tag:blogger.com,1999:blog-71512951362036033062024-03-13T00:12:04.865-03:00Muita Saúva...Muita Saúva e pouca saúde, os males do Brasil são...
(Macunaíma, herói brasileiro)Unknownnoreply@blogger.comBlogger256125tag:blogger.com,1999:blog-7151295136203603306.post-7004460074043849202024-01-10T16:54:00.004-03:002024-01-10T16:54:24.558-03:00Saúde suplementar em 2024 - o que esperar?<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEhKOttzkpdAVIsDHVnJuyj4OMDK-ThU7PQ9TJ0dF3V6jy5Q_Pv-JQE61RYUghNhZ6Jpmch6Zv4ZvlI0M5Pxv8QCfTle61dlVYN0QcUwnJIpMFzkJviAm5XFfLZBhiSUjA4wTgpqBtrTTf-VcZbn_dRJIa345rLEhGJmJbbPc5PAWFxrOhTF75qBzMErcJH-" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="" data-original-height="427" data-original-width="640" height="214" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEhKOttzkpdAVIsDHVnJuyj4OMDK-ThU7PQ9TJ0dF3V6jy5Q_Pv-JQE61RYUghNhZ6Jpmch6Zv4ZvlI0M5Pxv8QCfTle61dlVYN0QcUwnJIpMFzkJviAm5XFfLZBhiSUjA4wTgpqBtrTTf-VcZbn_dRJIa345rLEhGJmJbbPc5PAWFxrOhTF75qBzMErcJH-" width="320" /></a></div><br />O ano de 2023 foi um ano estéril de grandes acontecimentos na saúde suplementar do Brasil.<div><br /></div><div>Foi o ano em que os <b>movimentos contra as fraudes </b>cresceram muito, mobilizando importantes empresas da área. Fraudes são crimes, importante lembrar. Mas é importante também lembrar que (conforme assinalou o IDEC) muitas vezes o consumidor não sabe que ela está sendo perpetrada pelo prestador de serviços. Isso devidamente registrado, é importante constar que, <b>outras tantas vezes, o beneficiário sabe</b>.</div><div><br /></div><div>Mas vir a público apresentar o processo como se fosse a grande mazela da área é um certo exagero. É responsabilidade das operadoras de planos de saúde identificar se o reembolso é realmente devido, e a grande incidência mostra a fragilidade dos controles dentro da operadora. Algumas, mais práticas, trataram de identificar, via pesquisa nos dados, quem são os prestadores que mais geram os recibos e, através desses, identificar o beneficiário (vítima ou conivente, não importa).</div><div><br /></div><div>Para encerrar esse tópico, há estimativas da grandeza de bilhões de reais relacionadas a essas fraudes. O que não deixa de ser curioso, pois se nem todas são identificadas, trata-se somente disso: uma estimativa, com grande chance de estar superdimensionada.</div><div><br /></div><div>Outro assunto em voga foi a <b>dificuldade econômica das operadoras </b>(grandes e pequenas), cujas causas foram vinculadas à demanda reprimida, fraudes, inflação médica, etc.</div><div><br /></div><div>Mas o assunto que atravessou o ano de 2023 para 2024 foi a venda da Amil. De grande negócio nacional, transformou-se num grande incômodo para a empresa americana que a adquiriu há alguns anos. A julgar pela quantidade de interessados, parece válido concluir que o negócio não deve ser assim tão ruim.</div><div><br /></div><div>O fato é que é o fim de uma era. A Amil adquiriu, em 2007, A Blue Life, tradicional operadora tradicional paulistana. Depois, numa jogada arrojada, adquriu o controle da Medial Saúde, uma gigante paulistana. Uma série de fusões como essas lançou a Amil um patamar diferenciado, com um sucesso explicado em parte pela verticalização da operação. Pergunta-se em 2024: qual será o futuro da Amil sob o comando de José Seripieri? Pelo bem da saúde suplementar no Brasil, espera-se que seja um estrondoso sucesso.</div><div><br /></div><div>O grande ausente em 2023 deve continuar ausente em 2024: a extinção das operadoras, causada pelo meteoro do fim do caráter terminativo do rol de procedimentos (Lei 14.454, de 09/2022). Os custos não explodiram, o apocalipse não chegou. Nem mesmo uma gota de chuva ou labareda do fogo dos infernos foi visto. Houve, claro, um aumento causado pela incorporação de medicamentos e terapias ao Rol. Mas não extingiu em massa as operadoras.</div><div><br /></div><div>Em 2024, pode-se esperar o que se viu nos anos anteriores. Processos mal modelados nas operadoras, prazos máximos sendo esgarçados, beneficiário sem informação... Mais do mesmo que há 24 anos se vê no mercado.</div><div><br /></div><div>o setor deveria se inspirar no modelo das Fintechs, que resolveram acabar com a estrutura mastodôntica dos grandes bancos. Inspirar-se, bem entendido, não copiar. Porque, mais do que tratar de recursos monetários, a área trata da saúde e, não raramente (ao contrário), de vidas.</div><div><br /></div><div>As tecnologias deverão ser aplicadas de uma frma mais produtiva e assertiva. É necessária uma revolução que permita grandes ganhos de escala na operação administrativa da operadora, assim entendida aquela encarregada de emitir boletos de cobrança, emitir guias de autorização, receber e pagar contas médicas. Já no segmento assistencial, maior revolução é mais urgente. O atendimento assistencial precisa ser balizado por conhecimento embarcado em tecnologias já presentes, sejam em APPs de celular ou em software de computadores, ou mesmo presentes nos equipamentos de diagnóstico. </div><div><br /></div><div>É necessário diminuir os ciclos de execução dos processos (administrativos ou assistenciais), aumentar a eficência dos resultados (nas autorizações e execução de procedimentos), e direcionar a mão de obra para atendimento (humano) de fato.</div><div><br /></div><div>É o que se pode esperar, mas dificilmente é o que será visto. Ao menos, não no atacado. </div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7151295136203603306.post-73262809308180095822023-09-14T19:45:00.004-03:002023-09-14T19:47:16.882-03:00Eu sei, mas não devia. Marina Colasanti<p style="box-sizing: border-box; color: #555554; font-family: Georgia, serif; font-size: 1.125rem; line-height: 1.8125rem; margin: 0px 0px 20px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px;"></p><div class="separator" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEglQpqAPhkAtGfcqG-IZeZxMiTKEqp8ECgIVglXh8CmzcXC7cq51ZmGwWrtYF1ekNmQweo2ASSB7WbB-bNOiu4Rr3vDhVsP6osR5NHQCZSN9tTZdHPpmq_orRDpI8wV3ONdNKPej4nhWUXDLEyxYHbNxcQDNf7Lyau3Azb9rISNcruganh4yiPt6NnCp4sb" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="" data-original-height="960" data-original-width="1280" height="240" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEglQpqAPhkAtGfcqG-IZeZxMiTKEqp8ECgIVglXh8CmzcXC7cq51ZmGwWrtYF1ekNmQweo2ASSB7WbB-bNOiu4Rr3vDhVsP6osR5NHQCZSN9tTZdHPpmq_orRDpI8wV3ONdNKPej4nhWUXDLEyxYHbNxcQDNf7Lyau3Azb9rISNcruganh4yiPt6NnCp4sb" width="320" /></a></div><br /><span style="font-size: medium;">Eu sei que a gente se acostuma. Mas não devia.</span><p></p><p style="box-sizing: border-box; color: #555554; font-family: Georgia, serif; font-size: 1.125rem; line-height: 1.8125rem; margin: 0px 0px 20px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px;">A gente se acostuma a morar em apartamentos de fundos e a não ter outra vista que não as janelas ao redor. E, porque não tem vista, logo se acostuma a não olhar para fora. E, porque não olha para fora, logo se acostuma a não abrir de todo as cortinas. E, porque não abre as cortinas, logo se acostuma a acender mais cedo a luz. E, à medida que se acostuma, esquece o sol, esquece o ar, esquece a amplidão.</p><p style="box-sizing: border-box; color: #555554; font-family: Georgia, serif; font-size: 1.125rem; line-height: 1.8125rem; margin: 0px 0px 20px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px;">A gente se acostuma a acordar de manhã sobressaltado porque está na hora. A tomar o café correndo porque está atrasado. A ler o jornal no ônibus porque não pode perder o tempo da viagem. A comer sanduíche porque não dá para almoçar. A sair do trabalho porque já é noite. A cochilar no ônibus porque está cansado. A deitar cedo e dormir pesado sem ter vivido o dia.</p><p style="box-sizing: border-box; color: #555554; font-family: Georgia, serif; font-size: 1.125rem; line-height: 1.8125rem; margin: 0px 0px 20px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px;">A gente se acostuma a abrir o jornal e a ler sobre a guerra. E, aceitando a guerra, aceita os mortos e que haja números para os mortos. E, aceitando os números, aceita não acreditar nas negociações de paz. E, não acreditando nas negociações de paz, aceita ler todo dia da guerra, dos números, da longa duração.</p><p style="box-sizing: border-box; color: #555554; font-family: Georgia, serif; font-size: 1.125rem; line-height: 1.8125rem; margin: 0px 0px 20px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px;">A gente se acostuma a esperar o dia inteiro e ouvir no telefone: hoje não posso ir. A sorrir para as pessoas sem receber um sorriso de volta. A ser ignorado quando precisava tanto ser visto.</p><p style="box-sizing: border-box; color: #555554; font-family: Georgia, serif; font-size: 1.125rem; line-height: 1.8125rem; margin: 0px 0px 20px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px;">A gente se acostuma a pagar por tudo o que deseja e o de que necessita. E a lutar para ganhar o dinheiro com que pagar. E a ganhar menos do que precisa. E a fazer fila para pagar. E a pagar mais do que as coisas valem. E a saber que cada vez pagar mais. E a procurar mais trabalho, para ganhar mais dinheiro, para ter com que pagar nas filas em que se cobra.</p><p style="box-sizing: border-box; color: #555554; font-family: Georgia, serif; font-size: 1.125rem; line-height: 1.8125rem; margin: 0px 0px 20px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px;">A gente se acostuma a andar na rua e ver cartazes. A abrir as revistas e ver anúncios. A ligar a televisão e assistir a comerciais. A ir ao cinema e engolir publicidade. A ser instigado, conduzido, desnorteado, lançado na infindável catarata dos produtos.</p><p style="box-sizing: border-box; color: #555554; font-family: Georgia, serif; font-size: 1.125rem; line-height: 1.8125rem; margin: 0px 0px 20px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px;">A gente se acostuma à poluição. Às salas fechadas de ar condicionado e cheiro de cigarro. À luz artificial de ligeiro tremor. Ao choque que os olhos levam na luz natural. Às bactérias da água potável. À contaminação da água do mar. À lenta morte dos rios. Se acostuma a não ouvir passarinho, a não ter galo de madrugada, a temer a hidrofobia dos cães, a não colher fruta no pé, a não ter sequer uma planta.</p><p style="box-sizing: border-box; color: #555554; font-family: Georgia, serif; font-size: 1.125rem; line-height: 1.8125rem; margin: 0px 0px 20px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px;">A gente se acostuma a coisas demais, para não sofrer. Em doses pequenas, tentando não perceber, vai afastando uma dor aqui, um ressentimento ali, uma revolta acolá. Se o cinema está cheio, a gente senta na primeira fila e torce um pouco o pescoço. Se a praia está contaminada, a gente molha só os pés e sua no resto do corpo. Se o trabalho está duro, a gente se consola pensando no fim de semana. E se no fim de semana não há muito o que fazer a gente vai dormir cedo e ainda fica satisfeito porque tem sempre sono atrasado.</p><p style="box-sizing: border-box; color: #555554; font-family: Georgia, serif; font-size: 1.125rem; line-height: 1.8125rem; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px;">A gente se acostuma para não se ralar na aspereza, para preservar a pele. Se acostuma para evitar feridas, sangramentos, para esquivar-se de faca e baioneta, para poupar o peito. A gente se acostuma para poupar a vida. Que aos poucos se gasta, e que, gasta de tanto acostumar, se perde de si mesma.</p><blockquote style="border: none; margin: 0px 0px 0px 40px; padding: 0px; text-align: left;"><p style="box-sizing: border-box; color: #555554; font-family: Georgia, serif; line-height: 1.8125rem; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; text-align: left;"><i><span style="font-size: xx-small;"></span></i></p><blockquote><p style="box-sizing: border-box; color: #555554; font-family: Georgia, serif; line-height: 1.8125rem; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; text-align: right;"><i><span style="font-size: xx-small;"><br /></span></i></p><p style="box-sizing: border-box; color: #555554; font-family: Georgia, serif; line-height: 1.8125rem; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; text-align: right;"><i><span style="font-size: xx-small;">Marina Colasanti</span></i></p></blockquote><p style="box-sizing: border-box; color: #555554; font-family: Georgia, serif; line-height: 1.8125rem; margin: 0px; overflow-wrap: break-word; padding: 0px; text-align: left;"><i><span style="font-size: xx-small;"></span></i></p></blockquote>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7151295136203603306.post-59724838722785210062023-06-01T08:46:00.003-03:002023-06-01T08:48:27.489-03:00Unimed Taubaté, IDSS e indicadores de saúde<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEgyoPVNxdKKMV4qN9xjZ0ilhUQDO2XMmzFuzTD4y3kizpVz7aY9lhboJOmvI0XHmDtMFl62OgLRY3zX_F1kJBt0m28730nFr4NlY43rUs8QoHIOShZwjFeraS47ZdAHTceI4sp_RIOrCNlKm3KOZlQOUP7n2oZDT8pRSJLulda0rj0fRbBikoZ1uCaSeA" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="" data-original-height="853" data-original-width="1280" height="213" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEgyoPVNxdKKMV4qN9xjZ0ilhUQDO2XMmzFuzTD4y3kizpVz7aY9lhboJOmvI0XHmDtMFl62OgLRY3zX_F1kJBt0m28730nFr4NlY43rUs8QoHIOShZwjFeraS47ZdAHTceI4sp_RIOrCNlKm3KOZlQOUP7n2oZDT8pRSJLulda0rj0fRbBikoZ1uCaSeA=w320-h213" width="320" /></a></div><br />O ANS decretou, pela Resolução Operacional 2813, de 26/05/2023, a "concessão da portabilidade especial de carências aos beneficiários" da Unimed Taubaté, o que equivale dizer que promoveu a liquidação da operadora. Os motivos, segundo aquela RO são "<i>anormalidades econômico-financeiras e administrativas graves que colocam em risco a continuidade do atendimento à saúde</i>". <div><br /></div><div>Uma análise rápida aos números da operadora mostram os seguintes indicadores:</div><div><br /></div><div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEhria8le9cHSKfrjsJlXP9xPyz-cnP4_Duey56911O9v6jdtifYvVXCBYJ_kH1RHjiAqzuAzdOSxy382n_GCbvk-P3zRQoWQtG_AgYN9dA5AlzSagwkq4AeFBJ3GPVy1_KrEnTFalfwbyvsa7vuuYltqs3iGPwsf2gnjHrxD1TmOXOlVXmh0qeAdCzBXA" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="" data-original-height="169" data-original-width="558" height="151" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEhria8le9cHSKfrjsJlXP9xPyz-cnP4_Duey56911O9v6jdtifYvVXCBYJ_kH1RHjiAqzuAzdOSxy382n_GCbvk-P3zRQoWQtG_AgYN9dA5AlzSagwkq4AeFBJ3GPVy1_KrEnTFalfwbyvsa7vuuYltqs3iGPwsf2gnjHrxD1TmOXOlVXmh0qeAdCzBXA=w498-h151" width="498" /></a></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: left;"><br /></div><br />Outra consulta rápida à ANS nos informa que a operadora não teve seu IDSS - Índice de Desempenho em Saúde Suplementar calculado no último período considerado pela agência, talvez prenunciando problemas.</div><div><br /></div><div>A operadora, qualquer que seja seu tamanho, deve buscar, de forma obsessiva, a higidez de seus resultados, ou seja, deve buscar lucro. Uma boa indicação se esse lucro vem ou não é no índice de sinistralidade que, no caso da Unimed Taubaté, se mostrou bem alto em 2021 e 2022. Esse número, conjugado com o percentual das despesas administrativas, é determinante para o resultado final e, como se vê, para a sobrevivência da operadora.</div><div><br /></div><div>O IDSS é um grande avanço promovido pela ANS. Seus pilares - Qualidade de Atenção à Saúde, Garantia de Acesso, Sustentabilidade no Mercado e Gestão de Processos e Regulação tratam de informar e instrumentalizar as análises de desempenho que, a partir do momento da análise, podem ser consideradas preditivas para ações corretivas. A falta dessa informação na referida operadora é um sintoma da existência de problemas.</div><div><br /></div><div>Finalmente, há que se ter em mente que ou a situação dos números agravou-se de forma tal que a agência se viu obrigada a tomar a medida, ou ela é consequência de reclamações dos beneficiários. De qualquer forma, o que se vê é não basta ter gestão e domínio de números. É necessário aliar tecnologia, expertise e inovação para que o negócio continue saudável. </div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7151295136203603306.post-71101924998718876412023-03-13T16:06:00.006-03:002023-07-15T07:52:55.659-03:00A Sìndrome do Sapo Fervido OU Porque os Problemas Crescem Até Saírem do Controle<div class="separator"><div class="separator" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEg91sNzcV9H6Q5ZQbyeu0ICJipE1Zo1E0k21lIz4X3duD97bWv_1Xf3Th524Lz9aMTzO-TJYu4Oiz1_Hy4aI7NnUmp6N-4a-tPKA7cNjS3D0pdm5SFDT-6yry8UP76mdXe1kdlqiisk-RplIFeEYFj9TyBSn7HXyPh3lcFI_Xbv8nqbsMpllVDcaewcwg" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="" data-original-height="372" data-original-width="640" height="186" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEg91sNzcV9H6Q5ZQbyeu0ICJipE1Zo1E0k21lIz4X3duD97bWv_1Xf3Th524Lz9aMTzO-TJYu4Oiz1_Hy4aI7NnUmp6N-4a-tPKA7cNjS3D0pdm5SFDT-6yry8UP76mdXe1kdlqiisk-RplIFeEYFj9TyBSn7HXyPh3lcFI_Xbv8nqbsMpllVDcaewcwg" width="320" /></a></div></div>É bem conhecida a <b>síndrome do sapo fervido</b>. Mas vamos lembrar: dizem que se um sapo for colocado numa panela com água aquecida, ele imediatamente salta para fora. Mas se ele for colocado numa panela com água fria e esta se aquecer aos poucos, a água chegará à fervura e matará o sapo sem que o sapo esboce reação.<div><br /></div><div>Claro que é só uma alegoria, como a <i>Caverna de Platão</i>. Mas ela é ilustrativa dos motivos pelos quais os problemas, numa empresa, crescem até saírem do controle, chegando mesmo a configurar emergências (veja<a href="A matriz de Eisenhower" target="_blank"> A Matriz de Eisenhower</a>). Isso decorre, na grande maioria das vezes, da falta de medidas para gerenciar processos e, obviamente, da falta de correções de rumo.</div><div><br /></div><div>No ambiente de altas volatilidades em que vivemos (normativa, legal, política, climática. segurança, etc.) empresas passam por grandes testes de seus pilares administrativos, relacionados, basicamente, a custos e receitas.</div><div><br /></div><div>No quesito receitas, a resposta é quase que um padrão: aumentar as vendas, a qualquer custo. Já reside aí um problema, pois o custo total da venda não pode ser maior do que a receita por ela aferida. É a falta de controle a que nos referimos.</div><div><br /></div><div>Na questão das despesas, há departamentos de empresas que entram e saem de crises fazendo as coisas exatamente do mesmo jeito. Ou, muito pior, agregando passos e tarefas para evitar situações indesejadas experimentadas durante as crises.</div><div><br /></div><div>Num exemplo banal, há aquela empresa que certa vez teve uma dificuldade qualquer com a identificação de um cliente, o que gerou alguns problemas. Desde então, essa empresa, <b>em qualquer atendimento</b>, não somente exige o documento de identidade como o reproduz em xerocópia e o arquiva em suas dependências. Não é preciso dizer que os custos de cópias aumentaram, a necessidade de manutenção das máquinas copiadoras aumentou e, lamentavelmente, <b>aumentou o tempo de atendimento ao cliente</b>. Que, por sua vez, <b>aumentou o tempo de espera por atendimento</b> Que, por sua vez... </div><div><br /></div><div>Há uma certa tendência de não avaliar/reavaliar processos que não estejam dando problemas. A pergunta é: se não está dando problema, por que mexer?