29 dezembro 2013

A utopia do SUS

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

A referência ao SUS brasileiro é uma constante nos noticiários nacionais e internacionais, normalmente considerando-o o sistema mais inclusivo de saúde do mundo. Infelizmente a realidade não é bem essa.

O constituinte de 1988 produziu várias normas de difícil execução. O SUS é uma delas. Outra foi a limitação dos juros a 12% ao ano. Obviamente, não se regula juros por decreto, e a medida foi eliminada da constituição.

Mas a definição da saúde, por impraticável que seja, não foi retirada. Obviamente porque ela se apresenta interessante aos que vivem de marketing governamental. Apesar de utópica, ela é bandeira de campanhas políticas.

Várias reportagens da imprensa mostram como o modelo está longe de ser implantado. Falta de hospitais, equipamentos, pessoal especializado, tudo se soma no desarranjo do atendimento do SUS.

Mais grave: problemas na aplicação das verbas, desvios, escândalos são presença constante no noticiário. E o imperdoável: as mortes decorrentes desse descalabro.

Do outro lado, a Saúde Suplementar, que é financiada por empresas e cidadãos, recebe atenção rigorosa por parte do governo. Este, que não se movimenta para punir prefeitos e governadores que não prestam assistência médica adequada, exige que a Saúde Suplementar (SS) faça o que não faz, mas prega.

Por exemplo, a SS tem prazos máximos de atendimento. Alguém se atreve a dizer que o SUS tem a mesma regra?

O beneficiário de plano de saúde que quer tem um ouvidor em cada operadora de planos de saúde (OPS). O paciente do SUS, a quem recorre?

São muitas as diferenças entre a intenção da norma constitucional e a realidade do SUS. O foco dos governos e governantes, entretanto, está na propaganda fácil da punição da saúde privada. Haja vista a participação quase que obrigatória do ministro da saúde nas comunicações de punições de OPS. Mesmo entusiasmo não se vê na discussão dos problemas do SUS.

O SUS é uma utopia, e a imagem atualmente vendida é uma miragem. Há saúde para os que pagam, e ainda assim, com problemas. Acreditar nessa utopia como se fosse uma realidade é um desserviço ao país.

22 outubro 2013

Novo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

A ANS divulgou ontem (21/10) a extensão da cobertura obrigatória a ser oferecida pelas operadoras d planos de saúde. A relação completa pode ser vista aqui.

A verdade é que não se sabe o impacto que essa na relação terá nos custos das operadoras. Já se falou em 1% ou pouco mais, e há quem fale que haverá redução. A ver.

O fato é que sempre que incorporados procedimentos que possibilitem a descoberta precoce de doenças há uma possibilidade grande de que haja redução, em longo prazo, dos custos totais.

O aumento da cobertura foi comemorado pelo governo e pelos beneficiários de planos de saúde. O governo lembra, ainda, que estes últimos são os grandes beneficiários, que se manifestaram de forma massiva na consulta pública que antecedeu a decisão.

A nota negativa fica por conta da dúvida que paira sobre a capacidade e interesse do SUS em prover a mesma cobertura a quem procura atendimento.

Aqui o texto informativo na página da ANS.

21 outubro 2013

Assumir o controle da própria saúde

Estamos em uma época em que a prevalência das doenças infecto-contagiosas está sendo substituída pela de doenças crônicas e autoimunes. Não por acaso.

Houve uma enorme ação de governos, entidades científicas e laboratórios no sentido de identificarem os agentes causadores de doenças e contra eles estabelecer métodos preventivos. Mesmo que algumas doenças ainda existam e com força, é inegável que muitas das pestes foram controladas, para não dizer eliminadas.

É preciso chamar a atenção para a abordagem causadora dessa mudança: a PREVENÇÃO. Enquanto cientistas e laboratórios criavam e tornavam disponíveis vacinas, a população aderia, por consciência ou medo, à estratégia de imunização.

Ainda há bolsões de resistência na população. Há uma parcela dela que acredita que as vacinas seriam inócuas e que somente contribuem para o enriquecimento de laboratórios e pessoas mal intencionadas. Mas a grande maioria aderiu, e fez da prática preventiva um hábito desde o nascimento de seus filhos.

Tal não se deu (ainda) com relação às doenças crônicas. Apesar das muitas campanhas de conscientização, ainda não houve a necessária mobilização da sociedade visando incorporar seus conselhos à vida cotidiana.

Inúmeros artigos e campanhas, nacionais e internacionais, chama a atenção para aquilo que pode contribuir para uma vida mais saudável: atividade física, alimentação saudável e eliminação do tabaco. mas o que se vê é um tênue avanço na adesão pelos hábitos saudáveis.

O arcabouço social ainda não se preparou. Redes de fast-food ainda oferecem, quase que exclusivamente, pratos em desconformidade aos conselhos de especialistas. A experiência dos restaurantes “por quilo” no Brasil poderia ser o diferencial, mas é só acompanhar um dia de consumo nesses estabelecimentos para constatar que, embora haja a oferta de alimentação saudável, o indivíduo ainda aposta mais na sua rotina de consumo, sem mudar seus hábitos.

A atividade física é sinônimo de “academia”. Ir à academia é a solução para o sedentarismo, numa espécie de lenda urbana da saúde. Escadas rolantes estão sempre lotadas, enquanto as comuns fazem figuração nos prédios.

Enquanto o indivíduo não se comprometer com a própria saúde, a situação não se alterará.

Atualmente as Operadoras de Planos de Saúde (OPS) não recebem as informações de doenças (CID) dos seus beneficiários (a não ser que atendidos em rede prestadora própria). Isso limita enormemente a ação nos casos em que a operadora atuaria no sentido estimular a prevenção. paradoxalmente, a Agência Nacional de Saúde estimula programas preventivos, ficando a cargo da OPS descobrir, por meios próprios, quais doenças deveria prevenir em cada um de seus beneficiários.

Outra limitação à ação é a proibição de estabelecimento de benefícios baseados em metas (por exemplo de redução de peso). O indivíduo que se alimenta de forma saudável, não fuma e pratica atividade física compartilha os riscos (e, portanto, os custos) daqueles que não têm a mesma preocupação, já que nosso sistema de saúde é o do mutualismo. Mas eu, que me preocupo com a alimentação, não fumo e pratico atividade física queria compartilhar riscos (e custos) com outras pessoas que também têm essa preocupação (e prática).

O indivíduo, no Brasil, ainda não se assenhorou da própria saúde. Talvez porque ainda não vinculou as práticas preventivas com qualidade de vida.

Um amigo diz que “todos, cedo ou tarde, serão terão uma doença crônica”.

Se atuarmos para que seja o mais tarde possível, nossa qualidade de vida e a das pessoas ao nosso redor serão os únicos beneficiados.

20 outubro 2013

Primo rico (Saúde Suplementar) e primo pobre (SUS)

Segunda Folha de São Paulo são mais de quinhentos milhões em cinco anos. As fraudes contra o SUS assumem proporções estonteantes, mesmo em Pindorama.

O que só evidencia o real motivo da existência (se é que se pode afirmar isso) desse tal de SUS: é uma cornucópia de recursos a fundo perdido.

Conceitualmente, o SUS é o paraíso da assistência médica: gratuita, universal, direito de todos. Na prática, é uma afronta à inteligência dos contribuintes.

Enquanto o ministro da saúde brada aos quatro ventos as ações contra operadoras de planos de saúde que não atingem indicadores mínimos de atendimento, esconde a situação precária da saúde pública, estabelecendo uma diferença cruel entre contribuinte e consumidor.

Operadoras de planos de saúde são demonizados pelos governos e pela mídia, principalmente pela mídia opinativa. Os consumidores, diga-se. Poucos são aqueles que se revoltam com a condição da saúde pública, porque dela não se valem. Não têm noção do que é esperar ad infinitum por uma  consulta no SUS, já que o plano deve provê-la em sete dias (úteis, mas ora, sete dias!).

Os empresários das operadoras provavelmente são encarados como inimigos públicos, já que são gananciosos e oportunistas. Mas os prefeitos e outros políticos que se locupletam pelos recursos do SUS são potenciais aliados, portanto toda calma é bem-vinda.

A migração da população do SUS para os planos de saúde não tem outro motivo senão esse: um não existe, o outro, a despeito de todos os problemas, está aí e é cobrado por seu desempenho. A classe C, que está melhor de vida, quer trocar o certo pelo duvidoso. Mas há o perigo da superlotação, já que a ação do governo prende-se a cobranças, e não a estímulos ao setor, principalmente em termos de infraestrutura e capacitação de pessoal.

Não é problema do governo? Talvez AINDA não seja, Mas será.

A propósito: ouvidoria, prazos máximos de atendimento, monitoramento de garantia do atendimento? Provavelmente só a saúde suplementar precisa disso…

15 outubro 2013

Saúde pública e saúde privada: o abismo que existe

Nos últimos anos, a Saúde Suplementar tem sido uma fonte rica de novidades. Setor dos mais sensíveis, tem tido toda a atenção do governo, que fatura em cima das notícias que, no seu modo de ver, são benéficas ao marketing governamental.

É preciso, porém, observar a saúde de forma única, e comparar os dois universos bem distintos que existem: o da saúde pública e o da saúde privada. Numa abordagem ricuperiana, o que não é bom, não é divulgado.

Senão, vejamos:

Benefício

SUS

Saúde Suplementar

Garantia de Atendimento Não

Sim

Prazos máximos de atendimento Não Sim
Ouvidoria Não Sim
Rede mínima Não Sim
Obrigatoriedade de ressarcimento de despesas em caso de inexistência de prestadores Não Sim
Punição ao descumprimento das regras Não Sim
Indicadores de desempenho Não Sim
Índice de reclamações Não Sim
Investigação no caso de reclamações Não Sim
Extinção da operadora incapaz Não Sim
Regras contábeis rígidas Não Sim

Claro que as garantias somente favorecem aqueles que pagam seus planos de saúde diretamente, e não aqueles que pretendem ter cobertura pelo pagamento de impostos (SUS). O SUS, como cobertura universal, aliás, figura entre o Papai Noel e o Coelhinho da Páscoa, inclusive em apresentações internacionais deste nosso milagre da saúde. Mas ao verificarmos que um quarto da população direciona uma quantia considerável de seus rendimentos para um plano de saúde provado, constatamos que o SUS continua sendo uma quimera.

