O fortalecimento do cooperativismo médico

As cooperativas médicas estão sendo alvo de liquidação como todas as outras modalidades de operadoras de planos de saúde. A diferença é que sua vocação é diferente e diferenciada, e pode alavancar uma grande transformação.

A oferta de planos de saúde, pelas cooperativas, tinha o objetivo de fidelização dos clientes à atenção dos médicos cooperados. Como não podia deixar de ser, unidades diagnósticas e hospitais eram essenciais ao pleno atendimento, tanto das necessidades dos beneficiários como dos interesses financeiros do cooperado. Até a edição da Lei 9656, tudo era favorável e não existia o risco. Se existia, era controlável.

A lei 9656 mudou essa lógica. As regras tornaram o risco alto, e praticamente extinguia o controle até então exercido pelas operadoras. Limites acabaram, e regras foram mudadas e/ou criadas. Acabou-se a lógica da fidelização. A massa de beneficiários passou a ser, dessa forma, risco. O faturamento dos cooperados, ainda que garantido, passou a ser contrabalanceado pelo risco da extinção da cooperativa.

O fortalecimento do cooperativismo médico passa, então, pelo retorno às origens. A cooperativa de médicos, com sua rede credenciada, pode se livrar do risco da operadora de planos de saúde e tornar-se uma rede prestadora de serviços, unicamente. Sem o risco da cobertura assistencial e enormes responsabilidades que lhes impõe a agência reguladora, o benefício seria total aos cooperados. A prestadora de serviços (Unimed, Federações e Confederações) teria deu lucro fundamentado na gestão da oferta e contratação desses serviços às demais modalidades de operadoras de planos de saúde.

Um dos grandes atrativos da Unimed é, sem dúvida, a ampla cobertura nacional. Localmente, a quantidade de médicos cooperados, quase uma unanimidade, é outro grande atrativo. Ambos seriam preservados na nova forma de atuação.

O fato é que os fatos demonstram grandes dificuldades para as cooperativas médicas, grandes tanto quanto às demais operadoras ou mais.

O exemplo da Unimed Rio, tanto quanto o da Unimed Paulista, mostra o quanto de risco existe na operação direta de planos de saúde. Se a cooperativa fosse somente uma prestadora de serviços, os  médicos cooperados teriam mais fluxo de clientes (todas as operadoras poderiam ser atendidas pela rede), grande parte dos problemas seria evitado.

Há outros casos de liquidação em cooperativas, e outros tantos de intervenção da agência. Não precisa ser assim.

A lenta agonia da Unimed Rio

Depois da Unimed Paulistana, agora é a vez da Unimed Rio definhar lentamente sob os problemas operacionais que enfrenta.

O drama se repete. O acordo produzido entre diversos atores da Saúde Suplementar, entretanto, é novidade.

Ao exigir acordo com os prestadores, inova a ANS pois não tem poderes sobre eles, senão uma vaga influência. Explica-se: o que está em jogo é o pagamento dos serviços prestador, não a simpatia do prestador.

A manutenção de taxas de sinistralidade (83%) é de consecução duvidosa. As operadoras de planos de saúde (OPS) que tentam minimamente reduzir sua sinistralidade têm a tendência de ver aumentadas suas quantidades de NIP (Notificações de Investigação Preliminar). Ocorre que a diminuição das NIP à taxa de 5% ao mês é outro item do acordo. Parece uma receita para fazer omelete sem quebrar os ovos.

A assunção da carteira pela Unimed Central Nacional, Federação do Rio De janeiro e Unimed Seguros (esta em caráter definitivo) é uma medida acertada sob o ponto de vista dos beneficiários. Entretanto, há que se lembrar que na extinção da Unimed Paulistana a grande reclamação dos beneficiários foi que a rede credenciada foi totalmente descaracterizada, na maioria das vezes com diminuição da oferta e qualidade dos prestadores. Então, a garantia é apenas parcial, mostrando que a ANS se sensibilizou com os problemas da operadoras, mas permaneceu surda às reclamações dos beneficiários transferidos naquela ocasião.

Finalmente, há que se registrar o compromisso da ANS em não liquidar extrajudicialmente (sob determinadas condições) a Unimed Rio, que, novamente, garante a operadora, garantindo-lhe continuidade, mas não garante integralmente os direitos dos beneficiários.

Métricas na Saúde Suplementar–A importância da informática no processo

Houve uma tentativa de normatizar a questão da suficiência da rede, pela ANS, através da Consulta Pública n° 26/2006. Essa é única referência que se tem por parte daquela agência no que se refere ao assunto. Mesmo assim, essa consulta nunca se transformou em norma.

Obviamente as dificuldades são imensas para que se determine o tamanho ideal de uma rede prestadora, para dizer o mínimo. É provável mesmo que seja impossível que se  determine essa variável. A demanda pode ser imensa numa epidemia de gripe, por exemplo, e extrapolar qualquer estimativa.

Desistir, no entanto, de dimensionar a capacidade de atendimento é um erro. Senão, vejamos.

A rede prestadora tem determinada capacidade de atendimento. E qual é essa capacidade? Ninguém sabe. Nem mesmo a operadora, ouso dizer.

O credenciamento é feito, normalmente, com base em critérios negociais e dados gerais sobre o prestador. Por exemplo, quantidade de leitos. Aqui é que entra o detalhamento: não se sabe quantos leitos são disponíveis para cada operadora porque é um dado volátil, indefinível. Mas, de forma estatística, é possível identificar qual é essa capacidade de atendimento. Análise histórica das informações por operadora (e por morbidade, por exemplo) dão uma ideia bem aproximada da realidade do prestador e da operadora. Dessa forma, distribuem-se as internações (por exemplo) pela frequência de demanda da operadora, considerando-se as ocorrência de maior demanda, e conclui-se pela ocupação percentual da operadora em tela. Tal exercício mostrará, ao menos, a quantidade de leitos “destinados” à operadora, o que permitirá, em análise global, totalizar os leitos disponíveis pela rede. Então, temos uma métrica de “leitos disponíveis”.

