Racionalismo cartesiano e operadoras de planos de saúde

Há uma certa unanimidade nos discursos dos atores da saúde suplementar sobre as dificuldades existentes. Também é ponto de consenso o conjunto de ações para superar a crise permanente. Mas do discurso à ação há um enorme precipício.

Operadoras de planos de saúde (OPS) dizem apostar em redução da sinistralidade e dos custos administrativos. E o que fazem a respeito?

O que sempre fizeram!

Exemplo singelo de desperdício

Na diminuição da sinistralidade, por exemplo, apostam em critérios técnicos e administrativos para emitir guia de autorização para realização de procedimentos.

Um desses critérios é a apresentação de justificativa para autorizar certos procedimentos. E há quem se gabe: – Sem justificativa, não autorizo!

Este é um daqueles muitos casos em que o racionalismo cartesiano deveria ser aplicado, perquirindo o custo desse controle e cotejando-o ao benefício obtido. Não é – ou não deveria ser - surpresa se resultado não o que esperam as OPS.

O tempo do analista da regulação é um item do custo (direto, neste caso). A satisfação do beneficiário é outro item (indireto). E o benefício pode ser analisado pela quantidade de negativas efetivadas para aquele item em particular, devido à inadequação da justificativa apresentada.

Memória de cálculo do exemplo

Desdobrando o custo, calcula-se o tempo médio mensal dedicado à análise. Se a análise demandar dois minutos, por exemplo, e a quantidade mensal totalizar 1.000 pedidos, teremos 2.000 minutos de tempo mensal. Em horas, pouco mais de 30h mensais de análise. Ou quase quatro dias de trabalho de um funcionário.

A negativa de atendimento importará em economia igual à “quantidade negada” x  “custo do procedimento”.

Para que a medida se justifique, a economia deve ser maior que o custo. E há ainda a provável insatisfação do beneficiário, que pode gerar uma reclamação na ANS, com todas as consequências conhecidas.

Em análise profunda em operadoras, pode-se localizar diversos processos internos que não satisfazem à condição da melhor relação entre custo e benefício.

Ao contrário, encontram-se processos realizados por crenças infundadas de que atendem às melhores práticas. Gestores mostram-se inseguros em abandonar velhas práticas e céticos em relação à avaliação financeira como vetor de decisão.

No exemplo, emissão de guias de autorização. Mas temos exemplos fortíssimos de processos ineficientes e de alto custo também em contas médicas, faturamento, atendimento ao cliente, etc.

Conclusão

A dúvida sistemática cartesiana deveria estar mais presente no dia a dia das OPS, com impactos positivos diretos nas despesas administrativas e assistenciais.

A questão é que o ambiente de mudanças é permanente e essas mudanças são demandadas pelo ambiente em que vivemos. Parece suficiente o bastante, e é o motivo pelo qual gestores não querem ser mais fontes de mudanças. Nem se forem para melhor.

Métricas na Saúde Suplementar–A importância da informática no processo

Houve uma tentativa de normatizar a questão da suficiência da rede, pela ANS, através da Consulta Pública n° 26/2006. Essa é única referência que se tem por parte daquela agência no que se refere ao assunto. Mesmo assim, essa consulta nunca se transformou em norma.

Obviamente as dificuldades são imensas para que se determine o tamanho ideal de uma rede prestadora, para dizer o mínimo. É provável mesmo que seja impossível que se  determine essa variável. A demanda pode ser imensa numa epidemia de gripe, por exemplo, e extrapolar qualquer estimativa.

Desistir, no entanto, de dimensionar a capacidade de atendimento é um erro. Senão, vejamos.

A rede prestadora tem determinada capacidade de atendimento. E qual é essa capacidade? Ninguém sabe. Nem mesmo a operadora, ouso dizer.

O credenciamento é feito, normalmente, com base em critérios negociais e dados gerais sobre o prestador. Por exemplo, quantidade de leitos. Aqui é que entra o detalhamento: não se sabe quantos leitos são disponíveis para cada operadora porque é um dado volátil, indefinível. Mas, de forma estatística, é possível identificar qual é essa capacidade de atendimento. Análise histórica das informações por operadora (e por morbidade, por exemplo) dão uma ideia bem aproximada da realidade do prestador e da operadora. Dessa forma, distribuem-se as internações (por exemplo) pela frequência de demanda da operadora, considerando-se as ocorrência de maior demanda, e conclui-se pela ocupação percentual da operadora em tela. Tal exercício mostrará, ao menos, a quantidade de leitos “destinados” à operadora, o que permitirá, em análise global, totalizar os leitos disponíveis pela rede. Então, temos uma métrica de “leitos disponíveis”.

Outra métrica bem útil seria determinar a espera por procedimentos. Saber qual é o tempo médio de espera (por operadora) de determinado procedimento pode indicar qual é o déficit de determinada especialidade (ou equipamento) na rede prestadora. Para as operadoras, seria importante para atendimento pleno ao beneficiário, prevenindo cominações por parte da ANS.

Já a capacidade de atendimento, obviamente calculado de forma estatística e decomposto em especialidades e tipos de atendimento pode determinar, por exemplo, quantas consultas de cardiologia a operadora tem capacidade de produzir por mês. Essa informação avaliada em conjunto com o tempo médio de espera induz a importantes conclusões que podem direcionar melhor ação de novos credenciamentos e de verticalização da operadora, por exemplo.