Não há discursos de autoridades punindo este ou aquele em função de problemas de atendimento em hospitais públicos. Falta de médicos, equipamentos, medicamentos não são merecedores da atenção punitiva de nossos governantes, talvez porque “este” ou “aquele” sejam da sua base de apoio.

O que não se dá com a Saúde Suplementar. O abismo é marcado pela exigibilidade que é dispensada do outro universo de saúde do Brasil.

Se os hospitais recebessem pelos atendimentos SUS o que é cobrado das operadoras, talvez a situação global não estivesse tão desastrosa. E, talvez, esse fosse um mercado mais atrativo para aqueles interessados em investir em hospitais e equipamentos.

Mas como a estratégia é acossar as operadoras de planos de saúde, resta aos beneficiários torcer para que a inviabilidade tarde a chegar. Mas chegará.

12 setembro 2013

Unimed Paulistana em regime fiscal

O Diário Oficial da União de 10/09/2013 publicou resolução da ANS determinando a instauração de Regime Fiscal na Unimed Paulistana. Com 810.791 beneficiários em julho/2013 e IDSS de 0.5956 (dados na ANS), a operadora já tinha experimentado um longo período de intervenção.

Situada na maior cidade do país, o atendimento da população em trânsito naquela cidade incumbe à ela, no que é chamado de intercâmbio, estimando-se que chegue a 1.500.000 pessoas as cobertas pela atuação da operadora.

Como o regime de direção fiscal pode se entender, como no caso anterior, por muitos meses, a angústia retorna aos beneficiários de planos de saúde da Unimed Paulistana: qual será seu destino?

O mundo Unimed está preparado para absorver o contingente caso necessário. A Central Nacional Unimed e a Seguros Unimed, ambas com sede em São Paulo, além da FESP, as federação estadual das UNIMED em São Paulo, têm amplas condições de assumir o atendimento sem maiores problemas, exceto aqueles causados pela expressiva quantidade de que se trata.

(Interessante notar que o índice de reclamações da Unimed Paulista, sempre segundo o site da ANS, é de 5,57 (acumulado no ano). O da Unimed São Luís era de 2,00. Esta, entretanto, estava com a nota zerada no IDSS nos quesitos Econômico Financeiro e atenção à Saúde.)

Acompanhemos o desenvolvimento desse processo. Parece que não vem coisa boa daí.

11 setembro 2013

ANS quer restrição do controle do Poder Judiciário sobre agências reguladoras

Às voltas com o imbróglio da suspensão da comercialização de alguns planos de saúde por parte de algumas operadoras, a ANS declara, dentre outras coisas:

O controle do Poder Judiciário sobre atos das agências reguladoras, como a ANS, deve ser restrito.

Num regime que pretende ser de direito, o que a Agência Nacional de Saúde está querendo é que as leis não valham para sua atuação. Em toda situação levada à justiça, há a parte que se julga prejudicada por outra, e solicita decisão por parte de árbitro, devidamente reconhecido e conhecedor das leis, para decidir a quem cabe a razão. O poder judiciário se manifesta, para a saúde, como se manifesta para todas as lides da sociedade: avaliando riscos e decidindo, liminarmente ou não, sobre questão apresentada.

Ora, uma decisão que pretenda impedir a comercialização comunica que mensagem ao beneficiário-reclamante? Àquele que registrou sua queixa na ANS por negativa de atendimento, por exemplo?

Nada. Não diz nada. Este continua sem o atendimento. Mas o sinal é de que, para ele, solução não houve. Mas outros não vão enfrentar (em tese) o mesmo problema que ele. Como se fosse balsâmica a mensagem!

Está consagrado o direito de ampla defesa em nosso ordenamento jurídico. Quando uma agência reguladora pune sem direito à defesa (como alegam as operadoras neste caso), nós cidadãos precisamos temer as consequências. O povo nas ruas reagiu quando apanhou da PM sem motivo. É a punição sem julgamento e sem defesa. É o caso daquele tenente que jogou spray de pimenta em manifestantes pacíficos e, arguido sobre os motivos da agressão, respondeu: “Porque eu quis”. Simples assim.

A detenção irrestrita da razão gera os déspotas. Sua associação com outros que pensam da mesma forma gera as ditaduras. E de ditaduras entendemos bem.

Voltando ao que deveria ser o foco da atenção da ANS: como o beneficiário-reclamante foi beneficiado?

Ele estaria mais protegido se tivesse onde buscar, sempre que quisesse, indicadores de desempenho (atualizados, obviamente) de sua operadoras e compará-los com outras. Indicadores tais como:

  • Índice de reclamações (sim, ele é importante): mas não somente quantas, mas de que tipo. E como foi a solução do caso, se solucionado;
  • Índice que expresse a quantidade de médicos disponíveis por beneficiário, chegando às especialidades por beneficiário. E que, numa demonstração transparente, se demonstrasse também qual é o índice desejável;
  • Índice que expresse a quantidade de leitos de internação disponíveis por beneficiário, também com as especializações. Também juntamente ao índice do que é o desejável;
  • Quantidade média de espera para realização de consultas, exames e outros procedimentos e internações. Aqui, não importando se obedece aos prazos máximos (que são muito benevolentes – com as operadoras). Não sabemos, os beneficiários, qual é o tempo médio de espera. Sabemos, no máximo, qual é o prazo máximo que precisamos esperar. O tempo médio efetivo seria uma importante informação para embasar a malsucedida portabilidade;
  • E outros.

Registro de novo a regra inexistente sobre a quantificação de prestadores de serviços na saúde suplementar. A Consulta Pública 26, que pretendia regular a matéria, não se transformou em norma. Ora, pela lógica, se eu não sei qual é a rede necessária, como posso julgar que uma determinada é insuficiente? Se a regra existisse objetivamente, seria muito simples aplicá-la e constatar que a operadora está com insuficiência. Em não existindo, trata-se de mera ilação.

Assim como no caso da rede, também para a suspenção da comercialização deveria existir regras bem transparentes sobre sua aplicação. A simples avaliação, por parte da agência, de que há irregularidades, mas sem a apresentação de critérios e parâmetros bem definidos levará, naturalmente, à judicialização de qualquer matéria.

Costumo dizer que a ANS é a agência mais atuante do Brasil, normalmente como uma boa avaliação. Nos últimos tempos, infelizmente, sua atuação tem extrapolado.

Coloquemos o beneficiário no centro das discussões, por favor. Para matar a doença por inanição.

10 setembro 2013

A liquidação de operadoras–o caso de São Luís (MA)

Em recente comunicado, a ANS informa a liquidação de três operadoras de planos de saúde, duas delas situadas em São Luís (MA), a saber a Unimed São Luís e a Multiclínicas.

A Unimed São Luís tinha, em junho/2013, segundo dados da própria ANS, 55.760 beneficiários. A Multiclínicas tinha, segundo a mesma fonte, 11.252. A cidade toda tinha (ainda segundo a ANS) 320.271 beneficiários no total, dos quais 72.235 são de autogestões, portanto de planos não comercializados. A conta assusta: as operadoras liquidadas detinham, juntas, 27% (vinte e sete por cento) dos beneficiários da cidade (descontada a autogestão, que é um plano de saúde diferenciado).

Diz o texto do comunicado:

Os consumidores dessas operadoras têm 60 dias para optar por novo plano, sem cumprir carência ou cobertura parcial temporária.

Quer dizer, os beneficiários das operadoras liquidadas estão encarregados de procurar uma alternativa à operadora liquidada, por sua conta e risco, e ainda tendo de obedecer às normas da portabilidade especial (denominação dessa modalidade de transferência entre operadoras).

Segue ainda o comunicado da ANS (o grifo é meu):

A medida beneficia os 17.604 beneficiários da Unimed Guararapes; 55.760 da Unimed São Luís e 11 mil da Multiclínicas. Caso o beneficiário tenha contratado o plano há pouco tempo e ainda esteja em período de carência, deverá cumprí-la na operadora de destino.

Então, vamos analisar: a operadora é extinta, o cidadão deixa de ter a cobertura pela qual vinha pagando, tem de procurar outra operadora que ofereça um plano compatível com as regras da portabilidade especial (vale dizer: preço igual ou inferior), e isso é um benefício.

E, junto aos documentos necessários à transferência, ainda há necessidade de apresentar:

…e pelo menos quatro boletos pagos na operadora de origem, referentes ao período dos últimos seis meses.

O motivo da liquidação:

…em função do grave risco à continuidade da assistência aos beneficiários.

É preciso perguntar: liquidar a operadora e impor ao beneficiário o encargo de se ajustar à uma nova trouxe o quê, senão a extinção da continuidade da assistência aos beneficiários?

Como resultado, extinguem-se as obrigações de prestação de serviços a 27% do total de beneficiários de planos de saúde de uma cidade. As operadoras concorrentes devem estar felizes com a medida, pois se os beneficiários não conseguirem migrar nos moldes da portabilidade especial, terão de desembolsar valores mais altos para adquirir um novo plano de saúde, sem garantia de dispensa de carência.

No fim das contas, a medida obteve o que queria evitar. Os beneficiários estão à mercê do mercado e dos maus administradores.

Afinal, o monitoramento da ANS  não permite identificar essas catástrofes com antecedência? Então, para que serviriam?

