24 outubro 2017

O recado da Amil

pulse-trace-163708_640A Amil retoma a venda de planos de saúde para pessoas físicas, depois de abandonar a prática em 2013, seguindo o que é tendência no mercado.

O grande motivador foi o valor sempre crescente das despesas assistenciais, contra um índice muito restrito de reajuste. Ou seja, a alegação (ainda) é de que os planos não são rentáveis.

Ao reentrar nesse segmento, a Amil, notadamente dirigida por resultados, mostra ao mercado que o nicho pode ser, sim, rentável. A mudança da política de fee for service para uma política de pagamento que considere resultados efetivos foi fundamental, segundo a empresa, para viabilizar a oferta.

Também estão nesse contexto a modelagem do plano e a estratégia de utilização de rede própria (preferencial, mas não exclusivamente).

Como empresa de excelência, certamente a Amil tem um sólido plano de negócios para projetar resultados. E, como todo plano de negócios, precisa ser acompanhado para análise de desempenho. Os próximos 24 meses devem ser suficientes para dizer com certeza se a aposta foi vencedora. Mas é difícil acreditar que não tenha sucesso. Baseando-se na sua rede própria para atendimento, a Amil tem o controle sobre o custo real da assistência (sobre a maior fonte). Sendo municipal, não há preocupação com a capilaridade da rede prestadora. E com uma nova política de remuneração aos credenciados diminui a geração de procedimentos desnecessário.

Projetando 15.000 beneficiários até o final do ano, logo a Amil terá, somente nesse novo plano, massa suficiente para diminuir os riscos de custos, já que planos de saúde são baseados em mutualismo.

O recado, portanto, é que há lucratividade nos planos de pessoas físicas. A maior operadora do Brasil não costuma errar.

10 outubro 2017

A lógica dos programas de prevenção a doenças e riscos

thought-2123970_640O aumento do custos na saúde suplementar sempre traz à tona discussões sobre a necessidade de prevenir doenças, em vez de tratá-las. Essa é uma verdade óbvia, já amplamente adotada por seguradoras de automóvel, por exemplo. Mas como implementar programas de prevenção?

Custo

Obviamente os programas têm custos. E espera-se um benefício palpável na sua adoção, motivo pelo qual as discussões em que surgem são eminentemente financeiras. Por esse motivo, a escolha do objeto do programa tem de se basear em alguma lógica de redução de custos. E, como tem de ser, os benefícios do programa têm de apresentar algum ganho em relação aos custos iniciais. Ignorar o aspecto do custo do programa pode levar ao aumento das despesas assistenciais, não à sua diminuição.

Público-alvo

Como a extração das informações se baseia em custo, é natural que se defina, nessa análise, o público-alvo desses programas. Normalmente, há um certo exagero na estimativa da quantidade de adesões que um programa vai ter. Não há dúvidas de que uma parte daqueles a quem é dirigido o programa se recusará, pelos mais diversos motivos, a participar dele. Assim, recomenda-se pelo menos três cenários: cenário otimista, cenário realista e cenário pessimista. O programa é financeiramente bem balanceado quando apresenta ganhos (economias) nos três cenários.

Qualidade de vida

Quais as vantagens para o beneficiário? No pior dos cenários, espera-se aumento de qualidade de vida. Algumas operadoras bonificam o beneficiário pela adesão ou pela diminuição na sinistralidade. Isso embora as regras da ANS não permitam bonificações por atingimento de metas. Mas não sendo claro e nem certo o ganho do beneficiário, por qual motivo ele aderiria ao programa? Exceto pelas autogestões, que têm discurso melhor diferido por sua população, o relacionamento do beneficiário com sua operadora é essencialmente comercial, e a tentativa de diminuir custos é sempre encarada como medida danosa ao consumidor.

As regras da ANS

Embora tenha realizado diversas ações visando melhoria de qualidade de vida de beneficiários e até tenha mudado regras contábeis para as despesas (investimentos) em programas de qualidade, as regras da ANS não permitem muita diversificação.

