Mais sobre a situação da Unimed Rio

Enquanto a retração da Saúde Suplementar, expressa em quantidade de beneficiários, foi de 3,3%, a da Unimed Rio, no mesmo período foi de 11,8% (Fonte: ANS).

Ou seja, a Unimed Rio perdeu quase quatro vezes a média do setor.

Não se pode dizer exatamente qual a causa da queda. Certamente decorre da crise econômica, assim como da repercussão dos problemas de atendimento, em especial relacionados à carteira adquirida da Golden Cross. Em que medida, entretanto, não se sabe.

O fato é que a Unimed não passou de “solvente” para “insolvente” em uma única noite. É um processo que demora um tempo para se instalar. O ponto aqui é que as medidas da ANS não permitem, ou ao menos não permitiram, que se identificasse a tempo de agir com alguma possibilidade de sucesso.

O mesmo ocorreu com a Unimed Paulistana. E o mesmo ocorreu com várias outras operadoras, que foram liquidadas justamente por não haver socorro possível. Isso mostra que, se do ponto de vista meramente contábil a vigília da ANS pode ter sentido, não há nenhum em deixar os beneficiários dessas operadoras em dificuldades por problemas de gestão.

As possíveis saídas para os beneficiários têm preço alto, e acabam sendo pagos justamente pelo lado mais forte nessa relação tripartite Operadora-ANS-Beneficiário.

A tão decantada operação de transferência dos beneficiários da Unimed Paulistana não foi exatamente como entoam as loas da agência. Muitos beneficiários receberam propostas de troca de plano a preços maiores com redução expressiva da rede credenciada. Administradoras de benefícios e outras operadoras viram uma oportunidade de fazer uma oferta com preço mais atraente (para elas), com risco menor (a rede restrita).

Portanto, não foi o sucesso que propagam os discursos oficiais.

No caso da Unimed Rio, a opção de beneficiário é restritíssima, motivada pela condição de quase monopólio da operadora no estado. Dessa forma, veem-se os beneficiários de mais essa operadora de planos de saúde, por coincidência cooperativa, presas de uma dificuldades certamente previsível e provavelmente evitável. Mas não é assim que trabalha a Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Agora, a Unimed Rio

Em comunicado hoje (19/07/2016), a ANS informa sobre as dificuldades financeiras da Unimed Rio. Mas, desta vez, a novidade: há uma ação conjunta para evitar que a cooperativa tenha o mesmo fim da Unimed Paulistana. Por falar nesta, é preciso lembrar que os problemas, já em 2008, prenunciavam o triste fim que teve. E qual foi a ação da ANS?

As cooperativas médicas, embora sejam reconhecidas como uma unidade nacional, são compostas por cooperativas singulares, cada qual com sua gestão. A liquidação de várias delas comprova que não estão imunes às dificuldades de mercado. Não seria diferente para a Unimed Rio.

Acontece que em muitas cidades a Unimed é quase um monopólio, com seus cooperados atendendo exclusivamente a cooperativa e algumas autogestões. Isso porque encaram outros planos de saúde como concorrentes, concretizando o grande paradoxo da saúde suplementar: a cooperativa de médicos, que em princípio deveria ter interesse na venda de serviços de seus cooperados a todos prefere assumir o risco de ter os beneficiários na carteira. Ou sejam, ultrapassam os limites do balcão para se tornarem compradores de seus próprios serviços, mas com o risco da sinistralidade sobre si.

Com essa mudança, a ANS mais uma vez muda sua ação. É bom que assim seja, se a mudança decorre de um mea culpa por ações anteriores. Assistir à derrocada da Unimed Paulistana ao longo dos anos foi uma atitude (errada), e agora assistir (dar assistência) à Unimed Rio é uma evolução.

Outras mudanças: a alienação de carteiras. No princípio, como demonstram vários exemplos, a ANS esperava ofertas pelas carteiras de operadoras com problemas. Com o tempo, abandonou a prática para oferecer portabilidade especial. Na prática, ela intermediava compradores para a carteira (total ou parcial). Agora, cada beneficiário que se cuide sozinho. Neste caso, a agência abandonou o paternalismo e cruzou os braços. No caso da Unimed Rio, descruzou os braços e apadrinhou.