Muita saúva, e pouca saúde…

O paciente informado

Com tanta informação disponível, a vida anda dura para aqueles profissionais acostumados a não conversar com seus pacientes. Antes de ir ao médico, esses pacientes se informam. Internet, amigos e mesmo profissionais de saúde os auxiliam a enquadrar seus sintomas em alguma patologia, o que faz com que cheguem ao médico com alguma direção já escolhida. Há mesmo aqueles que fazem suas listas de perguntas e sintomas, e as discutem com os médicos na busca do melhor diagnóstico. Não necessariamente o médico gosta disso.

Espremido entre várias consultas numa mesma hora, pressionado pelos consultórios lotados, e com a agenda lotada por várias semanas e mesmo meses, alguns médicos querem mesmo é dar vazão à demanda. Ou seja, menos conversa e mais produção (vale dizer: pedidos de exames).

O excesso de demanda não é a favor do paciente/beneficiário. O médico pode desconsiderar informações importantes no diagnóstico. Mas como o negócio não pode parar, paciência. A confiança nos exames é tanta que compensa a falta de diálogo. igualmente, a dependência dos exames é tamanha que o diálogo é igualmente dispensável.

Mas não deve o paciente se conformar com um atendimento burocrático. No país do Mais Médicos, combatido pelos nacionais, em que uma consulta pode demorar até seis meses (com o especialista de sua predileção), o diagnóstico deve ser recebido com reservas. Não há que se confiar absolutamente no médico, cuja falibilidade está nos mesmos patamares que os demais seres humanos. Principalmente se a recomendação é uma cirurgia de alta complexidade ou alto risco. O paciente informado compara o diagnóstico com outros casos com mesmas características e, se for o caso, busca uma segunda opinião, mesmo uma terceira ou quarta.

Ocorre que o beneficiário/paciente procura o médico normalmente com a doença instalada. Ou seja, há uma pressão de desconforto físico, ou mesmo uma condição de agravamento de condições de vida. O médico, seja qual for sua recomendação, a fará a um ser fragilizado e carente de solução. E, nesse momento, acontece algo semelhante à síndrome de Estocolmo, já que o paciente/beneficiário se apegará às recomendações daquele que vira a ser, na sua visão, o seu salvador.

Normalmente as operadoras de planos de saúde (OPS) têm, dentre suas práticas regulatórios, elementos que permitem identificar os procedimentos solicitados que estejam fora dos padrões normais. Um deles é justamente a segunda opinião, geralmente em médico de confiança da OPS, o que trava o processo, pois o paciente quer mesmo é alguém de sua confiança. Deveria mesmo ser regra a autorização, sem incidência de co-participação, de consulta de segunda opinião para procedimentos de alta complexidade e/ou alto custo.

Precisamos lembrar que a prática médica é uma atividade financeira, e que os procedimentos (cirurgias, por exemplo), via de regra, pagam mais que o valor da consulta.

Para ilustrar, três casos:

1 – Mulher jovem, com dores no joelho, recebeu recomendação de cirurgia imediata nos meniscos. Com dificuldades para se ausentar das aulas, procurou dois outros profissionais, que reforçaram a necessidade de cirurgia. Já um quarto médico, atento às dificuldades da jovem, recomendou musculação dos músculos adjacentes, reforçando que se tratava de medida para tentar evitar a cirurgia. Decorridos mais de 12 meses, a jovem está em plena atividade. Sem cirurgia.

2 – Homem com problemas de sono procurou especialista em sono. Após exames, a recomendação: a cirurgia do ronco. Os exames apontaram apneia leve e ronco leve. Informando-se sobre a cirurgia, principalmente o pós-operatório, resolveu procurar outro médico. Sem mencionar o nome do primeiro, falou sobre a cirurgia. O segundo médico se surpreendeu, pois a a taxa de sucesso, segundo ele, é de 60%. E adotou outros procedimentos não invasivos que restituíram o sono do paciente.

3 – Homem com dores na coluna lombar recebeu diversos encaminhamentos para fisioterapia. À vista do quadro geral, o diagnóstico era de que a dor, já crônica, acompanharia o paciente pelo resto da vida. Pesquisando, o paciente descobriu uma técnica de fisioterapia não coberta pelo plano de saúde, mas resolveu tentar, pois a alternativa era cirúrgica. A dor se foi, e o homem retomou todas as atividades normalmente. Aqui, o plano de saúde pagou sem resultado por diversas sessões de fisioterapia, mas ressonâncias magnéticas. Tivesse bancado a fisioterapia não convencional, teria resolvido o problema a um custo muito menor. E ao médico, em cuja clínica aconteciam as sessões de fisioterapia, restam questionamentos sobre seu interesse direto na realização das sessões.

Não é à toa que a judicialização acontece!

21 agosto 2013

A ANS–só publicidade?

Mais uma ação publicitária?

Durou pouco a proibição de venda de alguns planos de saúde anunciada pela Agência Nacional de Saúde. A Fenasaúde obteve liminar que obriga a agência a reanalisar seus critérios. A pergunta agora é: que critérios? A Fenasaúde já apresentou essa questão. E, ao que parece, a agência está punindo operadoras independentemente de existência de mérito nas reclamações. Ou seja, a agência, autoritária, pode  mais que o poder judiciário, em que o devido processo legal precisa ser observado, entendendo-se aí a necessidade de defesa por parte dos acusados.

Ademais, os números da ANS são sintéticos, ao menos aqueles divulgados para a população. Quantas são as reclamações, e de que tipo? Quantas versam sobre demora no atendimento, quantas se referem a negativa de cobertura? Tão importante quanto: quantas reclamações têm fundamento?

Quando a ANS se uniu ao Ministério da Saúde para divulgar suas primeiras punições, já se observava o caráter publicitário da medida. O que o Ministro da Saúde, do alto da enorme falta de condições do SUS, teria a comemorar com a punição das operadoras, senão afirmar que o mercado da Saúde Suplementar também tem seus problemas?

A propósito da suficiência da rede, duas considerações se faz necessárias. A primeira delas é que não há regra. A Consulta Pública 26, de 2006, pretendia estabelecer regras de cálculo de rede mínima regional. Não se transformou em regra, pois as condições são tão fluidas que seria impossível a observância de norma tão complexa. Assim, quando se diz que “a rede é insuficiente” é preciso obter do declarante o que é essa pretensa suficiência. Regra não há, repito. A segunda consideração trata da rede credenciada. O mercado hoje contrata o prestador por especialidade, mas é obrigado a cobrir por procedimento. Não é raro que um determinado procedimento, mesmo pertencente à especialidade, não seja realizado por todos os profissionais contratados. Ademais, há os casos de negativa de realização (não de autorização). A rede credenciada, à vista dos valores pagos pelas operadoras, se recusam a realizar o procedimento sob a cobertura do plano de saúde, mas se prontificam a fazê-lo segundo a tabela chamada de “particular”.

Em evento de autogestões, o “novo” presidente da ANS, André Longo, declarou que enfrentaria o problema do custo de órteses e próteses, um dos grandes ofensores de custos da saúde suplementar. Até agora, o que se viu foi inação. Zero de ação, portanto zero de resultado.

A TISS 3.0, objeto de insônia para muitos, aguarda ainda definições várias, com perguntas contadas às centenas, mas a principal definição é insensível ao contexto: a data da exigibilidade. Mudança muito grande, exigindo enorme tempo, esforço e investimento das operadoras, a grande pergunta é: que problemas veio resolver? Como ajuda a cumprir os prazos de atendimento ou diminuir a quantidade de reclamações?

Sobre a ação marqueteira da proibição cassada da comercialização de planos de saúde, espera-se que a ANS publique regras muito claras sobre o assunto. E que suas ações sejam baseadas em informações claras e incontestes, em vez de sair “das nuvens”, de fumaça neste caso. A justiça não teria como agir se a transparência estivesse garantida.

Sempre achei que a ANS era a agência mais atuante do Brasil. Nos últimos tempo, parece ser a que mais mete os pés pelas mãos.

09 agosto 2013

O Procon e a utilização do IDSS

O Procon SP publicou em seu blog, no dia 16/07/2013, uma espécie de Guia sobre planos de saúde. Na forma de Perguntas e Respostas (Q&A), apresenta dicas e conceitos do segmento.

O guia é aberto com a pergunta/resposta abaixo:

1 - Quais são os cuidados que devo tomar antes de contratar um plano de saúde?


R.: Verifique se há reclamações contra a empresa escolhida registradas no cadastro de reclamações do Procon de sua cidade, além disso, você deve certificar-se de que a operadora possui registro na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Fique atento ao tipo de cobertura oferecida e solicite a lista dos prestadores credenciados (médicos, hospitais e laboratórios).

É interessante notar que a recomendação é para que seja realizada verificação sobre reclamações no Procon, e não na ANS.

E por que não na ANS?

Quem visita o site encontra tem um link para verificar o Índice de Reclamações das operadoras de planos de saúde. Depois, há um link para saber o de uma determinada operadora. Quem escolhe uma operadora, encontra um resumo das informações da OPS escolhida e o gráfico abaixo:

Índice de Reclamações

O gráfico apresenta a média de reclamações de OPS do mesmo porte e o índice da operadora pesquisada.

E é só. Não permite saber quais as origens das reclamações, como permite o site do Procon SP:

Procon

O resultado é que a informações do Procon é muito mais útil para o cidadão que o da ANS. Mas a agência teria condições de oferecer muito mais facilidades se permitisse visualizar a informações de forma mais completa. Ao beneficiário importa saber, sim, se o problema da operadora é de negativa de atendimento ou de falta de rede prestadora de serviços. Ou não?

Ainda no site da ANS, temos o Índice de Desempenho em Saúde Suplementar, o IDSS das operadoras.

Ao pesquisarmos uma qualquer, o resultado é o abaixo:

IDSS Geral

A referência para entender o gráfico é esta:

IDSS

A informações é suficiente para o cidadão/beneficiário?