</div><div><br /></div><div>Simples, muito simples!</div><div><br /></div><div>Porque os processos são grandes ralos de tempo, o que é um custo em qualquer empresa. Processos estão afeitos à <a href="https://www.todamateria.com.br/entropia/" target="_blank">teoria da entropia</a>, acumulando desperdícios por onde é encontrada. Dessa forma, aquele passo de "fotocopiar a identidade do cliente" se soma a outros tantos até que os custos de execução de uma dada atividade extrapolam os limites do razoável. E os envolvidos no processo, <b>sequestrados pela Síndrome do Sapo Fervido</b>, sequer se dão conta do tamanho do monstro que foi criado.</div><div><br /></div><div>Embora todos sejam responsáveis, na abordagem de gestão de processos, pelo seu sucesso, especial carga deve ser atribuída ao gestor / gerente / líder. A este cabe exercer, em prol da sua equipe e da empresa, a dúvida sistemática socrática, procurando averiguar se todos os pressupostos da realização da atividade ainda se encontram válidos, agindo em casos de necessidade.</div><div><br /></div><div>Mais fácil falar do que fazer?</div><div><br /></div><div>Gestores hoje estão envolvidos em grandes urgências do dia a dia e, decorrência delas, de reuniões executivas e operacionais. Enquanto se combate o fogo na floresta, ninguém busca suas origens para evitar sua deflagração.</div><div><br /></div><div>A abordagem de processos, antigamente baseada na reducionista arte da Organização & Métodos, ainda é um processo válido, desde que utilizado com isenção. Criticar o que está inadequado, priorizar o que agrega valor.</div><div><br /></div><div>No caso das fotocópias, falta alguém perguntar, em alto e bom som: - <i>O que estamos ganhando com isso (o processo)</i>? E, na esteira da primeira pergunta: -- <i>O custo compensa o benefício obtido</i>?</div><div><br /></div><div>Em um caso real, foi identificada que uma determinada ação (pretensamente mitigatória de perdas) custava, em média, quase dez vezes o valor que se alegava economizar. Ficaria o empresário satisfeito com essa situação?</div><div><br /></div><div>A grande barreira para combater desperdícios desse tipo é que os custos decorrentes ou são invisíveis, ou são mascarados sob outras rubricas de despesas. Por exemplo, a quantidade adicional de funcionários para atender o cliente da fotocópia se esconde atrás da rubrica "mão de obra". O alto custo de manutenção das copiadoras é considerado como escolha indevida da máquina de cópia ou do parceiro de assistência técnica. Despesas de manutenção, portanto. </div><div><br /></div><div>E assim a água vai esquentando até que a fervura chegue. Essa fervura pode chegar em forma de redução de pessoal e, neste caso, o jeito vai ser fazer o que for possível com a mão de obra disponível (diminuída). Ou seja, com perda de qualidade.</div><div><br /></div><div>Ainda bem que é só uma alegoria essa história do sapo...</div><div><br /></div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7151295136203603306.post-75334893594221974522023-03-06T11:50:00.003-03:002023-03-06T11:50:38.943-03:00Evolução do enfoque da saúde suplementar - Visão das operadoras<div class="separator"><div class="separator" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEjlREC3uPwXkFKEmuvD0zXvHK-RLOHmNiRx6f4mmq7wZ7zEp9riHamvcj1RVunereuonJDGh5YXSffAXMlDxxqEXF1Ai1NGC2ZX31xkOEU7o7rd9w2bsHg2SAWnuPbL2MvraX3rE9eETqVxaj1Q4N1DahmP5rI007pgm8drQdL3IBcQcUVMARfszyihlA" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="" data-original-height="442" data-original-width="640" height="221" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEjlREC3uPwXkFKEmuvD0zXvHK-RLOHmNiRx6f4mmq7wZ7zEp9riHamvcj1RVunereuonJDGh5YXSffAXMlDxxqEXF1Ai1NGC2ZX31xkOEU7o7rd9w2bsHg2SAWnuPbL2MvraX3rE9eETqVxaj1Q4N1DahmP5rI007pgm8drQdL3IBcQcUVMARfszyihlA" width="320" /></a></div></div>Nos primórdios da Saúde Suplementar, as Operadoras de Planos de Saúde (OPS), ainda sob o impacto da nova regulação, procuraram formas de garantir ou otimizar o faturamento. Por isso, os primeiros modelos de sistemas idealizados tinham fortes <b>funções administrativas</b>, com pouco ou quase nada de assistencial.<div><br /></div><div>As forças requeridas no software eram o cadastro e faturamento, conciliação com bancos e sistemas financeiros integrados. Era uma visão reducionista da complexidade do setor, mas que num primeiro momento foi fortalecida pela exiguidade de prazo para o funcionamento das novas regras.</div><div><br /></div><div>Cedo as OPS se depararam com a necessidade de controlar os procedimentos solicitados e pagos, à frente das regras de cobertura, e o software se incorpou. Note-se que foram adicionadas mais <b>regras administrativas</b>, conquanto faziam a conciliação entre utilização e cobertura.</div><div><br /></div><div>As regras de negócio continuaram evoluindo, criando-se o enfoque da análise de elegibilidade, baseada em três pilares: beneficiário, procedimento, prestador. Os sistemas foram especializados em analisar os pedidos de autorização ou pagamento de acordo com condições objetivas de prazos intervalares, gênero (beneficiário), contratação (prestador), regras técnicas de realização em função de condições objetivas (procedimentos). Registre-se, novamente, que estas <b>regras são eminentemente administrativas</b>, mesmo as técnicas citadas, pois tratam de condições de realização dos procedimentos.</div><div><br /></div><div>Os softwares foram incorporando essas regras, que oferecem à OPS instrumentos para negar autorização para realização do procedimento ou glosar contas em desacordo. </div><div><br /></div><div>Nas ações de auditoria, sejam de campo, sejam nas contas médicas apresentadas, essas regras ou funcionam para glosar as contas diretamente pelo sistema, ou são aplicadas de forma manual por profissionais de auditoria, baseados em experiência e conhecimentos práticos do auditor.</div><div><br /></div><div>É forçoso destacar, mais uma vez, que essas ações todas, empreendidas por quase a totalidade das OPS no Brasil, são <b>medidas administrativas</b> (embora algumas envolvam médicos), visando a contenção do sinistro. Por essa abrangência, pode-se dizer que os softwares existentes no mercado adotam (alguns com grande eficiência e eficácia) medidas administrativas no seu dia-dia, praticamente limitando-se a isso. Experiências ditas inovadoras, entretanto, objetivam a mesma filosofia de regulação: diminuir a autorização e aumentar a glosa.</div><div><br /></div><h3 style="text-align: left;">O que se deve esperar da tecnologia, então?</h3><div><br /></div><div>Poucas OPS se ocupam de manter o cidadão saudável. E aquelas que o fazem, não têm suporte tecnológico para tal. Pelo menos não no nível de especialização a que foi o software regulador. As negociações com os prestadores se focam na medicina curativa, procurando diminuir seu custo. Pouca ênfase de sucesso em ações preventivas eficazes e capazes de engajar o beneficiário. Muito disso, é verdade, dependeria da adesão do beneficiário, que tem se mostrado avesso a esse tipo de cuidado mais rigoroso.</div><div><br /></div><div>Ações da ANS voltadas para prevenção e mesmo métodos alternativos de pagamento que promovam melhora na qualidade de vida do beneficiário ainda são iniciativas, por vezes heroicas, mas que raramente caem no <i>mainstream</i> das OPS.</div><div><br /></div><div>Startups que atuam em nichos específicos tiveram grande expansão nos últimos anos, mas poderiam ser muito melhor aproveitadas se sua abordagem fosse holística em relação ao beneficiário. Imagine, por exemplo, um excelente APP de saúde mental convivendo com uma carga de sinistros alta decorrente de muitos portadores de doenças cardíacas. </div><div><br /></div><div>De mais a mais, o que rege e sempre regerá esse mercado é o <b>dinheiro</b>. A tecnologia tem de apresentar retorno, e um cuja estimativa seja crível. Um argumento da melhoria da qualidade de vida de um indíviduo não comove os decisores nesse mercado de risco financeiro tão grande.</div><div><br /></div><div>Dessa forma, o próximo estágio da tecnologia é o da abordagem assistencial. Aquilo que há muito se promete, mas que não ganha tração. É a identificação, ou mesmo predição, daqueles portadores de morbidade; a adoção de melhores abordagens terapêuticas; adoção das melhores práticas de recuperação. O software da próxima geração deve interligar médicos pagos para manter a saúde dos ainda-nem--pacientes. E deve pagar para que os pacientes sejam seduzidos a não permitirem que sua doença se agrave novamente.</div><div><br /></div><div>Quando a tecnologia atingir esse estágio, desde que as OPS estejam alinhadas, o foco da geração de custo da Saúde Suplementar se desviará da medicina curativa para a medicina preventiva. E todos sabemos que a prevenção custa menos do que a remediação (desculpando-me pelo pobre trocadilho...). </div><div><br /></div><div><br /></div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7151295136203603306.post-21094391258170894992023-01-19T13:44:00.001-03:002023-01-19T13:44:17.684-03:00As prioridades da ANS - Portaria Nº 1 - DIDES<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEgvA-rGXrx_OjcGmrwh4eHwsOeYgM_IqDGzHgdkFEbpPwjsBDi57_D7v2sbZMUN8qapdtctca-SB1LkXWPArrx9-Cpbuayy8SxqzrJVj1MtcrCNcb0ojewCCvb1AywVuxs7kAZ7Pw1-CY6YGtpYmpSUKtjEO8AWTcRWw4VAeCxT66mnQdkoIJIYTpYuFg" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="" data-original-height="199" data-original-width="253" height="240" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEgvA-rGXrx_OjcGmrwh4eHwsOeYgM_IqDGzHgdkFEbpPwjsBDi57_D7v2sbZMUN8qapdtctca-SB1LkXWPArrx9-Cpbuayy8SxqzrJVj1MtcrCNcb0ojewCCvb1AywVuxs7kAZ7Pw1-CY6YGtpYmpSUKtjEO8AWTcRWw4VAeCxT66mnQdkoIJIYTpYuFg" width="305" /></a></div><br />A Portaria nº 1 da Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS (DIDES) cria Grupo de Trabalho para "<i>para ampliar a discussão técnica sobre temas relacionados ao Desenvolvimento Setorial, com ênfase na relação existente entre operadoras de plano de saúde e prestadores de serviço de saúde no âmbito do Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar</i>". É uma medida muito bem-vinda, pois há arestas a serem aparadas (sempre haverá) no relacionamento entre esses dois atores.<div><br /></div><div>Ambos estão representados por associações e sindicatos, e se fazem ouvir na ANS tanto grupalmente como individualmente, como no caso de operadoras e hospitais/prestadores mais poderosos. Realizam eventos, dão voz aos dirigentes e apresentam sua pauta de reivindicações sem entraves. Como normalmente a dor de um é também a de muitos outros, normalmente essas pautas recebem muito apoio.</div><div><br /></div><div>Mas é preciso lembrar que há um outro ator na Saúde Suplementar, que é, ou deveria ser, o centro do processo. Embora muitos lemas arroguem que o <b>beneficiário/paciente</b> está no centro, na verdade ele está à margem de discussões destinadas a entender suas dificuldades, menos ainda destinadas a resolvê-las.</div><div><br /></div><div>O consumidor, parte hipossuficiente na esmagadora maioria das relações de consumo, ainda o é mais quando se trata de contrato de plano de saúde. Seu desligamento desse contrato lhe causa falta de cobertura, seu retorno lhe acarretará, quase que certamente, carência e/ou cobertura parcial temporária, exceto nos casos de planos coletivos empresariais (com 30 vidas ou mais).</div><div><br /></div><div>Esse hiposuficiente ser não tem meios de se articular com outros de mesma condição e convidar ilustres representantes da agência reguladora para se fazer ouvir. Aliás, se quer ser ouvido, fala no megafone da justiça, situação abominada pelas operadoras e merecedor de vários artigos sobre tal judicialização. <i>Mesmo que sua dor seja compartihada por muitas outras pessoas</i>...</div><div><br /></div><div>A judicialização se dá nos casos em que compreende-se injustiçado o beneficiário, e tantos casos há que é preciso se perguntar se existe de fato a falta de justiça ou se é somente um traço cultural brasileiro, esse de "<i>procurar seus direitos</i>"...</div><div><br /></div><div>A analisar as manifestações de sites especializados em reclamações, conclui-se que a gritaria é muita. E envolve desde questões administrativas até questões de atendimento (ou falta de) e fornecimento de medicamentos.</div><div><br /></div><div>Nesse sentido, a ação da ANS é receber a reclamação e atuar, invisível ao reclamente, para que a operadora conheça a insatisfação e se manifeste, seja por ação ou por omissão (as famosas (?) NIP). Quando a agência divulga os números dessas reclamações, o faz somente com números absolutos e estatísticas, sem deixar a conhecer os desfechos individuais dos casos.</div><div><br /></div><div>No arquivo disponível em 19/01/2022 (Competência 10/2022) referente ao índice de reclamações, há pouco mais de 212.000 <u>reclamações assistênciais</u> e pouco mais de 49.000 <u>reclamações não assistenciais</u>, num total aproximado de <b>261.000 reclamações</b>.</div><div><br /></div><div>É necessário registrar que a reclamação na ANS é um processo não tão fácil quanto se esperaria. Quem já chegou ao final do processo garante que a resposta da agência, na maioria das vezes, é meramente protolocar, limitando-se ao registro do normativo ou cláusula legal em que o assunto se insere. Ou seja, o reclamante não sabe se tem razão ou não... Talvez daí o motivo de procurar um profissional especializado em contenciosos...</div><div><br /></div><div>Empresas que lidam diretamente com clientes, pessoas ou empresas, já se conscientizaram de que é preciso ouvir e entender cada problema. Há até aquelas que criaram fóruns de discussão para dali extrair os indícios de que necessita para evoluir. Essas empresas entenderam que aumentar a satisfação do cliente é aumentar sua fidelidade.</div><div><br /></div><div>Mas são duas situações diferentes. A empresa somente existe se der lucro, uma entidade pública simplesmente existe. Aumentar a satisfação, poderíamos considerar, não é papel da agência, mas do legislador, que elaborou o arcabouço legal em que apoiam os normativos exarados pela ANS e a quem deveria incumbir as alterações necessárias.</div><div><br /></div><div>Se bem que... não seria exatamente a mesma situação com as aspirações de operadoras e rede credenciada? Pode a ANS legislar de forma diferente da previsão legal sobre um determinado assunto? Se não pode melhorar a vida do beneficiário, poderia fazê-lo para os demais atores?</div><div><br /></div><div>Macunaíma diria: "<b><i>Muita saúva e pouca saúde, os males do Brasil são</i></b>"...<br /> </div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7151295136203603306.post-85879552045672807762022-12-21T10:11:00.004-03:002022-12-21T10:12:59.545-03:00Saúde Suplementar - retrospectiva 2022<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEglXI8ixRc_kWI9AudqodnNDuyltahstoEqh1WXADLqJdb2PjDsm3zWqo3sL_X_2kzGsnBMgoyF3a9DLWVkDDEp6CZYlg98rNBS5oL-SuX1gfyE6VdIG68lOYAJlipQYvbJ-DBtR35utEIb42SHHwZJ8cR2bnwZvrmHHgvU3QPzNJsiLEfGr-bnuMO5uQ" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="" data-original-height="753" data-original-width="1920" height="126" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEglXI8ixRc_kWI9AudqodnNDuyltahstoEqh1WXADLqJdb2PjDsm3zWqo3sL_X_2kzGsnBMgoyF3a9DLWVkDDEp6CZYlg98rNBS5oL-SuX1gfyE6VdIG68lOYAJlipQYvbJ-DBtR35utEIb42SHHwZJ8cR2bnwZvrmHHgvU3QPzNJsiLEfGr-bnuMO5uQ" width="320" /></a></div><br />O ano de 2022 marcou o fim da emergência da pandemia. Poucos fatos, mas importantes, se destacaram na saúde suplementar. <div><br /></div><h3 style="text-align: left;">Venda da carteira de pessoas físicas da AMIL</h3><div>O final de 2021 foi marcado pela notícia da venda da carteira de pessoas físicas da AMIL, surpresa que se estendeu para os meses iniciais de 2022.</div><div><br /></div><div>Quando a UHG comprou a AMIL, a expectativa era a de que ela se crescesse e se multiplicasse no Brasil. Quando seu braço de tecnologia se instalou aqui, tudo parecia indicar que o Brasil era <b>o</b> grande mercado a ser explorado, atraindo até mesmo um grande <i>player </i>do mercado americano. Mas as coisas não evoluíram no ritmo que o mercado <strike>temia </strike>esperava.</div><div><br /></div><div>Com uma dinâmica própria e cheia de traços da cultura comercial brasileira, a gigante se viu em mercado inóspito, o que a levou, aparentemente, a lutar contra resultados muito aquém dos esperados, como demonstra a tentativa de alienação da carteira PF.</div><div><br /></div><div>Pois bem, o negócio não evoluiu, e a carteira teve de ser reassumida pela UHG-Amil.</div><div><br /></div><div>Mais do que um negócio desfeito, o episódio mostra a dificuldade em conciliar um serviço essencial (assistência médica) a um empreendimento provado, que visa lucros (falando exclusivamente dos planos de saúde individuais/familiares). Tudo parece indicar que, num futuro próximo, autoridades legislativas terão de reanalisar algumas das premissas estabelecidas desde a lei 9656, pois somente os planos coletivos parecem ter fôlego para sobreviver. </div><div><br /></div><h3 style="text-align: left;">O aumento recorde dos planos de saúde individuais/familiares</h3><div>Este episódio já era previsível, após o deságio no ano anterior e a grande demanda gerada pela COVID. Somam-se, portanto, uma queda na mensalidade e um reajuste recorde.</div><div><br /></div><div>O reajuste será absorvido pela maioria da população envolvida, óbvio, mas porque é um serviço tão essencial que há a disposição de corte de outras despesas para bancar a assistência médica. Ainda há o fantasma da COVID pairando no ar, o que aumenta a sensação de cautela da população.</div><div><br /></div><div>Há que se lembrar que a saúde suplementar é baseada no mutualismo, e que as ações preventivas são a maior arma do beneficiário para que os custos não se tornem proibitivos. Mesmo assim, operadoras não parecem ter discurso convincente o suficiente para parcerias com seus beneficiários buscando esse bem comum: a saúde individual .</div><div><br /></div><div>Ainda há muito a percorrer...</div><div><br /></div><h3 style="text-align: left;">Rol taxativo e a ação da ANS </h3><div>O rol exaustivo (taxativo) foi o vencedor na discussão jurídica, como esperavam as operadoras de planos de saúde. Não sem polêmica, claro. </div><div><br /><div>Entidades que defendiam o rol exemplificativo (não exaustivo) apresentaram seus argumentos <b>à sociedade</b>, na intenção de mostrar como algumas condições não encontram amparo na cobertura da lei, motivo pelo qual havia o pedido da análise judicial. Esperava que houvesse pressão social para que o rol fosse considerado apenas exemplificativo</div></div><div><br /></div><div>Destaque-se que o posicionamento da justica deu-se 24 anos após a edição da lei, tempo mais do que suficiente para que seus pressupostos fossem validados. Tão logo a decisão foi divulgada, entratanto, as nossas casas legislativas editaram uma nova lei determinando que, sob determinadas condições, novos procedimentos devem ser aceitos mesmo sem a manifestação da ANS. Pode ser que essa nova lei determine se essa lei é válida ou não, basta esperarmos outros 20 anos...