A dinâmica da assistência médica

O beneficiário escolhe o profissional com que se consulta, e esse é um dos direitos que mais agradam o consumidor. Mas nem sempre essa é uma boa medida, pois nenhum profissional pode ter uma visão completa da saúde de seu paciente. Essa liberdade de escolha pode fazer com que o beneficiário consulte diversos especialistas, cada qual com sua bateria de exames, antes de ter um diagnóstico assertivo.Vale dizer, desperdiça recursos e prolonga o início do tratamento adequado. E os exames são muitas vezes realizados de forma repetida, sem necessidade. Esses custos, imagina o consumidor, incumbem à operadora, o que é verdade, em primeira análise. Voltam-se contra o consumidor, entretanto, no cálculo dos reajustes ou mesmo nas ações regulatórias adotadas justamente pelo aumento nos custos.

O círculo vicioso do custo

Com cada ator culpando a outra parte pelos aumentos de custos, a saúde suplementar não entra em consenso sobre causas do aumento de despesas assistenciais. Ou melhor, há consenso em determinados assuntos (o fee for service, por exemplo), mas nenhuma das partes tem coragem de romper o paradigma predominante. E discussões se arrastam por longos períodos sem solução, sem resolutividade. E tudo volta aos programas de prevenção.

24 agosto 2017

Saúde Suplementar, wearables e IoT

network-782707_640Muito se tem falado sobre a nova onda que promete revolucionar a saúde: wearables (tecnologias vestíveis) e IoT (internet das coisas ou internet of things). Quão distantes estamos dessas tecnologias?

As tecnologias vestíveis prometem monitoramento contínuo de funções vitais e circunstanciais das pessoas, permitindo agir imediatamente em caso de situação adversa ou perigosa. Seria utilizada na saúde como forma de acompanhamento das pessoas com doenças crônicas, por exemplo, para transmitir informações de controle aos seus cuidadores/médicos, permitindo-lhes agir imediatamente em casos considerados de risco.

A internet das coisas (IoT), da mesma forma, auxiliada ou não por vestíveis, monitora a condição de indivíduos e permite ação de determinados aparelhos na presença de algumas condições. Acompanhamento do ciclo de sono de um indivíduo ou liberação de medicação no soro de alguém que manifestar febre, são exemplos de IoT.

As possibilidades são muito e promissoras. Operadoras de planos de saúde utilizariam essas tecnologias para prevenção de agravamento de condições de beneficiários e hospitais poderiam ter maior automatização de controle assistencial.

Medidores de pressão hoje são comprados a custos baixíssimos. De outro lado, os custos de atendimento/tratamento de doenças causadas pela hipertensão são altíssimos. Nem por isso operadoras de planos de saúde saíram distribuindo esses equipamentos aos seus beneficiários. A máxima “melhor prevenir do que remediar” não se aplicou neste caso.

Situação idêntica ocorre com medidores de glicose. Mesmo que as complicações decorrentes da diabetes tenham custo financeiro muito alto, e custos pessoais ainda mais altos, não se vê operadoras distribuindo esses equipamento. Ou hospitais.

O fato é que esses equipamentos podem ser revolucionários, sim, mas em esfera pessoal. Pessoas com acesso a eles e poder aquisitivo é que movimentarão esse mercado, não os hospitais e operadoras de saúde.

Operadoras de planos de saúde não trocam o certo pelo duvidoso. gastar num equipamento que pode não ser utilizado por um público que não busca grande parte dos exames realizados parece ser um passo grande demais na confiança da efetividade dessa revolução. E hospitais têm a grande possibilidade de utilização dessas inovações exclusivamente em suas dependências. Uma vez liberado o paciente, por que monitorá-lo nesta lógica de pagamento por serviço prestado e não sinistro evitado?

Por isso, wearables e IoT têm um destino, na Saúde Suplementar, parecido com o medidor de pressão: cabe ao beneficiário/paciente cuidar de si mesmo. Por mais revolucionárias que sejam as tecnologias.

14 julho 2017

Quem é responsável pela sua saúde?

diabetes-528678_640Segundo o Dr. Dráuzio Varella,

“…cada um tem de ser responsável pela própria saúde”.