Se quiser se aprofundar, é só ir clicando nos botões “Ver mais informações” que se abrem as quatro dimensões do IDSS, inicialmente sintetizadas em nota totalizadora, como abaixo:

IDSS Atenção à Saúde - Resumo

Aprofundando a informações, tem-se o detalhamento de cada uma das dimensões:

IDSS Atenção à Saúde - Aberto

E, finalmente, o conceito e a meta do item avaliado:

Sem título-1

A constatação é que a obtenção de informações relevantes no site da ANS para escolha do plano de saúde é trabalhosa e demorada. Ademais, exige análise de tantas informações e de tal complexidade que tal informação não pode ser aproveitada. O beneficiário/cidadão precisa ter um entendimento prévio do negócio e conhecimento técnico para deduzir a importância da meta imposta a cada item (conceito).

Assim, o PROCON remete mais diretamente àquilo que interessa: uma forma rápida e intuitiva de compreender qual é o grau de satisfação dos já clientes com sua operadora. Outros sites permitem essa conclusão de maneira ainda mais detalhada, como é o caso do Reclame Aqui.

Conclusão: a informação prestada pela ANS para subsidiar escolha de planos de saúde ainda precisa de refinamento. Embora sejam informações relevantes para decidir atos como Direção Fiscal na operadora, por exemplo, não auxiliam o consumidor. Como sugestão: detalhar as reclamações contas as OPS por tipo e sua quantidade. Já seria uma grande contribuição.

05 agosto 2013

O mito do SUS

Como resposta à voz rouca das ruas, muitos dos gênios do governo têm apontado o SUS como diferencial brasileiro na área da saúde. É o famoso acesso universal do cidadão. Pena que o SUS seja um mito.

É uma quimera, como atingir a temperatura 0 Kelvin. É a aposta de governantes de que o paraíso em terra existe, e nada mais do que isso.

Se há alguma dúvida, basta comparara o SUS ao mercado da saúde suplementar. Nesta, a ação governamental é de mão pesada: proibição de venda de planos, extinção de operadoras, multas por insuficiência de rede (ou melhor, por descumprimento de prazos de atendimento), sanções por negativa de atendimento, e por aí vai. Mas a saúde suplementar atinge diretamente consumidores, que buscam proteção em suas pré-lides em órgãos de defesa do consumidor. Pois bem, estes agem, e agem sob holofotes, e fazem com que a agência nacional de saúde se comova com suas causas. Não foi outro o motivo do governo, juntamente com a ANS, anunciar de forma festiva a proibição da venda de vários planos de saúde por descumprimentos quaisquer.

Mas o SUS não tem o apadrinhamento dos PROCON, por não ser uma relação de consumo. Seus problemas são, comparados aos da Saúde Suplementar, muito maiores. Se ação efetiva é necessária à Saúde Suplementar, quanto mais ao SUS. Parece que os defensores naturais desses contribuintes-pacientes já impaciente, os vereadores e depurados estaduais, estão de tal forma enredados em interesses maiores que os problemas do SUS nem manchete são, exceto nos jornais que se dispõem a denunciar as vergonhas nacionais.

Assim, comparar o SUS – aberto a todo cidadão brasileiro – com o sistema norte-americano, baseado em pagamento feito por empresas/pessoas físicas guarda uma trapaça: o SUS não entregou o sistema dos sonhos. A comparação, portanto, deveria ser no serviço entregue, não prometido. É de se lembrar que nossa constituição cidadã previa limitação de juros a 12% ao ano, regra que foi rapidamente extinta (pelo processo legislativo normal), dada a inaplicabilidade. Assim é o SUS, que, criado, da noite para o dia tornar-se-ia o salvador de todas as mazelas nacionais. Não é. É o contrário do bicho papão, sendo que este nos coloca medo, e o outro pretendo nos mostrar que o Brasil tem um dos melhores sistemas de saúde do mundo. Virtual, como deve ser nestes tempos de modernidade.

Enquanto isso, pessoas excluídas do mundo digital, sem acesso a informação e sem análises comparativas com outros mundos, continuam em filas intermináveis de hospitais sem médicos, sem equipamentos, sem insumos e pessoal especializados. Aos que morrem nessa desventura e a seus seu familiares, bastará dizer que o SUS é um dos melhores sistemas do mundo?

Certamente não.

01 agosto 2013

A ANS e a TISS 3.0

A Saúde Suplementar brasileira ainda tem diversos problemas a serem resolvidos, a maioria bem grave.

A falta de médicos e hospitais, a demora no atendimento, os custos abusivos de órteses e próteses, as negativas de atendimento por parte das operadoras são exemplos desses problemas. E ainda há muitos outros por relacionar.

Mas parece que esses problemas são pequenos para a ANS. Ao menos não estão guindados à condição de prioridade. A grande prioridade é a implantação da TISS 3.0. Que, apesar de mexer profundamente com a geração de informações para a agência, não tem sido suficientemente esclarecida para as operadoras, como qualquer pesquisa pode constatar.

A pergunta é: como essa versão da TISS pode resolver algum dos problemas da Saúde Suplementar? Sua implantação não vai prover o mercado de médicos e hospitais; também não vai abreviar o atendimento dos beneficiários de planos de saúde. Não é a solução de nenhum dos problemas do setor, embora possa vir a ser uma importante fonte de dados para a compreensão do setor, compreensão essa essencial para resolução de problemas.

Mas o grande problema é que, a poucos meses de sua exigibilidade, ainda restam inúmeras questões por serem resolvidas. Enquanto isso, enormes contingentes de pessoas estão mobilizadas, nas operadoras e seus fornecedores de informática, para responder no prazo previsto.

A ANS poderia se sensibilizar com suas próprias indefinições. Recolher a exigibilidade e estabelecer diálogo com os prestadores. Entender os dificultadores e contorná-los, seja por respostas às dúvidas, seja por alteração no processo.

O que não pode acontecer, mas está acontecendo, é essa postura inflexível, beirando o autoritarismo, de manter a exigibilidade de algo tão imerso em dúvidas.

Se o salto de qualidade com a TISS 3.0 é tão grande quanto propaga a agência, não seria prudente implantá-la em condições o mais  próximas possível da ideal? Ao menos que se resolvam as grandes dúvidas e que se eliminem as indefinições. Não consta que beneficiários estejam sendo prejudicados pela atual versão da TISS. Mas, afinal, qual é a grande prioridade da ANS?

21 junho 2013

Suficiência da rede prestadora de serviços médico-hospitalares e a verticalização

Em 2006, a Agência Nacional de Saúde iniciou a Consulta Pública n° 26, visando estabelecer “os critérios e a metodologia para a avaliação da qualidade da atenção à saúde e da suficiência da rede assistencial, ara fins de registro de produtos, monitoramento e análise de alterações na rede assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde”. Em seus anexos, a definição do mínimo que a operadora teria de apresentar como rede, sendo frequenta a regra apresentar a frase “a oferta não poderá ser inferior a X hospitais”.

Essa consulta pública nunca virou resolução normativa, como costuma acontecer.

Será que há dúvidas sobre o motivo?

A atual discussão sobre a falta de médicos tem suscitado a questão da suficiência de hospitais e outros tipos de prestadores. Mais médicos sem hospitais resolveriam o problema?

Essa sanha legiferante que vemos hoje na Saúde Suplementar é a tentativa de resolver problemas por decreto. Impossível não lembrar do caso daquele vereador de uma cidade qualquer do Brasil que queria revogar a tal da Lei da Gravidade (conforme Stanislaw Ponte Preta no seu delicioso FEBEAPÁ – Festival de Besteiras que Assola o País). A Ouvidoria teria, nessa visão legalista, o poder de resolver todos os problemas da operadora perante o beneficiário, o que é altamente questionável.

Não há como obrigar uma operadora a ter dois hospitais numa cidade se ali só houver um. E, nos casos mais extremos mas nada raros, se não houver nenhum? Não se presta assistência médica, certo? Como a regra consultada tinha vários desses elementos intransponíveis, a consulta pública caiu no esquecimento. Ou, no mínimo, não virou norma.

Em vez, obrigou-se a OPS ao atendimento, mesmo que para isso tenha de deslocar seu beneficiário a outra localidade. Parece-me apropriado, já que a este não é justo entregar a conta. Mas o  centro da questão ficou submersa, sem avaliação e, portanto, sem solução. Onde falta hospital? E por que falta?

Na crise da gripe H1N1, importantes cidades brasileiras viram o tempo de atendimento nas unidades de pronto-atendimento demorarem de seis a oito horas, muitas vezes até mais. Cidades com grande infraestrutura hospitalar.  À falta de médicos se soma a falta de hospitais e a ambos se soma a ameaça de aumento da demanda, já iniciado e com tendência a agravamento devido ao envelhecimento da população.

O resultado prático da consulta pública 26: não se sabe como calcular suficiência de rede. A sugestão de norma era inexequível, e coube às operadoras lidar com essa falta de definição.

Hoje já há autogestões falando em verticalizar, e há mesmo casos em que isso ocorreu. A criação de centros próprios de atendimento atende a essa necessidade de garantir o atendimento (e o prazo máximo), ao mesmo tempo em que possibilita o controle dos custos. Também a adoção de protocolos padronizados de atendimento é prática importante, mas de alta resistência por parte da rede credenciada.

A verticalização é um dos caminho possíveis, e é quase obrigatório. Para garantir consultas em especialidades, por exemplo, o caminho mais garantido é o da contratação direta do profissional, por salário mensal em vez do fee for service adotado como padrão.

Também é uma realidade que OPS com serviços próprios tendem a ser mais eficientes na prestação de serviços preventivos, o que é mais uma atratividade da medida.

Mas nesta época de demanda alta por serviços, e baixa oferta por falta de profissionais e instituições, parece que esta discussão é acadêmica.

Acaba de ser divulgada a notícia de que a presidente Dilma vetou o refis às Santas Casas.Há três dias, o BNDES anunciou o financiamento de R$ 420 milhões para o estádio do Itaquerão. Parece que o jogador Ronaldo tem razão: sem estádio não tem copa. E sem hospital, o que há?