</div><div><br /></div><div>A ANS logo na sequência da divulgação do reconhecimento do caráter exaustivo da lei 9656, publicou uma resolução normativa adicionando coberturas relativas àquelas divulgadas por grupos contra esse posicionamento. O que nos leva a duas dúvidas essenciais: se era possível adicionar esses procedimentos ao rol de procedimentos, por que não foi feito antes? OU, na mesma linha, se esses procedimentos não deveriam estar lá, por que foram incluídos logo após a decisão?</div><div><br /></div><div>Eu já defendi que a ANS era a agência reguladora mais atuante do Brasil. Neste caso, não parece soar como verdadeiro.</div><div><br /></div><div>E sobre a lei que transforma o rol de procedimentos em exemplificativo, a ANS declarou que não mudaria nenhum de seus procedimentos. O que é preocupante, pois o processo, com alguns ajustes, é possível de ser assimilado facilmente pela agência, se houver alguma disposição para tal. </div><div><br /></div><div>A imobilidade declarada da ANS pode contribuir para o aumento da judicialização de casos, pois será o entendimento dos advogados do beneficiário contra o entendimento dos advogados da operadora (sempre será assim, mas uma eventual participação da ANS pode tornar impor referências nesse terreno ermo). Além do mais, a própria existência da agência decorre de lei, que lhe determina atribuições e incumbências. O cruzar de braços neste caso parece mesmo uma birra...</div><div><br /></div><h3 style="text-align: left;">A fusão entre Rede D'Or e Sul América</h3><div>Outro fato marcante do ano de 2022 é a fusão entre a Rede D'Or e a Sul América. Duas empresas solidíssimas, de ótima reputação, em negociação altamente sigilosa, fundiram, dentro de limites, suas operações, montando uma das maiores, se não a maior, empresa de saúde do Brasil.</div><div><br /></div><div>Qual é, para a saúde suplementar, a sinergia gerada nessa fusão?</div><div><br /></div><div>Para operadoras e hospitais, a reação foi negativa, na maior parte. Desconfianças de que ambas usariam suas posições para impor preços e condições ao(s) mercado(s).</div><div><br /></div><div>De seu lado, o CADE (Conselho Administrativo de Defesa Econômica) aprovou o negócio. A ANS, em decisão recente, aprovou com restrições.</div><div><br /></div><div>O fato é que as empresasa agora compõem o mesmo grupo econômico, e não há nenhum indício de prejuízo a quem quer que seja.</div><div><br /></div><h3 style="text-align: left;">A fusão entre NotreDame Intermédica e HAP Vida</h3><div>A fusão entre Notredame Intermédica e HAP Vida indica uma nova era na competição nacional. Duas operadoras da modalidade medicina de grupo se unem e vão enfrentar as grandes operadoras do Brasil, distribuídas entre seguradoras e cooperativas, ou o famoso sistema Unimed.</div><div><br /></div><div>Medicinas de grupo com autação regional são concorrentes umas das outras. Por isso, sua competição é, muitas vezes, predatória. Isso facilita o trabalho dos outros contendores. Acima disso, há a política de aquisição e fusão da HAP Vida, que pode comprar quem a ela se mostrar atraente. Isso quer dizer que o potencial de crescimento da HAP Vida ainda é enorme. Ainda mais com a parceria com a Notredame Intermédica </div><div><br /></div><div>Já o sistema Unimed é diferente. Cada singular é uma, e não estão à venda. Em alguns locais, são invenciveis em termos de vendas, mas em outros estão perdendo terreno velozmente. Embora tenha dois pesos pesados em suas fileiras (Central Nacional Unimed e Seguros Unimed), as singulares ainda precisam se fortalecer para enfrentar essa concorrência. Talvez seja hora de uma união mais pragmática ao comercializar planos seja oportuna.</div><div><br /></div><div><br /></div>Enfim, um ano de surpresas de muito impacto, de um lado, e uma pasmaceira inquietante de outro. Que venha 2023.<br /><div><br /></div><div><br /></div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7151295136203603306.post-61499591448295520682022-12-09T14:45:00.002-03:002022-12-09T14:45:44.019-03:00Resoluções normativas originais e suas releituras pela ANS<div><a class="ez-resource-thumb__link" data-action="click->resources-grid#trackResourceClick" data-content-type="vector" data-page-context="default" data-previews-srcs="["https://static.vecteezy.com/ti/vetor-gratis/p1/6847090-conceitos-de-dispositivo-gps-vetor.jpg","https://static.vecteezy.com/ti/vetor-gratis/p2/6847090-conceitos-de-dispositivo-gps-vetor.jpg"]" data-pro="true" data-resource-id="6847090" href="https://pt.vecteezy.com/arte-vetorial/6847090-conceitos-de-dispositivo-gps" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;" title="conceitos de dispositivos gps">
<img alt="conceitos de dispositivos gps vetor" class="ez-resource-thumb__img" fetchpriority="high" height="200" src="https://static.vecteezy.com/ti/vetor-gratis/t2/6847090-conceitos-de-dispositivo-gps-vetor.jpg" srcset="https://static.vecteezy.com/ti/vetor-gratis/t1/6847090-conceitos-de-dispositivo-gps-vetor.jpg 2x, https://static.vecteezy.com/ti/vetor-gratis/t2/6847090-conceitos-de-dispositivo-gps-vetor.jpg 1x" title="Vecteeze" width="200" /></a>Entre as operadoras de planos de saúde, é comum que determinadas decisões da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sejam mencionadas através da normativa que as instituiu. Assim é, por exemplo, o Pool de Risco, também chamado de RN 309.</div><div>Nos últimos anos, entretanto, a ANS se esforçou para diminuir a quantidade de normas, eliminando algumas cuja existência já não fazia sentido, e reescrevendo outras com maior objetividade. Algumas das normas-referência foram, em decorrência, revogadas e redefinidas sob nova numeração. Essa pequena mudança obrigou a uma mudança de rota nos GPS dos operadores da saúde suplementar.</div><div><br /></div><div>Abaixo, publicamos os normas mais famosas no dia-a-dia operacional-processual das operadoras e sua nova numeração, conforme as mudanças citadas.</div><div><br /></div><div> <div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEi6Q4VR4LCuin8sEXZUzvocpjRlmvCjdzAUiOUcZgdZiuTRHf6BbAoGP7hYR2uhoK2GDFkcE6JzuH88QdUV9BHdegQyNHf24lh1rsGrh4ZhqA-AQnL7ZK3Ormp4Z2tIrAOHPMGy9nRhVqludLYF6Yf74ax0atbVujcepjal6crGIiSHwVvMCXvitdNe5A" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="" data-original-height="261" data-original-width="445" height="262" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEi6Q4VR4LCuin8sEXZUzvocpjRlmvCjdzAUiOUcZgdZiuTRHf6BbAoGP7hYR2uhoK2GDFkcE6JzuH88QdUV9BHdegQyNHf24lh1rsGrh4ZhqA-AQnL7ZK3Ormp4Z2tIrAOHPMGy9nRhVqludLYF6Yf74ax0atbVujcepjal6crGIiSHwVvMCXvitdNe5A=w446-h262" width="446" /></a></div><br /><div style="text-align: left;"><br /></div><div style="text-align: left;">Só para ajudar...</div></div><br /></div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7151295136203603306.post-10038424763140030472022-11-09T13:55:00.001-03:002022-11-09T13:57:21.015-03:00Saúde Suplementar 2.0<h1 style="text-align: left;"><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEi5EPfrqlzZKfBaVVuogoVr0_-VG1FC9elaNJD2XaZdlaVGedX9kHDTf5RFJnk1QSt0935jr6jCK3H5mD4ge-5I_uFT0cRrhILLVLwTCDOrYIrLhm5joV087UywKzAmwt_IviYYCN_DcLNtxo9j1NWYLXWZeU4vl6MpJuW407rKW7aO71P5RSGX5KRjow" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="" data-original-height="1281" data-original-width="1920" height="134" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEi5EPfrqlzZKfBaVVuogoVr0_-VG1FC9elaNJD2XaZdlaVGedX9kHDTf5RFJnk1QSt0935jr6jCK3H5mD4ge-5I_uFT0cRrhILLVLwTCDOrYIrLhm5joV087UywKzAmwt_IviYYCN_DcLNtxo9j1NWYLXWZeU4vl6MpJuW407rKW7aO71P5RSGX5KRjow=w200-h134" width="200" /></a></div></h1><h2 style="text-align: left;">A ruptura causada pela Lei 9.656 e pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar</h2><div><br /></div><div>Em 1.998 houve uma alteração brusca no ambiente legal da saúde suplementar, com a promulgação da Lei 9.656. Apesar de estabelecer grandes alterações no modo de operar dos então agentes dos planos de saúde, o prazo para adequações foi de somente 90 dias.</div><div><br /></div><div>Aquelas que viriam a ser chamadas de Operadoras de Planos de Saúde tiveram de ajustar seus processos, contratos, controles e cobranças às novas exigências, o que inaugurou um período de longos e infindáveis ajustes visando tanto atender a lei como manter os índices de lucratividade e rentabilidade existentes.</div><div><br /></div><div>Esses ajustes incluíram tanto os processos de trabalho como a descoberta de técnicas que seriam utilizadas para controlar o uso da assistência médica de forma correta. Vale dizer, formas de regulação. Estas atividades criaram um dos setores com as regras de negócio mais complexas do mercado, já que as variáveis envolvidas são muitas e complexas.</div><div><br /></div><h2 style="text-align: left;">Enxugamento do setor</h2><div><br /></div><div>As regras impostas às operadoras de planos de saúde também formaram uma barreira enorme para a entrada de novas empresas, inicialmente desconsiderada por muitos empreendedores. Até que o tempo se apresentou mostrando aos aventureiros que o negócio da saúde suplementar não é para amadores. Empresas que inicialmente encararam o desafio começaram a fechar, temendo as normais mais restritivas ou porque o horizonte de ganhos era mais difícil do que parecera a princípio.</div><div><br /></div><div>Ademais, a ação da ANS com relação às empresas que não apresentam condições de se manter no mercado continua fazendo com que o setor continue encolhendo (sob o ponto de vista de quantidade de operadoras). </div><div><br /></div><h2 style="text-align: left;">Fusões e aquisições</h2><div> </div><div>Num outro movimento, que visa buscar ganhos de escala, houve grandes ações de fusões e aquisições entre as operadoras existentes ou por parte de quem queria entrar no setor. Essas ações continuam e, junto aos ganhos de escala, buscam também economias de escala, já que ambas as coisas estão entrelaçadas.</div><div><br /></div><div>Importante salientar que desde a promulgação da lei, houve ganhos de produtividade proporcionados pela utilização da informática no dia-a-dia das operadoras, em especial com adoção de TIC (tecnologias de informação e comunicação), amplamente utilizadas para agilizar processos internos, realizar controles impossíveis de realização manual, e estabelecer comunicação entre os atores da saúde suplementar.</div><div><br /></div><h2 style="text-align: left;">Desafios do setor hoje</h2><div><br /></div><div>Os <b>custos médico-assistenciais</b> continuam sua trajetória de alta. A adoção de novas tecnologias é inevitável, assim como o é o aumento de custos inerentes.</div><div><br /></div><div>Os <b>custos administrativos</b>, embora não apresentem uniformemente tendência de alta, são relevantes já que os custos assistenciais estão consumindo partes cada vez maiores de receitas. </div><div><br /></div><div>Um terceiro fator da equação dos desafios é o <b>envelhecimento da população</b>, já que a tendência é o aumento da demanda por serviços médico-hospitalares, consumindo também cada vez maiores parcelas da receita, já que essa demanda aumenta a taxa de sinistralidade, que é a base relacional da saúde financeira da operadora. Devemos lembrar que a saúde suplementar é baseada no princípio da mutualidade, em que aqueles que demandam pouco (jovens e população saudável) equilibram as despesas dos que demandam muito (população mais idosa e população com doentes crônicos ou descompensados).</div><div><br /></div><h2 style="text-align: left;">De quem é o problema</h2><div><br /></div><div>Engana-se quem acha que esses problemas são exclusivamente das operadoras de planos de saúde. O problema é de todos os atores da saúde no Brasil. Num microcosmo, quando uma operadora é liquidada, todos sofrem: beneficiários/pacientes, prestadores (médicos, clínicas, hospitais, laboratórios), os contratantes empresariais, sem exceção, pagam algum preço em decorrência do problema.</div><div><br /></div><div>Já temos, no Brasil, um exemplo perverso disso: a previdência social. Achando que é um problema de governo, esquecemos que é um problema de Estado que atinge a toda a população, a ponto de ameaçar inviabilizar a aposentadoria de gerações futuras.</div><div><br /></div><div>Imaginemos, então, na saúde suplementar, que os fatores elencados causem um aumento expressivo nas mensalidade dos contratos em vigor e de novos contratos. O plano de saúde poderia, rapidamente, se tornar inviável para a grande maioria da população. Ah, sim, <b>mas já é</b>, não é? Somente 25% da população está coberta por contrato de assistência médica. O SUS precisa se encarregar da população restante. Qual será o cenário se essa parcela demandante do SUS aumentar?</div><div><br /></div><div>Antes da primeira eleição de Barack Obama, a história nos conta como ele e sua então rival Hillary Clinton tiveram que dar atenção aos altos custos da saúde nas empresas americanas, cuja lógica de financiamento era diferente da brasileira. </div><div><br /></div><div>Portanto, o problema é de todos, sem exceção.</div><div><br /></div><h2 style="text-align: left;">Necessidade urgente: a evolução da inteligência aplicada</h2><div><br /></div><h3 style="text-align: left;">Disruptura tecnológica</h3><div><br /></div><div>Quando se fala em disruptura, o mercado tem se referido às tecnologias em TICs. Ou, ao menos, parte do mercado interpreta dessa forma. E é verdade. Do já longínquo ano de 1998, a tecnologia se aprimorou enormemente. Sistemas de gestão foram aperfeiçoados, novos componentes foram agregados, as regras de negócio explodiram em quantidade e complexidade, e softwares foram incrementados.</div><div><br /></div><div>Mas já há discussões sobre quais seriam as melhores formas de utilizar o software. Sistemas com regras de negócio estáticas, universais, inflexíveis ainda têm lugar? Há como explorar a tecnologia para ganhos reais direcionados à saúde? Valor dizer: direcionados aos custos assistenciais?</div><div><br /></div><h3 style="text-align: left;">Disruptura de processos</h3><div><br /></div><div>Se a tecnologia de informática deve ser disruptiva, também devem ser os processos adotados.</div><div><br /></div><div>Afinal, há processos que pouco ou nada mudaram nesses mais de 20 anos da saúde suplementar regulamentada. As contas médicas ainda são auditadas quase da mesma forma; autorizações ainda exigem 7 dias úteis (um exemplo) para análise; as contas médicas são pagas em 30 dias; a operadora é uma intermediária entre o beneficiário e seus procedimentos médicos. </div><div><br /></div><div>Por isso, os processos devem ser disruptivos o suficiente para fazer frente à nova necessidade de diminuição de custos administrativos. Uma inteligência empresarial aplicada, valendo-se da tecnologia e de profundo conhecimento da saúde suplementar podem ser um grande diferencial no desafio que se apresenta.</div><div><br /></div><h3 style="text-align: left;">Engajamento do paciente/beneficiário</h3><div><br /></div><div>Aquele que tem plano de saúde foi enormemente beneficiado pela Lei 9.656 (e, óbvio, seus desdobramentos e normas decorrentes). Mas não o tornou parceiro da operadora O relacionamento entre eles é comercial. O beneficiário paga, recebe assistência médica. Não paga, não receb. Quando tem um procedimento negado, o beneficiário reclama que "<i>pagou a vida toda, mas quando precisou</i>...".</div><div><br /></div><div>O médico assistente do beneficiário não o lembra de que a operadora é seu elo de ligação. E nem sempre é mesmo. Ambos (médico e operadora) são conectados por um contrato, que pode ser cancelado a qualquer hora, e amanhã o médico que o atendeu hoje pode não estar mais disponível. Mas o beneficiário confia mesmo é no médico, algumas vezes até cegamente. A ponto de pagar procedimentos diretamente, se acreditar que isso o beneficiará.</div><div><br /></div><div>Como o grande mote atual das operadoras é a prevenção (da doença, do risco ou do agravamento), essa falta de conexão é uma grande barreira. A falta de parceria se mostra em sua face mais grave: o beneficiário não se engaja. </div><div><br /></div><div>Por isso, uma disruptura enorme seria o engajamento do beneficiário nas ações da sua própria saúde. Antes de se tornar um paciente, o beneficiário pode ser persuadido a investigar de forma precoce suas ameaças, a aderir a um plano de controle de suas condição atual, ou a aderia a um plano de tratamento. Um engajamento disruptivo, que concretizaria a migração da saúde suplementar dos aspectos curativos para os aspectos preventivos.</div><div><br /></div><div>Disruptura: ampla, geral e irrestrita.</div><div><br /></div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7151295136203603306.post-60504455452079567342022-11-04T07:13:00.002-03:002022-11-04T07:13:59.205-03:00Saúde Suplementar: dificuldades para operadoras<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEhbrzIUtn-JvXILT7pArodEW2htFg5PwCEUCkVPRhv6UUOhUoyt3jVASwwTP8gJW2MPR0N-qAxvFYpCBBFsVbjZDgYPN51zcms2SqRymqLIRIsR8B-ImscUTVGSa7clFeYMeEGxS1QJr3Lc_O9JG6kZO3UX3D0fhvcOEhBH6z8qXp9koE1teaSBNzSL7Q" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="" data-original-height="640" data-original-width="960" height="213" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEhbrzIUtn-JvXILT7pArodEW2htFg5PwCEUCkVPRhv6UUOhUoyt3jVASwwTP8gJW2MPR0N-qAxvFYpCBBFsVbjZDgYPN51zcms2SqRymqLIRIsR8B-ImscUTVGSa7clFeYMeEGxS1QJr3Lc_O9JG6kZO3UX3D0fhvcOEhBH6z8qXp9koE1teaSBNzSL7Q" width="320" /></a></div><br />Segundo dados da Sala da Situação da ANS, no 2º Trimestre de 2022 a taxa de sinistralidade das operadoras de saúde médico-hospitalares no Brasil foi de 87,9%. Esse número é bem distante do número mágico imaginado pelas empresas do setor, de 75%, considerado nível ótimo para esse indicador.<div><br /><div>É preciso lembrar que neste ano de 2022 houve o maior reajuste já concedido pela agência aos contratos de pessoas físicas: 15,5%.</div><div><br /></div><div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEjX0WBqWzKXCpVmGFXhIM_Tp5FZWrEYHczKstgSBZzCcphLbApLziin6zxeIgh9rlHuGJ4zxyYoKlWD0zaYGmamJtkLmDNEAL41pCP7qYNGxNLm_hpnYbdMkKciXZCpbZwQI63PydLqbqyRxerGC9-CGdXSju3ksZxa_nasF-m3j39WgZQvjqteeU5C6g" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="" data-original-height="452" data-original-width="752" height="240" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEjX0WBqWzKXCpVmGFXhIM_Tp5FZWrEYHczKstgSBZzCcphLbApLziin6zxeIgh9rlHuGJ4zxyYoKlWD0zaYGmamJtkLmDNEAL41pCP7qYNGxNLm_hpnYbdMkKciXZCpbZwQI63PydLqbqyRxerGC9-CGdXSju3ksZxa_nasF-m3j39WgZQvjqteeU5C6g=w400-h240" width="400" /></a></div><br />A participação dos planos de pessoas físicas no total de contratos da saúde suplementar é de 18%. Os demais contratos, os coletivos empresariais e por adesão, têm índice resultante de negociação entre as partes, e normalmente são bem maiores do que os aplicados aos contratos individuais/familiares. Mas considerando essa referência já alta (reajuste de 2022), pode haver dificuldades nessa negociação, embora tenha havido, de fato, aumento das despesas assistenciais.