Outra métrica bem útil seria determinar a espera por procedimentos. Saber qual é o tempo médio de espera (por operadora) de determinado procedimento pode indicar qual é o déficit de determinada especialidade (ou equipamento) na rede prestadora. Para as operadoras, seria importante para atendimento pleno ao beneficiário, prevenindo cominações por parte da ANS.

Já a capacidade de atendimento, obviamente calculado de forma estatística e decomposto em especialidades e tipos de atendimento pode determinar, por exemplo, quantas consultas de cardiologia a operadora tem capacidade de produzir por mês. Essa informação avaliada em conjunto com o tempo médio de espera induz a importantes conclusões que podem direcionar melhor ação de novos credenciamentos e de verticalização da operadora, por exemplo.

Nesses poucos exemplo, o que é determinante é a utilização das ferramentas de informática. Enquanto há discussões em congressos e eventos sobre o BIG DATA na saúde voltado para identificação e predição de doenças crônicas, poucas  menções se vê destinadas a melhoria dos indicadores da instituição. Não que o tema prevenção não seja importante. Mas é igualmente importante ter indicadores na Saúde Suplementar que auxiliem em tomadas de decisões voltadas para ações corretivas também.

A tecnologia já é indispensável nos processos internos conhecidos nas empresas de saúde. Assim que desvendados os limites do que conhecemos hoje, haverá um salto de qualidade em toda a cadeia do setor.

Mais sobre a situação da Unimed Rio

Enquanto a retração da Saúde Suplementar, expressa em quantidade de beneficiários, foi de 3,3%, a da Unimed Rio, no mesmo período foi de 11,8% (Fonte: ANS).

Ou seja, a Unimed Rio perdeu quase quatro vezes a média do setor.

Não se pode dizer exatamente qual a causa da queda. Certamente decorre da crise econômica, assim como da repercussão dos problemas de atendimento, em especial relacionados à carteira adquirida da Golden Cross. Em que medida, entretanto, não se sabe.

O fato é que a Unimed não passou de “solvente” para “insolvente” em uma única noite. É um processo que demora um tempo para se instalar. O ponto aqui é que as medidas da ANS não permitem, ou ao menos não permitiram, que se identificasse a tempo de agir com alguma possibilidade de sucesso.

O mesmo ocorreu com a Unimed Paulistana. E o mesmo ocorreu com várias outras operadoras, que foram liquidadas justamente por não haver socorro possível. Isso mostra que, se do ponto de vista meramente contábil a vigília da ANS pode ter sentido, não há nenhum em deixar os beneficiários dessas operadoras em dificuldades por problemas de gestão.

As possíveis saídas para os beneficiários têm preço alto, e acabam sendo pagos justamente pelo lado mais forte nessa relação tripartite Operadora-ANS-Beneficiário.

A tão decantada operação de transferência dos beneficiários da Unimed Paulistana não foi exatamente como entoam as loas da agência. Muitos beneficiários receberam propostas de troca de plano a preços maiores com redução expressiva da rede credenciada. Administradoras de benefícios e outras operadoras viram uma oportunidade de fazer uma oferta com preço mais atraente (para elas), com risco menor (a rede restrita).

Portanto, não foi o sucesso que propagam os discursos oficiais.

No caso da Unimed Rio, a opção de beneficiário é restritíssima, motivada pela condição de quase monopólio da operadora no estado. Dessa forma, veem-se os beneficiários de mais essa operadora de planos de saúde, por coincidência cooperativa, presas de uma dificuldades certamente previsível e provavelmente evitável. Mas não é assim que trabalha a Agência Nacional de Saúde Suplementar.

O sistema Unimed em xeque?

Com a notícia das necessidades financeiras da Unimed Rio, aumentam as incertezas sobre o sistema Unimed. Houve outros casos, alguns mais rumorosos que outros. Mas é fato que o sistema, sempre visto como um todo, enfrenta uma crise de credibilidade. Aquelas que têm boa gestão, portanto, pagam pelos erros.

A Unimed é composta por cooperativas chamadas singulares, que se associam de forma regional, estadual ou nacional. Mas convém lembrar que, ainda que associadas, todas mantêm sua independência administrativa e financeira das demais. Achar que todas têm dificuldades porque algumas delas tiveram não é, portanto, uma verdade absoluta.

O que ocorre é o ônus pela ideia sempre divulgada de que o sistema é uno. Quando os ventos sopravam favoravelmente, os bônus foram colhidos. O momento é de dificuldades e, portanto, de ônus.

Na Unimed Rio, aventa-se uma possibilidade de chamada de capital dos cooperados para fazer frente ao rombo nas contas. Conta essa que os cooperados rejeitam. O fato de serem as diretorias escolhidas por eleição traz a essas cooperativas algumas das piores mazelas da política nacional (o micro faz jus ao macro). Então, forças antagônicas se enfrentam nem sempre para o bem da companhia.

Enquanto alguns médicos se especializaram em gestão e mercado, para melhor conduzirem suas cooperativas, outros o fazem de forma voluntariosa, devidamente embasados por seus votos.

O mercado de planos de saúde está punindo gestões amadoras (ou falta de gestão). Os riscos da assistência médica se apresentam a todas as empresas do setor, e atingem também as cooperativas. A diferença é que a lei do cooperativismo prevê que os cooperados assumam os débitos supervenientes de eventual passivo. Ao longo dos anos este fato permaneceu latente, manifestando-se mais incisivamente nos últimos anos.

Aos diretores das empresas cabe responder com seus próprios bens, de forma direta. Aos cooperados pode vir a caber uma resposta pecuniária, que também pode atingir seus bens em caso de liquidação.

As métricas da ANS para avaliar a situação das empresas parece não sensibilizar nem a própria agência. A comercialização de planos de Unimed Rio, por exemplo, não sofreu nenhuma interrupção devido a seus problemas financeiros, exceção feita às punições por baixa qualidade de atendimento. Nem a aquisição da carteira da Golden Cross acendeu qualquer alerta na agência, que permitiu a fagocitose. Agora, com a notícia das dificuldades financeiras da Unimed Rio, o consumidor teve sua atenção presa. Mas a que custo?

E as demais, como ficam? Como estão seus números? A que risco se expõem os compradores de novos planos de saúde?