10 junho 2013

Operadoras liquidadas

Analisando as últimas liquidações de operadoras de planos de saúde dos últimos doze meses, instado pela oferta à praça da carteira da clínica Clínica Marechal Rondon, chegamos à conclusão de que o óbvio acontece: operadoras com quantidades inexpressivas de vidas são as mais sujeitas ao desaparecimento.

À exceção das duas duas maiores que tinham aproximadamente vinte mil vidas (posição em dezembro/2012, segundo o TABNET), as demais tinham menos de dez mil vidas, sendo que três tinham menos de mil (operadoras sem beneficiários foram desconsideradas).

Baseada no princípio do mutualismo, quanto mais beneficiários maior a diluição do risco. Como é possível, então, que haja operadoras com quantidade tão baixa de usuários?

Segundo site da ANS (TABNET), das 1.544 listadas em dezembro/2012, 1.117 têm menos de 20.000 beneficiários, sendo que 221 não têm nenhum beneficiário. Portanto, caso venham a fechar, estas últimas não causarão dano a consumidor algum.

Restam, entretanto, 896 com baixíssima quantidade de beneficiários, sendo que a quantidade média é de perto de seis mil beneficiários nessas operadoras (máximo de 19.970 beneficiários, e mínimo de 1).

A quantidade de beneficiários envolvidos é expressiva: aproximadamente cinco milhões e seiscentas pessoas. Contingente significativo, que está a merecer atenção especial dos órgãos reguladores, antes que que os de Defesa ao Consumidor o faça.

Num mercado de forte regulação, a diversidade da forma de operação é notória, assim como é notória o grau de problemas que enfrentam as operadoras. Dessa forma, a simples ideia de agrupar operações para compartilhamento de risco enfrenta enormes resistências. E como o setor é utilizado de forma populista (embora haja problemas reais) pelos políticos, a tendência é que sejam responsabilizados os empresários/grupos empresariais responsáveis.

A recente operação da Amil mostrou que há interessados no mercado, de saúde nacional e isso se deve à rentabilidade projetada. Com a discussão sobre a abertura dos portos ao capital amigo, pode ser que, paulatinamente, o horizonte tenha mudanças.

Mas, para agora, o que resta é o beneficiário: ou ele é parte de carteira em leilão, ou ele exerce sua portabilidade especial, que consiste em procurar outra operadora que caiba em seu bolso.

Como dizia Macunaíma: “pouca saúde e muita saúva, os males do Brasil são”.

Abaixo, a relação dos liquidações desde 05/2012.

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*Fonte: ANS TABNET

08 maio 2013

Autogestões: quem depõe a favor, quem depõe contra

Com a Lei 9.656, as autogestões não-públicas foram obrigadas a seguirem seus preceitos. As autogestões públicas não foram igualmente “enquadradas”.

Muitas das autogestões encerraram atividades, por considerarem as exigências da lei muito severas, e por temerem os custos que isso lhes acarretaria. Mas o movimento foi principalmente dentre as pequenas, e não afetou os números de forma geral.

Autogestões consagradas, como as do Banco do Brasil, Petrobrás e Caixa Econômica Federal, por exemplo, se ajustaram até com rapidez às novas regras e seguiram no mercado. E, a cada mudança, respondem com a celeridade esperada, adaptando-se às novas realidades, sejam de mercado, sejam legais.

O mesmo não ocorreu com as autogestões públicas, assim entendidas aquelas de órgãos públicos, estaduais ou municipais. São vários os exemplos dessas autogestões, muitas vezes com número expressivo de vidas, algumas delas chegando mesmo a ultrapassar a quantidade de vidas da Cassi, a maior autogestão nacional (segundo dados da ANS).

Algumas vezes, a lei de criação do “plano de saúde” não foi bem elaborada. Limitante por demais na questão de geração de receita, e liberal igualmente na geração de despesas (coberturas e adição de dependentes, por exemplo), essas autogestões rapidamente expuseram seus problemas.

Enquanto Cassi, Petrobrás, Caixa, Correios e outras autogestões se organizavam associativamente (Ciefas/Unidas), puderam compartilhar experiência e, mais veloz ou com mais vagar, profissionalizaram sua visão de assistência médica.

Já as públicas continuavam com suas práticas anteriores à lei, que muitas vezes era a de retardar o pagamento aos prestadores de serviços. Estes, mal remunerados e às vezes não remunerados, obviamente davam preferência ao atendimento de beneficiários de outros planos mais economicamente interessantes. Quem pode condená-los por isso?

O mercado premiou as autogestões “da ANS” com reconhecimento: a CASSI, por exemplo, goza da fama de ser um dos melhores planos do país, seja para o beneficiário, seja para o prestador de serviços.

Já nas autogestões públicas, há casos, intensamente explorados pela mídia, do processo de sucatização que já vitimou o SUS. A rede mal remunerada e com pagamentos atrasados não atende ou atende em pequena quantidade a esses planos. as notícias não são boas para os beneficiários, pois o passivo é alto demais para ser liquidado num repente.

O beneficiário dessas autogestões públicas, entretanto, paga pelo seu plano de saúde e o de sua família. Se o repasse não acontece, ou acontece de forma insuficiente, não é por sua culpa. É a falta de regras e indicadores que leva a esse estado de coisas.

Para dar números à situação, basta lembrarmos que o estado de São Paulo tem perto de um milhão e quatrocentas mil vidas nessa modalidade; Minas Gerais, perto de um milhão e duzentas mil; Rio Grande do Sul, perto de um milhão de beneficiários. Se a situação da maior Unimed do Brasil já preocupa, o que dizer do caso desses três estados terem problemas com suas autogestões?

A ANS não poder sobre elas. O legislativo as deixou de fora por algum motivo. Mas seria extremamente importante que a lei as regulasse, pois o produto é o mesmo: assistência médica.

Aliás, quase o mesmo. As já citadas CASSI, Petrobrás e muitas outras autogestões já estão perto do próximo passo da cadeia de saúde: o da prevenção de doenças e promoção da saúde. Algumas, por filosofia. Como benefício, melhor aumentar a qualidade de vida. Outras, por necessidade: a prevenção é mais barata. de qualquer forma, a assistência médica curativa já não é mais encarada como o objetivo principal. Comprovando, dessa forma, que as autogestões (reguladas pela lei) são a melhor forma de praticar saúde no Brasil. Exemplos para o SUS e as autogestões renegadas.

06 maio 2013

O Livro de Credenciados das Operadoras

Uma das operações mais realizadas pelos beneficiários é a busca de credenciados nos livros, em papel ou virtuais, disponibilizados nos sites das Operadoras de Planos de Saúde (OPS).

Chamados de Apontador Médico, Guia Médico, Livro de Credenciados e vários outros nomes, normalmente se apresentam dispostos em especialidades e os chamados serviços (urgência/emergência, laboratório, Hospital Geral, etc.).

O beneficiário costuma associar o volume do livro à quantidade de prestadores. E nem sempre isso é verdade.

Experiências de beneficiários de diferentes OPS expuseram problemas na abordagem usual.

Foram identificados problemas como os seguintes (em consulta on-line, não no livro impresso):

  • Prestadores descredenciados;
  • Médicos que não atendem a primeira consulta pelo plano de saúde;
  • Profissionais que nunca atenderam no endereço/telefone informado;
  • Prestadores (de forma geral) que atendem somente casos de internação;
  • Médicos que atendem somente em determinados dias/horários, informação essa que não consta no site da OPS;
  • Profissionais que nunca atenderam à especialidade anunciada;
  • Número de telefones inexistentes.

Em contato com os serviços de atendimento ao cliente (SAC), os atendentes, de forma invariável, talvez consultando a mesma base de dados publicada no site, reforçaram as informações erradas, e nenhum deles se dispôs a identificar a informação correta.

Alguns casos foram resolvidos com o registro no “Fale Conosco”. Outros permaneceram sem resposta.

Mas o mapa exigido pela ANS estava correto.

O beneficiário precisa de informações que o leve direto ao ponto desejado. A operadora não tem ideia da dificuldade que sua estrutura de informações (e a própria informação) gera na identificação do profissional desejado. E o beneficiário reclama, não sem razão, dessa dificuldade.

A ANS exigiu que a relação de prestadores fosse disponibilizada no site. Foi atendida, na maior parte dos casos. Mas relacionar os prestadores não basta. É preciso agora definir as informações básicas que precisam estar presentes.

A obrigação de gerar discussões internas sobre processos pelo grupo da ouvidoria que a ANS recém estabeleceu poderia ser estendida à própria ANS. Ao legislar sobre temas importantes, principalmente em tempos de Acesso às Informações e com esteio no Código de Defesa ao Consumidor, pode-se prestar um grande favor ao beneficiário.

Já são grandes as dificuldades (estruturais e operacionais) impostas ao beneficiário. Não seria necessário obrigá-lo a garimpar informações sobre os profissionais que atendem seu plano de saúde.

30 abril 2013

Ouvidorias, a nova estratégia

Analisando-se friamente a resolução da ANS sobre a criação de ouvidorias nas Operadoras de Planos de Saúde, é muito difícil discordar da ideia.

O beneficiário, insatisfeito, tem a quem recorrer sobre o motivo de sua frustração, e o ouvidor e sua equipe devem, em tese, resolver o problema desse beneficiário. Como bônus, essa equipe teria o poder de, frente a um problema, rever os processos internos e reorganizá-los a ponto de evitar novas ocorrências da “não conformidade”. O beneficiário, além de ter o problema resolvido, ainda ajudou a evitar novos problemas da espécie.

Na prática, é mais fácil acreditar que a medida é inócua. Fossem efetivas as regras impostas, os prazos de atendimento não seriam mais problemas e não haveria mais negativa de atendimento.

