A lenta agonia da Unimed Rio

Depois da Unimed Paulistana, agora é a vez da Unimed Rio definhar lentamente sob os problemas operacionais que enfrenta.

O drama se repete. O acordo produzido entre diversos atores da Saúde Suplementar, entretanto, é novidade.

Ao exigir acordo com os prestadores, inova a ANS pois não tem poderes sobre eles, senão uma vaga influência. Explica-se: o que está em jogo é o pagamento dos serviços prestador, não a simpatia do prestador.

A manutenção de taxas de sinistralidade (83%) é de consecução duvidosa. As operadoras de planos de saúde (OPS) que tentam minimamente reduzir sua sinistralidade têm a tendência de ver aumentadas suas quantidades de NIP (Notificações de Investigação Preliminar). Ocorre que a diminuição das NIP à taxa de 5% ao mês é outro item do acordo. Parece uma receita para fazer omelete sem quebrar os ovos.

A assunção da carteira pela Unimed Central Nacional, Federação do Rio De janeiro e Unimed Seguros (esta em caráter definitivo) é uma medida acertada sob o ponto de vista dos beneficiários. Entretanto, há que se lembrar que na extinção da Unimed Paulistana a grande reclamação dos beneficiários foi que a rede credenciada foi totalmente descaracterizada, na maioria das vezes com diminuição da oferta e qualidade dos prestadores. Então, a garantia é apenas parcial, mostrando que a ANS se sensibilizou com os problemas da operadoras, mas permaneceu surda às reclamações dos beneficiários transferidos naquela ocasião.

Finalmente, há que se registrar o compromisso da ANS em não liquidar extrajudicialmente (sob determinadas condições) a Unimed Rio, que, novamente, garante a operadora, garantindo-lhe continuidade, mas não garante integralmente os direitos dos beneficiários.

Métricas na Saúde Suplementar–A importância da informática no processo

Houve uma tentativa de normatizar a questão da suficiência da rede, pela ANS, através da Consulta Pública n° 26/2006. Essa é única referência que se tem por parte daquela agência no que se refere ao assunto. Mesmo assim, essa consulta nunca se transformou em norma.

Obviamente as dificuldades são imensas para que se determine o tamanho ideal de uma rede prestadora, para dizer o mínimo. É provável mesmo que seja impossível que se  determine essa variável. A demanda pode ser imensa numa epidemia de gripe, por exemplo, e extrapolar qualquer estimativa.

Desistir, no entanto, de dimensionar a capacidade de atendimento é um erro. Senão, vejamos.

A rede prestadora tem determinada capacidade de atendimento. E qual é essa capacidade? Ninguém sabe. Nem mesmo a operadora, ouso dizer.

O credenciamento é feito, normalmente, com base em critérios negociais e dados gerais sobre o prestador. Por exemplo, quantidade de leitos. Aqui é que entra o detalhamento: não se sabe quantos leitos são disponíveis para cada operadora porque é um dado volátil, indefinível. Mas, de forma estatística, é possível identificar qual é essa capacidade de atendimento. Análise histórica das informações por operadora (e por morbidade, por exemplo) dão uma ideia bem aproximada da realidade do prestador e da operadora. Dessa forma, distribuem-se as internações (por exemplo) pela frequência de demanda da operadora, considerando-se as ocorrência de maior demanda, e conclui-se pela ocupação percentual da operadora em tela. Tal exercício mostrará, ao menos, a quantidade de leitos “destinados” à operadora, o que permitirá, em análise global, totalizar os leitos disponíveis pela rede. Então, temos uma métrica de “leitos disponíveis”.

Outra métrica bem útil seria determinar a espera por procedimentos. Saber qual é o tempo médio de espera (por operadora) de determinado procedimento pode indicar qual é o déficit de determinada especialidade (ou equipamento) na rede prestadora. Para as operadoras, seria importante para atendimento pleno ao beneficiário, prevenindo cominações por parte da ANS.

Já a capacidade de atendimento, obviamente calculado de forma estatística e decomposto em especialidades e tipos de atendimento pode determinar, por exemplo, quantas consultas de cardiologia a operadora tem capacidade de produzir por mês. Essa informação avaliada em conjunto com o tempo médio de espera induz a importantes conclusões que podem direcionar melhor ação de novos credenciamentos e de verticalização da operadora, por exemplo.

Nesses poucos exemplo, o que é determinante é a utilização das ferramentas de informática. Enquanto há discussões em congressos e eventos sobre o BIG DATA na saúde voltado para identificação e predição de doenças crônicas, poucas  menções se vê destinadas a melhoria dos indicadores da instituição. Não que o tema prevenção não seja importante. Mas é igualmente importante ter indicadores na Saúde Suplementar que auxiliem em tomadas de decisões voltadas para ações corretivas também.

A tecnologia já é indispensável nos processos internos conhecidos nas empresas de saúde. Assim que desvendados os limites do que conhecemos hoje, haverá um salto de qualidade em toda a cadeia do setor.

Mais sobre a situação da Unimed Rio

Enquanto a retração da Saúde Suplementar, expressa em quantidade de beneficiários, foi de 3,3%, a da Unimed Rio, no mesmo período foi de 11,8% (Fonte: ANS).

Ou seja, a Unimed Rio perdeu quase quatro vezes a média do setor.

Não se pode dizer exatamente qual a causa da queda. Certamente decorre da crise econômica, assim como da repercussão dos problemas de atendimento, em especial relacionados à carteira adquirida da Golden Cross. Em que medida, entretanto, não se sabe.

O fato é que a Unimed não passou de “solvente” para “insolvente” em uma única noite. É um processo que demora um tempo para se instalar. O ponto aqui é que as medidas da ANS não permitem, ou ao menos não permitiram, que se identificasse a tempo de agir com alguma possibilidade de sucesso.

O mesmo ocorreu com a Unimed Paulistana. E o mesmo ocorreu com várias outras operadoras, que foram liquidadas justamente por não haver socorro possível. Isso mostra que, se do ponto de vista meramente contábil a vigília da ANS pode ter sentido, não há nenhum em deixar os beneficiários dessas operadoras em dificuldades por problemas de gestão.

As possíveis saídas para os beneficiários têm preço alto, e acabam sendo pagos justamente pelo lado mais forte nessa relação tripartite Operadora-ANS-Beneficiário.

A tão decantada operação de transferência dos beneficiários da Unimed Paulistana não foi exatamente como entoam as loas da agência. Muitos beneficiários receberam propostas de troca de plano a preços maiores com redução expressiva da rede credenciada. Administradoras de benefícios e outras operadoras viram uma oportunidade de fazer uma oferta com preço mais atraente (para elas), com risco menor (a rede restrita).