É importante que a Unimed Rio sobreviva. Uma das maiores do país, representa um estilo de negócios que já encontra muitos problemas. Seus problemas ferem de morte o sistema cooperativista. Mas quem sabe seja o sinal para que o sistema evolua? Tomara que sim.

Operadoras liquidadas

Analisando as últimas liquidações de operadoras de planos de saúde dos últimos doze meses, instado pela oferta à praça da carteira da clínica Clínica Marechal Rondon, chegamos à conclusão de que o óbvio acontece: operadoras com quantidades inexpressivas de vidas são as mais sujeitas ao desaparecimento.

À exceção das duas duas maiores que tinham aproximadamente vinte mil vidas (posição em dezembro/2012, segundo o TABNET), as demais tinham menos de dez mil vidas, sendo que três tinham menos de mil (operadoras sem beneficiários foram desconsideradas).

Baseada no princípio do mutualismo, quanto mais beneficiários maior a diluição do risco. Como é possível, então, que haja operadoras com quantidade tão baixa de usuários?

Segundo site da ANS (TABNET), das 1.544 listadas em dezembro/2012, 1.117 têm menos de 20.000 beneficiários, sendo que 221 não têm nenhum beneficiário. Portanto, caso venham a fechar, estas últimas não causarão dano a consumidor algum.

Restam, entretanto, 896 com baixíssima quantidade de beneficiários, sendo que a quantidade média é de perto de seis mil beneficiários nessas operadoras (máximo de 19.970 beneficiários, e mínimo de 1).

A quantidade de beneficiários envolvidos é expressiva: aproximadamente cinco milhões e seiscentas pessoas. Contingente significativo, que está a merecer atenção especial dos órgãos reguladores, antes que que os de Defesa ao Consumidor o faça.

Num mercado de forte regulação, a diversidade da forma de operação é notória, assim como é notória o grau de problemas que enfrentam as operadoras. Dessa forma, a simples ideia de agrupar operações para compartilhamento de risco enfrenta enormes resistências. E como o setor é utilizado de forma populista (embora haja problemas reais) pelos políticos, a tendência é que sejam responsabilizados os empresários/grupos empresariais responsáveis.

A recente operação da Amil mostrou que há interessados no mercado, de saúde nacional e isso se deve à rentabilidade projetada. Com a discussão sobre a abertura dos portos ao capital amigo, pode ser que, paulatinamente, o horizonte tenha mudanças.

Mas, para agora, o que resta é o beneficiário: ou ele é parte de carteira em leilão, ou ele exerce sua portabilidade especial, que consiste em procurar outra operadora que caiba em seu bolso.

Como dizia Macunaíma: “pouca saúde e muita saúva, os males do Brasil são”.

Abaixo, a relação dos liquidações desde 05/2012.

*Fonte: ANS TABNET

O sistema de saúde no Brasil

Tão logo foi anunciada a vitória de Obama na sua reforma da saúde nos Estados Unidos, Mirian Leitão publicava um artigo defendendo a necessidade de reforma também no Brasil. A colunista foi assertiva: precisamos de uma reforma, muito maior que aquela de Obama.

Inicialmente porque parece brincadeira de mau-gosto a proposição do presidente Lula a Obama, a de copiar o SUS. O SUS ainda é uma utopia, é um conceito a ser perseguido, quase um “zero absoluto” na temperatura kelvin. Não existe, como o atestam milhares de brasileiros à espera de atendimento pelos hospitais não equipados e sem profissionais. Na prática, o cidadão tem o direito de esperar o atendimento, embora nem sempre tenha o de ser atendido.

Dizer que há cobertura de saúde é, no mínimo, bravata oratória. Nem o mais básico dos requisitos para gestão de saúde, que é o cadastro unívoco do cidadão (que seria o Cartão SUS) o Brasil tem. E a identificação do paciente (sim, paciente, pois o atendimento é, basicamente, a pessoas doentes, sendo heróicas as ações de prevenção de fato) é fundamental para que o serviço seja eficiente.