A propósito, a Unimed Rio tem uma situação quase de monopólio no estado do Rio de Janeiro. Enquanto isso, a ANS dorme em berço esplêndido.

Agora, a Unimed Rio

Em comunicado hoje (19/07/2016), a ANS informa sobre as dificuldades financeiras da Unimed Rio. Mas, desta vez, a novidade: há uma ação conjunta para evitar que a cooperativa tenha o mesmo fim da Unimed Paulistana. Por falar nesta, é preciso lembrar que os problemas, já em 2008, prenunciavam o triste fim que teve. E qual foi a ação da ANS?

As cooperativas médicas, embora sejam reconhecidas como uma unidade nacional, são compostas por cooperativas singulares, cada qual com sua gestão. A liquidação de várias delas comprova que não estão imunes às dificuldades de mercado. Não seria diferente para a Unimed Rio.

Acontece que em muitas cidades a Unimed é quase um monopólio, com seus cooperados atendendo exclusivamente a cooperativa e algumas autogestões. Isso porque encaram outros planos de saúde como concorrentes, concretizando o grande paradoxo da saúde suplementar: a cooperativa de médicos, que em princípio deveria ter interesse na venda de serviços de seus cooperados a todos prefere assumir o risco de ter os beneficiários na carteira. Ou sejam, ultrapassam os limites do balcão para se tornarem compradores de seus próprios serviços, mas com o risco da sinistralidade sobre si.

Com essa mudança, a ANS mais uma vez muda sua ação. É bom que assim seja, se a mudança decorre de um mea culpa por ações anteriores. Assistir à derrocada da Unimed Paulistana ao longo dos anos foi uma atitude (errada), e agora assistir (dar assistência) à Unimed Rio é uma evolução.

Outras mudanças: a alienação de carteiras. No princípio, como demonstram vários exemplos, a ANS esperava ofertas pelas carteiras de operadoras com problemas. Com o tempo, abandonou a prática para oferecer portabilidade especial. Na prática, ela intermediava compradores para a carteira (total ou parcial). Agora, cada beneficiário que se cuide sozinho. Neste caso, a agência abandonou o paternalismo e cruzou os braços. No caso da Unimed Rio, descruzou os braços e apadrinhou.

É importante que a Unimed Rio sobreviva. Uma das maiores do país, representa um estilo de negócios que já encontra muitos problemas. Seus problemas ferem de morte o sistema cooperativista. Mas quem sabe seja o sinal para que o sistema evolua? Tomara que sim.

Contra argumentos, não há fatos…

O Ministro da Saúde acredita que os pacientes “imaginam” as doenças (no Estado de São Paulo).

É um ponto de partida para resolver os problemas da saúde no Brasil. Basta ao ministro “imaginar” que há hospitais, que eles estão devidamente aparelhados, que esses aparelhos estão com a manutenção em dia, e que há equipes especializadas para atendimento.

Mais fácil seria “imaginar” que não há mais pacientes, e que doenças como o câncer, por exemplo, não existem.

Saúde pública e suplementar estão aos frangalhos, cada qual com seus problemas, alguns mais estruturais e outros mais localizados. Mas é inegável que a saúde precisa de socorro, e imediato.

Autoridades não podem (ou não poderiam) declarar nada sem embasamento técnico. É de se “imaginar” que não foi leviandade a declaração, mas embasada  em constatações fáticas levadas a termo pelo território nacional.

Às operadoras de planos de saúde, todo o rigor de leis e normas da ANS. Todo o rigor da análise, que considera hipossuficiente o beneficiário, daí porque a necessidade de se provar cada afirmação (por parte da OPS).

De forma antagônica, o ministro – e por extensão, o Ministério da Saúde – apresenta um pretenso factoide imaginando que, de forma mágica, sua aceitação diminua as despesas com saúde.

O ministro adere, assim, ao contrassenso: “contra argumentos,não há fatos”.

Muita saúva e pouca saúde, os males do Brasil são (e muita bobagem de nossas autoridades…).

Tempos de crise

A crise nacional atingiu, obviamente, as operadoras de planos de saúde. Impactos fortes do desemprego são sentidos com a perda de mais de um milhão de beneficiários. Os planos coletivos empresariais, devido ao aumento de desempregados, são os que mais apresentam perdas. O horizonte para saúde suplementar e pública é decepcionante.
De um lado, operadoras de planos de saúde têm a receita diminuída pela evasão de beneficiários. Muitas já com dificuldades de caixa, a tendência é de cortes no setor. De outro lado, a perda da assistência da saúde suplementar vai levar essa população aos recursos do SUS, hoje já sobrecarregados e em déficit total: financeiro, de equipamentos, de profissionais…
Algumas operadoras vão centrar seus esforços na otimização de seus recursos internos. A hora é de voltar-se para dentro da organização e identificar oportunidades/necessidades de melhoria. Não há processo que não possa ser melhorado. Se e quando o mercado se reaquecer, essas operadoras terão uma vantagem competitiva, pois a otimização dos processos pode melhorar seus preços e/ou rentabilidade.
Outras operadoras vão se tornar (ainda) mais agressivas em termos comerciais. Acredito mesmo que esta parcela represente a maioria das operadoras. Quer dizer que vão fazer concessões, na maioria das vezes relacionadas a preços, sem a devida contrapartida de custos. Quer dizer, em análise simplória, que vão reduzir suas margens de ganhos sem melhorar qualidade nos serviços prestados. Num mercado de concorrência quase perfeita, esse apetite comercial ajuda a explicar as dificuldades financeiras de grande parte das operadoras do país. Margens de lucro menores, aliadas aos aumentos gerados pela chamada inflação médica, representam sérias dificuldades à vista.
Como defendido por Tom Peters, em Vencendo a Crise, há uma janela de oportunidades neste cenário atual. A ver quem sairá fortalecido desta.

Cenário no meio da crise

Intervenções

Andam a toda as instaurações de regime técnico e regime fiscal nas operadoras de todo o Brasil. Reflexo da crise?