</div><div><br /></div><div>Uma evidência das dificuldades por que passam as operadoras pode ser observado nas resoluções operacionais emitidas pela ANS em 01/11/2022. Foram sete, sendo que somente uma delas é, em tese, uma boa notícia, pois encerra um regime de direção técnica. As demais ou instauram regimes de direção especiais, ou decorrem da extinção futura da operadora (inclusive a beneficiada pelo fim do regime de direção técnica...).</div><div><br /></div><div>Com esse percentual de sinistralidade, somente resta à operadora o gerenciamento devido seus custos, sejam assistenciais, sejam administrativos.</div><div><br /></div><div>Os <b>custos administrativos </b>têm a característica de serem custos cuja origem é de difícil percepção. Aliado à essa dificuldade está o fato de que as empresas não têm o hábito de exercer a dúvida sistemática cartesiana em seus processos internos: </div><div><ul style="text-align: left;"><li>Estamos fazendo da melhor maneira? </li><li>Há um jeito melhor de fazer o que fazemos? </li><li>Podemos fazer com menor custo? </li><li>Quanto custa o que fazemos? </li><li>Por que fazemos?</li></ul><div>Já presenciamos casos de redução dos custos administrativos em 50%, em uma cooperativa médica de médio porte. Somente pela análise isenta e objetiva baseada nas reflexões listadas.</div></div></div><div><br /></div><div>Já os <b>custos assistenciais</b> precisam de enfoque mais criativo. O grande desafio é engajar o beneficiário do plano de saúde quanto ele ainda está saudável. Rastrear possíveis doenças crônicas para identificá-la ainda nos seus estágios iniciais e promover o tratamento o mais cedo possível. A barreira a essa abordagem é a adesão do beneficiário, que nem sempre tem é persuadido de forma a tomar as rédeas da própria saúde. Além disso, há o controle de doenças já instaladas. Nem sempre há uma ação assertiva relacionado a esse tema, e o agravamento da condição implica no aumento dos custos de tratamentos.</div><div><br /></div><div>Neste ponto, há que se ressaltar a atuação burocrática das operadoras de planos de saúde. Normalmente o beneficiário lhe é invisível, e se destaca somente quando suas despesas o evidenciam como um <i>high user</i>, aquele que gera muitos gastos. Até então, a operadora se limita e emitir os boletos e analisar as demandas (pedidos de autorização), sem ações positivas que de fato engajem o beneficiário em ações preventivos e de melhoria de qualidade de vida.</div><div><br /></div><div>Se este indicador (taxa de sinistralidade) continuar subindo, é bem provável que presenciemos mais operadoras sendo liquidadas pela ANS. A consequência mais trágica disso, além de todos os empregos eliminados, é que o beneficiário passa por um período de grande pressão, já que ou passará compulsoriamente para uma operadora (no processo de alienação de carteira) ou precisará procurar, ele mesmo, uma operadora que seja adequada aos seus interesses (no caso da portabilidade especial).</div><div><br /></div><div>Não há ganhadores nesse cenário. </div><div><br /></div><div><br /></div><div><br /></div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7151295136203603306.post-60147845737125666792022-09-23T08:38:00.004-03:002022-09-23T08:38:31.813-03:00O fim do rol taxativo: dificuldades esperadas na Saúde Suplementar (Lei 14.454)<br /><div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjPr1xD_YMxcSj4A9kCnpZ7OdQeC6rHYWyMqjeKoVbeUprc4tUHgSKPhy8yLUtu6xnxbDDj1Rc3U1F7Nn7bB6g5Yrp9VqTixutMJPtvPcdDUFIQe236t1Syn22RdQqcAL49LPWqNwFpPDYvZYkuuucNfg4ueUy_8xK8f9CB3VEFq_ZW07pE4NaTT5H1nQ/s1920/knowledge-g45ad5ed29_1920.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1080" data-original-width="1920" height="180" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjPr1xD_YMxcSj4A9kCnpZ7OdQeC6rHYWyMqjeKoVbeUprc4tUHgSKPhy8yLUtu6xnxbDDj1Rc3U1F7Nn7bB6g5Yrp9VqTixutMJPtvPcdDUFIQe236t1Syn22RdQqcAL49LPWqNwFpPDYvZYkuuucNfg4ueUy_8xK8f9CB3VEFq_ZW07pE4NaTT5H1nQ/s320/knowledge-g45ad5ed29_1920.jpg" width="320" /></a></div>Com a promulgação da Lei 14.454 em 21/09/2022, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir, desde que atendidas algumas exigências, procedimentos que não estejam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (chamado simplesmente de ROL). O Rol especifica qual é cobertura a ser observada para os contratos de assistência médica e odontológica. (O Rol atual está neste <a href="https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN473_RN478_RN480_RN513_RN536_RN537_RN538_RN539_RN541_RN542.pdf" target="_blank">link</a>).</div><div><br /></div><div>Sem considerar os impactos financeiros da medida (abordados superficialmente <a href="http://muitasauva.blogspot.com/2022/09/o-fim-do-rol-taxativo-as-operadoras.html" target="_blank">aqui</a>), é preciso considerar que há impactos em outros pontos, que exigirão muita energia dos atores da saúde suplementar. Senão, vejamos.</div><h3 style="text-align: left;">ANS</h3><div>A ANS se <a href="https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias-1/periodo-eleitoral/posicionamento-da-ans-sobre-sancao-do-pl-2033" target="_blank">manifestou </a>em relação à Lei, ainda antes de sua pronulgação. Destacamos o seguinte trecho:</div><blockquote>"Importante ressaltar que o <b style="background-color: #fcff01;">processo de revisão do Rol não será alterado</b>. A Agência continuará recebendo e analisando propostas de inclusão via FormRol de forma contínua, com as incorporações podendo acontecer a qualquer momento, e com ampla participação social". (O grifo é nosso)</blockquote><div>A falta de definição de um processo para atender à nova exigência da Lei pode vir a ser um problema, uma vez que as Operadoras de Planos de Saúde (OPS) dependem da ANS em diversos aspectos para autorizar e/ou pagar o procedimento realizado.</div><div><br /></div><div>Ademais, a nova lei passa a compor o arcabouço legal do setor, obrigando a agência ao seu atendimento, parecendo extrema a posição de não aterar nada em seus processos em situação que pode vir a ser comum.</div><div><br /></div><div>Não nos parece que seja parte de suas funções se manifestar desta ou daquela forma sobre leis positivadas. Mas é parte de suas funções agir para que estas sejam cumpridas da melhor forma possível, de forma a evitar problemas e turbulências no setor.</div><h3 style="text-align: left;">Operadoras de Planos de Saúde</h3><div>A lógica de trabalho da operadora atualmente está vinculada a um rol taxativo. É com base nesse rol que a OPS busca seus fornecedores (hospitais, clínicas, profisionais) e com eles ajusta as condições de prestação de serviços. E, com base nessa contratação, recebe os pédidos de autorização para realização do procedimento, e o fará com base no contrato assinado. É de se registrar que as normas exigem que o procedimento esteja previsto expressamente no contrato, inclusive mencionando o código TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar), que não existirá em casos de procedimentos fora do Rol.</div><div><br /></div><div>No caso de um procedimento fora do Rol, qual deverá ser o comportamento da operadora?</div><div><ol style="text-align: left;"><li><b>Verificar se atende aos quesitos da Lei 14.454</b>. Parece que, na falta de ação da ANS, esse julgamento poderá depender exclusivamente da OPS, o que pode acarretar desigualdades de tratamento no país. O próprio caráter genérico do contido na lei dificulta a padronização dessa avaliação.</li><li><b>Identificar prestadores de serviços médico-hospitalares aptos a realizar o procedimento</b>. Esse processo necessita ser rápido, principalmente por causa dos prazos de atendimento, que continuam valendo. Mas e se não forem identificados prestadores, ou a negociação não for bem sucedida? Como negociar parâmetros de um processo novo?</li><li><b>Autorizar o procedimento</b>. Sob que código? Sob que condições?</li><li><b>Pagar o procedimento</b>. De acordo com a negociação relâmpago que aconteceu.</li><li><b>Providências complementares</b>. Providências administrativas, contábeis, financeiras e de prestação de informações à ANS.</li></ol><h3 style="text-align: left;">Poder judiciário</h3></div><div>Com a Lei 14.454, o poder judiciário ganha importante papel como ator na Saúde Suplementar.</div><div>Vejamos o contido no Inciso I do § 13 do Artigo 10:</div><blockquote>"a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:<br />I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico"</blockquote><div>Como se dará essa comprovação de eficácia? Quais são as evidências científicas? O que analisar no plano terapêutico? </div><div><br /></div><div>Com menos imprecisão, o poder judiciário já está abarrotado de ações concernentes à Saúde Suplementar. Com estas novas (in)definições (além de outras da nova lei), há uma forte tendência de que continue em espiral crescente a judicialização do setor, na contramão do que pretendia a decisão do STJ que definiu que o Rol <b>era </b>exaustivo (taxativo).</div><div><br /></div><div>Aqui, precisamos voltar ao papel da ANS. Como agência reguladora, é seu papel definir as regras de operacionalização do que prevê a Lei. A Lei 9.656 é um grande exemplo, em que as diretrizes são ali definidas e a agência as operacionaliza em forma de normas. Case a ANS se abstenha de agir proativamente para atender de forma célere as novas regras, estará contribuindo para desperdício de energia e acúmulo de desgaste no setor.</div><h3 style="text-align: left;">O beneficiário/paciente</h3><div>Entidades e celebridades comemoraram a nova lei como um ganho social. E de fato pode vir a ser. </div><div><br /></div><div>No momento, dadas as dificuldades operacionais e a resistência de setores à novidade, podem garantir somente desilusão ao beneficiário. A estes, é recomendável que sempre obtenham uma segunda e mesmo uma terceira opinião para seus problemas de saúde, principalmente em situações de procedimentos invasivos e de risco potencial. </div><div><br /></div><div>Ainda não há panacéia para cura de doenças, ainda que a prevenção seja muito poderosa. Mas sopa de pedra com açúcar ainda não salva vidas.</div><div><br /></div><div style="text-align: right;"><span style="font-size: xx-small;"><span style="color: #191b26; font-family: "Open Sans", Arial, sans-serif; margin: initial; padding: initial; text-align: center;">Imagem de <a href="https://pixabay.com/pt/users/qimono-1962238/?utm_source=link-attribution&utm_medium=referral&utm_campaign=image&utm_content=3255140" style="color: #191b26; cursor: pointer; margin: initial; outline: none !important; padding: initial;">Arek Socha</a> por <a href="https://pixabay.com/pt//?utm_source=link-attribution&utm_medium=referral&utm_campaign=image&utm_content=3255140" style="color: #191b26; cursor: pointer; margin: initial; outline: none !important; padding: initial;">Pixabay</a></span><span style="background-color: white; color: #191b26; font-family: "Open Sans", Arial, sans-serif; text-align: center;"> </span></span></div><div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /></div><br /><br /></div><div><br /></div><div><br /></div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7151295136203603306.post-73178876581612862232022-09-09T10:58:00.001-03:002022-09-09T10:58:11.632-03:00O fim do Rol taxativo - As operadoras saem perdendo?<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhx9l36Qh8TWcvvp8VJssqwvkDFSyUzUxgMdhj-yXDZ7J8Lfn8w8e5YSTe-y2L9iW7ooboYvg-rfN9ukdRiGeAOrfay3w8M9GPDmuCCFXyOjsQFByVOUvF47q8XKq2Xj2w-yNv1MBczU6Wfn8A2SSx2g2Do5C4_FoGdTQPCDmsV9YZaAHEa9Ucw1t0c0A/s1920/scale-g178cabda8_1920.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1066" data-original-width="1920" height="178" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhx9l36Qh8TWcvvp8VJssqwvkDFSyUzUxgMdhj-yXDZ7J8Lfn8w8e5YSTe-y2L9iW7ooboYvg-rfN9ukdRiGeAOrfay3w8M9GPDmuCCFXyOjsQFByVOUvF47q8XKq2Xj2w-yNv1MBczU6Wfn8A2SSx2g2Do5C4_FoGdTQPCDmsV9YZaAHEa9Ucw1t0c0A/w320-h178/scale-g178cabda8_1920.jpg" width="320" /></a></div><br />O senado acaba de aprovar o <a href="https://www25.senado.leg.br/web/atividade/materias/-/materia/154313" target="_blank">Projeto de Lei 2033/2022</a>, que determina que as Operadoras de Planos de Saúde devem cobrir tratamentos que não estiverem no Chamado Rol de Procedimentos da ANS. Na prática, a medida determina o fim do ROL taxativo, expandindo a cobertura para procedimento(s) que: <blockquote><div><ul style="text-align: left;"><li><i>tenha eficácia comprovada cientificamente;</i></li><li><i>seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou </i></li><li><i>seja recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.</i></li></ul></div><div><div><p style="text-align: right;"><i>Fonte: Agência Senado</i></p></div></div></blockquote><p>Já aprovado pela Câmara dos Deputados, o PL se apresenta como resposta à decisão do STJ que considerou taxativo o ROL da ANS (ou exaustivo), ou seja, somente os eventos ali listados deveriam ser cobertos pelos contratos de planos de saúde.</p><p>Mal foi aprovado na Câmara, o PL sofreu críticas de OPS, entidades de classe e analistas da Saúde Suplementar, alegando que a falta de previbilidade dos gastos acarretaria grande insegurança no setor, podendo mesmo prejudicar os beneficiários dos planos de saúde.</p><p>Será que a perda é assim tão relevante?</p><p>É preciso destacar que os beneficiários dos planos de saúde se dividem em dois grupos: contratantes individuais/familiares e contratantes coletivos. </p><p>Os contratantes individuais representam pouco mais de 18% do total de beneficiários (Fonte: IESS. Disponível em <a href="https://iessdata.iess.org.br/dados/bmh">https://iessdata.iess.org.br/dados/bmh</a>. Acesso em 09/09/2022). Para este grupo, os reajustes de preço são determinados pela ANS, anualmente. Uma característica deste grupo é a baixa oferta ao mercado, justamente pelo controle exercido pela agência reguladora.</p><p>Já os contratos coletivos, embora tenham um <b>acompanhamento </b>de reajuste pela ANS, têm seus reajustes determinados pela negociação entre as partes (exceção aos contratos com menos de 30 vidas, cujos reajustes são aplicados de acordo com regras definidas para todo o grupo, chamado de <i>Pool </i>de risco). Também é necessário destacar que normalmente os contratos deste grupo contêm cláusula de sinistralidade (<i>stop-loss</i>), caso a sinistralidade ultrapasse determinado limite. Também é importante termos em mente que o reajuste destes contratos centra-se na negociação, e a sinistralidade do período anterior é computada para incorporar eventuais riscos à nova mensalidade (o que também normalmente se aplica ao <i>Pool </i>de risco).</p><p>Então, na prática, há duas situações. Os <b>contratos de pessoas físicas</b> podem, sim, acarretar alguma perda inicial para as OPS que tenham enfoque neste tipo de público . No decorrer do processo, entretanto, incorporando-se os dados da utlização dos eventos adicionados, os contratos novos terão precificação correspondente aos riscos computados. O novo preço deve, obviamente, cobrir as perdas anteriores e incorporar os riscos identificados</p><p>Já os <b>contratos coletivos</b> compensarão suas perdas tanto na cláusula de <i>stop-loss</i>, ao receber aportes referentes ao excesso de uso, como na aplicação do reajuste que, livre do arbítrio da ANS, pode ser condizente com a utilização identificada. E também há a questão do preço inicial, em que novos contratos terão seu preço inicial majorado pelos dados da utilização na nova realidade.</p><p>O mercado da saúde suplementar é mutualista. Além do ajuste dos valores, ocorridos em uma ou noutra fase, os valores terão a ação financeira da <b>Teoria dos Vasos Comunicantes</b> (teoria emprestada da física), já que a perda no primeiro momento será compensada no momento seguinte através da majoração das mensalidades. </p><p>Afinal, o mercado tem uma forte capacidade de reação, e resiliência é o que não lhe falta.</p><p><i><span style="font-size: xx-small;"><br /></span></i></p><p><i><span style="font-size: xx-small;">Imagem: Pixabay</span></i></p><p> </p><div><div><p></p></div></div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7151295136203603306.post-33562755308088849852022-07-22T08:53:00.007-03:002022-07-22T08:53:58.215-03:00Reengendrando a Saúde Suplementar<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEh48IDMfnPWB7iY-0oU7dDJ9MBY1GDODv2cnwYn8mimXpiagDmvZjHBVfSP3-Hr1Wc6WO5fk9N6A8GSNb7sxbWo4BxfO-kX2H2azFGbLT6SsNkx9z2c05aBbODOuERqF0SegCgoeLWqAbOwAjs9H6yvSjxgDtKJpK-0maY8tTcZx19q-Ag0upW-R275nQ" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="" data-original-height="640" data-original-width="960" height="213" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEh48IDMfnPWB7iY-0oU7dDJ9MBY1GDODv2cnwYn8mimXpiagDmvZjHBVfSP3-Hr1Wc6WO5fk9N6A8GSNb7sxbWo4BxfO-kX2H2azFGbLT6SsNkx9z2c05aBbODOuERqF0SegCgoeLWqAbOwAjs9H6yvSjxgDtKJpK-0maY8tTcZx19q-Ag0upW-R275nQ" width="320" /></a></div><br />As Fintechs, ao surgirem, desafiaram a lógica tradicional do mercado bancário. Pelo uso da tecnologia, remodelou e aperfeiçou processos relacionados ao atendimento ao cliente, concessão de crédito, pagamentos e taxas de serviços. Essas características, durante a pandemia, fizeram com que muitos abrissem uma conta em bancos exclusivamente digitais. <div><br /></div><div>O maior sinal de sucesso das fintechs é interesse dos bancos tradicionais nesse tipo de empresa. Uma grande evidência desse reconhecimento é o APP da Caixa Econômica Federal, o CaixaTem, que processou os pagamentos do Auxílio Emergencial e que tem processo de abertura e movimentação totalmente online.</div><div><br /></div><div>O processo de idealização das fintech considerou soluções para problemas comuns do setor. Um dos fortes apelos é a dispensa de várias taxas de serviços, parcial ou totalmente. Por ser uma estrutura mais enxuta, com processos melhor modelados, o modelo prescinde de taxas, fizem alguns dos CEO dessas empresa.</div><div><br /></div><div>A Saúde Suplementar brasileira poderia adotar soluções inspiradas nas fintechs. Senão vejamos:</div><div><br /></div><div>Desde a promulgação da Lei 9.656 e o início de sua vigência, em 1999, poucas alterações aconteceram nos processos das principais operadoras. Em pouco mais de 20 anos, as coisas são realizadas exatamente do mesmo jeito que sempre foram, apesar da farta tecnologia disponível. Exceção, talvez, às vendas dos planos de saúde, que muitas operadoras de planos de saúde (OPS) disponibilizaram de forma online.</div><div><br /></div><div>Mas o processo de pagamento das contas médicas, por exemplo, segue o mesmo padrão: ao final de um período, as contas são fechadas pelo prestador de serviços, são encaminhadas à OPS, que as analisa detalhadamente para realizar o pagamento dentro de um período determinado de tempo. Nessa lógica, entre a data do atendimento e o pagamento podem decorrer, por exemplo, sessenta dias (a depender das regras contratuais).</div><div><br /></div><div>Uma "OPSTech", ou uma operadora inovadora, baseada em tecnologia, tem toda condição de acompanhar o atendimento ainda em sua evolução, validar os procedimentos e insumos utilizados e pagar imediatamente após a alta do paciente os valores já consensados. Impactos no fluxo de caixa? Certamente, mas concomitantes com impactos positivos na relação com o prestador de serviços.