E, fosse eficiente esse sistema oferecido como modelo, não haveria a adesão da população (quase um quarto) a planos de saúde privados. Pouco mais de quarenta milhões de pessoas têm cobertura suplementar, que na verdade nem suplementar. Não por coincidência, são aquelas pessoas que podem pagar os preços cobrados pelas operadoras, ou aqueles beneficiados pelos planos coletivos das empresas em que trabalham. Poderíamos conjeturar que a parcela mais rica da população, no seu anseio por distinguir-se e evitar filas de atendimento optasse por planos particulares. Mas a lógica não vale para empresas que contratam esses planos de saúde, pois a ordem de sempre nas empresas é cortar custos. Se o custo com planos de saúde persiste, é porque as empresas reconhecem que deixar o funcionário à mercê da saúde pública não é boa política.

Prosseguindo na comparação numérica, constatamos que a parcela de americanos sem cobertura é pouca coisa menor que a dos brasileiros cobertos. Coisa de trinta e dois milhões a quarenta e dois milhões. Ou seja, nos Estados Unidos a maioria da população tem um plano privado de saúde, contra a maioria brasileira que conta somente com a saúde pública. E temos (plural majestático, claro) ainda a soberba de propor nosso modelo aos americanos?

É de se lembrar que nos Estados Unidos a oferta pública de saúde atinge a poucos (idosos e pessoas com real necessidade financeira), sendo estes grande maioria na conta dos hoje excluídos. A proposta de Obama obriga um modelo de financiamento direto, sem vírgulas e senões, das empresas e dos beneficiários. No Brasil, nossos impostos deveriam, segundo a Constituição Cidadã (conforme Ulysses Guimarães), garantir o atendimento universal. Como há “leis que não pegam, feito vacina”, a população correu para os planos privados, pagando as nada baratas mensalidades deles, concorrentemente aos impostos. Era de se esperar que houvesse benefícios globais, mas o resultado não apóia esta tese. E, como se não bastasse, o plano de saúde ainda tem de ressarcir o SUS no caso de um seu beneficiário ser atendido pela rede pública. Qualquer negociador iniciante chegaria à conclusão de que o cidadão, este sim, deveria receber seu quinhão de impostos de volta quando pagasse pelo plano de saúde, mas a lógica do ressarcimento passa ao largo disso.

A CPMF, que deveria ser essa grande fonte financiadora, não atingiu seus objetivos. Ao menos não resultou em resultados positivos visíveis para o sistema de saúde, assim como sua eliminação não é o causador do caos que por aí se vê. A persistência dos problemas do SUS, e a gradual e rápida deterioração das condições de atendimentos dos planos de saúde e sua rede credenciada nos levam a concluir que Mirian Leitão tem muita razão. Mas, como o sapo da lenda urbana, ainda estamos na zona de conforto, falta muito ainda para nos incomodarmos.

A vitória de Obama e o modelo de saúde

Não há modelo de saúde na vitória de Obama. Há somente um modelo de financiamento. Definiu-se quem paga a conta, basicamente. A questão das doenças preexistentes e da obrigatoriedade de todo cidadão ter seu plano de saúde só se encaixam na lógica financeira.

O Brasil tem dois anos como carência para doenças preexistentes. O modelo é bom para as operadoras, inicialmente, mais se volta contra elas na medida em que essas preexistências não são devidamente tratadas (prevenção). O modelo que se deseja no Brasil (e a ANS tem agido nesse sentido) é o da prevenção, em que a manutenção da saúde é mais importante que pagar ou não pagar o tratamento.

Ao longo do tempo, entretanto, é que essa mudança aconteceu. Da visão puramente financeira, antes da lei, a saúde suplementar no Brasil tornou-se uma extensão do SUS, em termos de cobertura, com severas restrições financeiras para as operadoras, no que tange aos reajustes e aos procedimentos cobertos. Nesta última fase, pressionados por um lado pelas normas e do outro pela concorrência predatória (e fagocitária, já que as grandes empresas estão absorvendo as menores), as operadoras já adotam o horizonte da prevenção como única saída possível para o setor. Mas, como é a tônica do setor, fresta saber quem financia a mudança do paradigma assistencial para o paradigma da prevenção. Ao final, todas as mudanças têm motivações financeiras.