Portanto, não foi o sucesso que propagam os discursos oficiais.

No caso da Unimed Rio, a opção de beneficiário é restritíssima, motivada pela condição de quase monopólio da operadora no estado. Dessa forma, veem-se os beneficiários de mais essa operadora de planos de saúde, por coincidência cooperativa, presas de uma dificuldades certamente previsível e provavelmente evitável. Mas não é assim que trabalha a Agência Nacional de Saúde Suplementar.

O sistema Unimed em xeque?

Com a notícia das necessidades financeiras da Unimed Rio, aumentam as incertezas sobre o sistema Unimed. Houve outros casos, alguns mais rumorosos que outros. Mas é fato que o sistema, sempre visto como um todo, enfrenta uma crise de credibilidade. Aquelas que têm boa gestão, portanto, pagam pelos erros.

A Unimed é composta por cooperativas chamadas singulares, que se associam de forma regional, estadual ou nacional. Mas convém lembrar que, ainda que associadas, todas mantêm sua independência administrativa e financeira das demais. Achar que todas têm dificuldades porque algumas delas tiveram não é, portanto, uma verdade absoluta.

O que ocorre é o ônus pela ideia sempre divulgada de que o sistema é uno. Quando os ventos sopravam favoravelmente, os bônus foram colhidos. O momento é de dificuldades e, portanto, de ônus.

Na Unimed Rio, aventa-se uma possibilidade de chamada de capital dos cooperados para fazer frente ao rombo nas contas. Conta essa que os cooperados rejeitam. O fato de serem as diretorias escolhidas por eleição traz a essas cooperativas algumas das piores mazelas da política nacional (o micro faz jus ao macro). Então, forças antagônicas se enfrentam nem sempre para o bem da companhia.

Enquanto alguns médicos se especializaram em gestão e mercado, para melhor conduzirem suas cooperativas, outros o fazem de forma voluntariosa, devidamente embasados por seus votos.

O mercado de planos de saúde está punindo gestões amadoras (ou falta de gestão). Os riscos da assistência médica se apresentam a todas as empresas do setor, e atingem também as cooperativas. A diferença é que a lei do cooperativismo prevê que os cooperados assumam os débitos supervenientes de eventual passivo. Ao longo dos anos este fato permaneceu latente, manifestando-se mais incisivamente nos últimos anos.

Aos diretores das empresas cabe responder com seus próprios bens, de forma direta. Aos cooperados pode vir a caber uma resposta pecuniária, que também pode atingir seus bens em caso de liquidação.

As métricas da ANS para avaliar a situação das empresas parece não sensibilizar nem a própria agência. A comercialização de planos de Unimed Rio, por exemplo, não sofreu nenhuma interrupção devido a seus problemas financeiros, exceção feita às punições por baixa qualidade de atendimento. Nem a aquisição da carteira da Golden Cross acendeu qualquer alerta na agência, que permitiu a fagocitose. Agora, com a notícia das dificuldades financeiras da Unimed Rio, o consumidor teve sua atenção presa. Mas a que custo?

E as demais, como ficam? Como estão seus números? A que risco se expõem os compradores de novos planos de saúde?

A propósito, a Unimed Rio tem uma situação quase de monopólio no estado do Rio de Janeiro. Enquanto isso, a ANS dorme em berço esplêndido.

Agora, a Unimed Rio

Em comunicado hoje (19/07/2016), a ANS informa sobre as dificuldades financeiras da Unimed Rio. Mas, desta vez, a novidade: há uma ação conjunta para evitar que a cooperativa tenha o mesmo fim da Unimed Paulistana. Por falar nesta, é preciso lembrar que os problemas, já em 2008, prenunciavam o triste fim que teve. E qual foi a ação da ANS?

As cooperativas médicas, embora sejam reconhecidas como uma unidade nacional, são compostas por cooperativas singulares, cada qual com sua gestão. A liquidação de várias delas comprova que não estão imunes às dificuldades de mercado. Não seria diferente para a Unimed Rio.

Acontece que em muitas cidades a Unimed é quase um monopólio, com seus cooperados atendendo exclusivamente a cooperativa e algumas autogestões. Isso porque encaram outros planos de saúde como concorrentes, concretizando o grande paradoxo da saúde suplementar: a cooperativa de médicos, que em princípio deveria ter interesse na venda de serviços de seus cooperados a todos prefere assumir o risco de ter os beneficiários na carteira. Ou sejam, ultrapassam os limites do balcão para se tornarem compradores de seus próprios serviços, mas com o risco da sinistralidade sobre si.

Com essa mudança, a ANS mais uma vez muda sua ação. É bom que assim seja, se a mudança decorre de um mea culpa por ações anteriores. Assistir à derrocada da Unimed Paulistana ao longo dos anos foi uma atitude (errada), e agora assistir (dar assistência) à Unimed Rio é uma evolução.

Outras mudanças: a alienação de carteiras. No princípio, como demonstram vários exemplos, a ANS esperava ofertas pelas carteiras de operadoras com problemas. Com o tempo, abandonou a prática para oferecer portabilidade especial. Na prática, ela intermediava compradores para a carteira (total ou parcial). Agora, cada beneficiário que se cuide sozinho. Neste caso, a agência abandonou o paternalismo e cruzou os braços. No caso da Unimed Rio, descruzou os braços e apadrinhou.

É importante que a Unimed Rio sobreviva. Uma das maiores do país, representa um estilo de negócios que já encontra muitos problemas. Seus problemas ferem de morte o sistema cooperativista. Mas quem sabe seja o sinal para que o sistema evolua? Tomara que sim.

Contra argumentos, não há fatos…

O Ministro da Saúde acredita que os pacientes “imaginam” as doenças (no Estado de São Paulo).

É um ponto de partida para resolver os problemas da saúde no Brasil. Basta ao ministro “imaginar” que há hospitais, que eles estão devidamente aparelhados, que esses aparelhos estão com a manutenção em dia, e que há equipes especializadas para atendimento.

Mais fácil seria “imaginar” que não há mais pacientes, e que doenças como o câncer, por exemplo, não existem.

Saúde pública e suplementar estão aos frangalhos, cada qual com seus problemas, alguns mais estruturais e outros mais localizados. Mas é inegável que a saúde precisa de socorro, e imediato.

Autoridades não podem (ou não poderiam) declarar nada sem embasamento técnico. É de se “imaginar” que não foi leviandade a declaração, mas embasada  em constatações fáticas levadas a termo pelo território nacional.