Empresas acordando para a crise

As empresas estão se comprometendo mais com a saúde. Menos por questões financeiras e mais por questões pragmáticas, como seria de se esperar. O funcionário acometido por uma doença é improdutivo, total ou parcialmente. E, contas feitas, custa muito mais às empresas que as ações preventivas. Assim, começam a despontar tendências fortes de conhecer os hábitos do funcionário e seus antecedentes pessoais e familiares (perfil de saúde) e vinculá-las a ações positivas de prevenção. Os sedentários são estimulados (inclusive financeiramente) a realizar atividades físicas, a obesos são oferecidos ações de controle, etc. Até mesmo a realização de exames preventivos, antigamente tomados como mera despesa, hoje são tratados como investimento. O funcionário com doença agravada custa muitas vezes mais o tratamento nos seus estágios iniciais. E as empresas estão, agora acordadas pela crise, aderindo a esses conceitos tão semeados ao vento.

ANS e pessoas físicas

Parece que nada que a ANS faça vai forçar operadoras a oferecerem planos a pessoas físicas. As poucas que ainda o fazem se encontram em sérias dificuldades, seja pela falta de gestão, seja pelo engessamento da receita. E a política de deixar aos negociadores os aumentos dos planos corporativos logo começará a cobrar seus preços. A debandada de beneficiários de planos de saúde nesta crise mostra que se a economia anda bem, o plano de saúde anda bem. Mas, caso contrário…

Despesas administrativas

Problema de muitas operadoras, o alto custo administrativo é uma erva daninha que não escolhe terreno. Muitas atividades replicadas, retrabalhos, falta de objetivos organizacionais, muitos são os males que a falta de gestão por processos e gestão de processos acarretam às operadoras.
Setor muito complexo, as regras de elegibilidade (do beneficiário, do prestador de serviços e do procedimento/tratamento interligados) só é exequível, com um mínimo de eficiência, se sistematizados. Isso é uma platitude. Mas, tão impactantes como elas, são os problemas operacionais do dia-a-dia, que roubam tempo (portanto, dinheiro) das empresas do setor. Faz falta aquele profissional já por muitos aposentado, o famoso Analista de Serviços, Organizações e Métodos.
Um pouco de organização custa menos que dias e dias de resolução dos problemas decorrentes.

O abismo entre saúde pública e a suplementar

Enquanto o governo se jacta da diminuição de reclamações na Saúde Suplementar – vale dizer: aquela custeada pelo próprio indivíduo – a saúde pública patina no lugar em que sempre esteve.

Enquanto as punições a operadoras de planos de Saúde (OPS) merece presença de ministro e anúncio festivo, os problemas dos hospitais públicos são ignorados pelas autoridades. No primeiro caso, são empresas privadas, em sua maioria, com receita específica para prestação de assistência médica. Consumidores, portanto. Já no caso da saúde pública, os atingidos são aqueles que, escondidos na massa que paga impostos (contribuintes, portanto, nesta relação), não têm direitos a reclamar, ao menos na realidade brasileira.

Não é de se estranhar, já que os investidores/empresários da saúde quando muito formam lobbies.Já os responsáveis pela saúde pública formam bases partidárias e, portanto, são protegidos pelos interessados nas coligações políticas que alinhavam nossas eleições.

Enquanto a comemoração da diminuição das reclamações ainda ecoa, os jornais estampam casos da saúde pública que mostram que há dois pesos e duas medidas.

Em um hospital, seguranças agridem o paciente. Em outro, a recusa ao atendimento resulta em morte. Enquanto a saúde suplementar tem prazos máximos de atendimento e tem de arcar com despesas de deslocamento em caso de falta de cobertura local, a saúde pública não tem indicadores nem punição. Consulta na rede privada: sete dias (úteis). Consulta na saúde pública: …

Com tal ação, parece até que o governo aposta em migração quase que total da saúde pública para a saúde privada. E com a propalada ascensão da classe C e D ao mundo do consumo de assistência médica privada, cada vez mais essa migração se torna realidade. Com o agravante de que o atendimento (ou a falta de) migra também, de um para outro, já que o problema é estrutural.

Com relação ao isolamento da saúde pública, basta lembrar que as regras de OPS válidas para o mundo da saúde suplementar não valem para os planos de saúde de empresas federais, chamados de autogestões. Com vários exemplos pelos país, esse segmento carrega estimas de falta ou atraso de pagamento e gestão ineficiente, maculando uma dos mais promissoras e responsáveis modalidades de OPS (autogestões).

A simples punição em função de reclamações tem vida curta em resultados se a fratura estrutural não for sanada. Mais hospitais e maior oferta de serviços, assim como o pleno reconhecimento a praticas de regulação são essenciais para manter a já precária saúde do setor;

Com a concentração vista nos últimos, a tendência é que a questão passe de um cabo de guerra para uma queda de braços. E deveria ser uma busca conjunta de soluções, jamais uma caça às bruxas.

Novo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

A ANS divulgou ontem (21/10) a extensão da cobertura obrigatória a ser oferecida pelas operadoras d planos de saúde. A relação completa pode ser vista aqui.

A verdade é que não se sabe o impacto que essa na relação terá nos custos das operadoras. Já se falou em 1% ou pouco mais, e há quem fale que haverá redução. A ver.

O fato é que sempre que incorporados procedimentos que possibilitem a descoberta precoce de doenças há uma possibilidade grande de que haja redução, em longo prazo, dos custos totais.

O aumento da cobertura foi comemorado pelo governo e pelos beneficiários de planos de saúde. O governo lembra, ainda, que estes últimos são os grandes beneficiários, que se manifestaram de forma massiva na consulta pública que antecedeu a decisão.

A nota negativa fica por conta da dúvida que paira sobre a capacidade e interesse do SUS em prover a mesma cobertura a quem procura atendimento.

Aqui o texto informativo na página da ANS.

Assumir o controle da própria saúde

Estamos em uma época em que a prevalência das doenças infecto-contagiosas está sendo substituída pela de doenças crônicas e autoimunes. Não por acaso.

Houve uma enorme ação de governos, entidades científicas e laboratórios no sentido de identificarem os agentes causadores de doenças e contra eles estabelecer métodos preventivos. Mesmo que algumas doenças ainda existam e com força, é inegável que muitas das pestes foram controladas, para não dizer eliminadas.