</div><div><br /></div><div>Outro ator da saúde suplementar que pode ser privilegiado é o beneficiário do plano de saúde. Hoje, muitos procedimentos são regidos por regras de regulação, que podem incluir até mesmo a necessidade de deslocamento até a OPS. Esses procedimentos regulatórios desagradam o beneficiário/paciente, desgastando ainda mais uma relação historicamente ruim.</div><div><br /></div><div>Pois bem, uma OPSTech, adotando a linha de ação das fintechs, pode rever algumas dessas medidas regulatórias e disponibilizar ferramentas e processos de maneira que o beneficiário possa resolver suas demandas através de seu smartphone , de maneira rápida, fácil e sem gerara maiores desgastes. E, ainda, ajustar a regulação para itens que realmente sejam merecedores desse cuidado, identificados em avaliação de dados reais de atendimentos.</div><div><br /></div><div>Há muitos outros processos nas OPS que podem ser aperfeiçados pela utilização da tecnologia. Atividades que hoje são pura burocracia podem ser eliminadas ou reengendradas, de forma a oferecer um melhor desempenho aos processos. E, com o foco no prestador de serviços e no beneficiário, a tecnologia pode desequilibrar o jogo em favor de quam a utiliza. </div><div><br /></div><div><i><span style="font-size: xx-small;">Imagem: Pixabay</span></i></div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7151295136203603306.post-52432184961360899952022-07-07T16:32:00.000-03:002022-07-07T16:32:12.789-03:00Quando vai ser a próxima corrida<p><br /></p><p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg1VzQSbcm1RAI1Unk3R8bhG8DLgz0C8MqaGqSwAUQGLWhWfBtXW7ciJDORItBW8KmJ7ybVGCD7JjNa0b4lactDCvIBT7CmR3ABPNKQ7l65oHMBrnnr7gYot04JG-M69y5C6xwBTTGtYip967tHN8G9YwmDsGYsyS5hurLQt-BsERNv2vyOHWBxN3CC9g/s640/jogging-g0e8d565d1_640.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="426" data-original-width="640" height="213" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg1VzQSbcm1RAI1Unk3R8bhG8DLgz0C8MqaGqSwAUQGLWhWfBtXW7ciJDORItBW8KmJ7ybVGCD7JjNa0b4lactDCvIBT7CmR3ABPNKQ7l65oHMBrnnr7gYot04JG-M69y5C6xwBTTGtYip967tHN8G9YwmDsGYsyS5hurLQt-BsERNv2vyOHWBxN3CC9g/w320-h213/jogging-g0e8d565d1_640.jpg" width="320" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><span style="font-weight: bold; text-align: left;">Quando vai ser a próxima Corrida?</span></div></div></div></div><p></p><blockquote><div style="text-align: left;"><br /><div style="text-align: right;"><span style="color: #3366ff; font-style: italic;">Lourenço Diaféria</span></div><br />Você venceu!<br />Você chegou onde queria.<br />Se lembra quando lhe disseram que a parada iria ser dura?<br />Muitos nem tentaram.<br />Muitos desistiram.<br />Muitos desanimaram.<br />Muitos falaram que não valia a pena.<br />Mas você chegou onde queria.<br />Foi difícil, a pista estava escorregadia.<br />Quantas pedras no meio do caminho.<br />Não eram todos que aplaudiam. Alguns o olhavam com olhar de descrença, diziam: - Coitado, é um sonhador.<br />Bolhas nos pés, tênis apertado, o suor escorrendo pelo rosto, a ladeira íngreme, e o dramático instante da dúvida: paro ou continuo?<br />Uma decisão apenas sua.<br /><br />Alguns estavam caídos de cansaço e tédio.<br />Havia ainda um longo caminho pela frente,<br />e havia mais curvas do que retas.<br />Alguém o animou - Força, cara.<br />Alguém o provocou - E agora, cara?<br />Alguém tripudiou - Larga disso, cara.<br /><br />Lembra?, você teve uma baita vontade de ir embora, de pegar suas coisas e dizer - Tchau mesmo, quero que tudo se lixe, pra mim chega, já dei minha cota, não tem mais jeito - e virar as costas à luta, à incompreensão, ao sacrifício.<br />Você teve vontade de ir para uma ilha deserta onde vertessem leite e mel.<br /><br />Você olhou em frente. O horizonte era uma sombra parda.<br />Mas mesmo nessa hora tensa, pelo sim pelo não, você não parou de correr.<br />Talvez tenha diminuído o tamanho do passo, porque ninguém é de pedra e o coração da gente não pode ser medido com trena e compasso.<br />Mas você não parou porque sabia que no meio da multidão havia um recado mudo aguardando a sua decisão.<br />De sua decisão dependia a esperança de gente que você nem conhecia.<br />Então você tomou um fôlego, abriu o peito, e com os pés no chão e os olhos lá na frente, mandou ver.<br />Não importava tanto a colocação.<br />Você lutava para construir a sua parte no edifício do destino.<br /><br />E foi seguindo.<br />Sem perceber, arrastou com seu exemplo muitos que pensavam em ficar no meio do caminho.<br />E você venceu.<br />Você chegou onde queria.<br /><br />Ou você não venceu.<br />Você não chegou onde queria.<br />As coisas não deram certo, você tropeçou, havia um buraco, e outro buraco, e mais um buraco no chão feito de armadilha.<br />Você caiu, rolou, ah, houve gente que riu!<br />Alguém vaiou.<br />Você não venceu. Você não chegou onde queria.<br />Esfolou a pele, abriu ferida, em vez de estrelas o cobriu um manto cravejado de ridículo.<br />O suor de seu rosto foi em vão.<br />Em vão seus músculos latejaram.<br />Tudo em vão.<br />Apanhe seu embornal de mágoa, fique de mal com o mundo, abandone a pista.<br />Você teve a tentação.<br /><br />Mas na multidão alguém esperava seu gesto de conquista.<br />Vamos, rapaz, esfregue a perna. Levante os ombros.<br />Não deixe que se apague o brilho dos seus olhos.<br />Escute o bater abafado do coração que insiste.<br />Você está vivo, e não está vivo à toa.<br /><br />Você se levantou, se lembra?, e a vaia lhe soou como sinfonia.<br />Recomeçou a corrida e quando, por fim, você chegou - não em primeiro, como sonhava - mas chegou, o suor de seu rosto parecia purpurina.<br />Todos pensavam que você estivesse satisfeito por haver chegado.<br />Então você recolheu os retalhos de suas forças e perguntou:<br />- Quando é que vamos disputar a próxima corrida?<br />E foi neste momento que você venceu e chegou onde queria!</div></blockquote><blockquote><p><strong></strong></p><p><strong></strong></p><p><strong></strong></p></blockquote>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7151295136203603306.post-56809793006377654682022-07-05T12:07:00.003-03:002022-07-05T12:07:35.974-03:00Ainda sobre a decisão do STJ - Rol Taxativo<span style="font-family: verdana; font-size: x-small;"><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEjSsUNSRE1kL9p4QuF0Ybv7mSUgCIKoQqneofYmmmFA3PpygEGXcYL1uo65dMOSqUyRkwZtLlsmAKsBGYOZc7ulV1xE0i-age1rT-zpwPSydPqUtDnNdvgFZ2eRw0vdkut2jDbonrYKlwvWpXVAoryvbZI7e-Let8KrTx_x3AxZ_j0i4IvhrsmLNUlWZQ" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="" data-original-height="339" data-original-width="508" height="214" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEjSsUNSRE1kL9p4QuF0Ybv7mSUgCIKoQqneofYmmmFA3PpygEGXcYL1uo65dMOSqUyRkwZtLlsmAKsBGYOZc7ulV1xE0i-age1rT-zpwPSydPqUtDnNdvgFZ2eRw0vdkut2jDbonrYKlwvWpXVAoryvbZI7e-Let8KrTx_x3AxZ_j0i4IvhrsmLNUlWZQ" width="320" /></a></div><br />Um dos casos mais citados na questão do Rol Taxativo da ANS foi a dos portadores de transtorno de espectro autista. O apresentador Marcos Mion citava a falta de cobertura para diversas necessidades desse grupo como argumento para que o Rol fosse exemplificativo.</span><div><span style="font-family: verdana; font-size: x-small;"><br /></span></div><div><span style="font-family: verdana; font-size: x-small;">Não é recente a judicialização na saúde suplementar. Ela é, inclusive, uma das geradoras da necessidade da lei, na medida em que diversos contratos pré lei 9.656 continham cláusulas abusivas, derrubadas somente por decisão judicial.</span></div><div><span style="font-family: verdana; font-size: x-small;"><br /></span></div><div><span style="font-family: verdana; font-size: x-small;">Representantes de operadoras se agrupam para apresentar seus argumentos aos magistrados sobre algumas das causas mais frequentes de ações, tentando influenciar, com argumentos técnicos, a decisão jurídica.</span></div><div><span style="font-family: verdana; font-size: x-small;"><br /></span></div><div><span style="font-family: verdana; font-size: x-small;">Nem sempre a judicialização é imotivada, observando-se estritamente a Lei 9656. Há de fatos casos em que, não fosse a judicialização, o beneficiário de plano de saúde sairia prejudicado. Há casos em que o argumento técnico vence, como nos casos de tratamentos experimentais.</span></div><div><span style="font-family: verdana; font-size: x-small;"><br /></span></div><div><span style="font-family: verdana; font-size: x-small;">Com todos os argumentos em favor da exaustividade da lista (Rol Taxativo), era de se imaginar que a cobertura era adequada também a esses casos, e que as ações seriam uma exarbação, certo? Afinal, uma das atribuições da agência era manter e atualizar, sempre que necessário a relação dos procedimentos cobertos pelas operadoras, sem suas diretrizes e parâmetros.</span></div><div><span style="font-family: verdana; font-size: x-small;"><br /></span></div><div><span style="font-family: verdana; font-size: x-small;">O que justifica, então, a <a href="http://www.ans.gov.br/index.php?option=com_legislacao&view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=NDI1Ng==" target="_blank">Resolução Normativa 539</a>, que regulamentou a cobertura obrigatória de "<span style="background-color: white; text-align: justify;"><span style="font-style: italic;">sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros </span><span style="font-style: italic;">transtornos </span><span style="font-style: italic;">globais do desenvolvimento"</span>?<span style="font-style: italic;">.</span></span></span></div><div><span style="background-color: white; text-align: justify;"><span style="font-family: verdana; font-size: x-small; font-style: italic;"><br /></span></span></div><div><span style="background-color: white; text-align: justify;"><span style="font-family: verdana; font-size: x-small;">Se a cobertura ali indicada era necessária, porque <b>ainda </b>não estava contemplada? Qual o motivo da coincidência entre a publicação da norma e a decisão do STF? Era realmente injusta a negativa de cobertura sobre os procedimentos ora encamados?</span></span></div><div><span style="background-color: white; text-align: justify;"><span style="font-family: verdana; font-size: x-small;"><br /></span></span></div><div><span style="background-color: white; text-align: justify;"><span style="font-family: verdana; font-size: x-small;">Como se não bastassem estranhezas, que tal o Comunica 95, emitido pela ANS em 23/06/2022?</span></span></div><div><span style="background-color: white; text-align: justify;"><span style="font-family: verdana; font-size: x-small;"><br /></span></span></div><div><span style="background-color: white; text-align: justify;"><blockquote><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 12px;">... COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.</span></blockquote></span></div><div><span style="background-color: white; text-align: justify;"><span style="font-family: verdana; font-size: x-small;"><br /></span></span></div><div><span style="background-color: white; text-align: justify;"><span style="font-family: verdana; font-size: x-small;"><br /></span></span></div><div><span style="background-color: white; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-style: italic; text-align: justify;"><span style="font-size: x-small;"><br /></span></span></div><div><span style="background-color: white; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-style: italic; text-align: justify;"><span style="font-size: x-small;"><br /></span></span></div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7151295136203603306.post-29818075175289768592022-06-23T10:57:00.001-03:002022-06-23T10:57:58.138-03:00ANS e o beneficiário<div><span style="font-family: verdana;"><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjDmEedsZjaPgxDMhotRUGNGq-GMYf4LuB8Q2VoyY7YGLhjWXRG0u5gA46ei6LlQu2WPk4ZuEsZtnzSEV5tk5ZhTVIoC2437UCgirAzocePvhA7fGYKoc0XVgPzqwcYEocXJkgnpQf_OqQgikdtTLZ4kflCXKAOizwDTajH8BbI6XuQpjuQp9dXIxjUjg/s1920/operation-g124a52bf3_1920.jpg" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="Foto: Pixabay" border="0" data-original-height="1385" data-original-width="1920" height="231" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjDmEedsZjaPgxDMhotRUGNGq-GMYf4LuB8Q2VoyY7YGLhjWXRG0u5gA46ei6LlQu2WPk4ZuEsZtnzSEV5tk5ZhTVIoC2437UCgirAzocePvhA7fGYKoc0XVgPzqwcYEocXJkgnpQf_OqQgikdtTLZ4kflCXKAOizwDTajH8BbI6XuQpjuQp9dXIxjUjg/w320-h231/operation-g124a52bf3_1920.jpg" width="320" /></a></div><br />Após a grande repercussão negativa da decisão do STJ sobre o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, esta se viu no centro de muitas críticas de todos os setores. Em <a href="https://saude.estadao.com.br/noticias/geral,defendemos-o-beneficiario-nao-somos-carrascos-diz-diretor-presidente-da-ans,70004091325" target="_blank">entrevista </a>para o Estado de São Paulo (disponível para assinantes), o presidente da agência, Dr. Paulo Rebello, afirma que a ANS defende o beneficiário. Será?</span></div><div><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;">Segundo a lei que criou a agência, Lei 9961/2000, "<span style="background-color: white; font-size: 13.3333px; text-align: justify; text-indent: 35px;"><i>A ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País</i>" (artigo 3º).</span></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;">Pelo enunciado da lei, o setor se compõe basicamente de três atores sob a tutela da ANS: as <b>operadoras</b>, os <b>prestadores </b>e os <b>consumidores</b>. De que forma proteger o beneficiário poderia ser considerado como uma atuação equidistante?</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;">Pode-se se argumentar que o consumidor é a parte hipossuficiente na relação, e que por esse motivo a defesa pela ANS seria necessária. Entretanto, é preciso lembrar que a Lei 8078, chamada de Código de Defesa do Consumidor estabelece as bases em que essa proteção contra forças maiores deve acontecer.</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;">Não por acaso, na definição de suas atribuições, o legislador menciona o Código de defesa do consumidor no seu artigo 4º: </span><span style="background-color: white; font-family: Arial; font-size: 13.3333px; text-align: justify; text-indent: 35px;">XXXVI - "<i>articular-se com os órgãos de defesa do consumidor visando a eficácia da proteção e defesa do consumidor de serviços privados de assistência à saúde, observado o disposto na </i></span><i><a href="http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8078.htm" style="background-color: white; font-family: Arial; font-size: 13.3333px; text-align: justify; text-indent: 35px;">Lei n<sup><u>o</u></sup> 8.078, de 11 de setembro de 1990</a><span style="background-color: white; font-family: Arial; font-size: 13.3333px; text-align: justify; text-indent: 35px;">.</span></i></div><div style="text-align: left;"><i><span style="background-color: white; font-family: Arial; font-size: 13.3333px; text-align: justify; text-indent: 35px;"><br /></span></i></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;">Então, não é razoável supor que a agência atue em favor de qualquer dos atores de forma isolada.</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;">Quanto às críticas ao posicionamento da agência na questão do Rol de Procedimentos, entendemos que não cabe à agência qualquer posicionamento que não decorra do conjunto legal que lhe incumbe normatizar e fiscalizar. Se a Lei 9656 (e as coorelacionadas) definem que ela elaborará um rol de procedimentos a ser observado nas coberturas, ela não poderia inovar <b>além </b>dessa atribuição legal. Sempre é bom lembrar que as normas das agências reguladoras estarão sempre sujeitas ao escrutínio legal, sendo que já houve decisões da agência derrubadas, por exemplo, pelo STF.</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;">Dessa forma, não poderia a agência senão defender o Rol taxativo (exaustivo), que é o conceito com que o mercado trabalha desde a promulgação da lei.</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;">A meu ver, as críticas seriam melhor direcionadas ao poder legislativo, que é o responsável, em primeira instância, por esse tipo de definição.</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;">Há outros casos que deveriam ser objeto de melhor análise, tanto dos consumidores quando da ANS.</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><h3 style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;">Regulação de procedimentos (autorização prévia)</span></h3><div><span style="font-family: verdana;">Há uma norma da ANS (Resolução Normativa 259/2011) que estabelece os prazos máximos de atendimento de uma demanda de procedimento médico-hospitalar. Pela norma, o prazo máximo admitido é de 21 dias <b>úteis </b>(grifo nosso). Mas quando o procedimento tem a necessidade de passar por uma análise técnica (autorização prévia) o prazo pode ser bem maior. A RN 395/2016 estabelece que, nestes casos, a resposta deve ser tal que atenda ao prazo máximo estabelecido para o caso. Não é o que se observa, entretanto, na prática das operadoras. Algumas definem, por exemplo, 14 dias como prazo máximo, sem considerar o prazo máximo do procedimento.</span></div><div><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div><span style="font-family: verdana;">Para agravar a situação, o beneficiário médio desconhece os prazos previstos e a própria norma. Como a norma exige que o beneficiário acione a operadora para exercer o direito a esse prazo limite, isso raramente acontece. Concorre para o problema o fato de que a operadora pode indicar qualquer prestador habilitado a realizar o procedimento. Caso o beneficiário queira escolher, tem de se submeter à dispinibilidade do escolhido.</span></div><div><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div><span style="font-family: verdana;">Já testemunhamos casos em que o beneficiário aciona a operadora para que haja definição de profissional/entidade para garantia de atendimento e a operadora simplemente apresenta uma relação de seus credenciados, muitas vezes já consultados pelo paciente. Ou seja, o problema é do beneficiário. Nem todas as operadoras, nesses casos observados, se articulam com seus prestadores para agendar o atendimento, o que deveria o curso lógico das coisas.</span></div><div><span style="font-family: verdana;"> </span></div><div><span style="font-family: verdana;">A ANS age, nesses casos, quando há manifestação (reclamação) do beneficiário, Se este não conhece a norma e, por isto, não reclama, a ANS não tem mesmo como agir.</span></div><div><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div><span style="font-family: verdana;">Um agravante para o problema é que, nos casos de regulação previstos pela operadora, embora haja normativo (Resolução CONSU nº 8) que estabelece a obrigatoriedade de ... </span><span face="Arial, Helvetica, sans-serif" style="background-color: white; font-size: 12px; text-align: justify;">informar clara e previamente ao consumidor... </span><span face="Arial, Helvetica, sans-serif" style="background-color: white; font-size: 12px; text-align: justify;">no instrumento de contrato e no livro ou indicador de serviços ... </span><span face="Arial, Helvetica, sans-serif" style="background-color: white; font-size: 12px; text-align: justify;">os mecanismos de regulação adotados</span><span style="font-family: verdana;"> esta norma não é observada por muitas operadoras. Analisando um contrato de plano individual de uma operadora de grande porte (mais de 100.000 beneficiários), há a seguinte previsão a esse respeito: </span></div><div><blockquote><span style="font-family: verdana;"><i>Os procedimentos que exigem autorização prévia poderão ser consultados através do telefone...