Às operadoras de planos de saúde, todo o rigor de leis e normas da ANS. Todo o rigor da análise, que considera hipossuficiente o beneficiário, daí porque a necessidade de se provar cada afirmação (por parte da OPS).

De forma antagônica, o ministro – e por extensão, o Ministério da Saúde – apresenta um pretenso factoide imaginando que, de forma mágica, sua aceitação diminua as despesas com saúde.

O ministro adere, assim, ao contrassenso: “contra argumentos,não há fatos”.

Muita saúva e pouca saúde, os males do Brasil são (e muita bobagem de nossas autoridades…).

O fim dos planos individuais/familiares?

A crise expõe uma das facetas mais perversas das regras da Saúde Suplementar: a diminuição da oferta de planos individuais/familiares.
Com o engessamento dos reajustes desses planos, operadoras optaram por comercializar somente planos empresariais, os quais podem ser reajustados mediante negociação entre as partes. O entendimento é que as empresas patrocinadoras desses contratos teriam maior poder de negociação com as operadoras de planos de saúde.
Os planos PME começaram a crescer em empresas com dois, três funcionários, justamente compostas por pessoas que buscavam plano de saúde para si e seus familiares.
Como resultado previsível, as ofertas de planos e pessoas físicas diminuíram mais e mais.
Na crise, o desemprego rouba beneficiários justamente dos planos coletivos empresariais, justamente a única alternativa possível para o cidadão que quer um plano de saúde. A perda do beneficiário em planos empresariais obviamente não provoca aumento em planos individuais justamente pela pouca oferta e pela falta de capacidade de pagamento do desempregado.
Se nada for feito, a tendência é que aumente ainda mais a restrição a planos individuais. Ao mesmo tempo, se a crise não for debelada, a conta da saúde será debitada ao SUS, com sua imensa incapacidade de atender ao público.

Tempos de crise

A crise nacional atingiu, obviamente, as operadoras de planos de saúde. Impactos fortes do desemprego são sentidos com a perda de mais de um milhão de beneficiários. Os planos coletivos empresariais, devido ao aumento de desempregados, são os que mais apresentam perdas. O horizonte para saúde suplementar e pública é decepcionante.
De um lado, operadoras de planos de saúde têm a receita diminuída pela evasão de beneficiários. Muitas já com dificuldades de caixa, a tendência é de cortes no setor. De outro lado, a perda da assistência da saúde suplementar vai levar essa população aos recursos do SUS, hoje já sobrecarregados e em déficit total: financeiro, de equipamentos, de profissionais…
Algumas operadoras vão centrar seus esforços na otimização de seus recursos internos. A hora é de voltar-se para dentro da organização e identificar oportunidades/necessidades de melhoria. Não há processo que não possa ser melhorado. Se e quando o mercado se reaquecer, essas operadoras terão uma vantagem competitiva, pois a otimização dos processos pode melhorar seus preços e/ou rentabilidade.
Outras operadoras vão se tornar (ainda) mais agressivas em termos comerciais. Acredito mesmo que esta parcela represente a maioria das operadoras. Quer dizer que vão fazer concessões, na maioria das vezes relacionadas a preços, sem a devida contrapartida de custos. Quer dizer, em análise simplória, que vão reduzir suas margens de ganhos sem melhorar qualidade nos serviços prestados. Num mercado de concorrência quase perfeita, esse apetite comercial ajuda a explicar as dificuldades financeiras de grande parte das operadoras do país. Margens de lucro menores, aliadas aos aumentos gerados pela chamada inflação médica, representam sérias dificuldades à vista.
Como defendido por Tom Peters, em Vencendo a Crise, há uma janela de oportunidades neste cenário atual. A ver quem sairá fortalecido desta.

Novo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

A ANS divulgou ontem (21/10) a extensão da cobertura obrigatória a ser oferecida pelas operadoras d planos de saúde. A relação completa pode ser vista aqui.

A verdade é que não se sabe o impacto que essa na relação terá nos custos das operadoras. Já se falou em 1% ou pouco mais, e há quem fale que haverá redução. A ver.

O fato é que sempre que incorporados procedimentos que possibilitem a descoberta precoce de doenças há uma possibilidade grande de que haja redução, em longo prazo, dos custos totais.

O aumento da cobertura foi comemorado pelo governo e pelos beneficiários de planos de saúde. O governo lembra, ainda, que estes últimos são os grandes beneficiários, que se manifestaram de forma massiva na consulta pública que antecedeu a decisão.

A nota negativa fica por conta da dúvida que paira sobre a capacidade e interesse do SUS em prover a mesma cobertura a quem procura atendimento.

Aqui o texto informativo na página da ANS.

Assumir o controle da própria saúde

Estamos em uma época em que a prevalência das doenças infecto-contagiosas está sendo substituída pela de doenças crônicas e autoimunes. Não por acaso.

Houve uma enorme ação de governos, entidades científicas e laboratórios no sentido de identificarem os agentes causadores de doenças e contra eles estabelecer métodos preventivos. Mesmo que algumas doenças ainda existam e com força, é inegável que muitas das pestes foram controladas, para não dizer eliminadas.

É preciso chamar a atenção para a abordagem causadora dessa mudança: a PREVENÇÃO. Enquanto cientistas e laboratórios criavam e tornavam disponíveis vacinas, a população aderia, por consciência ou medo, à estratégia de imunização.

Ainda há bolsões de resistência na população. Há uma parcela dela que acredita que as vacinas seriam inócuas e que somente contribuem para o enriquecimento de laboratórios e pessoas mal intencionadas. Mas a grande maioria aderiu, e fez da prática preventiva um hábito desde o nascimento de seus filhos.

Tal não se deu (ainda) com relação às doenças crônicas. Apesar das muitas campanhas de conscientização, ainda não houve a necessária mobilização da sociedade visando incorporar seus conselhos à vida cotidiana.

Inúmeros artigos e campanhas, nacionais e internacionais, chama a atenção para aquilo que pode contribuir para uma vida mais saudável: atividade física, alimentação saudável e eliminação do tabaco. mas o que se vê é um tênue avanço na adesão pelos hábitos saudáveis.

O arcabouço social ainda não se preparou. Redes de fast-food ainda oferecem, quase que exclusivamente, pratos em desconformidade aos conselhos de especialistas. A experiência dos restaurantes “por quilo” no Brasil poderia ser o diferencial, mas é só acompanhar um dia de consumo nesses estabelecimentos para constatar que, embora haja a oferta de alimentação saudável, o indivíduo ainda aposta mais na sua rotina de consumo, sem mudar seus hábitos.

A atividade física é sinônimo de “academia”. Ir à academia é a solução para o sedentarismo, numa espécie de lenda urbana da saúde. Escadas rolantes estão sempre lotadas, enquanto as comuns fazem figuração nos prédios.