Se ouvidorias fossem a grande solução, as operadoras de telefonia não seriam campeãs de reclamações. O problema ainda está por ser enfrentado.

Se a ANS recebe e colige reclamações de diversas fontes de operadoras, tem um script para fazer suas diligências. Se repassa essa atividade, de forma tão escancarada, para as OPS, passa a ter como base os burocráticos relatórios produzidos pelo ouvidor e sua equipe, e sabemos, pela repercussão das reportagens da Folha de São Paulo, que anda faltando mão-de-obra à agência.

Quando se institui a medidas dos prazos máximos, a pergunta era: e quais são os prazos médios? Nunca se soube.

E, agora, seria interessante o beneficiário saber: quais são as reclamações? Divulgar o resultado final das reclamações sem divulgar a OPS é uma injustiça para com o contratante de planos de saúde, seja pessoa física, seja jurídica. Não há balizador mais claro que esse, mesmo em se considerando o IDSS, um mistério para a maioria da população.

Embora conceitualmente a favor da medida, não acredito que vá mudar muita coisa na vida dos beneficiários, infelizmente. Já inspeções temáticas por amostragem, com compromissos de ajuste de conduta teriam maior eficácia, se direcionados para as empresas com maiores índices de reclamações.

Enquanto isso, fúria legislativa nas OPS.

07 março 2013

A obrigatoriedade de formalizar a negativa de atendimento–RN N° 319

Apesar do Código de Defesa do Consumidor já ser mais um adolescente, ainda há muito que avançar na proteção daquele com adquire produtos e serviços. Recentes ações de agência reguladoras e/ou órgãos públicos só comprovam esse fato.
A RN 319 da ANS (Agência Nacional de Saúde) se propõe a produzir documentação que possa embasar reclamação do consumidor perante negativas de cobertura por parte da operadora de planos de serviço (OPS) contratada. E e´, sem dúvida, um avanço. Do ponto de vista do respeito ao consumidor, bem entendido.
Mas devemos ficar atentos para eventuais distorções. As autorizações normalmente acontecem de três formar distintas:
  • Decisão imediata: o sistema de gestão, por critérios de elegibilidade, já decide sobre o procedimento solicitado, autorizando-o ou negando-o. É baseado, na maioria das vezes, na cobertura, sexo, prestador eleito (por sua contratação: especialidade e procedimentos), adimplência, etc. Esse julgamento é praticamente on-line, embora a resposta possa não sê-lo, para não ferir suscetibilidades;
  • Decisão administrativa: quanto o procedimento, por parâmetros internos da operadora, necessitar de decisão administrativa para autorização. Normalmente é em função de detalhes contratuais, e pode mesmo envolver opinião da pessoa jurídica contratante;
  • Decisão técnica: o procedimento necessita de análise técnica (médica) mais aprofundada, o que por vezes gera troca de informações entre o médico auditor e assistente.
Claro que numa variação, as análises administrativas poderão socorrer-se em análises técnicas e vice-versa para tomada de decisões. Mas ambos os tipos são análises que demandam tempo e muitas vezes negociações. Portanto, não são on-line, necessitam no mínimo de algumas horas para que a análise gere decisões.
Pois bem, é esse tempo que pode vir a ser problema. Pois as regras de regulação, que vêm a ser os procedimentos utilizados pelas OPS para embasar suas decisões dependem unicamente (a priori) de seu  arbítrio. A norma exige que essas regras sejam claras e publicadas, mas não impedem sua adoção.
Não será difícil ver o beneficiário, na demora para definição de sua autorização, acionar os canais definidos na nova RN para reclamar aquilo que considera seus direitos. E a OPS analisando…
Qual é o prazo máximo que pode ser observado para ser emitida a negativa? Quanto tempo deve esperar o beneficiário até saber que o pedido foi negado? São questões que poderão se transformar em problemas, à falta de definições complementares.
Art. 2º Quando houver qualquer negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico
ou cirurgião dentista, credenciado ou não, a operadora de planos privados de assistência à saúde
deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, e no prazo
máximo de 48 (quarenta e oito) horas contados da negativa, o motivo da negativa de autorização do
procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.

A relação operadora/médico

Entre profissionais médicos, reclama-se da interferência das operadoras. Entre operadoras, a reclamação é a de que médicos insuflam os ânimos dos beneficiários contra as medidas regulatórios (o que gera  mais judicialização). O que não existem entretanto, é ação conciliatória dos extremos da situação.
O médico solicita o procedimento (ou insumo vinculado ao procedimento) que acha mais adequado. A operadora inicia um diálogo (ou deveria), para se aprofundar no caso e, com base no seu entendimento, nega ou autoriza a realização. O problema aqui é “com base no seu entendimento”. À falta de protocolos definidos, há uma conversa unilateral de ambos os lados. Ou o entendimento é da operadora, ou é do profissional médico.
O SUS resolveu essa questão há muito tempo. Sem diálogo. Paga o que julga certo, e o prestador assume o prejuízo. Não há judicialização para a saúde pública nos mesmo níveis da saúde suplementar.
A solução é chamar para a mesa de negociação as entidades representativas. De um lado, UNIDAS, Fenasaúde, Unimed do Brasil, ABRANGE, etc. De outro lado, Conselhos de especialidades e o próprio CFM. Os casos que passarem pelo crivo dessas especialidades podem ser objeto de estabelecimento de protocolos, o que somente viria a contribuir para a discussão. Casos não enquadráveis seriam, obviamente, objeto de decisões à parte. Mas a grande maioria dos casos seria resolvida somente por essa sistematização de abordagem.
As entidades de classe teriam representantes em comissões de análise instaladas inclusive nas instância judiciárias. É de se resgatar o ótimo procedimento do STF que reuniu, há alguns anos, profissionais de diversas áreas para orientar seu entendimento do que seria “vida”. E por que não fazer o mesmo no caso da saúde?
Interesses à parte, os profissionais avaliariam os processos sem saber detalhes de seus atores: médico e beneficiários envolvidos. Somente dados necessários à tomada de decisão.

Ajustes

Assim, para evitar problemas, vejo necessidade de ajustes no processo:
  • Definir prazos máximos para análise de pedidos sujeitos à regulação;
  • Estabelecer câmaras especializadas para análise de casos em litígio;
  • Anexar especialistas de OPS e entidades médicas às diversas instâncias do poder judiciário, para auxiliar tecnicamente os operadores do direito;
  • Estabelecer diretrizes mais abrangentes para estabelecer análise sistemática de casos normais.
  • Com esse tipo de cenário, sempre me lembro da beneficiária de uma autogestão que procurou a direção da entidade para estranhar que um médico, procurado por uma dor no pé, tivesse solicitado uma tomografia da cabeça. Se a priori não é impossível, comum também não é. Manda a prudência analisar com cuidado.

26 fevereiro 2013

Indicados nomes para diretorias da ANS

img_logoANSA Presidência da República publicou no Diário oficial da União desta terça-feira (26) a designação do nome do atual diretor-presidente interino da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), André Longo, para ocupar a vaga oficialmente. A publicação confirma a posição anunciada do ministro da Saúde, Alexandre Padilha, desde que Longo assumiu uma vaga na Diretoria da ANS, há um ano, como Diretor de Gestão. André Longo é médico e, apesar de ter vindo do movimento médico sindical, não tem se mostrado tendencioso à causa, atuando satisfatoriamente perante o mercado. Longo deve passar por sabatina na Comissão de Assuntos Sociais do Senado (CAS). Se aprovada, a indicação ainda deve ser votada pelo Plenário da Casa. O mandato do novo presidente da ANS vai até o dia 11 de janeiro de 2015.

Para a vaga de diretor de Normas e Habilitação de Operadoras da ANS, foi reconduzido Leandro Reis Tavares, que respondeu pela Diretoria até o final do ano passado, quando terminou seu mandato.

Na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), por sua vez, deve ser confirmada a indicação de Ivo Bucaresky, atual secretário-executivo da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamento (CMED), órgão interministerial responsável por regular o mercado e estabelecer critérios para a definição e ajustes de preços. Bucaresky é o nome indicado pelo ministro Alexandre Padilha e, se confirmado, vai significar a confiança da presidente Dilma Rousseff no ministro e reforçar a candidatura de Padilha ao governo de São Paulo no próximo ano.

Fonte: Política & Poder – Saúde Suplementar (Lenir Camimura)

18 fevereiro 2013

Judicialização na saúde suplementar: e a saúde pública?

Há tempos a Saúde Suplementar enfrenta demandas judiciais sobre diversos assuntos: reajustes, negativas de autorização, procedimentos não cobertos, medicamentos idem… É uma das facetas do maior acesso do consumidor ao poder judiciário.

Considero o Código de Defesa do Consumidor um dos marcos regulatórios da Saúde Suplementar, junto à lei 9.656 e do Estatuto do Idoso. Isso devido às profundas implicações que todos tiveram no setor.

Mas no caso do Código de Defesa do Consumidor – CDC – uma curiosidade se destaca. O consumidor todos os meses recebe um boleto, que sabe ser da operadora de plano de saúde e o paga. Ou, no caso de planos empresariais, observa no seu demonstrativo salarial que um desconto foi feito em nome do “plano de saúde”.

Com regras que a ANS tratou de esclarecer, e esclarece cada vez mais, o consumidor vai à demanda judicial. Pede, e o juiz tende a protegê-lo, ele que é a parte hipossuficiente da história. Concretiza-se, dessa forma, a prestação de serviço pela operadora exigida pelo cidadão-consumidor.

Há regras definidíssimas: prazo de atendimento, itens com cobertura, registro de prestadores, metas contábeis, etc., e etc. E, com base nisso, vai a Saúde Suplementar correndo atrás do que, segundo a justiça, deve.

Não é a mesma coisa, entretanto, na saúde pública. Não há prazos máximos de atendimentos, nem sequer há contabilização de prestadores. Estes se sujeitam a débitos sem quitação e sem negociação. Não se exigem equipamentos, nem especialidades. Não importa se o contratante-governo está adimplente, ou mesmo se há a oferta do serviço.