É preciso chamar a atenção para a abordagem causadora dessa mudança: a PREVENÇÃO. Enquanto cientistas e laboratórios criavam e tornavam disponíveis vacinas, a população aderia, por consciência ou medo, à estratégia de imunização.

Ainda há bolsões de resistência na população. Há uma parcela dela que acredita que as vacinas seriam inócuas e que somente contribuem para o enriquecimento de laboratórios e pessoas mal intencionadas. Mas a grande maioria aderiu, e fez da prática preventiva um hábito desde o nascimento de seus filhos.

Tal não se deu (ainda) com relação às doenças crônicas. Apesar das muitas campanhas de conscientização, ainda não houve a necessária mobilização da sociedade visando incorporar seus conselhos à vida cotidiana.

Inúmeros artigos e campanhas, nacionais e internacionais, chama a atenção para aquilo que pode contribuir para uma vida mais saudável: atividade física, alimentação saudável e eliminação do tabaco. mas o que se vê é um tênue avanço na adesão pelos hábitos saudáveis.

O arcabouço social ainda não se preparou. Redes de fast-food ainda oferecem, quase que exclusivamente, pratos em desconformidade aos conselhos de especialistas. A experiência dos restaurantes “por quilo” no Brasil poderia ser o diferencial, mas é só acompanhar um dia de consumo nesses estabelecimentos para constatar que, embora haja a oferta de alimentação saudável, o indivíduo ainda aposta mais na sua rotina de consumo, sem mudar seus hábitos.

A atividade física é sinônimo de “academia”. Ir à academia é a solução para o sedentarismo, numa espécie de lenda urbana da saúde. Escadas rolantes estão sempre lotadas, enquanto as comuns fazem figuração nos prédios.

Enquanto o indivíduo não se comprometer com a própria saúde, a situação não se alterará.

Atualmente as Operadoras de Planos de Saúde (OPS) não recebem as informações de doenças (CID) dos seus beneficiários (a não ser que atendidos em rede prestadora própria). Isso limita enormemente a ação nos casos em que a operadora atuaria no sentido estimular a prevenção. paradoxalmente, a Agência Nacional de Saúde estimula programas preventivos, ficando a cargo da OPS descobrir, por meios próprios, quais doenças deveria prevenir em cada um de seus beneficiários.

Outra limitação à ação é a proibição de estabelecimento de benefícios baseados em metas (por exemplo de redução de peso). O indivíduo que se alimenta de forma saudável, não fuma e pratica atividade física compartilha os riscos (e, portanto, os custos) daqueles que não têm a mesma preocupação, já que nosso sistema de saúde é o do mutualismo. Mas eu, que me preocupo com a alimentação, não fumo e pratico atividade física queria compartilhar riscos (e custos) com outras pessoas que também têm essa preocupação (e prática).

O indivíduo, no Brasil, ainda não se assenhorou da própria saúde. Talvez porque ainda não vinculou as práticas preventivas com qualidade de vida.

Um amigo diz que “todos, cedo ou tarde, serão terão uma doença crônica”.

Se atuarmos para que seja o mais tarde possível, nossa qualidade de vida e a das pessoas ao nosso redor serão os únicos beneficiados.

Primo rico (Saúde Suplementar) e primo pobre (SUS)

Segunda Folha de São Paulo são mais de quinhentos milhões em cinco anos. As fraudes contra o SUS assumem proporções estonteantes, mesmo em Pindorama.

O que só evidencia o real motivo da existência (se é que se pode afirmar isso) desse tal de SUS: é uma cornucópia de recursos a fundo perdido.

Conceitualmente, o SUS é o paraíso da assistência médica: gratuita, universal, direito de todos. Na prática, é uma afronta à inteligência dos contribuintes.

Enquanto o ministro da saúde brada aos quatro ventos as ações contra operadoras de planos de saúde que não atingem indicadores mínimos de atendimento, esconde a situação precária da saúde pública, estabelecendo uma diferença cruel entre contribuinte e consumidor.

Operadoras de planos de saúde são demonizados pelos governos e pela mídia, principalmente pela mídia opinativa. Os consumidores, diga-se. Poucos são aqueles que se revoltam com a condição da saúde pública, porque dela não se valem. Não têm noção do que é esperar ad infinitum por uma  consulta no SUS, já que o plano deve provê-la em sete dias (úteis, mas ora, sete dias!).

Os empresários das operadoras provavelmente são encarados como inimigos públicos, já que são gananciosos e oportunistas. Mas os prefeitos e outros políticos que se locupletam pelos recursos do SUS são potenciais aliados, portanto toda calma é bem-vinda.

A migração da população do SUS para os planos de saúde não tem outro motivo senão esse: um não existe, o outro, a despeito de todos os problemas, está aí e é cobrado por seu desempenho. A classe C, que está melhor de vida, quer trocar o certo pelo duvidoso. Mas há o perigo da superlotação, já que a ação do governo prende-se a cobranças, e não a estímulos ao setor, principalmente em termos de infraestrutura e capacitação de pessoal.

Não é problema do governo? Talvez AINDA não seja, Mas será.

A propósito: ouvidoria, prazos máximos de atendimento, monitoramento de garantia do atendimento? Provavelmente só a saúde suplementar precisa disso…

Saúde pública e saúde privada: o abismo que existe

Nos últimos anos, a Saúde Suplementar tem sido uma fonte rica de novidades. Setor dos mais sensíveis, tem tido toda a atenção do governo, que fatura em cima das notícias que, no seu modo de ver, são benéficas ao marketing governamental.

É preciso, porém, observar a saúde de forma única, e comparar os dois universos bem distintos que existem: o da saúde pública e o da saúde privada. Numa abordagem ricuperiana, o que não é bom, não é divulgado.