Enquanto o indivíduo não se comprometer com a própria saúde, a situação não se alterará.

Atualmente as Operadoras de Planos de Saúde (OPS) não recebem as informações de doenças (CID) dos seus beneficiários (a não ser que atendidos em rede prestadora própria). Isso limita enormemente a ação nos casos em que a operadora atuaria no sentido estimular a prevenção. paradoxalmente, a Agência Nacional de Saúde estimula programas preventivos, ficando a cargo da OPS descobrir, por meios próprios, quais doenças deveria prevenir em cada um de seus beneficiários.

Outra limitação à ação é a proibição de estabelecimento de benefícios baseados em metas (por exemplo de redução de peso). O indivíduo que se alimenta de forma saudável, não fuma e pratica atividade física compartilha os riscos (e, portanto, os custos) daqueles que não têm a mesma preocupação, já que nosso sistema de saúde é o do mutualismo. Mas eu, que me preocupo com a alimentação, não fumo e pratico atividade física queria compartilhar riscos (e custos) com outras pessoas que também têm essa preocupação (e prática).

O indivíduo, no Brasil, ainda não se assenhorou da própria saúde. Talvez porque ainda não vinculou as práticas preventivas com qualidade de vida.

Um amigo diz que “todos, cedo ou tarde, serão terão uma doença crônica”.

Se atuarmos para que seja o mais tarde possível, nossa qualidade de vida e a das pessoas ao nosso redor serão os únicos beneficiados.

Primo rico (Saúde Suplementar) e primo pobre (SUS)

Segunda Folha de São Paulo são mais de quinhentos milhões em cinco anos. As fraudes contra o SUS assumem proporções estonteantes, mesmo em Pindorama.

O que só evidencia o real motivo da existência (se é que se pode afirmar isso) desse tal de SUS: é uma cornucópia de recursos a fundo perdido.

Conceitualmente, o SUS é o paraíso da assistência médica: gratuita, universal, direito de todos. Na prática, é uma afronta à inteligência dos contribuintes.

Enquanto o ministro da saúde brada aos quatro ventos as ações contra operadoras de planos de saúde que não atingem indicadores mínimos de atendimento, esconde a situação precária da saúde pública, estabelecendo uma diferença cruel entre contribuinte e consumidor.

Operadoras de planos de saúde são demonizados pelos governos e pela mídia, principalmente pela mídia opinativa. Os consumidores, diga-se. Poucos são aqueles que se revoltam com a condição da saúde pública, porque dela não se valem. Não têm noção do que é esperar ad infinitum por uma  consulta no SUS, já que o plano deve provê-la em sete dias (úteis, mas ora, sete dias!).

Os empresários das operadoras provavelmente são encarados como inimigos públicos, já que são gananciosos e oportunistas. Mas os prefeitos e outros políticos que se locupletam pelos recursos do SUS são potenciais aliados, portanto toda calma é bem-vinda.

A migração da população do SUS para os planos de saúde não tem outro motivo senão esse: um não existe, o outro, a despeito de todos os problemas, está aí e é cobrado por seu desempenho. A classe C, que está melhor de vida, quer trocar o certo pelo duvidoso. Mas há o perigo da superlotação, já que a ação do governo prende-se a cobranças, e não a estímulos ao setor, principalmente em termos de infraestrutura e capacitação de pessoal.

Não é problema do governo? Talvez AINDA não seja, Mas será.

A propósito: ouvidoria, prazos máximos de atendimento, monitoramento de garantia do atendimento? Provavelmente só a saúde suplementar precisa disso…

Saúde pública e saúde privada: o abismo que existe

Nos últimos anos, a Saúde Suplementar tem sido uma fonte rica de novidades. Setor dos mais sensíveis, tem tido toda a atenção do governo, que fatura em cima das notícias que, no seu modo de ver, são benéficas ao marketing governamental.

É preciso, porém, observar a saúde de forma única, e comparar os dois universos bem distintos que existem: o da saúde pública e o da saúde privada. Numa abordagem ricuperiana, o que não é bom, não é divulgado.

Senão, vejamos:

Benefício	SUS	Saúde Suplementar
Garantia de Atendimento	Não	Sim
Prazos máximos de atendimento	Não	Sim
Ouvidoria	Não	Sim
Rede mínima	Não	Sim
Obrigatoriedade de ressarcimento de despesas em caso de inexistência de prestadores	Não	Sim
Punição ao descumprimento das regras	Não	Sim
Indicadores de desempenho	Não	Sim
Índice de reclamações	Não	Sim
Investigação no caso de reclamações	Não	Sim
Extinção da operadora incapaz	Não	Sim
Regras contábeis rígidas	Não	Sim

Claro que as garantias somente favorecem aqueles que pagam seus planos de saúde diretamente, e não aqueles que pretendem ter cobertura pelo pagamento de impostos (SUS). O SUS, como cobertura universal, aliás, figura entre o Papai Noel e o Coelhinho da Páscoa, inclusive em apresentações internacionais deste nosso milagre da saúde. Mas ao verificarmos que um quarto da população direciona uma quantia considerável de seus rendimentos para um plano de saúde provado, constatamos que o SUS continua sendo uma quimera.

Não há discursos de autoridades punindo este ou aquele em função de problemas de atendimento em hospitais públicos. Falta de médicos, equipamentos, medicamentos não são merecedores da atenção punitiva de nossos governantes, talvez porque “este” ou “aquele” sejam da sua base de apoio.

O que não se dá com a Saúde Suplementar. O abismo é marcado pela exigibilidade que é dispensada do outro universo de saúde do Brasil.

Se os hospitais recebessem pelos atendimentos SUS o que é cobrado das operadoras, talvez a situação global não estivesse tão desastrosa. E, talvez, esse fosse um mercado mais atrativo para aqueles interessados em investir em hospitais e equipamentos.

Mas como a estratégia é acossar as operadoras de planos de saúde, resta aos beneficiários torcer para que a inviabilidade tarde a chegar. Mas chegará.

A liquidação de operadoras–o caso de São Luís (MA)

Em recente comunicado, a ANS informa a liquidação de três operadoras de planos de saúde, duas delas situadas em São Luís (MA), a saber a Unimed São Luís e a Multiclínicas.

A Unimed São Luís tinha, em junho/2013, segundo dados da própria ANS, 55.760 beneficiários. A Multiclínicas tinha, segundo a mesma fonte, 11.252. A cidade toda tinha (ainda segundo a ANS) 320.271 beneficiários no total, dos quais 72.235 são de autogestões, portanto de planos não comercializados. A conta assusta: as operadoras liquidadas detinham, juntas, 27% (vinte e sete por cento) dos beneficiários da cidade (descontada a autogestão, que é um plano de saúde diferenciado).