Ainda não é realidade, claro. As pessoas têm dificuldade em iniciar e manter atividades físicas, e têm dificuldades em comer de forma adequada. Prova disso é a quantidade de pessoas com sobrepeso e obesidade mórbida existentes no mundo.

Ainda há operadoras que exigem prescrição de médico para garantir acesso às consultas de nutrição.

Ou seja, a operadora tem mais despesas (a da consulta) para autorizar a consulta do beneficiário no nutricionista.

Essa é uma medida contraditória. Complicações por causa de sobrepeso e obesidade são muito divulgadas pela mídia e pelas próprias operadoras em seus programas preventivos. Prega-se o aumento da qualidade de vida do indivíduo que (re)aprende a se alimentar. Mas cria-se obstáculos quando ele decide agir?

Registre-se que os gastos causados pelos males do peso são incomparavelmente maiores do que os de consultas de nutrição.

Outro exemplo de contradição é o acesso a exames de sangue. O indivíduo que sabe que precisa manter controlados seus níveis de triglicérides e colesterol, por exemplo, não tem acesso, via operadoras de planos de saúde, a laboratórios para realizar seus exames. Por outro lado, o diabético tem um aparelho que usa em casa, à sua conveniência, para saber os níveis de glicose em seu sangue. Qual é a diferença?

O fato é que o arcabouço normativo-legal e o paradigma da assistência Médica desmentem o discurso de que cada um é responsável pela sua saúde. Ainda há a necessidade de tutela médica mesmo para os problemas mais comuns, segundo o paradigma vigente.

O cidadão e as instituições ainda precisam se emancipar para que cada um seja, de fato, responsável pela própria saúde.

11 julho 2017

Os arco-íris da saúde suplementar

rainbow-2278774_640A saúde suplementar tem, ao menos retoricamente, várias medidas para enfrentar as constantes altas das despesas médicas, visando diminuir sua sinistralidade.

Mas será que essas medidas são realmente adotadas?

O mercado é de grandes números. Na adoção de medidas para diminuir despesas é preciso olhar a floresta, não somente a árvore. Assim, a atenção a um grupo pequeno de indivíduos pode gerar algum ganho, mas que dificilmente se refletirá de forma decisiva nos números da operadora. É certo que vários pequenos grupos podem fazer isso. Mas não é a prática que se verifica.

Controle de sinistralidade

Por controle de sinistralidade entenda-se diminuição. Mas são poucas as operadoras de têm a sinistralidade como um de seus KPI. Raras são as que mantém internamente esse número divulgado. Aos finais de períodos de apuração é que buscam alguma razão e, superficialmente, projetam soluções nunca ou raramente implementadas.

Destaque-se que o KPI é composto por vários sub-indicadores, cuja evolução permitiria à empresa adotar linhas de ação emergenciais ou, no mínimo, compreensão do problema. Não é o que ocorre.

Prevenção de doenças e promoção da saúde

Apresentada como a salvação da saúde suplementar, a prevenção de doenças apresenta implementações de algum sucesso em algumas operadoras e abordagens absolutamente dispensáveis em outras. Há modas no setor, como atenção a idosos e programas antitabagismo. Também há abordagens de potencial excepcional, como a atenção às cardiopatias.

O problema aqui é que a ação efetiva depende da adesão do beneficiários, que nem sempre enfrenta seus males. A adesão é relativa, principalmente se deslocar o beneficiário de sua região de domicílio (consultas e exames em locais definidos pela operadora). Outra dificuldade é justamente a despesa gerada pelos procedimentos de caráter de controle, consultas e exames. Significam despesas e, embora possam ser menores que as despesas de um agravamento do estado de saúde, tendem a ser avaliados, no momento de sua realização, apenas como transação contábil; débito, portanto.

A promoção da saúde é medida intangível demais na maioria dos casos, exceção às autogestões, que têm seu público (ao menos os titulares) concentrados em um determinado ponto. Ademais,a promoção depende de incentivos muitas vezes não disponíveis para gerar a adesão. A distância mental da doença leva os indivíduos a não priorizá-la totalmente. E os programas de promoção normalmente são inócuos (da forma como são conduzidos de maneira geral).