É o que os Estados Unidos terão de enfrentar. O modelo aprovado na batalha da saúde é um modelo financeiro. Basta ver que alguns democratas só apoiaram o projeto ao saber da economia projetada nos dez próximos anos, em vez do aumento de despesas (embora o custo seja alto).

Mas o grande problema americano, terra do fast food, em que os problemas de sobrepeso e obesidade atingem a mais de 50% da população, é o comportamento individual de seus cidadãos. Os hábitos pessoais, não atingidos pela reforma, exigirão atenção maior, em futuro próximo, às questões preventivas. Afinal, os custos discutidos são sempre de assistência médica, não de medidas de promoção da saúde e prevenção de doenças.

Uderzo o Goscini já brincavam com a Obesidade nos tempos de César, quando nos apresentavam os senadores obesos e sedentários, como resultado do processo de enriquecimento, e é o que acontece com o império da atualidade: doenças proporcionadas pelos hábitos pessoais.

Que foi uma tremenda vitória, não se discute. Que terá que ser sucedida por uma onde de conscientização, esta será uma discussão acadêmica. A população continua morrendo por falta de visão de futuro.

E no Brasil?

O componente sócio cultural na prevenção de doenças

O INCA (Instituto Nacional do Câncer) publicou pesquisa apontando que 40% das mortes por câncer poderiam ser evitadas por detecção precoce. O número é significativo, e aqueles que já perderam alguém para a doença sabem como essa informação é frustrante.

Este espaço se dedica, muitas vezes, a fazer o alerta sobre a importância da ação positiva de cada um na prevenção às doenças. Mas é preciso fazer um mea culpa e dizer que não é tão fácil. Nossa vida profissional e nossa cultura, na maior parte das vezes, não contribui em nada.

Mulheres se cuidam mais. Homens são mais arredios. Se depender de sua própria iniciativa, entretanto, a maioria da população, qualquer que seja o gênero, só procura o médico ao sentir alguma coisa. mas aí já pode ser tarde. O ideal seria fazer os check-ups de forma rotineira, com médico de confiança, que direcione, segundo idade e sexo, às investigações pertinentes.

A primeira barreira está no aspecto profissional. Os exames médicos demandam tempo, e normalmente são bem maiores que o necessário para sua execução, pois a cultura médica (e de atendimento especializado) no Brasil é de atraso. E os atrasos se refletem diretamente na disponibilidade do “paciente” na empresa. Pessoas que têm metas a cumprir ou um dia-a-dia pesado não se afastam do seu serviço a não ser em casos de extrema necessidade (em termos de saúde). Assim, com tarefas muitas, a prevenção não desfruta de prioridade.

As empresas também não se empenham muito em estimular o autocuidado e a investigação precoce de doenças de seus funcionários. Essa omissão é a segunda barreira. Como pagam planos de saúde, as empresas têm a falsa noção de que a preocupação acabou. Doentes, seus funcionários serão atendidos. Restaurados, voltam ao trabalho. Simples, não?

Não. É simplório. O funcionário com qualquer doença já representa custos adicionais. Alguns invisíveis, como no caso do presenteísmo. Um neologismo não tão novo, nem inusual, caracteriza aquele funcionário que, portador de algum mal, leve ou não, vai trabalhar e tem seu desempenho afetado por essa doença. Está presente, mas não a plena capacidade. O absenteísmo é outro custo, visível. Quando estimamos a necessidade de pessoal, sempre acrescentamos 10% aos cálculos de decorrentes de cronoanálise por contas das férias (representam absenteísmo legal). Se há funcionários em licença saúde, eles igualmente causam impacto na produção, sendo necessária reposição (mais contratados ou mais horas de trabalho). Custo, portanto.

Não acaba aí. A assistência médica prestada ao doente acaba retornando à empresa, como reajuste no plano de saúde. Portanto, o funcionário com doença manifestada custa muito, e a prevenção ainda não está sendo encarada por esse aspecto.

Uma característica adicional agrava o problema: nesta era em que, no Brasil, as empresas diminuem custos contratando pessoas físicas como se jurídicas fossem, o pagamento dos dias parados não onera a empresa, mas o funcionário-empresa afastado. Como não há consequências econômicas, o tomador de serviços não tem estímulo – ou necessidade -  de enfrentar o problema (pois entende não ser seu).