Diz o texto do comunicado:

Os consumidores dessas operadoras têm 60 dias para optar por novo plano, sem cumprir carência ou cobertura parcial temporária.

Quer dizer, os beneficiários das operadoras liquidadas estão encarregados de procurar uma alternativa à operadora liquidada, por sua conta e risco, e ainda tendo de obedecer às normas da portabilidade especial (denominação dessa modalidade de transferência entre operadoras).

Segue ainda o comunicado da ANS (o grifo é meu):

A medida beneficia os 17.604 beneficiários da Unimed Guararapes; 55.760 da Unimed São Luís e 11 mil da Multiclínicas. Caso o beneficiário tenha contratado o plano há pouco tempo e ainda esteja em período de carência, deverá cumprí-la na operadora de destino.

Então, vamos analisar: a operadora é extinta, o cidadão deixa de ter a cobertura pela qual vinha pagando, tem de procurar outra operadora que ofereça um plano compatível com as regras da portabilidade especial (vale dizer: preço igual ou inferior), e isso é um benefício.

E, junto aos documentos necessários à transferência, ainda há necessidade de apresentar:

…e pelo menos quatro boletos pagos na operadora de origem, referentes ao período dos últimos seis meses.

O motivo da liquidação:

…em função do grave risco à continuidade da assistência aos beneficiários.

É preciso perguntar: liquidar a operadora e impor ao beneficiário o encargo de se ajustar à uma nova trouxe o quê, senão a extinção da continuidade da assistência aos beneficiários?

Como resultado, extinguem-se as obrigações de prestação de serviços a 27% do total de beneficiários de planos de saúde de uma cidade. As operadoras concorrentes devem estar felizes com a medida, pois se os beneficiários não conseguirem migrar nos moldes da portabilidade especial, terão de desembolsar valores mais altos para adquirir um novo plano de saúde, sem garantia de dispensa de carência.

No fim das contas, a medida obteve o que queria evitar. Os beneficiários estão à mercê do mercado e dos maus administradores.

Afinal, o monitoramento da ANS  não permite identificar essas catástrofes com antecedência? Então, para que serviriam?

Muita saúva, e pouca saúde…

O paciente informado

Com tanta informação disponível, a vida anda dura para aqueles profissionais acostumados a não conversar com seus pacientes. Antes de ir ao médico, esses pacientes se informam. Internet, amigos e mesmo profissionais de saúde os auxiliam a enquadrar seus sintomas em alguma patologia, o que faz com que cheguem ao médico com alguma direção já escolhida. Há mesmo aqueles que fazem suas listas de perguntas e sintomas, e as discutem com os médicos na busca do melhor diagnóstico. Não necessariamente o médico gosta disso.

Espremido entre várias consultas numa mesma hora, pressionado pelos consultórios lotados, e com a agenda lotada por várias semanas e mesmo meses, alguns médicos querem mesmo é dar vazão à demanda. Ou seja, menos conversa e mais produção (vale dizer: pedidos de exames).

O excesso de demanda não é a favor do paciente/beneficiário. O médico pode desconsiderar informações importantes no diagnóstico. Mas como o negócio não pode parar, paciência. A confiança nos exames é tanta que compensa a falta de diálogo. igualmente, a dependência dos exames é tamanha que o diálogo é igualmente dispensável.

Mas não deve o paciente se conformar com um atendimento burocrático. No país do Mais Médicos, combatido pelos nacionais, em que uma consulta pode demorar até seis meses (com o especialista de sua predileção), o diagnóstico deve ser recebido com reservas. Não há que se confiar absolutamente no médico, cuja falibilidade está nos mesmos patamares que os demais seres humanos. Principalmente se a recomendação é uma cirurgia de alta complexidade ou alto risco. O paciente informado compara o diagnóstico com outros casos com mesmas características e, se for o caso, busca uma segunda opinião, mesmo uma terceira ou quarta.

Ocorre que o beneficiário/paciente procura o médico normalmente com a doença instalada. Ou seja, há uma pressão de desconforto físico, ou mesmo uma condição de agravamento de condições de vida. O médico, seja qual for sua recomendação, a fará a um ser fragilizado e carente de solução. E, nesse momento, acontece algo semelhante à síndrome de Estocolmo, já que o paciente/beneficiário se apegará às recomendações daquele que vira a ser, na sua visão, o seu salvador.

Normalmente as operadoras de planos de saúde (OPS) têm, dentre suas práticas regulatórios, elementos que permitem identificar os procedimentos solicitados que estejam fora dos padrões normais. Um deles é justamente a segunda opinião, geralmente em médico de confiança da OPS, o que trava o processo, pois o paciente quer mesmo é alguém de sua confiança. Deveria mesmo ser regra a autorização, sem incidência de co-participação, de consulta de segunda opinião para procedimentos de alta complexidade e/ou alto custo.

Precisamos lembrar que a prática médica é uma atividade financeira, e que os procedimentos (cirurgias, por exemplo), via de regra, pagam mais que o valor da consulta.

Para ilustrar, três casos:

1 – Mulher jovem, com dores no joelho, recebeu recomendação de cirurgia imediata nos meniscos. Com dificuldades para se ausentar das aulas, procurou dois outros profissionais, que reforçaram a necessidade de cirurgia. Já um quarto médico, atento às dificuldades da jovem, recomendou musculação dos músculos adjacentes, reforçando que se tratava de medida para tentar evitar a cirurgia. Decorridos mais de 12 meses, a jovem está em plena atividade. Sem cirurgia.

2 – Homem com problemas de sono procurou especialista em sono. Após exames, a recomendação: a cirurgia do ronco. Os exames apontaram apneia leve e ronco leve. Informando-se sobre a cirurgia, principalmente o pós-operatório, resolveu procurar outro médico. Sem mencionar o nome do primeiro, falou sobre a cirurgia. O segundo médico se surpreendeu, pois a a taxa de sucesso, segundo ele, é de 60%. E adotou outros procedimentos não invasivos que restituíram o sono do paciente.

3 – Homem com dores na coluna lombar recebeu diversos encaminhamentos para fisioterapia. À vista do quadro geral, o diagnóstico era de que a dor, já crônica, acompanharia o paciente pelo resto da vida. Pesquisando, o paciente descobriu uma técnica de fisioterapia não coberta pelo plano de saúde, mas resolveu tentar, pois a alternativa era cirúrgica. A dor se foi, e o homem retomou todas as atividades normalmente. Aqui, o plano de saúde pagou sem resultado por diversas sessões de fisioterapia, mas ressonâncias magnéticas. Tivesse bancado a fisioterapia não convencional, teria resolvido o problema a um custo muito menor. E ao médico, em cuja clínica aconteciam as sessões de fisioterapia, restam questionamentos sobre seu interesse direto na realização das sessões.