A ANS editou a Resolução Normativa 265 em 19/08/2011 estabelecendo critérios para bonificação aos beneficiários, mas limitou-a à adesão e participação no programa, proibindo-a para atingimento de metas pessoais (emagrecimento, por exemplo). O que tirou toda a atratividade da medida.

Informações Gerenciais

O tão aclamado BI tem sido uma das tentativas de melhorar o resultado das empresas de saúde. O sucesso é apenas relativo, seja porque as bases de dados em que se baseiam não são confiáveis, seja porque não há exploração de informações latentes que permitam às empresas identificar pontos de melhoria.

Em grande parte das empresas o BI se mostra como um gerador de relatórios mais flexível e mais completo que os relatórios dos sistemas de gestão. E, sem gestão por indicadores, torna-se difícil adotá-lo como referência para ações ou mesmo para prospecção de melhorias.

Tecnologias emergentes

Muito se tem falado sobre BIG DATA e IOT (internet das coisas). Também é estrela nos eventos de saúde suplementar a “análise preditiva”. Qualquer uma delas é uma evolução para as tecnologias referidas anteriormente. Nenhuma delas tem chance de sucesso enquanto os dados não tiverem governança, a empresa não tiver capacidade de aprender com seus próprios dados e se a essa empresa não conseguir concretizar projetos de melhoria.

Enfim, tudo passa pela qualidade do dado, capacidade de gerar informação, e capacidade de transformação transformação em ganhos.

04 julho 2017

A matriz de Eisenhower e a Saúde Suplementar

hurry-2119711_640A priorização das ações é uma das funções mais importantes do gestor. É um dos resultados da função planejamento. Saber o que deve ser feito, quando, e em que ordem parece ser de lógica impecável.

No gráfico chamado de Eisenhower, as atividades são divididas em quatro quadrantes, de acordo com conjugação entre importância e urgência.

Eisenhower

Em empresas tradicionais, o esforço é fazer com que as atividades sejam realizadas no quadrante verde, mas é óbvio que há situações em que a realidade não permite. Surgem atividades em todos os quadrantes, restando priorizá-las para evitar problemas pela não realização ou realização com atraso.

A não realização de atividades do quadrante verde, por exemplo, faz com ela tendam a migrar para o quadrante vermelho, com a aproximação de seu prazo limite. Portanto, enfrentar somente questões urgentes e importantes fará com que todas as demais, eventualmente, estejam no mesmo quadrante ou muito próximas dele.

Em empresas de saúde, notadamente hospitais e operadoras de planos de saúde, desde há muito as atividades estão concentradas no quadrante vermelho (urgente e importante). São aquelas atividades que urgem ser realizadas para que haja ganhos de produtividade, ganhos financeiros, economia de recursos, etc.

Algumas dessas atividades têm forte dependência de agentes externos, como a metodologia de pagamento aos prestadores, por exemplo. Dessa forma, a interdependência impede evoluções rápidas. Mas as ações que dependem exclusivamente de ações internas, aquelas que estão ao alcance dos próprios esforços da organização podem ser enfrentadas imediatamente. E, recomenda o bom senso, pequenas evoluções são muito melhores que evolução nenhuma.

A incorporação de mentalidade de melhoria contínua, reconhecendo os limites de atuação bem que poderiam favorecer a saúde suplementar. Situar suas atividades no Diagrama de Eisenhower já seria um bom começo.

21 junho 2017

A terceira opção–Policlínicas

medical-563427_640Enquanto a saúde suplementar caminha a passos largos na mesma direção em foi o SUS, o mercado cria um nicho para ocupar o vácuo: as policlínicas.

Sem vender cobertura, vende serviços, justamente aqueles pelos quais procura a população desassistida. Por desassistida deve-se entender tanto aqueles que não possuem plano de saúde (três quartos do total) como aqueles que, possuindo, enfrentam longos prazos de espera para o atendimento.