Senão, vejamos:

Benefício	SUS	Saúde Suplementar
Garantia de Atendimento	Não	Sim
Prazos máximos de atendimento	Não	Sim
Ouvidoria	Não	Sim
Rede mínima	Não	Sim
Obrigatoriedade de ressarcimento de despesas em caso de inexistência de prestadores	Não	Sim
Punição ao descumprimento das regras	Não	Sim
Indicadores de desempenho	Não	Sim
Índice de reclamações	Não	Sim
Investigação no caso de reclamações	Não	Sim
Extinção da operadora incapaz	Não	Sim
Regras contábeis rígidas	Não	Sim

Claro que as garantias somente favorecem aqueles que pagam seus planos de saúde diretamente, e não aqueles que pretendem ter cobertura pelo pagamento de impostos (SUS). O SUS, como cobertura universal, aliás, figura entre o Papai Noel e o Coelhinho da Páscoa, inclusive em apresentações internacionais deste nosso milagre da saúde. Mas ao verificarmos que um quarto da população direciona uma quantia considerável de seus rendimentos para um plano de saúde provado, constatamos que o SUS continua sendo uma quimera.

Não há discursos de autoridades punindo este ou aquele em função de problemas de atendimento em hospitais públicos. Falta de médicos, equipamentos, medicamentos não são merecedores da atenção punitiva de nossos governantes, talvez porque “este” ou “aquele” sejam da sua base de apoio.

O que não se dá com a Saúde Suplementar. O abismo é marcado pela exigibilidade que é dispensada do outro universo de saúde do Brasil.

Se os hospitais recebessem pelos atendimentos SUS o que é cobrado das operadoras, talvez a situação global não estivesse tão desastrosa. E, talvez, esse fosse um mercado mais atrativo para aqueles interessados em investir em hospitais e equipamentos.

Mas como a estratégia é acossar as operadoras de planos de saúde, resta aos beneficiários torcer para que a inviabilidade tarde a chegar. Mas chegará.

Unimed Paulistana em regime fiscal

O Diário Oficial da União de 10/09/2013 publicou resolução da ANS determinando a instauração de Regime Fiscal na Unimed Paulistana. Com 810.791 beneficiários em julho/2013 e IDSS de 0.5956 (dados na ANS), a operadora já tinha experimentado um longo período de intervenção.

Situada na maior cidade do país, o atendimento da população em trânsito naquela cidade incumbe à ela, no que é chamado de intercâmbio, estimando-se que chegue a 1.500.000 pessoas as cobertas pela atuação da operadora.

Como o regime de direção fiscal pode se entender, como no caso anterior, por muitos meses, a angústia retorna aos beneficiários de planos de saúde da Unimed Paulistana: qual será seu destino?

O mundo Unimed está preparado para absorver o contingente caso necessário. A Central Nacional Unimed e a Seguros Unimed, ambas com sede em São Paulo, além da FESP, as federação estadual das UNIMED em São Paulo, têm amplas condições de assumir o atendimento sem maiores problemas, exceto aqueles causados pela expressiva quantidade de que se trata.

(Interessante notar que o índice de reclamações da Unimed Paulista, sempre segundo o site da ANS, é de 5,57 (acumulado no ano). O da Unimed São Luís era de 2,00. Esta, entretanto, estava com a nota zerada no IDSS nos quesitos Econômico Financeiro e atenção à Saúde.)

Acompanhemos o desenvolvimento desse processo. Parece que não vem coisa boa daí.

ANS quer restrição do controle do Poder Judiciário sobre agências reguladoras

Às voltas com o imbróglio da suspensão da comercialização de alguns planos de saúde por parte de algumas operadoras, a ANS declara, dentre outras coisas:

O controle do Poder Judiciário sobre atos das agências reguladoras, como a ANS, deve ser restrito.

Num regime que pretende ser de direito, o que a Agência Nacional de Saúde está querendo é que as leis não valham para sua atuação. Em toda situação levada à justiça, há a parte que se julga prejudicada por outra, e solicita decisão por parte de árbitro, devidamente reconhecido e conhecedor das leis, para decidir a quem cabe a razão. O poder judiciário se manifesta, para a saúde, como se manifesta para todas as lides da sociedade: avaliando riscos e decidindo, liminarmente ou não, sobre questão apresentada.

Ora, uma decisão que pretenda impedir a comercialização comunica que mensagem ao beneficiário-reclamante? Àquele que registrou sua queixa na ANS por negativa de atendimento, por exemplo?

Nada. Não diz nada. Este continua sem o atendimento. Mas o sinal é de que, para ele, solução não houve. Mas outros não vão enfrentar (em tese) o mesmo problema que ele. Como se fosse balsâmica a mensagem!

Está consagrado o direito de ampla defesa em nosso ordenamento jurídico. Quando uma agência reguladora pune sem direito à defesa (como alegam as operadoras neste caso), nós cidadãos precisamos temer as consequências. O povo nas ruas reagiu quando apanhou da PM sem motivo. É a punição sem julgamento e sem defesa. É o caso daquele tenente que jogou spray de pimenta em manifestantes pacíficos e, arguido sobre os motivos da agressão, respondeu: “Porque eu quis”. Simples assim.

A detenção irrestrita da razão gera os déspotas. Sua associação com outros que pensam da mesma forma gera as ditaduras. E de ditaduras entendemos bem.

Voltando ao que deveria ser o foco da atenção da ANS: como o beneficiário-reclamante foi beneficiado?

Ele estaria mais protegido se tivesse onde buscar, sempre que quisesse, indicadores de desempenho (atualizados, obviamente) de sua operadoras e compará-los com outras. Indicadores tais como:

• Índice de reclamações (sim, ele é importante): mas não somente quantas, mas de que tipo. E como foi a solução do caso, se solucionado;
• Índice que expresse a quantidade de médicos disponíveis por beneficiário, chegando às especialidades por beneficiário. E que, numa demonstração transparente, se demonstrasse também qual é o índice desejável;
• Índice que expresse a quantidade de leitos de internação disponíveis por beneficiário, também com as especializações. Também juntamente ao índice do que é o desejável;
• Quantidade média de espera para realização de consultas, exames e outros procedimentos e internações. Aqui, não importando se obedece aos prazos máximos (que são muito benevolentes – com as operadoras). Não sabemos, os beneficiários, qual é o tempo médio de espera. Sabemos, no máximo, qual é o prazo máximo que precisamos esperar. O tempo médio efetivo seria uma importante informação para embasar a malsucedida portabilidade;
• E outros.