Não é à toa que a judicialização acontece!

O mito do SUS

Como resposta à voz rouca das ruas, muitos dos gênios do governo têm apontado o SUS como diferencial brasileiro na área da saúde. É o famoso acesso universal do cidadão. Pena que o SUS seja um mito.

É uma quimera, como atingir a temperatura 0 Kelvin. É a aposta de governantes de que o paraíso em terra existe, e nada mais do que isso.

Se há alguma dúvida, basta comparara o SUS ao mercado da saúde suplementar. Nesta, a ação governamental é de mão pesada: proibição de venda de planos, extinção de operadoras, multas por insuficiência de rede (ou melhor, por descumprimento de prazos de atendimento), sanções por negativa de atendimento, e por aí vai. Mas a saúde suplementar atinge diretamente consumidores, que buscam proteção em suas pré-lides em órgãos de defesa do consumidor. Pois bem, estes agem, e agem sob holofotes, e fazem com que a agência nacional de saúde se comova com suas causas. Não foi outro o motivo do governo, juntamente com a ANS, anunciar de forma festiva a proibição da venda de vários planos de saúde por descumprimentos quaisquer.

Mas o SUS não tem o apadrinhamento dos PROCON, por não ser uma relação de consumo. Seus problemas são, comparados aos da Saúde Suplementar, muito maiores. Se ação efetiva é necessária à Saúde Suplementar, quanto mais ao SUS. Parece que os defensores naturais desses contribuintes-pacientes já impaciente, os vereadores e depurados estaduais, estão de tal forma enredados em interesses maiores que os problemas do SUS nem manchete são, exceto nos jornais que se dispõem a denunciar as vergonhas nacionais.

Assim, comparar o SUS – aberto a todo cidadão brasileiro – com o sistema norte-americano, baseado em pagamento feito por empresas/pessoas físicas guarda uma trapaça: o SUS não entregou o sistema dos sonhos. A comparação, portanto, deveria ser no serviço entregue, não prometido. É de se lembrar que nossa constituição cidadã previa limitação de juros a 12% ao ano, regra que foi rapidamente extinta (pelo processo legislativo normal), dada a inaplicabilidade. Assim é o SUS, que, criado, da noite para o dia tornar-se-ia o salvador de todas as mazelas nacionais. Não é. É o contrário do bicho papão, sendo que este nos coloca medo, e o outro pretendo nos mostrar que o Brasil tem um dos melhores sistemas de saúde do mundo. Virtual, como deve ser nestes tempos de modernidade.

Enquanto isso, pessoas excluídas do mundo digital, sem acesso a informação e sem análises comparativas com outros mundos, continuam em filas intermináveis de hospitais sem médicos, sem equipamentos, sem insumos e pessoal especializados. Aos que morrem nessa desventura e a seus seu familiares, bastará dizer que o SUS é um dos melhores sistemas do mundo?

Certamente não.

A ANS e a TISS 3.0

A Saúde Suplementar brasileira ainda tem diversos problemas a serem resolvidos, a maioria bem grave.

A falta de médicos e hospitais, a demora no atendimento, os custos abusivos de órteses e próteses, as negativas de atendimento por parte das operadoras são exemplos desses problemas. E ainda há muitos outros por relacionar.

Mas parece que esses problemas são pequenos para a ANS. Ao menos não estão guindados à condição de prioridade. A grande prioridade é a implantação da TISS 3.0. Que, apesar de mexer profundamente com a geração de informações para a agência, não tem sido suficientemente esclarecida para as operadoras, como qualquer pesquisa pode constatar.

A pergunta é: como essa versão da TISS pode resolver algum dos problemas da Saúde Suplementar? Sua implantação não vai prover o mercado de médicos e hospitais; também não vai abreviar o atendimento dos beneficiários de planos de saúde. Não é a solução de nenhum dos problemas do setor, embora possa vir a ser uma importante fonte de dados para a compreensão do setor, compreensão essa essencial para resolução de problemas.

Mas o grande problema é que, a poucos meses de sua exigibilidade, ainda restam inúmeras questões por serem resolvidas. Enquanto isso, enormes contingentes de pessoas estão mobilizadas, nas operadoras e seus fornecedores de informática, para responder no prazo previsto.

A ANS poderia se sensibilizar com suas próprias indefinições. Recolher a exigibilidade e estabelecer diálogo com os prestadores. Entender os dificultadores e contorná-los, seja por respostas às dúvidas, seja por alteração no processo.

O que não pode acontecer, mas está acontecendo, é essa postura inflexível, beirando o autoritarismo, de manter a exigibilidade de algo tão imerso em dúvidas.

Se o salto de qualidade com a TISS 3.0 é tão grande quanto propaga a agência, não seria prudente implantá-la em condições o mais  próximas possível da ideal? Ao menos que se resolvam as grandes dúvidas e que se eliminem as indefinições. Não consta que beneficiários estejam sendo prejudicados pela atual versão da TISS. Mas, afinal, qual é a grande prioridade da ANS?

Operadoras liquidadas

Analisando as últimas liquidações de operadoras de planos de saúde dos últimos doze meses, instado pela oferta à praça da carteira da clínica Clínica Marechal Rondon, chegamos à conclusão de que o óbvio acontece: operadoras com quantidades inexpressivas de vidas são as mais sujeitas ao desaparecimento.

À exceção das duas duas maiores que tinham aproximadamente vinte mil vidas (posição em dezembro/2012, segundo o TABNET), as demais tinham menos de dez mil vidas, sendo que três tinham menos de mil (operadoras sem beneficiários foram desconsideradas).

Baseada no princípio do mutualismo, quanto mais beneficiários maior a diluição do risco. Como é possível, então, que haja operadoras com quantidade tão baixa de usuários?

Segundo site da ANS (TABNET), das 1.544 listadas em dezembro/2012, 1.117 têm menos de 20.000 beneficiários, sendo que 221 não têm nenhum beneficiário. Portanto, caso venham a fechar, estas últimas não causarão dano a consumidor algum.

Restam, entretanto, 896 com baixíssima quantidade de beneficiários, sendo que a quantidade média é de perto de seis mil beneficiários nessas operadoras (máximo de 19.970 beneficiários, e mínimo de 1).