Policlínicas normalmente têm atendimento imediato. Cobram pela execução de consultas e procedimentos investigatórios. Estão crescendo justamente por serem alternativa barata aos planos de saúde. Com a crise financeira, parece não importar que seu alcance seja limitado. Desde que o paciente tenha uma opção válida.

É digno de registro que os planos individuais e familiares estão em oferta cada vez menor, e os planos para idosos são proibitivos, justamente aumentando o apelo das clínicas.

Enquanto o SUS enfrenta um quadro deficitário crônico, as operadoras de planos de saúde debatem sua sobrevivência, as policlínicas crescem, a ANS parece disposta a rever as regras da saúde suplementar. O setor, engessado, aguarda.

08 junho 2017

E a Unimed Rio?

Neon blue question mark on black background : Ilustração de stockEm acordo firmado em 24/03/2017, a Unimed Rio e outros representantes do sistema Unimed assumiram compromissos visando superação / mitigação dos graves problemas enfrentados. Decorridos mais de 60 dias, a ANS ainda não apresentou o balanço das ações iniciais.

É de lembrar a agonia sofrida pela Unimed Paulistana, cuja situação se manteve em suspenso por muitos meses, até o lamentável desfecho.

Tal blindagem é prejudicial a todos. Em especial aos beneficiários. Também tal como no caso da Unimed Paulistana, os beneficiários são açodados por outras operadoras (em alguns casos outras Unimed) para transferência de operadora, mas sempre com alguma perda (seja pelo valor do plano, seja pela rede ofertada).

O site da Unimed Rio nada fala sobre a crise, assim como não mais a mencionou o site da ANS. A falta de informações contrasta com a gravidade do problema, já que se trata de uma das maiores operadoras do país, de uma das capitais mais importantes.

O acordo firmado entre as partes reavaliação dos termos do acordo ao final de 365 dias. Tempo suficiente para danos irreparáveis.

29 maio 2017

O que o McDonalds tem a ver com operadoras de planos de saúde?

ml_rm_c_lO vendedor de máquinas de milkshake Ray Kroc se encantou com o processo produtivo de uma das empresas visitadas, o McDonald’s.

O que Kroc encontrou foi uma empresa que observava rígidos passos para a preparação dos lanches que vendia. Mais do que passos pré-estabelecidos, o processo previa até a duração dos passos.

O resultado todos conhecem. O McDonald’s de Kroc é a empresa que mais vende hambúrgueres no mundo, com lojas espalhadas ao redor de todo o planeta.

Kroc encontrou uma empresa com processos bem definidos e bem controlados. Com pouca margem de variação. Assim, o que um cliente encontrava em uma das lojas era muito semelhante ao que encontraria em outras da rede, o que lhe dava a confortável ideia de previsibilidade. E, dentro da política de atendimento atrelada, os prazos máximos de atendimento. Não só a qualidade do produto, mas também a do serviço estava presente no processo.

OPS não têm seus processos estáveis como uma linha de produção de um bem. Mas apresenta uma certa estabilidade, o que já recomenda a modelagem de seus processos. Num ambiente de 10% de incerteza, o processo cobriria 90% de previsibilidade.

A previsibilidade é um poderoso aliado do consumidor/beneficiário. Saber quer seus pedidos serão atendidos em determinado prazo, ou que suas demandas serão rapidamente satisfeitas é um diferencial competitivo. Mas, além disso, representa otimização da utilização dos recursos da empresa. Na medida em que os processos são conduzidos com maior assertividade, ganha-se em experiência (ganhos de escala) e na diminuição do retrabalho.

O caminho do McDonald´s, o de padronizar seus processos, é um benchmarking interessante não só para OPS, mas para toda a cadeia de saúde. Eliminar as dubiedades do processo, definir caminhos ótimos, eliminar passos desnecessários podem representar um ganho financeiro importante nesse cenário de crise por que passamos.

19 abril 2017

O fortalecimento do cooperativismo médico

ekg-158177_640As cooperativas médicas estão sendo alvo de liquidação como todas as outras modalidades de operadoras de planos de saúde. A diferença é que sua vocação é diferente e diferenciada, e pode alavancar uma grande transformação.

