26 novembro 2009

Modelo de negociação entre operadoras e prestadores de serviços

http://www.istockphoto.com/file_thumbview_approve/5461904/2/istockphoto_5461904-changes-road-sign.jpg Desde sempre, o modelo de pagamentos envolvendo operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços é baseado na execução do serviço, o fee for service. Realizado o procedimento, para o qual foi devidamente contratado (e contratualizado), e baseando-se em tabela(s) negociada(s), de acordo com características do atendimento acordadas, o prestador recebe o valor pactuado.

Numa modalidade diferente e rara, o capitation é a modalidade em que o prestador é o ponto de atendimento de determinados tipos de procedimentos, e recebe um valor fixo para isso, baseado no total da massa à qual se estende a cobertura. Mas é sempre baseado na execução pura e simples do procedimento.

As atuais abordagens de prevenção a doenças, gerenciamento de crônicos e gestão clínica de casos, entretanto, precisam fugir desse modelo.

No caso da prevenção o objetivo final é fazer com que a sinistralidade diminua. Consequências naturais desse processo são (ou deveriam ser) o incremento da qualidade de vida do indivíduo, a protelação do surgimento das doenças e a manifestação menos agressiva das mesmas. Mas para que a prevenção seja realizada são adicionados diversos procedimentos, o que aparentemente contraria a tese de diminuição da sinistralidade. Casos do mercado mostram que não é bem assim. As despesas podem até aumentar em determinados casos, no início da abordagem. Mas, ao longo do tempo, a tendência é que sejam menores que os tratamentos dados aos casos mais graves das doenças. Mais: sabendo do impacto financeiro inicial, algumas operadoras estão negociando formas diferentes de pagamento à rede credenciada, ou mesmo dirigindo essas ações preventivas às redes próprias.

Nos casos de gestão de crônicos e gerenciamento clínico de casos, o modelo já se aperfeiçoa um pouco. Como são casos em que o custo já é acima da média, a negociação visa reduzir esses custos para patamares mínimos possíveis. Ganhos enormes já se apresentam, além do aumento da satisfação dos beneficiários envolvidos.

Mas ainda há um caminho a trilhar. As negociações ainda se baseiam no fee for service. Ainda não existe abordagem para que o beneficiário seja cuidado e que os resultados desse cuidado é que sejam remunerados. A rede de prestadores, com seus diversos tipos, ainda é dispersa e desconectada, com cada qual realizando suas atividades sob a demanda da procura do beneficiário, e cobrando a operadora por isso.

Em decisão recente, uma cooperativa foi condenada pela detecção tardia de um câncer em uma paciente. Somente depois de dezessete consulta é que se deu o diagnóstico, vindo a paciente a falecer em decorrência da doença. Dezessete consultas não foram suficientes para detectar o problema? Mas foram, imagino eu, devidamente cobradas (e pagas) da operadora. A abordagem do fee for service é, no mínimo, reducionista. Trata a saúde como fenômeno isolado, restrito a procedimentos também isolados. Tanto que muita gente já se impressionou com a rapidez com que são realizadas as consultas chamadas de retorno, em que o médico analisa (geralmente) laudos de exames solicitados, medica e libera a pessoa. A sensação que se tem é que o procedimento, não pago pelas operadoras, toma o lugar no faturamento do profissional.

Da mesma forma, depois de atendidos em hospitais, pacientes são liberados com poucas ações ativas de acompanhamento do caso. Dependem, no mais das vezes, de ação do paciente, que busca seu acompanhamento junto aos médicos de confiança. As operadoras e os prestadores não têm protocolos de atenção para acompanhamento do caso e, quando têm, não estão estruturados para efetivá-los.

A cadeia de fornecedores também tem suas limitações. A totalidade dos produtos de gestão, seja de operadoras, seja de prestadores, não incluem a possibilidade da gestão dos resultados globais do paciente, nem das formas de cobrança que poderiam ser inerentes a esse tipo de ação. E, claro, nem poderiam os fornecedores oferecer esse tipo de resposta, pois ainda não há demanda, o que torna qualquer funcionalidade inócua.

As recentes ações da ANS, aliadas à percepção geral de que a solução de parte dos problemas do mercado de saúde suplementar no Brasil passa pela mudança de alguns paradigmas, prevenção incluída, pode direcionar essa questão. Já há discussões sobre o pagamento por resultados, assim como já há tentativas de adotar outras formas de atenção à saúde (não baseados em simples atendimento à demanda).

O mercado vai mudar.

24 novembro 2009

O componente sócio cultural na prevenção de doenças

O INCA (Instituto Nacional do Câncer) publicou pesquisa apontando que 40% das mortes por câncer poderiam ser evitadas por detecção precoce. O número é significativo, e aqueles que já perderam alguém para a doença sabem como essa informação é frustrante.

Este espaço se dedica, muitas vezes, a fazer o alerta sobre a importância da ação positiva de cada um na prevenção às doenças. Mas é preciso fazer um mea culpa e dizer que não é tão fácil. Nossa vida profissional e nossa cultura, na maior parte das vezes, não contribui em nada.