A quantidade de beneficiários envolvidos é expressiva: aproximadamente cinco milhões e seiscentas pessoas. Contingente significativo, que está a merecer atenção especial dos órgãos reguladores, antes que que os de Defesa ao Consumidor o faça.

Num mercado de forte regulação, a diversidade da forma de operação é notória, assim como é notória o grau de problemas que enfrentam as operadoras. Dessa forma, a simples ideia de agrupar operações para compartilhamento de risco enfrenta enormes resistências. E como o setor é utilizado de forma populista (embora haja problemas reais) pelos políticos, a tendência é que sejam responsabilizados os empresários/grupos empresariais responsáveis.

A recente operação da Amil mostrou que há interessados no mercado, de saúde nacional e isso se deve à rentabilidade projetada. Com a discussão sobre a abertura dos portos ao capital amigo, pode ser que, paulatinamente, o horizonte tenha mudanças.

Mas, para agora, o que resta é o beneficiário: ou ele é parte de carteira em leilão, ou ele exerce sua portabilidade especial, que consiste em procurar outra operadora que caiba em seu bolso.

Como dizia Macunaíma: “pouca saúde e muita saúva, os males do Brasil são”.

Abaixo, a relação dos liquidações desde 05/2012.

*Fonte: ANS TABNET

Autogestões: quem depõe a favor, quem depõe contra

Com a Lei 9.656, as autogestões não-públicas foram obrigadas a seguirem seus preceitos. As autogestões públicas não foram igualmente “enquadradas”.

Muitas das autogestões encerraram atividades, por considerarem as exigências da lei muito severas, e por temerem os custos que isso lhes acarretaria. Mas o movimento foi principalmente dentre as pequenas, e não afetou os números de forma geral.

Autogestões consagradas, como as do Banco do Brasil, Petrobrás e Caixa Econômica Federal, por exemplo, se ajustaram até com rapidez às novas regras e seguiram no mercado. E, a cada mudança, respondem com a celeridade esperada, adaptando-se às novas realidades, sejam de mercado, sejam legais.

O mesmo não ocorreu com as autogestões públicas, assim entendidas aquelas de órgãos públicos, estaduais ou municipais. São vários os exemplos dessas autogestões, muitas vezes com número expressivo de vidas, algumas delas chegando mesmo a ultrapassar a quantidade de vidas da Cassi, a maior autogestão nacional (segundo dados da ANS).

Algumas vezes, a lei de criação do “plano de saúde” não foi bem elaborada. Limitante por demais na questão de geração de receita, e liberal igualmente na geração de despesas (coberturas e adição de dependentes, por exemplo), essas autogestões rapidamente expuseram seus problemas.

Enquanto Cassi, Petrobrás, Caixa, Correios e outras autogestões se organizavam associativamente (Ciefas/Unidas), puderam compartilhar experiência e, mais veloz ou com mais vagar, profissionalizaram sua visão de assistência médica.

Já as públicas continuavam com suas práticas anteriores à lei, que muitas vezes era a de retardar o pagamento aos prestadores de serviços. Estes, mal remunerados e às vezes não remunerados, obviamente davam preferência ao atendimento de beneficiários de outros planos mais economicamente interessantes. Quem pode condená-los por isso?

O mercado premiou as autogestões “da ANS” com reconhecimento: a CASSI, por exemplo, goza da fama de ser um dos melhores planos do país, seja para o beneficiário, seja para o prestador de serviços.

Já nas autogestões públicas, há casos, intensamente explorados pela mídia, do processo de sucatização que já vitimou o SUS. A rede mal remunerada e com pagamentos atrasados não atende ou atende em pequena quantidade a esses planos. as notícias não são boas para os beneficiários, pois o passivo é alto demais para ser liquidado num repente.

O beneficiário dessas autogestões públicas, entretanto, paga pelo seu plano de saúde e o de sua família. Se o repasse não acontece, ou acontece de forma insuficiente, não é por sua culpa. É a falta de regras e indicadores que leva a esse estado de coisas.

Para dar números à situação, basta lembrarmos que o estado de São Paulo tem perto de um milhão e quatrocentas mil vidas nessa modalidade; Minas Gerais, perto de um milhão e duzentas mil; Rio Grande do Sul, perto de um milhão de beneficiários. Se a situação da maior Unimed do Brasil já preocupa, o que dizer do caso desses três estados terem problemas com suas autogestões?

A ANS não poder sobre elas. O legislativo as deixou de fora por algum motivo. Mas seria extremamente importante que a lei as regulasse, pois o produto é o mesmo: assistência médica.

Aliás, quase o mesmo. As já citadas CASSI, Petrobrás e muitas outras autogestões já estão perto do próximo passo da cadeia de saúde: o da prevenção de doenças e promoção da saúde. Algumas, por filosofia. Como benefício, melhor aumentar a qualidade de vida. Outras, por necessidade: a prevenção é mais barata. de qualquer forma, a assistência médica curativa já não é mais encarada como o objetivo principal. Comprovando, dessa forma, que as autogestões (reguladas pela lei) são a melhor forma de praticar saúde no Brasil. Exemplos para o SUS e as autogestões renegadas.

O Livro de Credenciados das Operadoras

Uma das operações mais realizadas pelos beneficiários é a busca de credenciados nos livros, em papel ou virtuais, disponibilizados nos sites das Operadoras de Planos de Saúde (OPS).

Chamados de Apontador Médico, Guia Médico, Livro de Credenciados e vários outros nomes, normalmente se apresentam dispostos em especialidades e os chamados serviços (urgência/emergência, laboratório, Hospital Geral, etc.).

O beneficiário costuma associar o volume do livro à quantidade de prestadores. E nem sempre isso é verdade.

Experiências de beneficiários de diferentes OPS expuseram problemas na abordagem usual.

Foram identificados problemas como os seguintes (em consulta on-line, não no livro impresso):

• Prestadores descredenciados;
• Médicos que não atendem a primeira consulta pelo plano de saúde;
• Profissionais que nunca atenderam no endereço/telefone informado;
• Prestadores (de forma geral) que atendem somente casos de internação;
• Médicos que atendem somente em determinados dias/horários, informação essa que não consta no site da OPS;
• Profissionais que nunca atenderam à especialidade anunciada;
• Número de telefones inexistentes.

Em contato com os serviços de atendimento ao cliente (SAC), os atendentes, de forma invariável, talvez consultando a mesma base de dados publicada no site, reforçaram as informações erradas, e nenhum deles se dispôs a identificar a informação correta.

Alguns casos foram resolvidos com o registro no “Fale Conosco”. Outros permaneceram sem resposta.

Mas o mapa exigido pela ANS estava correto.