A oferta de planos de saúde, pelas cooperativas, tinha o objetivo de fidelização dos clientes à atenção dos médicos cooperados. Como não podia deixar de ser, unidades diagnósticas e hospitais eram essenciais ao pleno atendimento, tanto das necessidades dos beneficiários como dos interesses financeiros do cooperado. Até a edição da Lei 9656, tudo era favorável e não existia o risco. Se existia, era controlável.

A lei 9656 mudou essa lógica. As regras tornaram o risco alto, e praticamente extinguia o controle até então exercido pelas operadoras. Limites acabaram, e regras foram mudadas e/ou criadas. Acabou-se a lógica da fidelização. A massa de beneficiários passou a ser, dessa forma, risco. O faturamento dos cooperados, ainda que garantido, passou a ser contrabalanceado pelo risco da extinção da cooperativa.

O fortalecimento do cooperativismo médico passa, então, pelo retorno às origens. A cooperativa de médicos, com sua rede credenciada, pode se livrar do risco da operadora de planos de saúde e tornar-se uma rede prestadora de serviços, unicamente. Sem o risco da cobertura assistencial e enormes responsabilidades que lhes impõe a agência reguladora, o benefício seria total aos cooperados. A prestadora de serviços (Unimed, Federações e Confederações) teria deu lucro fundamentado na gestão da oferta e contratação desses serviços às demais modalidades de operadoras de planos de saúde.

Um dos grandes atrativos da Unimed é, sem dúvida, a ampla cobertura nacional. Localmente, a quantidade de médicos cooperados, quase uma unanimidade, é outro grande atrativo. Ambos seriam preservados na nova forma de atuação.

O fato é que os fatos demonstram grandes dificuldades para as cooperativas médicas, grandes tanto quanto às demais operadoras ou mais.

O exemplo da Unimed Rio, tanto quanto o da Unimed Paulista, mostra o quanto de risco existe na operação direta de planos de saúde. Se a cooperativa fosse somente uma prestadora de serviços, os  médicos cooperados teriam mais fluxo de clientes (todas as operadoras poderiam ser atendidas pela rede), grande parte dos problemas seria evitado.

Há outros casos de liquidação em cooperativas, e outros tantos de intervenção da agência. Não precisa ser assim.

18 abril 2017

A lenta agonia da Unimed Rio

question-mark-1927457_640Depois da Unimed Paulistana, agora é a vez da Unimed Rio definhar lentamente sob os problemas operacionais que enfrenta.

O drama se repete. O acordo produzido entre diversos atores da Saúde Suplementar, entretanto, é novidade.

Ao exigir acordo com os prestadores, inova a ANS pois não tem poderes sobre eles, senão uma vaga influência. Explica-se: o que está em jogo é o pagamento dos serviços prestador, não a simpatia do prestador.

A manutenção de taxas de sinistralidade (83%) é de consecução duvidosa. As operadoras de planos de saúde (OPS) que tentam minimamente reduzir sua sinistralidade têm a tendência de ver aumentadas suas quantidades de NIP (Notificações de Investigação Preliminar). Ocorre que a diminuição das NIP à taxa de 5% ao mês é outro item do acordo. Parece uma receita para fazer omelete sem quebrar os ovos.

A assunção da carteira pela Unimed Central Nacional, Federação do Rio De janeiro e Unimed Seguros (esta em caráter definitivo) é uma medida acertada sob o ponto de vista dos beneficiários. Entretanto, há que se lembrar que na extinção da Unimed Paulistana a grande reclamação dos beneficiários foi que a rede credenciada foi totalmente descaracterizada, na maioria das vezes com diminuição da oferta e qualidade dos prestadores. Então, a garantia é apenas parcial, mostrando que a ANS se sensibilizou com os problemas da operadoras, mas permaneceu surda às reclamações dos beneficiários transferidos naquela ocasião.

Finalmente, há que se registrar o compromisso da ANS em não liquidar extrajudicialmente (sob determinadas condições) a Unimed Rio, que, novamente, garante a operadora, garantindo-lhe continuidade, mas não garante integralmente os direitos dos beneficiários.