</i></span></blockquote><p><span style="font-family: verdana;">Isso dá ao beneficiário pouca ou nenhuma informação sobre como se processa de fato a regulação, e o torna refém dos processos da operadora. A informação contratual necessária engloba <b>minimamente </b>quais procedimentos estão sujeitos a regulação, quais são os requisitos de análise e o prazo máximo para que a decisão seja informada, mas não é o que se observa. É oportuno registrar que esses contratos não estão sujeitos a alteração decorrentes de negociação, sendo, portanto, de adesão. Essa característica poderia ser utilizada pela agência ao exigir que o contrato base lhe seja enviado, para validar esse tipo de cláusula. </span></p><p><span style="font-family: verdana;">Ainda sobre o prazo, é justo dizer que a Resolução Normativa 424/2017, que estabelece as regras para a realização da Junta Médica, estabelece, no seu artigo 4º, que o processo de autorização prévia não deve exceder o prazo máximo de atendimento estabelecido para o caso. </span></p><p><span style="font-family: verdana;">Mas na prática as negativas de autorização são direcionadas ao beneficiário, que pode ou não solicitar a junta médica. Muitas vezes não o faz, pela complexidade das regras, apesar de ser obrigação da operadora, ao informar a negativa, informar também a possibilidade de solicitar o parecer de uma junta médica ou odontológica. </span><span style="font-family: verdana;"> </span></p></div><h3 style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;">Planos individuais/familiares</span></h3><div><span style="font-family: verdana;">Não é segredo que os planos individuais e familiares estão em processo de diminuição. Isso se deve principalmente ao fato de que os reajustes para esses contratos não é definido pela ANS, mas sim de comum acordo entre as partes (exceção feita aos planos coletivos com menos de 30 vidas). Operadoras simplesmente deixaram de comercializar os planos de espécie, sem que isso infrinja qualquer lei. </span></div><div><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div><span style="font-family: verdana;">Este é um exemplo de que a ANS não pode proteger o beneficiário. Por ser uma questão que lhe foge da alçada, esta é uma questão a ser enfrentada pelo legislador, a quem incumbe captar os desejos dos seus representados e positivá-los em regra jurídica.</span></div><div><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div><span style="font-family: verdana;">Dessa forma, as críticas à ANS devido à sua falta de ação neste problema são injustas. </span></div><div><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;">Entretanto, depois do anúncio recente do aumento recorde dos contratos individuais e familiares, diversas empresas se manifestaram apresentando denúncias <a href="https://veja.abril.com.br/economia/com-alta-de-precos-acima-de-15-acoes-disparam-contra-planos-de-saude/" target="_blank">de reajustes de até 80%</a>. </span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;">Existe um arcabouço legal, baseado na livre contratação e disposição de cláusulas contratuais que faz com que a empresa celebre contratos com quem bem entenda, tendo o cuidado de analisar bem as cláusulas do que está contratando. Normalmente, o reajuste se baseará em critérios previamente ajustados, o que, em tese, o tornaria adequado. Não é o que se vê. </span><span style="font-family: verdana;">Os critérios de reajuste são muito complexos e dependem de informações que ou não estão disponíveis, ou que o contratante não sabe analisar. </span><span style="font-family: verdana;">Muitas empresas acabam judicializando o reajuste, cabendo à justica a decisão final. </span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;">Cabe aqui lembrar que o celebrante do contrato é a pessoa jurídica, que o faz em benefício de seus funcionários e, eventualmente, familiares. Neste caso, há a atuação do poder judiciário, que repetidas vezes revê esses aumentos. </span></div><h3 style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;">Acesso a serviços de urgência e emergência</span></h3><div><span style="font-family: verdana;"><i><blockquote>Um beneficiário de uma determinada operadora, necessitando de pronto atendimento, se dirigiu ao hospital que sabia prestar esse serviço. Lá chegando, foi informado de que o serviço não estava mais disponível. Foi a outro prestador hospitalar, com o mesmo resultado. Mas no portal coprativo da operadora ambos estavam listados. Em um terceiro, ficou sabendo que o serviços estava, sim, disponível, mas somente para atendimento de ginecologia e obstetrícia (um hospital geral). O beneficiário finalmente teve atendimento no SUS. </blockquote></i></span></div><div><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div><span style="font-family: verdana;">Embora haja a obrigatoriedade de divulgação da rede assistencial em portais corporativos, não há uma regra específica sobre serviços de urgência e emergência. Dessa forma, após o relato do beneficiário, consultamos portais de diversas operadoras para ver como a questão era tratada. Alguns apresentam esses serviços de forma isolada. Outros, não. Dentre os que não apresentam, estão várias operadoras de grande porte (acima de 100.000 vidas). </span></div><div><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div><span style="font-family: verdana;">Serviços de urgência e emergência têm um tratamento especial na lei e nas normas. Têm carência diferenciada, não podem ser objeto de processos de autorização prévia, têm uma previsão de garantia de atendimento à parte. Por isso mesmo, merecem destaque na consulta da rede. Não somente <b>quem </b>presta os serviços, mas também <b>que serviço presta</b>. No caso citado, o beneficiário foi a um hospital geral e não foi atendido, porque o contrato com a operadora não abrangia o serviço.</span></div><div><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div><span style="font-family: verdana;">Não há que <i>culpar</i> a operadora pelo fato. O que é exigido pela norma está lá, na grande maioria das vezes. Afinal, o atendimento no SUS vai gerar uma cobrança a essa operadora, muitas vezes maior do que o valor que pagaria diretamente. O que pode mudar é a exigência prevista na norma, ao estabelecer a obrigatoriedade dessas informações (literalmente) vitais. </span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><h3 style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;">Falando com a ANS</span></h3><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;">O beneficiário pode se dirigir à ANS para tirar dúvidas? Embora a resposta seja positiva, quem tentar pode se frustrar.</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;">As respostas dadas pela agência a que tivemos acesso simplemente replicam trechos de normativos, sem haver posicionamento claro sobre o assunto. Se a questão se referir, por exemplo, a Doenças e Lesões Preexistentes, pode contar que na resposta haverá recortes das normas sobre o assunto.</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;">Quem espera uma resposta assertiva, decisiva, vai se decepcionar.</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;">Não poderia ser diferente, não está dentre as atribuições da ANS ser a tutora dos beneficiários. Por outro lado, não poderia ser mais diferente da afirmação de seu presidente, </span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;"><blockquote><span style="font-family: Georgia; font-size: 18px;">“<i>Nosso trabalho é defender o beneficiário</i>”</span></blockquote><p style="text-align: right;"><i>Paulo Rebello, O Estado de São Paulo, 13/06/2022</i></p><p>Outras entidades se ocupam dessa defesa. Sem o profundo conhecimento da norma infralegal, é verdade. Exemplo dessa atenção com o beneficiário / consumidor são o IDEC e o sistema PROCON.</p></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;">Enquanto isso, A ANS age, baseada em quantidade de reclamações e constatações, contra as operadoras mais reclamadas/autuadas, chegando mesmo a liquidá-las quando entende que a situação é insustentável, baseada nas leis e normativos inerentes. </span></div><div style="text-align: left;"><br /></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;">Justiça seja feita: quando a ANS age no caso individual, a operadora recebe uma NIP (Notificação de Intermediação Premilinar, previsto na RN 483/2022) que normalmente provoca uma reação imediata, muitas vezes solucionando a demanda do beneficiário. </span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;">A lei 9.656 já tem 24 anos (praticamente). Algumas de suas premissas precisam de revisão, principalmente no que se refere à diminuição dos contrato individuais e familiares. Depois desse tempo, outras necessidades surgiram e outros fatos se impuseram. Cabe ao poder legislativo, na melhor aplicação da Teoria Tridimensional do Direito, aperfeiçoar uma lei que foi tão bem acolhida pela sociedade. </span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: right;"><span style="font-family: verdana; font-size: xx-small;"><i>Foto da capa: Fonte: Pixabay.</i></span></div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7151295136203603306.post-6319780588046845092022-03-22T11:32:00.003-03:002022-03-22T11:32:46.537-03:00Redução do TME e TMA - Bastidores<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgUAr0-rWxVzhqmdIVve_t1Ooc2ew8KXV6WhOVFZwBNCkUkRDllKTGZAmrgw3TAc1oMai7HQjMr8vxYFwLxA1tERCIEGcLPU_fJWv31p8WyHGu7cMEL4EvMgMxup-Djti_iSivgivyC-w3PforAOVFbTdquhskaiyfnzhwAO4MyDD3--0e4Ge6DraX-RQ/s1920/cycle-2019530.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1920" data-original-width="1911" height="200" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgUAr0-rWxVzhqmdIVve_t1Ooc2ew8KXV6WhOVFZwBNCkUkRDllKTGZAmrgw3TAc1oMai7HQjMr8vxYFwLxA1tERCIEGcLPU_fJWv31p8WyHGu7cMEL4EvMgMxup-Djti_iSivgivyC-w3PforAOVFbTdquhskaiyfnzhwAO4MyDD3--0e4Ge6DraX-RQ/w199-h200/cycle-2019530.png" width="199" /></a></div><br />O gestor de uma operadora entrou em contato com algumas questões sobre o case da diminuição do TME e do TMA (deste <a href="http://muitasauva.blogspot.com/2022/03/reduzindo-tempo-de-espera-tme-e-tempo.html" target="_blank">link</a>). Achamos oportuno descrever alguns fatos do desenvolvimento do processo.<div><br /></div><h3 style="text-align: left;">O início da consultoria</h3><div><br /></div><div>No início, fomos chamados para desenvolver uma forma de estimar a necessidade de novos P.A. Como toda consultoria que se preza, procuramos conhecer mais a fundo a situação-problema, para que a ação fosse a mais adequada.</div><div><br /></div><div>A operadora não utilizava nenhuma forma de mensuração de eventos. Ou seja, o aumento da quantidade de P.A. baseava-se na única informação que tinham: a quantidade era insuficiente.</div><div><br /></div><div>Nossas ações se centraram, então, em levantar dados para conhecer melhor a situação. Os dados foram obtidos do sistema de telefonia (TME - tempo médio de espera) e do sistema de gestão (TMA - tempo médio de atendimento).</div><div><br /></div><div>A seguir, no sistema de gestão da operadora, identificamos para cada atendimento as funcionalidades acessadas, o que permitiu identificar os tipos de demandas e o tempo médio de atendimento. </div><div><br /></div><h3 style="text-align: left;">O levantamento dos processos</h3><div><br /></div><div>Ao acompanhar os atendentes, identificamos uma grande variabilidade na forma de resolução para questões semelhantes, o que evidenciava falta de modelagem no processo. Ao reunir a equipe para discutir essas questões, notamos que todos acreditavam seguir uma diretriz única. </div><div><br /></div><div>Dessas discussões, devidamente chanceladas pela administração da operadoras, foram deduzidos os processos a serem implementados.</div><div><br /></div><div>Também nessa reunião foram identificados pontos de <b>Não Aderência</b> do software de gestão às necessidades dos processos. Não era o caso de mudança de processos, era pura e simples falta de informação.</div><div><br /></div><h3 style="text-align: left;">O software</h3><div><br /></div><div>A operadora preferiu não solicitar mudanças no software, devido à política de customização adotada pelo fornecedor. Em vez disso, foram construídos atalhos e integrações para que as informações essenciais à elucidação da demanda fossem obtidas.</div><div><br /></div><div>Como de hábito, várias outras <b>Não Conformidades</b> foram apresentadas pela equipe do cliente, evidenciando o afastamento do software dos processos de trabalho. Não entramos no mérito de todas as questões, mas uma análise maior se mostrou necessária.</div><div><br /></div><div>A administração da operadora manifestou descontentamento com o software, mas avalia que sua troca acarretaria mais problemas do que os observados atualmente.</div><div><br /></div><h3 style="text-align: left;">A resistência às mudanças</h3><div><br /></div><div>No processo de modelagem do processo TO-BE (a forma ideal de abordar a demanda), a equipe participou ativamente e foi graças às suas informações que o redesenho foi efetuado.</div><div><br /></div><div>Considerando-se que o novo processo nasceu de uma discussão franca e aberta entre os envolvidos, não houve resistência às mudanças propostas, já que eram um consenso. Desta forma, não houve necessidade de ações adicionais de engajamento, o que foi um grande facilitador no processo.</div><div><br /></div><h3 style="text-align: left;">A necessidade de medições</h3><div><br /></div><div>A operadora não tinha indicadores definidos para seus processos de trabalho. Mas em uma das suas diretrizes estratégicas constava a "<i>necessidade de garantir a satisfação do beneficiário</i>". Como a satisfação envolve esse item básico que é o atendimento telefônico, entendeu-se que há necessidade de medição de vários outros processos operacionais para o atingimento da meta.</div><div><br /></div><div>Foi utilizada uma ferramenta <b>BAM </b>(<i>business activity monitoring</i>) para a medição do TME, TMA e taxa de perda, de forma a demonstrar, em painéis dinâmicos, a situação minuto a minuto. Dessa forma, há a possibilidade de adoção de ações imediatas sempre que os SLAs (níveis de serviço acordados) saíssem das curvas consideradas desejáveis.</div><div><br /></div><div>Com a ferramenta em uso, outros indicadores estão sendo adotados pela operadora e estão sendo adicionados aos painéis de gestão.</div><div><br /></div><h3 style="text-align: left;">As novas metas</h3><div><br /></div><div>Os atendimentos telefônicos são dependentes de diversos fatores que devem ser considerados na mensuração do tempo ideal de execução. Itens como idade, condição de saúde, facilidade de expressão, etc. devem ser considerados. Por esse motivo, a meta não se definiu como um número determinado, mas um intervalo, com uma variabilidade razoável obtida na base de atendimentos anteriores.</div><div><br /></div><div>Como, entretanto, o histórico não foi estabelecido de uma forma planejada e exata, mas inferida a partir dos dados disponíveis, a meta será considerada um referencial até que seja realizada sua primeira revisão, quando então será oficializada como meta da empresa. </div><div><br /></div><h3 style="text-align: left;">Conclusão</h3><div>Foi um processo que durou algumas semanas, principalmente as adptações de software. A maior dificuldade foi a falta de política de gestão por indicadores, que gerou a necessidade de inferências a partis dos dados disponíveis. Por outro lado, a participação da equipe operacional foi determinante para o bom resultado alcançado. A temida "resistência às mudanças" foi evitada graças a essa participação.</div><div><br /></div><div>O software de gestão, ao ser implantado e estabilizado tem a tendência de apresentar ganhos operacionais consideráveis. Depois de um certo tempo, entretanto, ele passa a ser parte do problema, quando não acompanha as mudanças naturais do processo.</div><div><br /></div><div><br /></div><div><br /></div><div><br /></div><div><br /></div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7151295136203603306.post-27844096399918553732022-03-17T10:25:00.002-03:002022-03-17T10:25:27.910-03:00Reduzindo tempo de espera (TME) e tempo de atendimento (TMA) - Operadora de planos de saúde<h3 style="text-align: left;"><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEjo56gT4L9v34tnFkD-UFliCe0-9QTEUckWp3UwFk9XWbuG-UAuo7nbHm_H7Ny54Y1s-WS7O30UskpS0ziLvc-x7n25I7z45Kj4uQDR9lF8Z-cxBUmKdknc8e20uuazzg60G-tOYJZNYfznD7kZEEBiT7-26U8KFr_6-eO3-J7-02CNPgaWvu1En9-bbw=s1920" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1440" data-original-width="1920" height="240" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEjo56gT4L9v34tnFkD-UFliCe0-9QTEUckWp3UwFk9XWbuG-UAuo7nbHm_H7Ny54Y1s-WS7O30UskpS0ziLvc-x7n25I7z45Kj4uQDR9lF8Z-cxBUmKdknc8e20uuazzg60G-tOYJZNYfznD7kZEEBiT7-26U8KFr_6-eO3-J7-02CNPgaWvu1En9-bbw=s320" width="320" /></a></div><br />Situação problema</h3><div><br /></div>A operadora de planos de saúde recebia muitas reclamações de demora no atendimento telefônico, afetando negativamente sua imagem.<div><br /></div><div>A solução que imediatamente se apresentou foi o aumento das posições de atendimento. A operadora hesitou, porque o investimento era considerável.</div><div><br /></div><h3 style="text-align: left;">Análise situacional</h3><div><br /></div><div>Recuperamos e avaliamos os dados das ligações recebidas e atendidas, e agrupamos as ligações de acordo com suas características.</div><div><br /></div><div>Foram identificados seis tipos de ligações que mais demandavam tempo de atendimento (Pareto). Entre ligações com mesmas características, havia uma razoável disparidade do tempo de atendimento, evidenciando uma provável falta de padronização nos processos.</div><div><br /></div><div>Os atendimentos referentes a esses tipos de ligações foram acompanhados presencialmente, com anotações sobre o processo utilizado para elaborar as respostas. </div><div><br /></div><div>Alguns achados do acompanhamento:</div><div><ul style="text-align: left;"><li>Alguns processos não estavam modelados, o que obrigava os atendentes a elaborarem suas respostas de acordo com seu conhecimento pessoal sobre o tema;</li><li>Nem todos os atendentes sabiam como responder a essas questões mais frequentes. A necessidade de consultar outras pessoas aumentava o tempo de atendimento (TMA), que se refletia na tempo de espera (TME) das demais chamadas;</li><li>A resposta em algumas circunstâncias dependia de consulta a dados não existentes nas telas dos atendentes, obrigando-os a pesquisas fora da tela principal de trabalho. Novamente, nem todos sabiam onde localizar as informações necessárias;</li><li>Não existia política de troca de informações entre os atendentes, compartimentando a experiência adquirida.