O beneficiário precisa de informações que o leve direto ao ponto desejado. A operadora não tem ideia da dificuldade que sua estrutura de informações (e a própria informação) gera na identificação do profissional desejado. E o beneficiário reclama, não sem razão, dessa dificuldade.

A ANS exigiu que a relação de prestadores fosse disponibilizada no site. Foi atendida, na maior parte dos casos. Mas relacionar os prestadores não basta. É preciso agora definir as informações básicas que precisam estar presentes.

A obrigação de gerar discussões internas sobre processos pelo grupo da ouvidoria que a ANS recém estabeleceu poderia ser estendida à própria ANS. Ao legislar sobre temas importantes, principalmente em tempos de Acesso às Informações e com esteio no Código de Defesa ao Consumidor, pode-se prestar um grande favor ao beneficiário.

Já são grandes as dificuldades (estruturais e operacionais) impostas ao beneficiário. Não seria necessário obrigá-lo a garimpar informações sobre os profissionais que atendem seu plano de saúde.

Necessidades de Operadoras de Planos de Saúde

Discute-se muito o futuro das operadoras de planos de saúde, mas os problemas e ações são, em geral, as mesmas.

Despesas assistenciais e prevenção

O envelhecimento da população, com o consequente aumento da prevalência de doenças crônicas, tem causado o aumento do consumo de serviços médicos-hospitalares. Maior consumo representa maiores custos, sem que haja, necessariamente, o aumento das receitas. Nesse quesito, só há uma ação possível: o estímulo de atividades voltadas para a prevenção de doenças e riscos, e a promoção da saúde.

Não é uma mágica, entretanto. Pressupõe que haja adesão por parte do beneficiário-alvo, o que nem sempre ocorre. Nem todos se preocupam em investigar precocemente doenças às quais estejam expostos, o que é confirmado pela falta de auxílio mesmo em doenças já instaladas e conhecidas. Há, também, a questão do custo. A investigação precoce tem um custo assistencial (o exame necessário) o que, um primeiro momento, representa um aumento de custo. É importante registrar que, a médio e longo prazos, esse “custo” inicial se transforma em redução, já que o tratamento da doença já instalada é significativamente maior. Aliás, a ANS já autorizou as operadoras a contabilizarem de forma diferenciada essa despesa: passa a ser investimento, em vez de custo, o que demonstra, ao menos contabilmente, o objetivo da ação.

A adesão do beneficiário é um componente cultural. Conscientizar a população sobre cuidados de sua própria saúde é um desafio. Mas um desafio maior ainda é convencer alguns administradores de OPS que a ação é mais que um investimento: é caminho crítico para assegurar futuro para a operadora.

Intervenção na atividade do médico

Um dos problemas eleitos como grande vilão da atividade das OPS é a chamada intervenção no trabalho do médico. A imprensa se apega a essa alegação, transformando em realidade o que é somente uma alegação.

Certa vez uma gestora de OPS (autogestão) me relatou o assombro de uma funcionária que foi ao médico com uma dor no pé e voltou com um pedido de tomografia … na cabeça. Ressalvo que o assombro foi da funcionária, não do grupo de autorizações. Do lado da operadora, não pareceria estranho esse pedido para uma queixa tão banal?

Normalmente, o processo adotado pelas OPS é a de solicitar ao profissional assistente uma justificativa para pedido tão anormal. E é o que ocorre normalmente. Se não há justificativa, por que não adotar um caminho mais conservador (claro, de menor custo), até que o procedimento menos usual seja confirmadamente necessário?

É dessa “intervenção” que se reclama. A troca de procedimentos, nem sempre baseada em critérios custo, mas às vezes de lógica. Não se pode negar a existência de casos extremos, em que a OPS pode realmente estar fazendo uma interferência indevida. Mas a grande maioria dos procedimentos discutidos tem como base critérios logicamente estabelecidos. E qualquer auditoria nas empresas reclamadas, com isenção de ânimos, por concluir que há zelo, mas nem sempre intervenção.

Despesas administrativas

As despesas administrativas raramente têm aparecido como vilão das contas das OPS. E isso é um erro crasso.

Operadoras têm formas diversas de trabalhar, e é um setor onde o benchmarking não necessariamente é uma forma aceita de trabalho. Todas se acham “diferentes”, e isso justifica procedimentos em tese dispensáveis. Todos se convencem pelo discurso da “importância” e do “resultado”, sem analisar detidamente o processo de trabalho.

Como resultado, temos processos desordenados e lentos. Decisões e ações arrastadas e ineficientes, todas resultando em aumento de despesas administrativas, em especial por causa da sua influência na necessidade de pessoal para execução.

Mas há operadoras fazendo sua parte. Uma determinada, em análise de suas despesas administrativas concluiu que estavam muito altas. Adotou ações alçadas a objetivo estratégico, e as reduziu em cinquenta por cento (50%). Não é pouco. Em OPS comerciais isso pode representar a diferença entre lucro e prejuízo. Mas o importante é que o exemplo mostra que há saída, se a OPS resolver enfrentar o problema. E nem sempre é preciso cortar o cafezinho.

Informatização: impacto na despesas assistenciais e administrativas

Não há controle sem informatização. São tantas as variáveis envolvidas no processo de autorização (ou pagamento) de um procedimento que não há a possibilidade de realização dessas tarefas de forma manual. Há, entretanto, operadoras que não têm informatização suficiente para realizar todas, ou não parametrizou o sistema de forma adequada. Como resultado, dentre suas despesas assistenciais, há ainda itens que não poderiam ser pagos (autorizados), configurando um gasto desnecessário. E não é pouca coisa.

Além disso, há o impacto nos processos internos. A informatização tende a diminuir as necessidades de intervenção humana em diversos processos. E facilita outros, como nos casos de mensagens trocadas entre setores, de forma instantânea, ao mesmo tempo resolvendo e documentando as decisões da OPS.

Como subproduto, há ainda a disponibilização de grandes massas de dados para avaliação. É desse conjunto de dados que se extraem, por exemplo, os prováveis objetos de ações de prevenção. Assim como prestadores preferenciais, negociações desfavoráveis, etc.

Conclusão

Nada disso é novidade. Esses fatores existiam na criação da primeira OPS, e continuarão existindo ao longo dos anos. Representam a busca pela perfeição, e sempre deveriam estar como objetivo de qualquer operadora. A cada melhoria, uma nova necessidade se apresenta, e assim é essa dinâmica. O que se pode inferir, portanto, é que ainda há espaço para redução de despesas, sem ameaçar qualquer direito, seja de beneficiário, seja de prestadores. É um desafio constante, e somente uma atitude disciplinada pode reduzir seus efeitos.