Registro de novo a regra inexistente sobre a quantificação de prestadores de serviços na saúde suplementar. A Consulta Pública 26, que pretendia regular a matéria, não se transformou em norma. Ora, pela lógica, se eu não sei qual é a rede necessária, como posso julgar que uma determinada é insuficiente? Se a regra existisse objetivamente, seria muito simples aplicá-la e constatar que a operadora está com insuficiência. Em não existindo, trata-se de mera ilação.

Assim como no caso da rede, também para a suspenção da comercialização deveria existir regras bem transparentes sobre sua aplicação. A simples avaliação, por parte da agência, de que há irregularidades, mas sem a apresentação de critérios e parâmetros bem definidos levará, naturalmente, à judicialização de qualquer matéria.

Costumo dizer que a ANS é a agência mais atuante do Brasil, normalmente como uma boa avaliação. Nos últimos tempos, infelizmente, sua atuação tem extrapolado.

Coloquemos o beneficiário no centro das discussões, por favor. Para matar a doença por inanição.

A liquidação de operadoras–o caso de São Luís (MA)

Em recente comunicado, a ANS informa a liquidação de três operadoras de planos de saúde, duas delas situadas em São Luís (MA), a saber a Unimed São Luís e a Multiclínicas.

A Unimed São Luís tinha, em junho/2013, segundo dados da própria ANS, 55.760 beneficiários. A Multiclínicas tinha, segundo a mesma fonte, 11.252. A cidade toda tinha (ainda segundo a ANS) 320.271 beneficiários no total, dos quais 72.235 são de autogestões, portanto de planos não comercializados. A conta assusta: as operadoras liquidadas detinham, juntas, 27% (vinte e sete por cento) dos beneficiários da cidade (descontada a autogestão, que é um plano de saúde diferenciado).

Diz o texto do comunicado:

Os consumidores dessas operadoras têm 60 dias para optar por novo plano, sem cumprir carência ou cobertura parcial temporária.

Quer dizer, os beneficiários das operadoras liquidadas estão encarregados de procurar uma alternativa à operadora liquidada, por sua conta e risco, e ainda tendo de obedecer às normas da portabilidade especial (denominação dessa modalidade de transferência entre operadoras).

Segue ainda o comunicado da ANS (o grifo é meu):

A medida beneficia os 17.604 beneficiários da Unimed Guararapes; 55.760 da Unimed São Luís e 11 mil da Multiclínicas. Caso o beneficiário tenha contratado o plano há pouco tempo e ainda esteja em período de carência, deverá cumprí-la na operadora de destino.

Então, vamos analisar: a operadora é extinta, o cidadão deixa de ter a cobertura pela qual vinha pagando, tem de procurar outra operadora que ofereça um plano compatível com as regras da portabilidade especial (vale dizer: preço igual ou inferior), e isso é um benefício.

E, junto aos documentos necessários à transferência, ainda há necessidade de apresentar:

…e pelo menos quatro boletos pagos na operadora de origem, referentes ao período dos últimos seis meses.

O motivo da liquidação:

…em função do grave risco à continuidade da assistência aos beneficiários.

É preciso perguntar: liquidar a operadora e impor ao beneficiário o encargo de se ajustar à uma nova trouxe o quê, senão a extinção da continuidade da assistência aos beneficiários?

Como resultado, extinguem-se as obrigações de prestação de serviços a 27% do total de beneficiários de planos de saúde de uma cidade. As operadoras concorrentes devem estar felizes com a medida, pois se os beneficiários não conseguirem migrar nos moldes da portabilidade especial, terão de desembolsar valores mais altos para adquirir um novo plano de saúde, sem garantia de dispensa de carência.

No fim das contas, a medida obteve o que queria evitar. Os beneficiários estão à mercê do mercado e dos maus administradores.

Afinal, o monitoramento da ANS  não permite identificar essas catástrofes com antecedência? Então, para que serviriam?

Muita saúva, e pouca saúde…

A ANS–só publicidade?

Mais uma ação publicitária?

Durou pouco a proibição de venda de alguns planos de saúde anunciada pela Agência Nacional de Saúde. A Fenasaúde obteve liminar que obriga a agência a reanalisar seus critérios. A pergunta agora é: que critérios? A Fenasaúde já apresentou essa questão. E, ao que parece, a agência está punindo operadoras independentemente de existência de mérito nas reclamações. Ou seja, a agência, autoritária, pode  mais que o poder judiciário, em que o devido processo legal precisa ser observado, entendendo-se aí a necessidade de defesa por parte dos acusados.

Ademais, os números da ANS são sintéticos, ao menos aqueles divulgados para a população. Quantas são as reclamações, e de que tipo? Quantas versam sobre demora no atendimento, quantas se referem a negativa de cobertura? Tão importante quanto: quantas reclamações têm fundamento?

Quando a ANS se uniu ao Ministério da Saúde para divulgar suas primeiras punições, já se observava o caráter publicitário da medida. O que o Ministro da Saúde, do alto da enorme falta de condições do SUS, teria a comemorar com a punição das operadoras, senão afirmar que o mercado da Saúde Suplementar também tem seus problemas?

A propósito da suficiência da rede, duas considerações se faz necessárias. A primeira delas é que não há regra. A Consulta Pública 26, de 2006, pretendia estabelecer regras de cálculo de rede mínima regional. Não se transformou em regra, pois as condições são tão fluidas que seria impossível a observância de norma tão complexa. Assim, quando se diz que “a rede é insuficiente” é preciso obter do declarante o que é essa pretensa suficiência. Regra não há, repito. A segunda consideração trata da rede credenciada. O mercado hoje contrata o prestador por especialidade, mas é obrigado a cobrir por procedimento. Não é raro que um determinado procedimento, mesmo pertencente à especialidade, não seja realizado por todos os profissionais contratados. Ademais, há os casos de negativa de realização (não de autorização). A rede credenciada, à vista dos valores pagos pelas operadoras, se recusam a realizar o procedimento sob a cobertura do plano de saúde, mas se prontificam a fazê-lo segundo a tabela chamada de “particular”.