O interessante,  no caso da saúde pública, é que sua judicialização é incomparável à dos planos de saúde. A primeira diferença é que não se trata de consumidor, mas de contribuinte. O valor que se destina à saúde está diluído numa rubrica chamada de “imposto de renda” ou “Contribuição ao INSS”. Parece pouco, mas a diferença é que o pagamento ao “atendimento médico” não aparece de forma clara. Assim, o contribuinte paciente só recorre ao judiciário naqueles casos mais graves, como os de atendimento emergencial, cobertura de medicamentos, etc.

Ao contribuinte, devido à falta de regras claras (ao contrário), parece não haver direito. A espera de meses por uma consulta é aceita de forma resignada. A falta de médicos é incompreensivelmente tolerada como se fosse cultural esse desamparo.

O alegado aumento  da classe C pela absorção de indivíduos das classes D e E teria causado o aumento de demanda. Seria esse aumento motivado justamente pelo vácuo da saúde pública?

De qualquer forma, o direito exigido pelos consumidores é devido, como o é também aquele do contribuinte. Certo?

Então porque vemos o ministro da saúde, em tom triunfal, anunciar, em nome da Agência Nacional de Saúde, punição a operadoras que não cumprem o que lhes é exigido, mas não o vemos sequer desculpar-se pela falta de leitos, de médicos, de remédios de que padece a rede pública?

Efeito Ricúpero: “o que é bom a gente fatura, o que ruim a gente esconde”.

No fundo, os problemas da saúde no Brasil são estruturais. Falta de hospitais, remédios a preços abusivos, médicos concentrados somente em regiões metropolitanas. Hospitais mal remunerados e excesso de utilização são comuns à saúde suplementar e à saúde pública.

Estamos vendo a Saúde Suplementar arcar com suas responsabilidades ou sucumbir às consequências. E a saúde pública?

Dia chegará em que a previsão legal, por ineficiente, aquela que trata da tal saúde universal, retirar-se-á, envergonhada, da Carta Magna, desiludida com a realidade. E a saúde será como as estradas: sem pedágio, não se sustenta.

05 fevereiro 2013

Telefónica e Axismed

Concluindo um negócio sobre o qual havia muitos rumores, de há tempos, a Telefónica adquire a Axismed, empresa brasileira de prevenção de riscos e doenças.

Diversos rumores anteriores davam conta da forte intenção da Telefónica de entrar no mercado de saúde. Com uma operação consolidada, tem toda condição de concretizar, no mercado brasileiro, aquelas ações de prevenção de riscos e doenças e promoção da saúde com que sonham as operadoras de planos de saúde (e algumas empresas de vanguarda). A abrangência da rede é ponto fortíssimo, assim como o é a capacidade de gerar enormes ganhos de escala, viabilizando o acesso ao serviço.

A Axismed, pelo pioneirismo, era a escolha óbvia. Já há vários anos atuando, tem o grande mérito de jamais deixar de aprimorar seus processos. Ainda num mundo em que a acessibilidade digital (para esse mercado) era bem tímida, agora terá condições de colocar em prática muitas das ações antes apenas sonhadas.

O mercado consumidor (sejam empresas, operadoras, hospitais) tende a ganhar com a transação. O acesso do usuário final às facilidades de promoção e prevenção era ínfima, sem um encadeamento, na maioria das vezes, com uma abordagem holística, em que todas suas condicionantes fossem consideradas. Dessa forma, o usuário hipertenso com risco de diabetes, por exemplo, merecerá a atenção a esses fatores conjuntamente, com maiores chances de se manter saudável e/ou controlado.

Resta saber como o mercado reagirá. O mercado de prevenção já é visto com alguma reserva, pelos problemas já conhecidos. O mercado de promoção, então, se baseia hoje em ações esparsas e sem metodologia de avaliação, tendo geralmente mais impacto de marketing do que efetivamente na saúde dos indivíduos.

Mas pode ser o começo de uma mudança importante. A ver.

04 fevereiro 2013

Operadoras são de Vênus, prestadores são de Marte

As tentativas de conciliar interesses, expressos em negociações, de operadoras de planos de saúde (OPS) e prestadores de serviços médico-hospitalares (PSMH) esbarram, quase sempre, nos diferentes e contraditórios interesses que ambas têm. O que não quer dizer que seus interesses sejam a sublimação de nossos interesses.

Para começar: as OPS têm beneficiários, PSMH têm pacientes.

A OPS deseja que seu beneficiário seja tratado da maneira menos custosa possível. Menores índices de internação, utilização de medicamentos mais baratos, utilização espartana de equipamentos. Nada de invencionices, a abordagem desejada é a mais conservadora possível. Já os PSMH querem observar o mais detidamente possível seus pacientes, o que representa mais dias de internação, exames mais frequentes, dos tipos mais variados, utilização de medicamentos de última geração (portanto, mais caros), abordagens inovadoras e ainda não homologadas como “padrão”.

No centro da discórdia, portanto, custos. Cada um puxa a sardinha para seu lado, e com o requinte do poder comercial: a massa envolvida. OPS acham que, quanto maior sua massa, mais barato deve ser o atendimento individual. Incrivelmente, a maioria dos PSMH concorda. Mas quer garantias de que receberá essa massa. E aí se manifestam as diferenças.

O SUS há muito resolveu esse dilema. De forma autoritária, é verdade. Estabeleceu protocolos e paga de acordo com seu entendimento. Como uma boa parte de PSMH depende de seus atendimentos, não houve discussão. Quer dizer, houve muita discussão, mas a adesão foi bem grande, por falta de opção.

Essa questão de protocolos de atendimento ainda divide muito os profissionais, tanto de OPS quanto de PSMH. Muitos, de ambos os lados, temem o engessamento de suas ações. O que, convenhamos, não deveria ser o caso. Mas na grande maioria das vezes uma abordagem padrão seria suficiente para levar o paciente a um bom desfecho, ou ao melhor possível. A falta de diálogo é que dificulta a discussão sobre o assunto. Enquanto um lado (OPS) acha que há execução de procedimentos em excesso, e utilização indevida de insumos, o outro lado se vê cerceado, e essa percepção contamina as negociações.

Negociações, aliás, nada fáceis. Também o passado contamina a discussão, e eventos do século passado ainda são sacados como argumentos.

Como atores “privilegiados” estão hospitais que têm OPS, ou OPS que têm hospitais. O que só agrava a situação, porque um entende a ação do outro, a acirra as ações de “contenção de gastos”.

Estranhamente, os beneficiários-pacientes não estão (ainda) no centro da discussão. Não se discutem os resultados da atenção médico-hospitalar, no caso da medicina curativa, nem as ações necessárias à prevenção de doenças e riscos. E, se essa discussão fosse colocada, certamente ainda estaria subordinada à questão custo.

A verticalização tende a crescer (exceto para seguradoras), minimizando esta discussão. Experiências de aproximação, entretanto, deveriam receber mais atenção dos atores. Conheço ao menos uma experiência em que um grande hospital se associou a uma operadora para garantir que os interesses mútuos fossem os mesmos. Confirmando o que se esperava, esses objetivos se traduziram, nesta negociação, em divisão dos lucros, provando que tudo gira (e não poderia ser diferente) em torno do resultado financeiro. Mas a experiência mostra que não é impossível colocar a qualidade do atendimento do beneficiário-paciente como condicionante.

29 janeiro 2013

Doenças organizacionais de empresas de saúde

As empresas, de forma geral, têm problemas decorrentes de algumas situações internas. Neste nicho de mercado, o das empresas de saúde, pareceu apropriado (embora altamente politicamente incorreto) estabelecer um paralelo entre esses problemas e algumas doenças.

Edema departamental

Inchado de um departamento, devido a outros problemas tais como: falta de treinamento dos funcionários, falta de ação efetiva do gerente da área, processos inadequados, gestão de pessoal inadequada, proteção excessiva contra imprevistos…

Hérnia de competência

(competência no sentido estrito, a quem compete, incumbência): quando na organização, por problemas de correntes de falta de capacitação ou de não atingimento de resultados, uma responsabilidade é atribuída a mais de um gerente, “vazando” de uma unidade organizacional (setor, departamento, divisão, etc.) para outra. Como resultado, qualquer mau resultado não é culpa de ninguém, embora todos queiram as glórias pelo bom resultado. Acontece por comodismo do superior imediato, que não cobra responsabilidades e atua, por padrão, colocando “água na fervura”.

Alzheimer decisório

Quando, numa organização, as decisões são mal documentadas ou não documentadas, e decisões e deliberações importantes são esquecidas pela linha hierárquica, fazendo com as discussões sobre determinados assuntos sejam retomadas em cada oportunidade de reunião. Não é raro que uma decisão seja sempre diametralmente oposta a outra anterior, mesmo que tenham sido apresentados os mesmos argumentos.

Alzheimer decisório putativo

Quando, por conveniência de alguém, que se aproveita do lapso de lembrança dos demais, reinsere um assunto que tenha tido um desfecho considerado desvantajoso (para aquele que o reintroduz). Como não há memória do que se discutiu, nem do que se decidiu, todos aceitam a rediscussão do tema.

Neoplasias hierárquicas

Resultado da falta de comunicação e integração entre setores e colegas de trabalho, é o crescimento anormal de intrigas entre membros da equipe e entre equipes. Não tem limites para se manifestar, atingindo a hierarquia no sentido vertical, horizontal e em todas as direções. Normalmente resulta na necessidade de extirpação do órgão envolvido, é extremamente debilitante, e pode chegar a causar morte da organização.

Esquizofrenia paranóide departamental

Quando os membros de um determinado departamento se convencem, de que todos os demais estão contra eles. Têm delírios visuais e auditivos com conspirações e agem em legítima defesa putativa, procurando defender-se do que acreditam ser ameaças.

