atendimento hospitalar, de um lado, é um vilão. O outro vilão, nesta história sem mocinhos, é o hospital, que cobra o que não fez, ou por material diferente do que utilizou. Não que isto, em ambos os casos, seja uma verdade absoluta. Mas é o tom da desconfiança que ambos experimentam.

Há um problema causando o debate da verticalização. Analisar a origem do problema, e indicar todas as alternativas possíveis para sua superação parece ser medida mais apropriada que considerar a verticalização a salvação de todos os problemas.