O flagelo da obesidade, do tabagismo, do sedentarismo e do alcoolismo ainda impera. É necessária uma ação mais abrangente no Brasil, para que esses componentes comportamentais sejam enfrentados. E essa ação só será efetiva se, empreendida e orquestrada pelo(s) governo(s), encontrar eco nas entidades privadas. Se a ação depender dos indivíduos, massacrados pela realidade sócio-econômica, o Brasil continuará sendo uma nação de doentes crônicos, chorando por seus mortos prematuros, e enfrentando os problemas evitáveis de saúde frágeis.

Quarenta por cento das mortes seriam evitadas, segundo o INCA. QUARENTA. Não há como achar pouco.

Tabagismo e a lei antifumo em São Paulo

Segundo a ANS*, o tabagismo é um dos principais fatores de risco para mais de 50 doenças, principalmente cardiovasculares, neoplasias e doenças respiratórias obstrutivas crônicas. É responsável por cerca de cinco milhões (5.000.000) de mortes por ano em todo o mundo.

Ainda segundo a ANS, o consumo de tabaco é, segundo evidências científicas,  responsável por:

• 45% das mortes por doenças coronarianas (infarto do miocárdio);
• 85% das mortes por doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema);
• 25% das mortes por doença cerebrovascular (derrames); e
• 30% das mortes por câncer.

Além disso, 90% dos casos de câncer do pulmão acontecem em fumantes.

Não Fumantes: aqueles cronicamente expostos ao fumo passivamente “têm 30% de risco de desenvolver câncer de pulmão e 24% de risco de desenvolver doenças cardiovasculares mais que os não-fumantes não expostos. Nos EUA, estima-se que a exposição à fumaça do tabaco seja responsável por cerca de 3 mil mortes anuais devido ao câncer de pulmão entre os não-fumantes”, ainda de acordo com a ANS.

A nova lei do estado de São Paulo ataca indiretamente o problema. José Serra, que tem história na saúde, resolveu enfrentar o problema, mas com tática de guerrilha. Jogou a responsabilidade aos estabelecimentos comerciais, na medida em que os pune pela presença de pessoas fumando, mas a estes não prevê cominação alguma.

Como resultado dos primeiros dia de vigência da lei, cenas de patrulhamento e autoritarismo. Confisco de maços de cigarro, expulsão dos indivíduos mais rebeldes, isolamento de áreas para fumantes. O confisco de maços de cigarro é risível, e somente se pode explicá-lo pelo caráter autoritário da medida: não se procuram armas com a mesma tenacidade com que se buscaram os cigarros. É mais fácil matar de tiro do que fumar num bar.

Se os não fumantes não têm punição, pela lei, cria-se uma situação interessante: como pode o estabelecimento impedir o fumo, além do uso de coerção física? A multa é pesada, e na sequência ela é progressiva, podendo levar à interdição do estabelecimento por um mês. Para o fumante, o máximo de consequência é ele ter de deixar o local.

Enfrentar o vício é correto, como é correto proteger aqueles que, tendo escolhido não fumar, fumam pelo desrespeito dos fumantes às áreas comuns. Que o fumante se exponha aos riscos de saúde, trata-se de escolha. Que os não fumantes sejam expostos, com a clássica abordagem de que “ os incomodados que se retirem”, trata-se de abuso de direito.

Esta é uma lei que, ao longo do tempo, deve ser como a vacina: não pega. Porque os principais agentes não estão na berlinda, estão os estabelecimentos. E, como a lei seca, a fiscalização não se mostra muito focada, ela reflui com o tempo.

Tomara que o governo estadual tenha a sensibilidade e agilidade para aperfeiçoar os mecanismos de punição (estendendo-a) e fiscalização, Os custos de tratamento dessas doenças encarecem a saúde pública e a saúde suplementar. A cada caso de doença provocado pelo tabagismo, vai-se um pouco do imposto que pagamos, e vai-se uma bela porção do que pagamos pelo plano de saúde. Aliás, aqui, uma sugestão: agravamento dos custos dos planos de saúde aos que fumam. Que tal?

 

* Manual Técnico – Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças na Saúde Suplementar - 2007