</li></ul><h3 style="text-align: left;">Ações adotadas</h3><div>Com base nos achados da observação <i>in loco</i>, foram implementadas as seguintes medidas;</div></div><div style="text-align: left;"><ul style="text-align: left;"><li>Os processos foram modelados, resultando em <i>scripts </i>com instruções detalhadas visando a resolução da demanda do cliente;</li><li>Foi estabelecido um forum de discussões entre os atendentes, com o objetivo de compartilhar conhecimentos, avaliar e evoluir os processos modelados, visando sempre os eventos de maior ocorrência;</li><li>Várias telas de atendimento foram alteradas, de forma a incluir informações e/ou links que ajudassem a solucionar a questão;</li><li>Foi estabelecido um programa de treinamento, com periodicidade trimestral, para capacitar e reciclar os envolvidos no atendimento; o treinamento passou a ser obrigatório para novos atendentes;</li><li>Foram criados painéis de acompanhamento online sobre o TME (tempo médio de espera), o TMA (tempo médio de atendimento) e o ranking das ligações recebidas, por tipo e por TMA, para que as equipes internas pudessem atuar nos casos acima da curva esperada, estabelecendo um ciclo PDCA.</li></ul><h3 style="text-align: left;">Resultados</h3><div>Como resultados práticos, o tempo demandado pelos tipos de ligações sofreu forte redução, gerando, no geral, queda de 30% no TMA da operadora. O TME também se beneficiou das ações, com redução de 18%. </div><div><br /></div><div>Espera-se que o ciclo PDCA iniciado com a consultoria produza, em curto espaço de tempo, outras reduções na demanda de tempo dos atendentes da operadora. O aumento na quantidade de PAs foi descartado no momento.</div><br /><br /> </div><div><br /></div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7151295136203603306.post-18137876371820352232022-03-08T17:05:00.003-03:002022-03-08T17:13:13.636-03:00CASE - Gerenciando custo x benefício de atividade - Saúde Suplementar<h3 style="text-align: left;"><b><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEgpiuiScTx-SsdBGgtB7CfEzlvlNN_E9qv3Kuq5fhmuLiuRhcG95n-cJgELUFA65H3vKa42tsMB5ViyChUbH3AeBF8Sbs7RC79xlEtZ9lM9Xm8xkukjwYWSqQXWraFCWD2PgBRoGA3GCNdXx3KPk3eFT9vOzHM70ibRvEvNdzUyv6TcSXjm77xqZLVhVQ=s1920" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1501" data-original-width="1920" height="250" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEgpiuiScTx-SsdBGgtB7CfEzlvlNN_E9qv3Kuq5fhmuLiuRhcG95n-cJgELUFA65H3vKa42tsMB5ViyChUbH3AeBF8Sbs7RC79xlEtZ9lM9Xm8xkukjwYWSqQXWraFCWD2PgBRoGA3GCNdXx3KPk3eFT9vOzHM70ibRvEvNdzUyv6TcSXjm77xqZLVhVQ=s320" width="320" /></a></div><br />O desafio</b>: </h3><div><div>A operadora de planos de saúde tinha problemas operacionais recorrentes no seu setor de cotas médicas, além de alta demanda por decisões gerenciais e altos custos relacionados à mão de obra (excesso de trabalho e horas extras). Como o problema era recorrente e os custos sempre crescentes, o objetivo do trabalho era identificar pontos de melhoria para diminuir custos, diminuir o tempo de execução das atividades e distribuir melhor a carga de trabalho.<div><br /></div><div>Uma das premissas da operadora era a de que <b>todas as contas médicas deveriam ser analisadas </b>para identificar se havia cobrança indevida por parte dos prestadores de serviços médico-hospilatares. Essa premissa partiu da alta direção da empresa e foi rapidamente incorporada pelos gestores de nível médio e profisionais operacionais.</div><div><br /></div><div>Como a carga de trabalho não é desse tipo de atividade não é passível de mensuração exata, o acompanhamento da execução das atividades se dava por estimativas semanais, alocando e/ou desalocando-se horas extras conforme a necessidade percebida. </div><div><br /></div><h3 style="text-align: left;">Consequências:</h3><div><br /></div><div><b>Cansaço</b>: Com o passar do tempo, a equipe começou a se sentir sobrecarregada, principalmente pelas horas extras em finais de semana, tendo início uma sequência de manifestações de cansaço;</div><div><br /></div><div><b>Produtividade</b>: houve queda de produtividade, conforme percepção dos gestores. Não era utilizada nenhuma métrica e/ou indicador para embasar essa avaliação; </div><div><br /></div><div><b>Custos</b>: com a produtividade mais baixa, houve aumento na necessidade de horas extras, o que retroalimentou o problema, causando cansaço ainda maior na equipe;</div></div></div><div><br /></div><h3 style="text-align: left;">Fato</h3><div>Nos meses avaliados, o valor das glosas aplicados pela equipe manteve-se dentro de um padrão previsível de comportamento. Ou seja, o aumento da carga de trabalho não acarretava aumento de glosas</div><h3 style="text-align: left;">Análise do cenário</h3><div>A equipe de consultoria analisou os números relacionados ao processamento das contas médicas. </div><div><br /></div><div>As conclusões foram as seguintes:</div><div><ul style="text-align: left;"><li>Identificou-se uma tendência de aumento na quantidade de itens por avaliar nas contas médicas, compatível com o aumento de demanda da equipe;</li><li>As valores proporcionais de glosas não tiveram variação significativa nesse período;</li><li>Não houve aumento na glosa proporcional de nenhum prestador;</li><li>Nenhum analista apresentou variação no padrão de glosas realizadas;</li><li>A grande maioria dos eventos analisados não apresentou aumento significativo nos valores glosados.</li></ul><div><b>Tamanho da equipe</b>: a equipe se manteve no mesmo tamanho basicamente por todo o período analisado; quando houve necessidade (percebida) funcionários de outros setores eran deslocados para fazer frente à demanda. </div></div><div><br /></div><div><b>Horas extras</b>: as horas extras estavam em viés de alta, seja em quantidade, seja em valor.</div><div><br /></div><div><b>Custo da atividade de análise de contas médicas</b>: apurou-se que o custo das atividades (somente considerando-se mão de obra) correspondia a quase seis vezes o valor glosado mensalmente pela equipe. </div><div><br /></div><h3 style="text-align: left;">Ponto discutido com a alta direção</h3><div><b>Motivo da premissa de conferir todos os eventos da conta médica</b>: receio de que uma cobrança indevida não fosse identificada.</div><div><br /></div><div>A diretriz de conferência da totalidade dos itens em pagamento foi dada como uma salvaguarda, no sentido de garantir aos <i>stakeholders </i>o justo pagamento pelos serviços e nada mais. No momento em que essa diretriz foi emitida, não houve preocupação com custos da atividade de conferência / controle, e nem com as consequências indiretas que dali advêm. </div><div><br /></div><div>A direção da empresa se surpreendeu com a relação custo X benefício das atividades.</div><div><br /></div><h3 style="text-align: left;">Ações adotadas:</h3><div>Com o objetivo de adequar o custo das atividades com benefícios concretos trazidos pela identificação de cobrança indevida, foram feitas as seguintes sugestões:</div><div><ul style="text-align: left;"><li>Estabelecer regras de conformidade para contas de pequena monta, de forma que, na entrada, já fossem consideradas analisadas e homologadas pelo sistema de gestão da operadora (vide regra-carrosel, abaixo);</li><li>Definir os tipos de contas que seriam necessariamente analisadas nos seus <b>principais </b>componentes (procedimentos e insumos de maior custo);</li><li>Definir classificação de prestadores com margem de confiabilidade, a fim de aplicar níveis diferentes de profundidade de análise de acordo com essa classificação;</li><li>Analisar os parâmetros do software de gestão, com o objetivo de aprimorar as críticas de sistema (glosas automáticas);</li><li>Da mesma forma, identificar se os parâmetros atuais impactam positivamente ou não na análise da conta médica (por exemplo, uma glosa automática frequentemente revertida é um impacto negativo no processo produtivo;</li><li>Definir o uma <b>regra-carrossel</b>: um determinado percentual de contas, de acordo com o risco apresentado, seria aleatoriamente selecionado para que fosse feita análise integral dos seus componentes, independente de tipo de conta ou prestador envolvidos. Esse percentual poderia ser ajustado de acordo com o volume de trabalho do mês;</li><li>Alguns processos foram redistribuidos de acordo com a função do analista, maximizando a utilização das expertises inerentes a cada posto de trabalho.</li></ul></div><h3 style="text-align: left;">Resultados esperados</h3><div>Com eliminação da premissa de conferência de <b>todo </b>o movimento, e a adoção de algumas medidas, já nos primeiros meses experimentou-se a queda da necessidade de horas extras. Outras medidas que exigem análise mais detalhada (tipos de contas a serem sempre consideradas homologadas pelo sistema, poe exemplo) encontram-se em fase de implementação e a meta pós implementação é a redução da demanda de análise à metade do que era antes da ação consultiva. </div><div><br /></div><div>Houve a sensibilização da operadora de que o custo do controle não pode ser maior que os benefícios gerados, por isso a atividade continuará se desenvolvendo <i>ad continuum</i>, até que a meta seja atingida.</div><div><br /></div><div>O projeto encontra-se en fase de execução pela operadora, tendo sido constituído um comite de avaliação para (re)direcionar as atividades sempre que necessário.</div><div><br /></div><div><br /></div><div><br /></div><div><br /></div><div><br /></div><div><br /></div><div><br /></div><div><br /></div><div><br /></div><div> </div><div><br /></div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7151295136203603306.post-14762688149050563312022-02-22T14:28:00.002-03:002022-02-22T14:28:46.665-03:00Processos, gestão de riscos e controles - A RN 443 na prática<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEiVCI9LP-8kF_IFmkqepWCJqk9OrakZ4VH3unE-lAiEFO3swpMqXTIKSY628ITm2uaRMTOQ1y5dJvEqCDhnbmCbzDDzleAl4npZdGHFhYRoWTeP3vNuQKbjgwmnWLUtBKJNOqWyLIwDwcOMo7qAY7LoXgQhjKrKV27CXpPPifeWoEtM4Vl_eDYLwakkpA=s1920" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1012" data-original-width="1920" height="169" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEiVCI9LP-8kF_IFmkqepWCJqk9OrakZ4VH3unE-lAiEFO3swpMqXTIKSY628ITm2uaRMTOQ1y5dJvEqCDhnbmCbzDDzleAl4npZdGHFhYRoWTeP3vNuQKbjgwmnWLUtBKJNOqWyLIwDwcOMo7qAY7LoXgQhjKrKV27CXpPPifeWoEtM4Vl_eDYLwakkpA=s320" width="320" /></a></div><br />As operadoras de planos de saúde estarão obrigadas, a depender de sua modalidade e tamanho, a apresentar abordagem de gestão de riscos e governança corporativa, previstos na <a href="https://www.in.gov.br/materia/-/asset_publisher/Kujrw0TZC2Mb/content/id/60739749/do1-2019-01-28-resolucao-normativa-rn-n-443-de-25-de-janeiro-de-2019-60739541" target="_blank">Resolução Normativa 443</a>, da <a href="https://www.gov.br/ans/pt-br" target="_blank">Agência Nacional de Saúde Suplementar</a>. Seguindo uma tendência mundial, a norma estabelece processos mínimos de governança, gestão de riscos e controles internos e ampla divulgação aos <i>skateholders</i>.<div><br /></div><div>Cada risco decorre de um ou mais processos; portanto, a estes deve ser dada atenção especial. Mas no dia a dia das empresas é isso que acontece?</div><div><br /></div><div>Em levantamento nosso em uma operadora identificou que os gestores consideravam que 30% de seu tempo eram destinados a resolução de problemas operacionais, que limitavam a velocidade de evolução do processo ou mesmo a impedia. Como resultado, o produto final não era entregue enquanto não solucionado o problema. Em graus de impacto variados, essas <b>Não Conformidades</b> dependiam de ações diretas e indiretas para sua resolução, na maioria das vezes envolvendo algum software próprio ou de terceiros. E, também na maioria das vezes, era problemas operacionais que se repetiam ao longo do tempo, oferecendo a conclusão de que as ações se centravam nas consequências e raramente nas causas. </div><div><br /></div><div>Uma vez que 30% do tempo era destinado ao enfrentamento das consequências dos problemas, é lícito dizer que 30% do salário era desperdiçado com ações importantes, necessárias, <b>mas evitáveis</b>. Isso mesmo. Com a devida atenção às causas, o problema pode ser evitado ou ter suas consequências mitigadas a uma margem de tolerância aceitável.</div><div><br /></div><div>Tal quantidade de problemas operacionais também indica que os controles necessários à sua pronta identificação inexistem, o que dá azo a uma importante faceta: a das fraudes organizacionais. A conclusão se baseia no fato de que, com controles ínfimos para resolver problemas de impacto no processo produtivo, também são insuficientes para evitar fraudes financeiras.</div><div><br /></div><div>É sempre bom ter em mente que o SOX Act americano, decorrente da necessidade de garantir aos investidores que práticas de governança eram adotadas nas empresas, teve como base os grandes escândalos financeiros da ENROM e da Worldcom.</div><div><br /></div><div>A prática brasileira ainda não atingiu esse nível de paranóia, infelizmente. A cultura organizacional presente não oferece apoio a preocupações desse tipo, considerando que ainda foca em outros problemas tidos como mais importantes.</div><div><br /></div><div>E, na prática, há fatores culturais que concorrem para que a simples aplicação do PDCA de Deming não seja regra nas empresas:</div><div><ul style="text-align: left;"><li><b>Carga de trabalho dos gestores e <i>Key-users</i></b>. Gestores e <i>key users</i> são os principais responsáveis, pelo seu amplo conhecimento do processo, por revisá-lo e mantê-lo fidedigno aos seus objetivos, com segurança, eficiência e eficácia. Com o tempo comprometido pro problemas recorrentes de um lado, reuniões improdutivas (no sentido de resultados práticos) e mais as atribuições das funções, sobra pouco tempo, se sobra, para planejamento e ações estratégicas. Assim, não parece distante da realidade dizer que atuam mais sobre os incêndios já instalados do que em ações preventivas;</li><li><b>Falta de Cultura de solução de problemas</b>. Gestores e <i>key users</i> não são estimulados a enfrentar as causas dos problemas, pode diversos motivos. A situação mais grave se assemelha ao contido no texto <b><a href="http://muitasauva.blogspot.com/2018/07/o-que-fazer-com-os-igniferos.html" target="_blank">O que fazer com os Igníferos</a>, </b>em que tantas soluções adicionais são adotadas que torna-se difícil separar causa de consequência;</li><li><b>Problemas com o fornecedor de sistemas</b>. Quando o assunto envolve software, a solução normalmente esbarra no custo da alteração necessária. Fornecedores que vendem horas de programação já estão entrando em declínio, enquanto os que entregam soluções estão em alta. Ou deveriam estar. O fato é que a customização tem um custo que não tem parâmetro do comparação para fazer um cálculo de ROI. Poucas empresas sabem estimar o custo do problema, e para essas mesmas empresas, todo custo é despesa. Empresas de maior visão dimensionam financeiramente seus problemas e pesam o retorno que a solução traria, na hora de decidir pela adoção. Isso deve se somar a uma deficiência do fornecedor, que deveria, à vista desse problema, comprovar que sua solução traz, de fato, retorno.</li><li><b>Problemas com a modelagem de processos</b>. Outra solução alternativa à mudança do software é a alteração do processo. Embora seja mais fácil em tese, essa é a que mais encontra resistência nas empresas, por uma característica humana: a resistência às mudanças. Por causa dessa resistência natural, as análises dos processos são, na maioria das vezes, contaminadas por componentes subjetivos, fazendo com que o foco esteja sempre longe do processo.</li></ul><div>O fato é que essas características se reproduzem em questões estratégicas, que ficam à mercê das soluções emergenciais sempre que um risco se concretiza.</div></div><div><br /></div><div>O grande benefício trazido pela norma é a instituição de mentalidade de gestão de risco, a da procura das causas, a de mitigação de consequências, num ambiente em que esses componentes inexistem ou existem em pequena monta.</div><div><br /></div><div>Em passado recentíssimo, testemunhamos grandes operadoras sendo liquidadas pela ANS por problemas decorrentes de má gestão. A alguns, essa liquidação pegou de surpresa. A outros, era esperada. Mas atingiu igualmente diretores, funcionários, beneficiários, prestadores de serviços...</div><div><br /></div><div>Não se trata de fazer do limão uma limonada. A adesão total ao espírito da norma, qual seja a de trazer transparência aos dados da empresa e às ações para garantir a manutenção de boas condições de gestão, seria o grande benefício alcançado. </div><div><br /></div><div>Não há dúvidas de que empresas bem intencionadas e bem geridas só têm a ganhar com a gestão de riscos e implementação de controles internos. </div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7151295136203603306.post-62191021961805707832019-08-21T06:00:00.000-03:002019-08-21T11:24:41.923-03:00O beneficiário de planos de saúde e o entendimento DIFIS 09<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://1.bp.blogspot.com/-8hsZrr6vEsc/XV1TxuT3PgI/AAAAAAAAUpQ/iCotSOES34gImTT6snsGTQEtQtQgALu6ACLcBGAs/s1600/Atendimento%2Bhospitalar.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="300" data-original-width="300" height="200" src="https://1.bp.blogspot.com/-8hsZrr6vEsc/XV1TxuT3PgI/AAAAAAAAUpQ/iCotSOES34gImTT6snsGTQEtQtQgALu6ACLcBGAs/s200/Atendimento%2Bhospitalar.png" width="200" /></a></div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: small;">A lei 9.656 define as situações de <strong>urgência</strong> e <strong>emergência</strong> como:</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: small;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><strong>Urgência</strong>: “<em>os </em>(casos) <em>resultantes de <strong>acidentes pessoais</strong> ou de <strong>complicações no processo gestacional</strong></em>”.</span><br />