Mulheres se cuidam mais. Homens são mais arredios. Se depender de sua própria iniciativa, entretanto, a maioria da população, qualquer que seja o gênero, só procura o médico ao sentir alguma coisa. mas aí já pode ser tarde. O ideal seria fazer os check-ups de forma rotineira, com médico de confiança, que direcione, segundo idade e sexo, às investigações pertinentes.

A primeira barreira está no aspecto profissional. Os exames médicos demandam tempo, e normalmente são bem maiores que o necessário para sua execução, pois a cultura médica (e de atendimento especializado) no Brasil é de atraso. E os atrasos se refletem diretamente na disponibilidade do “paciente” na empresa. Pessoas que têm metas a cumprir ou um dia-a-dia pesado não se afastam do seu serviço a não ser em casos de extrema necessidade (em termos de saúde). Assim, com tarefas muitas, a prevenção não desfruta de prioridade.

As empresas também não se empenham muito em estimular o autocuidado e a investigação precoce de doenças de seus funcionários. Essa omissão é a segunda barreira. Como pagam planos de saúde, as empresas têm a falsa noção de que a preocupação acabou. Doentes, seus funcionários serão atendidos. Restaurados, voltam ao trabalho. Simples, não?

Não. É simplório. O funcionário com qualquer doença já representa custos adicionais. Alguns invisíveis, como no caso do presenteísmo. Um neologismo não tão novo, nem inusual, caracteriza aquele funcionário que, portador de algum mal, leve ou não, vai trabalhar e tem seu desempenho afetado por essa doença. Está presente, mas não a plena capacidade. O absenteísmo é outro custo, visível. Quando estimamos a necessidade de pessoal, sempre acrescentamos 10% aos cálculos de decorrentes de cronoanálise por contas das férias (representam absenteísmo legal). Se há funcionários em licença saúde, eles igualmente causam impacto na produção, sendo necessária reposição (mais contratados ou mais horas de trabalho). Custo, portanto.

Não acaba aí. A assistência médica prestada ao doente acaba retornando à empresa, como reajuste no plano de saúde. Portanto, o funcionário com doença manifestada custa muito, e a prevenção ainda não está sendo encarada por esse aspecto.

Uma característica adicional agrava o problema: nesta era em que, no Brasil, as empresas diminuem custos contratando pessoas físicas como se jurídicas fossem, o pagamento dos dias parados não onera a empresa, mas o funcionário-empresa afastado. Como não há consequências econômicas, o tomador de serviços não tem estímulo – ou necessidade -  de enfrentar o problema (pois entende não ser seu).

O flagelo da obesidade, do tabagismo, do sedentarismo e do alcoolismo ainda impera. É necessária uma ação mais abrangente no Brasil, para que esses componentes comportamentais sejam enfrentados. E essa ação só será efetiva se, empreendida e orquestrada pelo(s) governo(s), encontrar eco nas entidades privadas. Se a ação depender dos indivíduos, massacrados pela realidade sócio-econômica, o Brasil continuará sendo uma nação de doentes crônicos, chorando por seus mortos prematuros, e enfrentando os problemas evitáveis de saúde frágeis.

Quarenta por cento das mortes seriam evitadas, segundo o INCA. QUARENTA. Não há como achar pouco.

19 novembro 2009

Amil adquire controle da Medial Saúde

A Amil Participações adquiriu o controle da Medial Saúde, confirmando rumores que já existiam há longo tempo.

A manobra consolida a liderança da Amil no mercado de saúde suplementar e já era esperada pelo mercado. Rumores indicavam a negociação já de longa data, que agora se confirmaram.

De presença pequena em São Paulo, a Amil já tinha adquirido a carteira de pessoas físicas da Porto Seguro, e vinha fazendo várias aquisições de outras carteiras pelo Brasil.

12 novembro 2009

O papel do cooperativismo na reforma de Obama

No Brasil, as cooperativas de médicos estão habilitadas a operar planos de saúde, e constituem modalidade à parte. Desde a primeira cooperativa médica, a UNIMED Santos, as Unimed vêm crescendo em números, e são um player importante na saúde suplementar.

Já as cooperativas de usuários não têm experiência positivas no Brasil, e nem expressão. Como pessoas físicas não podem operar planos de saúde, a saída é a formação em entidades que operem planos de saúde em seu nome. Cooperativas, por exemplo. Mas no Brasil essa saída não é muito utilizada, já que organizações desse tipo são mais comuns na autogestão, em que empresas, órgãos governamentais ou mesmo entidades representativas assumem o papel de gerir a operação. Autogestões não patrocinadas, aquelas em que os usuários rateiam o custo da assistência médica são mais raras, justamente pelos riscos financeiros que representam. Se num determinado mês, por qualquer motivo (gripe suína, por exemplo) os custos sobem demais, eles são repassados para os usuários, que têm de custeá-los às suas expensas. Uma cooperativa do tipo, a COOPUS, foi recentemente objeto de intervenção e liquidação pela ANS.