Esquizofrenia catatônica gerencial

Os gerentes que têm essa doença agem, em situações de extrema pressão, de forma desordenada e desenfreada, sendo que não se pode determinar o objetivo de suas ações. Na ausência de pressão, costumam apresentar comportamento oposto: não fazem absolutamente nada, nem mesmo o que deles se espera. Num e noutro casos podem adotar posturas em total dissonância ao contexto de momento.

Psicopatia administrativa

Os atingidos por este mal não têm culpa ou remorso em relação às suas ações. Agem pela ânsia de estarem certos no contexto organizacional ou simplesmente visando manter/aumentar seu poder ou mesmo ascensão de cargo. Mesmo na ausência total de benefícios pessoais, sentem prazer em cometer desvios morais para prejudicar os colegas de trabalho. Manipuladores e bem articulados, chegam mesmo a arregimentar colegas de trabalho para seus atos desviados.Costuma desfazer-se desses eventuais parceiros depois que sua utilidade cessa. Diagnóstico difícil e punição, digo, cura mais ainda.

Bipolaridade Diretivo-Gerencial

Com frequência uma comorbidade em relação à “hérnia de competência”, caracteriza-se mais fortemente nos ambientes em que a linha hierárquica não é estabelecida com clareza, possibilitando que um determinado gerente tome uma decisão que pode ser desfeita por outro da mesma linha de comando. Fazer, desfazer e refazer são comuns às empresas que padecem desse mal, consumindo grande parte da energia e recursos disponíveis. Além de paralisante, pode levar à morte da empresa.

Esclerose múltipla de cargos

Doença organizacional auto-imune, ocorre com frequência em decorrência da psicopatia administrativa. A organização, motivada por um gatilho normalmente ativado por intrigas internas, começa a desenvolver anticorpos conta si mesma, erodindo seus canais de execução, planejamento e direção, não necessariamente nessa ordem. De fácil tratamento, é de difícil diagnóstico, podendo levar à perda de membros ou somente perdas funcionais (lesão permanente de membro).

Fibromialgia de resultados

É quando a instituição, de forma geral ou predominante, apresenta a mesma desculpa para seus problemas (dores). O problema de fato existe, mas a doença impede que ele seja enfrentado. As desculpas são assumidas como obstáculos intransponíveis e as reclamações e desculpas se perpetuam na empresa.

Reumatismo de processos de trabalho

Acomete normalmente empresas com equipes já consolidadas, que trabalham juntos de forma estável e com certo tempo. É antecedida por várias tentativas de trabalho real em equipe, com resultados pífios, que os membros preferem esquecer. Os processos de trabalho atuais não são os melhores e vivem causando problemas, mas a empresa prefere ignorá-los a tentar solucioná-los, o que causaria de novo o incômodo do trabalho em equipe. Caso típico de resignação à uma dor, em alternativa ao que se considera, não se sabe se corretamente, uma dor maior.

Discopatia degenerativa operacional

Ocorre quando os membros da equipe operacional (os executantes das atividades-fim da empresa) são sobrecarregados pela existências de outras doenças em outros níveis hierárquicos, o que lhes obriga a arcar com carga superior à ideal, agravando-se com o tempo. Desânimo, falta de comprometimento, falta de senso de urgência a apatia administrativa são sintomas comuns dessa doença. Com o tempo, as unidades podem necessitar de substituição, muitas por decisão própria.

Münchausen situacional

Acomete a empresa em todos os níveis e situações, e caracteriza-se pela manifestação, em situações de desempenho abaixo do esperado ou falhas de conduta, de argumentos que explicam perfeitamente o ocorrido. Apelam para que sejam auditados, pedem a participação de especialistas nos procedimentos em tela, e procuram casos semelhantes, com desfechos iguais, para seus resultados e falhas. Procuram aliados, encenam indignações e procuram ajuda nos mais diferentes lugares. Procuram demonstrar que seus resultados, apesar de pífios, são excelentes se consideradas as limitações.

Prevenção? Não, não há prevenção. Neste(s) caso(s), quanto mais as empresas estiverem preparadas para um autodiagnóstico e autotratamento, inclusive com automedicação, melhor. É um daqueles casos em que o melhor médico é o próprio paciente, já que a saúde depende única e exclusivamente de suas próprias ações.

28 janeiro 2013

Necessidades de Operadoras de Planos de Saúde

Discute-se muito o futuro das operadoras de planos de saúde, mas os problemas e ações são, em geral, as mesmas.

Despesas assistenciais e prevenção

O envelhecimento da população, com o consequente aumento da prevalência de doenças crônicas, tem causado o aumento do consumo de serviços médicos-hospitalares. Maior consumo representa maiores custos, sem que haja, necessariamente, o aumento das receitas. Nesse quesito, só há uma ação possível: o estímulo de atividades voltadas para a prevenção de doenças e riscos, e a promoção da saúde.

Não é uma mágica, entretanto. Pressupõe que haja adesão por parte do beneficiário-alvo, o que nem sempre ocorre. Nem todos se preocupam em investigar precocemente doenças às quais estejam expostos, o que é confirmado pela falta de auxílio mesmo em doenças já instaladas e conhecidas. Há, também, a questão do custo. A investigação precoce tem um custo assistencial (o exame necessário) o que, um primeiro momento, representa um aumento de custo. É importante registrar que, a médio e longo prazos, esse “custo” inicial se transforma em redução, já que o tratamento da doença já instalada é significativamente maior. Aliás, a ANS já autorizou as operadoras a contabilizarem de forma diferenciada essa despesa: passa a ser investimento, em vez de custo, o que demonstra, ao menos contabilmente, o objetivo da ação.

A adesão do beneficiário é um componente cultural. Conscientizar a população sobre cuidados de sua própria saúde é um desafio. Mas um desafio maior ainda é convencer alguns administradores de OPS que a ação é mais que um investimento: é caminho crítico para assegurar futuro para a operadora.

Intervenção na atividade do médico

Um dos problemas eleitos como grande vilão da atividade das OPS é a chamada intervenção no trabalho do médico. A imprensa se apega a essa alegação, transformando em realidade o que é somente uma alegação.

Certa vez uma gestora de OPS (autogestão) me relatou o assombro de uma funcionária que foi ao médico com uma dor no pé e voltou com um pedido de tomografia … na cabeça. Ressalvo que o assombro foi da funcionária, não do grupo de autorizações. Do lado da operadora, não pareceria estranho esse pedido para uma queixa tão banal?

Normalmente, o processo adotado pelas OPS é a de solicitar ao profissional assistente uma justificativa para pedido tão anormal. E é o que ocorre normalmente. Se não há justificativa, por que não adotar um caminho mais conservador (claro, de menor custo), até que o procedimento menos usual seja confirmadamente necessário?

É dessa “intervenção” que se reclama. A troca de procedimentos, nem sempre baseada em critérios custo, mas às vezes de lógica. Não se pode negar a existência de casos extremos, em que a OPS pode realmente estar fazendo uma interferência indevida. Mas a grande maioria dos procedimentos discutidos tem como base critérios logicamente estabelecidos. E qualquer auditoria nas empresas reclamadas, com isenção de ânimos, por concluir que há zelo, mas nem sempre intervenção.

Despesas administrativas

As despesas administrativas raramente têm aparecido como vilão das contas das OPS. E isso é um erro crasso.

Operadoras têm formas diversas de trabalhar, e é um setor onde o benchmarking não necessariamente é uma forma aceita de trabalho. Todas se acham “diferentes”, e isso justifica procedimentos em tese dispensáveis. Todos se convencem pelo discurso da “importância” e do “resultado”, sem analisar detidamente o processo de trabalho.

Como resultado, temos processos desordenados e lentos. Decisões e ações arrastadas e ineficientes, todas resultando em aumento de despesas administrativas, em especial por causa da sua influência na necessidade de pessoal para execução.

Mas há operadoras fazendo sua parte. Uma determinada, em análise de suas despesas administrativas concluiu que estavam muito altas. Adotou ações alçadas a objetivo estratégico, e as reduziu em cinquenta por cento (50%). Não é pouco. Em OPS comerciais isso pode representar a diferença entre lucro e prejuízo. Mas o importante é que o exemplo mostra que há saída, se a OPS resolver enfrentar o problema. E nem sempre é preciso cortar o cafezinho.

Informatização: impacto na despesas assistenciais e administrativas

Não há controle sem informatização. São tantas as variáveis envolvidas no processo de autorização (ou pagamento) de um procedimento que não há a possibilidade de realização dessas tarefas de forma manual. Há, entretanto, operadoras que não têm informatização suficiente para realizar todas, ou não parametrizou o sistema de forma adequada. Como resultado, dentre suas despesas assistenciais, há ainda itens que não poderiam ser pagos (autorizados), configurando um gasto desnecessário. E não é pouca coisa.

Além disso, há o impacto nos processos internos. A informatização tende a diminuir as necessidades de intervenção humana em diversos processos. E facilita outros, como nos casos de mensagens trocadas entre setores, de forma instantânea, ao mesmo tempo resolvendo e documentando as decisões da OPS.

Como subproduto, há ainda a disponibilização de grandes massas de dados para avaliação. É desse conjunto de dados que se extraem, por exemplo, os prováveis objetos de ações de prevenção. Assim como prestadores preferenciais, negociações desfavoráveis, etc.

Conclusão

Nada disso é novidade. Esses fatores existiam na criação da primeira OPS, e continuarão existindo ao longo dos anos. Representam a busca pela perfeição, e sempre deveriam estar como objetivo de qualquer operadora. A cada melhoria, uma nova necessidade se apresenta, e assim é essa dinâmica. O que se pode inferir, portanto, é que ainda há espaço para redução de despesas, sem ameaçar qualquer direito, seja de beneficiário, seja de prestadores. É um desafio constante, e somente uma atitude disciplinada pode reduzir seus efeitos.