<strong><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span></strong>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><strong>Emergência</strong>: “<em>os <em></em>(casos) que implicarem <strong>risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis</strong> para o paciente, <u>caracterizado em declaração do médico assistente</u></em>”.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: small;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: small;">A questão é relevante para os beneficiários de planos hospitalares (sem cobertura ambulatorial), que só poderão ser atendidos em casos que enquadrem no tipo definido na lei.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: small;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: small;">Como consequência, pode a operadora negar cobertura ao atendimento nos casos em que não haja a declaração do médico assistente, restando ao beneficiário arcar com as despesas decorrentes, ou dirigir-se a um hospital público.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: small;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: small;">A pergunta que se impõe é: como o beneficiário pode saber se sua condição se caracteriza como urgência e emergência? </span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: small;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: small;">Salvo melhor juízo, quem pode oferecer essa certeza é o médico, naturalmente <strong><u>após</u></strong> o atendimento.E, se o atendimento já foi realizado e o caso não é tipificado, é justo negar cobertura? </span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: small;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: small;">Há situações em que a própria recomendação de médicos é, por segurança, procurar atendimento hospitalar. É o caso de dores de cabeça muito fortes, que <strong>podem </strong>ser sinal de um AVC. E se não forem? Se forem simplesmente um mal menor, sem que se enquadrem como urgência e emergência?</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: small;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: small;">O legislador não buscou soluções intermediárias, tendo adotado uma postura binária. </span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: small;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: small;">Com base nessa postura, ao beneficiário resta arriscar a sorte. Se tiver de pagar pelo atendimento, ao menos o fará por um mal menos grave.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: small;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: small;">Segundo a ANS, a posição se consolidou em decorrência de decisões de primeira instância, de ações que, supomos, foram propostas pelas operadoras. </span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: small;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: small;">Nestes termos, vale concluir que a judicialização não é medida exclusiva dos beneficiários.</span>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7151295136203603306.post-16521162577934977032019-07-23T10:23:00.000-03:002019-07-23T10:23:33.805-03:00ANS publica novas resoluções operacionais - CASSI entra em regime fiscalA ANS publicou, em 19/07/2019, novas Resoluções Operacionais estabelecendo ações em operadoras de planos de saúde.<br />
<br />
São elas:<br />
<br />
<a href="http://2.bp.blogspot.com/-dZdoxlT-kyU/XTcIMwep4sI/AAAAAAAAUgw/gmKQgcdnCHIq6JQzZOn5eo9-yIbgexevwCK4BGAYYCw/s1600/ANS%2B23-07-2019.png" imageanchor="1"><img border="0" height="363" src="https://2.bp.blogspot.com/-dZdoxlT-kyU/XTcIMwep4sI/AAAAAAAAUgw/gmKQgcdnCHIq6JQzZOn5eo9-yIbgexevwCK4BGAYYCw/s400/ANS%2B23-07-2019.png" width="400" /></a><br />
<br />
<a href="https://draft.blogger.com/$ANS-23-07-20196.png" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"></a><br />
Chama a atenção a instauração do regime de Direção Fiscal na Cassi, que é a autogestão dos funcionários do banco do Brasil.Embora não seja exatamente uma surpresa, é uma péssima notícia e um indicador de que é incerto o futuro das autogestões.<br />
<br />
A CASSI remonta a uma época em que o funcionalismo do banco e seus familiares, convocados a irem a trabalhar em terras mais distantes, precisavam de assistência médica no Brasil inteiro.<br />
<br />
Agente de desenvolvimento, o Banco do Brasil abria suas agências em todo município que tinha potencial de crescimento. Sinal disso é que a reforma do CGC foi motivado pela abertura, pelo Banco do Brasil, de sua milésima agência. À época, o CGC comportava “somente” 999 filiais (três dígitos) no seu código. Em meados dos anos 70, o Banco já ultrapassava essa marca e criava, pioneiramente, a necessidade de revisão desse código, substituído pelo CNPJ.<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<br />
Os problemas da CASSI decorrem, naturalmente, também da conjuntura atual na saúde suplementar.<br />
Alto consumo, envelhecimento da população assistida, etc. Mas sua capacidade de gerar receita está comprometida, e é uma preocupação que já era alvo de análises e discussões desde os anos 90, minha primeira incursão ao tema dentro do Banco.<br />
<br />
Também é uma dificuldade adicional o fato de que a relação entre o beneficiário e a CASSI tenha saído daquela idealizada para as autogestões. Hoje está mais para uma relação sindical, o que torna o beneficiário, menos do que colaborador, mais um agente de cobrança, igualando a instituição a uma operadora comercial normal.<br />
<br />
Esperemos, para o bem da saúde suplementar, que a CASSI supere seus problemas.Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7151295136203603306.post-61279319930505777522019-02-20T06:36:00.002-03:002019-02-20T06:37:28.178-03:00O fosso que separa Regulação e fiscalização<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://4.bp.blogspot.com/-YA8nk4o8_Qo/XG0fje966II/AAAAAAAAS_w/XKgWD_BXPOIPfI3PNmiexch_yvfEjwMCwCLcBGAs/s1600/thumbs-up-1172213_640.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="629" data-original-width="640" height="196" src="https://4.bp.blogspot.com/-YA8nk4o8_Qo/XG0fje966II/AAAAAAAAS_w/XKgWD_BXPOIPfI3PNmiexch_yvfEjwMCwCLcBGAs/s200/thumbs-up-1172213_640.png" width="200" /></a></div>
A Lei 9.656 (e correlatas) é complexa, e é válido dizer que mais complexas ainda são as normas emitidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, pois disciplinam a primeira.<br />
No primeiro momento, a lei atingiu de forma positiva um grande contingente de cidadãos. Somente a letra da lei já evidenciava a proteção aos beneficiários, e as regulações da ANS que se sucederam confirmam, na maior parte das vezes, essa impressão.<br />
Mas há uma grande diferença entre a existência da regra e sua observância, como comprova a Operação Lava Jato no Brasil.<br />
O problema é que ou a lei é complexa, ou o custo da denúncia recai sobre a parte mais fraca.<br />
<h2>
Exemplos de não atendimento à lei</h2>
Senão, vejamos:<br />
<ol>
<li>Planos de saúde estão sendo negados a contratantes individuais e/ou familiares. Os preços de partida para a última faixa etária são sempre inflados artificialmente, de forma a impossibilitar a contratação. E ainda há os casos em que a operadora diz não comercializar planos para aquela faixa etária, ou para contratantes individuais.</li>
<li>No ato da contratação, não entregar o Manual de Contratação de Planos de Saúde e a Regra, principalmente, mas não exclusivamente, quando se trata de corretores ou corretoras. A Medida é tida como ritualística, que não mudaria a disposição de contratação do plano. Pode até ser mesmo verdade.</li>
<li>Operadoras exigem entrevista com médico. Embora seja muito diferente de fazer exame ou perícia, o beneficiário não pode exercer seu direito a responder a Declaração de Saúde sem ser assistido pelo médico. Claro que este, no seu papel, força as perguntas no sentido de identificar costumes e medicamentos em uso. </li>
<li>Reforce-se a presença sobre hábitos e comportamentos na entrevista obrigatória da declaração de saúde. Como se sabe, as perguntas devem versar exclusivamente sobre doenças de que “saiba ser portador” o entrevistado ou seu responsável legal;</li>
<li>Na questão das negativas de atendimento, há uma comprovada demora em gerar o registro da negativa. Raras são as operadoras que têm agilidade (e vontade ) de gerar esse documento, e mais raras ainda as que informam sobre procedimentos de pedido de reanálise ou sobre a junta médica;</li>
<li>Os prazos de atendimento ainda são uma grande incógnita para os beneficiários e seus familiares. Há os que acham que devem ser atendimentos imediatamente, há os que não sabem que tem direito aos prazos máximos regulamentares. Já presenciei casos de consultas sobre o assunto à operadora em que a pessoa que atendeu transmitiu informação errada, dizendo ser regra da ANS;</li>
<li>Operadoras não fornecem protocolo. Algumas dizem que para alguns procedimentos não precisam fornecê-lo. Mesmo em casos óbvios de demandas assistenciais. Resultado? Não aceitam reclamações sobre a matéria sem o protocolo. Então…</li>
<li>Saindo da esfera dos beneficiários, há uma questão preponderante sobre a TISS. Há operadoras que não obedecem a TISS, ou a alguns de seus requisitos. Um exemplo? A versão, ou o serviço que deve ser obrigatório. O prestador não reclama, pois sabe que enfrentará problemas se o fizer;</li>
<li>Outro problema dos prestadores. O reajuste não é assim tão simples como querem fazer crer a Lei 13.003 e as normativas decorrentes. O prestador aceita, mesmo fora da época, o valor/índice imposto pela operadora. Reclamar, neste caso, significa também ter problemas com a operadora.</li>
</ol>
<h2>
E a fiscalização?</h2>
O grande problema é que não há fiscalização que baste. Por exemplo, para venda de planos praticamente não há fiscalização. E o beneficiário não faz a mínima ideia de seus direitos.<br />
Para as demandas assistenciais, a ação do consumidor é maior, já que sua necessidade é imediata. Reclamar é, muitas vezes, sua única saída, como mostram a quantidade de reclamações e as punições impostas pela ANS.<br />
Uma saudável denúncia anônima seria uma boa ideia, não fossem os mal intencionados, como provam os trotes da polícia.<br />
<h2>
Entidades classistas, profissionais e PROCONS podem ajudar</h2>
A única opção viável em tempos de pouca ou nenhuma fiscalização é a transmissão de informações aos consumidores sobre seus direitos, e o auxílio essencial das entidades de defesa dos consumidores, entidades de classe, entidades associativas e empresas contratantes. <br />
<h2>
E as empresas contratantes?</h2>
Estas, as empresas contratantes, deveriam ter muito interesse na correta utilização dos serviços de saúde. Aliando-se aos colaboradores e suas famílias, prestariam um grande serviço à sociedade. Mas comprometidos que são com os custos em ascensão, é justamente a ausência que mais faz falta nessa batalha.<br />
<h2>
A ANS ajuda?</h2>
Finalizando: em resposta a algumas consultas feitas com o propósito de elucidar as normas, a ANS se deu ao trabalho de copiar trechos da lei e das normas, sem entrar no mérito da dúvida. Entende-se: não pode agir como advogado de causas etéreas. Mas que não ajuda a esclarecer a sociedade, não há dúvidas.Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7151295136203603306.post-4301606665199644512019-02-18T09:27:00.000-03:002019-02-18T09:28:04.403-03:00RN 443 e transparência na Saúde Suplementar<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://1.bp.blogspot.com/-8y4CIuxF-HM/XGqkXnq_-tI/AAAAAAAAS_E/oaOtPn3XCh8Xgp8ZNH7CPb-kBJ7uqHbrwCLcBGAs/s1600/question-mark-3978394_640.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="640" data-original-width="640" height="320" src="https://1.bp.blogspot.com/-8y4CIuxF-HM/XGqkXnq_-tI/AAAAAAAAS_E/oaOtPn3XCh8Xgp8ZNH7CPb-kBJ7uqHbrwCLcBGAs/s320/question-mark-3978394_640.jpg" width="320" /></a></div>
A Resolução Normativa 443, de 25/01/2019, estabelece a obrigatoriedade de práticas de governança corporativas a serem adotadas pelas operadoras de planos de saúde.<br />
Fundamentam-se em quatro pilares essas práticas:<br />
<ol>
<li><strong><span style="background-color: yellow;">Transparência</span></strong>;</li>
<li>Equidade;</li>
<li>Prestação de contas; e </li>
<li>Responsabilidade corporativa.</li>
</ol>
Sobre a questão “transparência”, é preciso fazer alguns destaques.<br />
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Planos com comercialização suspensa</h2>
Como resultado do Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento, planos de algumas operadoras têm sua comercialização suspensa. Não há, entretanto, nenhuma obrigatoriedade de que a operadora informe essa condição em seu site. Embora não seja permitida a venda desses planos, pergunta-se se não seria importante ao consumidor saber dessa situação da operadora.<br />
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Direção Fiscal e Direção Técnica</h2>
O regime de Direção Fiscal pode ser decretada<br />
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<em>…quando são detectadas anormalidades administrativas graves de natureza assistencial que coloquem em risco a assistência prestada aos beneficiários de uma operadora.</em></blockquote>
Já o regime de Direção Técnica pode ser instaurado na detecção de <br />
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<em>…anormalidades administrativas graves de natureza assistencial: as práticas associadas à desassistência, de modo coletivo, recorrente e não pontual, sem prejuízo de outras hipóteses que venham a ser identificadas pela ANS…</em></blockquote>
Também em nenhum dos casos acima é obrigatório que a operadora informe a seus beneficiários o fato. <br />
Considerando-se que ambos os regimes podem determinar a liquidação da operadora, a critério da ANS, é de extrema importância que se dê conhecimento deles aos beneficiários e demais interessados.<br />
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O IDSS</h2>
O Índice de Desempenho em Saúde Suplementar é um termômetro da situação geral da operadora, englobando diversos aspectos do contexto em que ele opera. Pode sofrer algumas críticas com relação aos dados medidos, mas tem a insuperável qualidade de padronizar a avaliação, o que já em um grande avanço.<br />
Base das análise que podem determinar o regime fiscal ou técnico, também é uma informação essencial para que o beneficiário ou contratante de planos possa consultar.<br />
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A Unimed-Rio</h2>
O grande silêncio sobre a Unimed-Rio é a grande mancha na questão da transparência. É exatamente o contra-exemplo da RN 443, pois não dá aos interessados hipossuficientes a menor condição de saber quais são os riscos da operadora. Aparentemente, o interesse em salvaguardar os interesses dos cooperados e maior que a necessidade de manter informados seus beneficiários. <br />
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É importante lembrar que a Unimed-Rio se encontra em regime de direção técnica (Resolução Operacional 2.086, de 19/10/2016) e direção fiscal (Resolução Operacional 2.277, de 29/03/2018).<br />
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Curiosidade: a Unimed-Rio não tem os dados do IDSS disponibilizados no site da ANS. Há apensa a informação de que não participou dos quatro últimos ciclos.<br />
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É evidente que o que se pretende é evitar a debandada de beneficiários. Se a situação da operadora já não é boa, deve piorar muito com a perda de clientes.<br />
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Por outro lado, o que se viu no mercado no período que antecedeu à liquidação da Unimed Paulistana foi a negativa de atendimento a muitos consumidores, que já não tinham uma rede estável. A rede, temerosa de prestar serviços e não receber por eles, já não atendia mais aos beneficiários, que não tinham a quem reclamar.<br />
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Mas é preciso ponderar que o beneficiário é o maior prejudicado em situações como a da Unimed-Rio. Vários exemplos dão conta disso. A falta de transparência adotada pelo consórcio dos interessados na Unimed-Rio e ANS depõem contra a intenção apresentada na RN 443.<br />
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<br />Unknownnoreply@blogger.com2tag:blogger.com,1999:blog-7151295136203603306.post-11165964543257600332018-12-13T15:12:00.001-03:002018-12-13T15:12:46.626-03:00A teoria das restrições e o processo decisório na saúde suplementar<p><a href="https://lh3.googleusercontent.com/-8OT8tR9c55g/XBKhGDB4IBI/AAAAAAAASv8/ZXnTGexLCrEIVCi-5TtkNPuEG-hsvHsxwCHMYCw/s1600-h/the-goal%255B4%255D"><img width="304" height="457" title="the-goal" align="left" style="margin: 0px 20px 0px 0px; float: left; display: inline; background-image: none;" alt="the-goal" src="https://lh3.googleusercontent.com/-gW1EZCQM1Gc/XBKhHIlhF3I/AAAAAAAASwA/ncemxxTHPK43FOA2CYkzLnsY4Id1yKbIACHMYCw/the-goal_thumb%255B2%255D?imgmax=800" border="0"></a>Eliyahu Goldratt, em se livro A Meta, descreve o que ele chamou de Teoria das Restrições (<em>Theory of Constraints </em>ou TOC).</p><p>a TOC defende que os sistemas de produção (de bens) ou de entrega (de serviços) têm <strong>restrições</strong> ou <strong>gargalos</strong> em seu seus processos. A capacidade máxima de produção seria, então, igual ou menos do que a apresentada por essas restrições ou gargalos.</p><p>Na prática, a teoria pode ser comparada ao velho dito sobre as correntes, que é tão forte quando o seu elo mais fraco. </p><p>Na Saúde Suplementar também existem as restrições, que podem ser de diversos tipos. Mas um, em especial, é destaque no setor.</p><p>As regras de negócios no segmento de saúde são inúmeras, a ponto de exigir complexas articulações para uma decisão correta. Quando inexistem regras suficientes, o processo normalmente para à espera de uma decisão gerencial. E é esse um dos grandes entraves do setor, ou seja, uma das grandes restrições.</p><p>O gestor, seja de nível médio, ou de nível diretivo, é demandado a cada paralisação do processo, Como sua disponibilidade é restrita, a velocidade da superação das dificuldades é no máximo igual ao tempo que o gestor dedica às suas decisões executivas.</p><p>Agregue-se à limitada disponibilidade a necessidade da presença constante em reuniões de trabalho, feiras e eventos e atividades de representação, constata-se que o gestor dedica à resolução de problemas operacionais tempo muito menor que a demanda existente.</p><p>Muitas vezes o processo, pela inércia determinada pelo dia a dia, tem sequência sem decisão (a chamada decisão por falta de reação). Nesse ponto, não significa que a decisão correta foi tomada. Indica, sim, que qualquer decisão é melhor que nenhuma decisão quando o problema avança na <a href="http://muitasauva.blogspot.com/2017/07/a-matriz-de-eisenhower-e-saude.html" target="_blank">Matriz de Eisenhower</a>, se transforma em <font style="background-color: rgb(255, 255, 0);"><strong>Urgente e Importante</strong></font>, e exige ação imediata.</p><p>Quando não é o caso, o processo se arrasta, em velocidade muito abaixo da desejada, até que a decisão surja.</p><p>Essa restrição é severa, pois normalmente não permite identificação de causas e efeitos, e questões do processo produtivo têm tendência de se transformar em problemas frequentes e rotineiros. </p><p>Num processo produtivo de uma fábrica, por exemplo, as máquinas devem entrar em manutenção de forma programada. Nessas interrupções, se o processo trabalha com duas máquinas e uma delas entra em manutenção, há uma restrição, mesmo que provisória. Acontece que a parada tende a garantir que problemas maiores não surjam, ou seja, que o prazo dessa limitação não fuja daquele previsto e, em tese controlado pela empresa.</p><p>Assim deve ser a ação do gestor, na saúde suplementar e em qualquer segmento de negócio. Sua atenção para os problemas cotidianos deve ser para identificar causas e evitar novas ocorrências. Ou, no mínimo, para mitigas os efeitos adversos advindos. Mesmo que a atividade demande mais tempo que uma simples decisão para continuidade, aquela tomada em meio à pressão de tantas outras emergências do contínuo apagar de incêndios.</p><p>Assim, nas reflexões de final de ano, as que precedem as listas de metas para o ano seguinte, o gestor deveria se auto avaliar procurando identificar o quanto sua atuação tem sido a de uma restrição do processo, ou de gerador de oportunidades de melhorias continuas.</p>Unknownnoreply@blogger.com0