Um dos pontos do plano de Obama é a criação de cooperativas de usuários, para serem uma alternativa aos planos de saúde convencionais, hoje centrados no sistema securitário americano. Para serem viáveis, essas cooperativas teriam de ter uma quantidade mínima de usuários (25.000, segundo o plano). Seria, na prática, uma autogestão, em que a negociação com a rede prestadora ficaria a seu encargo. A experiência brasileira mostra que é preciso que haja uma quantidade mínima de beneficiários para que essas negociações sejam vantajosas, já que o modelo de pagamento é o de taxa por serviço.  Quanto maior a população assistida, melhores preços seriam possíveis.]

Seria uma entidade diferente da UNIMED brasileira, já que esta é uma cooperativa de médicos operando planos de saúde, enquanto no modelo americano seria uma cooperativas de usuários. Ao lado da “seguradora” governamental, a cooperativa no modelo americano serviria para moderar a oferta das seguradoras oficiais.

Parece utópico demais. Vamos acompanhar a evolução.

11 novembro 2009

Unimed Paulistana: diretoria é afastada pela ANS

Sob alegação de que a diretoria tentava obstruir a fiscalização, a ANS a afastou, através da Resolução Operacional 731, de 09/11/2009.

É a evolução de uma situação cujos pontos de destaque são exatamente a instauração do Regime Fiscal e, claro, esse afastamento. A maior cooperativa do país, segundo a ANS, tem graves problemas financeiros e vinha tentando reverter na justiça a decisão sobre o regime fiscal.

Embora a intervenção da ANS seja em prol dos consumidores, é preciso lembrar que são por volta de um milhão de pessoas que, à vista do conflito, vivem a angústia de não saber qual será o futuro do seu plano de saúde. Em situação semelhante, os beneficiários da Avimed passaram pela mesma angústia. A partir do momento em que a ANS concluiu que a Avimed não tinha mais condições de atender aos seus beneficiários, estes foram literalmente despejados no mercado. A concorrência que a ANS abriu permitiu às empresas vencedoras oferecer aos beneficiários da Avimed seus planos de saúde. Claro que os beneficiários foram procurar no mercado outras opções.

Em se tratando da Unimed Paulistana, com essa quantidade de beneficiários, espera-se que a solução seja mais em prol dos beneficiários e menos técnica.

09 novembro 2009

O projeto de Saúde de Obama avança

Obama teve uma importante, embora apertada, vitória no seu objetivo de estender o seguro saúde a todos os americanos. Votação apertadíssima, com apenas uma defecção dos republicanos, Obama fez aprovar seu projeto na Câmara dos Representantes dos Estados Unidos, e o projeto agora deve seguir para votação no senado.

O projeto prevê investir 1,1 trilhão de de dólares nos próximos dez anos, com aportes de todos: dos contribuintes individuais, das empresas e do governo.

O que Obama busca é a universalidade do plano de saúde. Todos teriam direito à cobertura, mesmo que através de uma entidade estatal que a gerenciasse. Essa entidade estatal também teriam função regulatória, na medida em concorreria com as demais seguradoras de mercado.

Há uma diferença fundamental em relação ao Brasil. No Brasil, há dois mundos. O dos que têm planos de saúde, e os que não têm e são atendidos pelo SUS. Os primeiros pagam pelos serviços. Os segundos, não pagam senão os impostos para serem atendidos. Criou-se, então, um abismo enorme entre os dois mundos.

Embora esteja muito longe da perfeição, os beneficiários de planos de saúde têm atendimento pleno e imediato (com as limitações de praxe), o que não acontece com a população do SUS. O plano americano não permitirá, ao menos em primeira análise, esse fosso, já que universaliza a cobertura. Todos terão planos de saúde, estatal ou não. A forma de desembolso muda, mas todos estarão sujeitos a pagamento.

Outra diferença significativa é a preexistência, que a lei americana, até o momento, não admitirá configurar-se como fator de exclusão do plano. O Brasil tratou dessa questão na Cobertura Parcial Temporária, uma solução de mercado para um problema de dimensões não estimáveis, é verdade. Salomônica ou não, a solução brasileira recolocou todos os beneficiários em posição de serem atendidos por planos de saúde. Os Estados Unidos, com seu modelo de saúde securitizado, foge dos padrões mundiais.

Quase todo o mundo ocidental já trata da saúde em modelos econômicos (de financiamento) de forma diferente daqueles praticados pelos seguros. E todos têm seus problemas decorrentes, mas nenhum deles com a dimensão dos Estados Unidos, onde parte do debate dos democratas ficou preso a este assunto, e onde as grandes montadoras têm uma de suas maiores fontes de despesas (assistência médica de seus funcionários). A obrigatoriedade de a empresa arcar com parte das despesas médicas dos funcionários deve ser uma das grandes motivadoras da nova abordagem.

Resta saber o impacto dessas medidas nos preços finais dos produtos americanos, o que pode impactar na competitividade mundial, ou mesmo no padrão de vida americana (diminuição dos salários para pagar os custos da assistência médica. Os democratas têm ampla maioria no Senado.

Se não houver novas defecções, a medida deve ser aprovada. A ver.