Em evento de autogestões, o “novo” presidente da ANS, André Longo, declarou que enfrentaria o problema do custo de órteses e próteses, um dos grandes ofensores de custos da saúde suplementar. Até agora, o que se viu foi inação. Zero de ação, portanto zero de resultado.

A TISS 3.0, objeto de insônia para muitos, aguarda ainda definições várias, com perguntas contadas às centenas, mas a principal definição é insensível ao contexto: a data da exigibilidade. Mudança muito grande, exigindo enorme tempo, esforço e investimento das operadoras, a grande pergunta é: que problemas veio resolver? Como ajuda a cumprir os prazos de atendimento ou diminuir a quantidade de reclamações?

Sobre a ação marqueteira da proibição cassada da comercialização de planos de saúde, espera-se que a ANS publique regras muito claras sobre o assunto. E que suas ações sejam baseadas em informações claras e incontestes, em vez de sair “das nuvens”, de fumaça neste caso. A justiça não teria como agir se a transparência estivesse garantida.

Sempre achei que a ANS era a agência mais atuante do Brasil. Nos últimos tempo, parece ser a que mais mete os pés pelas mãos.

O mito do SUS

Como resposta à voz rouca das ruas, muitos dos gênios do governo têm apontado o SUS como diferencial brasileiro na área da saúde. É o famoso acesso universal do cidadão. Pena que o SUS seja um mito.

É uma quimera, como atingir a temperatura 0 Kelvin. É a aposta de governantes de que o paraíso em terra existe, e nada mais do que isso.

Se há alguma dúvida, basta comparara o SUS ao mercado da saúde suplementar. Nesta, a ação governamental é de mão pesada: proibição de venda de planos, extinção de operadoras, multas por insuficiência de rede (ou melhor, por descumprimento de prazos de atendimento), sanções por negativa de atendimento, e por aí vai. Mas a saúde suplementar atinge diretamente consumidores, que buscam proteção em suas pré-lides em órgãos de defesa do consumidor. Pois bem, estes agem, e agem sob holofotes, e fazem com que a agência nacional de saúde se comova com suas causas. Não foi outro o motivo do governo, juntamente com a ANS, anunciar de forma festiva a proibição da venda de vários planos de saúde por descumprimentos quaisquer.

Mas o SUS não tem o apadrinhamento dos PROCON, por não ser uma relação de consumo. Seus problemas são, comparados aos da Saúde Suplementar, muito maiores. Se ação efetiva é necessária à Saúde Suplementar, quanto mais ao SUS. Parece que os defensores naturais desses contribuintes-pacientes já impaciente, os vereadores e depurados estaduais, estão de tal forma enredados em interesses maiores que os problemas do SUS nem manchete são, exceto nos jornais que se dispõem a denunciar as vergonhas nacionais.

Assim, comparar o SUS – aberto a todo cidadão brasileiro – com o sistema norte-americano, baseado em pagamento feito por empresas/pessoas físicas guarda uma trapaça: o SUS não entregou o sistema dos sonhos. A comparação, portanto, deveria ser no serviço entregue, não prometido. É de se lembrar que nossa constituição cidadã previa limitação de juros a 12% ao ano, regra que foi rapidamente extinta (pelo processo legislativo normal), dada a inaplicabilidade. Assim é o SUS, que, criado, da noite para o dia tornar-se-ia o salvador de todas as mazelas nacionais. Não é. É o contrário do bicho papão, sendo que este nos coloca medo, e o outro pretendo nos mostrar que o Brasil tem um dos melhores sistemas de saúde do mundo. Virtual, como deve ser nestes tempos de modernidade.

Enquanto isso, pessoas excluídas do mundo digital, sem acesso a informação e sem análises comparativas com outros mundos, continuam em filas intermináveis de hospitais sem médicos, sem equipamentos, sem insumos e pessoal especializados. Aos que morrem nessa desventura e a seus seu familiares, bastará dizer que o SUS é um dos melhores sistemas do mundo?

Certamente não.

A ANS e a TISS 3.0

A Saúde Suplementar brasileira ainda tem diversos problemas a serem resolvidos, a maioria bem grave.

A falta de médicos e hospitais, a demora no atendimento, os custos abusivos de órteses e próteses, as negativas de atendimento por parte das operadoras são exemplos desses problemas. E ainda há muitos outros por relacionar.

Mas parece que esses problemas são pequenos para a ANS. Ao menos não estão guindados à condição de prioridade. A grande prioridade é a implantação da TISS 3.0. Que, apesar de mexer profundamente com a geração de informações para a agência, não tem sido suficientemente esclarecida para as operadoras, como qualquer pesquisa pode constatar.

A pergunta é: como essa versão da TISS pode resolver algum dos problemas da Saúde Suplementar? Sua implantação não vai prover o mercado de médicos e hospitais; também não vai abreviar o atendimento dos beneficiários de planos de saúde. Não é a solução de nenhum dos problemas do setor, embora possa vir a ser uma importante fonte de dados para a compreensão do setor, compreensão essa essencial para resolução de problemas.

Mas o grande problema é que, a poucos meses de sua exigibilidade, ainda restam inúmeras questões por serem resolvidas. Enquanto isso, enormes contingentes de pessoas estão mobilizadas, nas operadoras e seus fornecedores de informática, para responder no prazo previsto.

A ANS poderia se sensibilizar com suas próprias indefinições. Recolher a exigibilidade e estabelecer diálogo com os prestadores. Entender os dificultadores e contorná-los, seja por respostas às dúvidas, seja por alteração no processo.

O que não pode acontecer, mas está acontecendo, é essa postura inflexível, beirando o autoritarismo, de manter a exigibilidade de algo tão imerso em dúvidas.

Se o salto de qualidade com a TISS 3.0 é tão grande quanto propaga a agência, não seria prudente implantá-la em condições o mais  próximas possível da ideal? Ao menos que se resolvam as grandes dúvidas e que se eliminem as indefinições. Não consta que beneficiários estejam sendo prejudicados pela atual versão da TISS. Mas, afinal, qual é a grande prioridade da ANS?