Nesses poucos exemplo, o que é determinante é a utilização das ferramentas de informática. Enquanto há discussões em congressos e eventos sobre o BIG DATA na saúde voltado para identificação e predição de doenças crônicas, poucas  menções se vê destinadas a melhoria dos indicadores da instituição. Não que o tema prevenção não seja importante. Mas é igualmente importante ter indicadores na Saúde Suplementar que auxiliem em tomadas de decisões voltadas para ações corretivas também.

A tecnologia já é indispensável nos processos internos conhecidos nas empresas de saúde. Assim que desvendados os limites do que conhecemos hoje, haverá um salto de qualidade em toda a cadeia do setor.

A ANS e a TISS 3.0

A Saúde Suplementar brasileira ainda tem diversos problemas a serem resolvidos, a maioria bem grave.

A falta de médicos e hospitais, a demora no atendimento, os custos abusivos de órteses e próteses, as negativas de atendimento por parte das operadoras são exemplos desses problemas. E ainda há muitos outros por relacionar.

Mas parece que esses problemas são pequenos para a ANS. Ao menos não estão guindados à condição de prioridade. A grande prioridade é a implantação da TISS 3.0. Que, apesar de mexer profundamente com a geração de informações para a agência, não tem sido suficientemente esclarecida para as operadoras, como qualquer pesquisa pode constatar.

A pergunta é: como essa versão da TISS pode resolver algum dos problemas da Saúde Suplementar? Sua implantação não vai prover o mercado de médicos e hospitais; também não vai abreviar o atendimento dos beneficiários de planos de saúde. Não é a solução de nenhum dos problemas do setor, embora possa vir a ser uma importante fonte de dados para a compreensão do setor, compreensão essa essencial para resolução de problemas.

Mas o grande problema é que, a poucos meses de sua exigibilidade, ainda restam inúmeras questões por serem resolvidas. Enquanto isso, enormes contingentes de pessoas estão mobilizadas, nas operadoras e seus fornecedores de informática, para responder no prazo previsto.

A ANS poderia se sensibilizar com suas próprias indefinições. Recolher a exigibilidade e estabelecer diálogo com os prestadores. Entender os dificultadores e contorná-los, seja por respostas às dúvidas, seja por alteração no processo.

O que não pode acontecer, mas está acontecendo, é essa postura inflexível, beirando o autoritarismo, de manter a exigibilidade de algo tão imerso em dúvidas.

Se o salto de qualidade com a TISS 3.0 é tão grande quanto propaga a agência, não seria prudente implantá-la em condições o mais  próximas possível da ideal? Ao menos que se resolvam as grandes dúvidas e que se eliminem as indefinições. Não consta que beneficiários estejam sendo prejudicados pela atual versão da TISS. Mas, afinal, qual é a grande prioridade da ANS?

Telefónica e Axismed

Concluindo um negócio sobre o qual havia muitos rumores, de há tempos, a Telefónica adquire a Axismed, empresa brasileira de prevenção de riscos e doenças.

Diversos rumores anteriores davam conta da forte intenção da Telefónica de entrar no mercado de saúde. Com uma operação consolidada, tem toda condição de concretizar, no mercado brasileiro, aquelas ações de prevenção de riscos e doenças e promoção da saúde com que sonham as operadoras de planos de saúde (e algumas empresas de vanguarda). A abrangência da rede é ponto fortíssimo, assim como o é a capacidade de gerar enormes ganhos de escala, viabilizando o acesso ao serviço.

A Axismed, pelo pioneirismo, era a escolha óbvia. Já há vários anos atuando, tem o grande mérito de jamais deixar de aprimorar seus processos. Ainda num mundo em que a acessibilidade digital (para esse mercado) era bem tímida, agora terá condições de colocar em prática muitas das ações antes apenas sonhadas.

O mercado consumidor (sejam empresas, operadoras, hospitais) tende a ganhar com a transação. O acesso do usuário final às facilidades de promoção e prevenção era ínfima, sem um encadeamento, na maioria das vezes, com uma abordagem holística, em que todas suas condicionantes fossem consideradas. Dessa forma, o usuário hipertenso com risco de diabetes, por exemplo, merecerá a atenção a esses fatores conjuntamente, com maiores chances de se manter saudável e/ou controlado.

Resta saber como o mercado reagirá. O mercado de prevenção já é visto com alguma reserva, pelos problemas já conhecidos. O mercado de promoção, então, se baseia hoje em ações esparsas e sem metodologia de avaliação, tendo geralmente mais impacto de marketing do que efetivamente na saúde dos indivíduos.

Mas pode ser o começo de uma mudança importante. A ver.

Necessidades de Operadoras de Planos de Saúde

Discute-se muito o futuro das operadoras de planos de saúde, mas os problemas e ações são, em geral, as mesmas.

Despesas assistenciais e prevenção

O envelhecimento da população, com o consequente aumento da prevalência de doenças crônicas, tem causado o aumento do consumo de serviços médicos-hospitalares. Maior consumo representa maiores custos, sem que haja, necessariamente, o aumento das receitas. Nesse quesito, só há uma ação possível: o estímulo de atividades voltadas para a prevenção de doenças e riscos, e a promoção da saúde.

Não é uma mágica, entretanto. Pressupõe que haja adesão por parte do beneficiário-alvo, o que nem sempre ocorre. Nem todos se preocupam em investigar precocemente doenças às quais estejam expostos, o que é confirmado pela falta de auxílio mesmo em doenças já instaladas e conhecidas. Há, também, a questão do custo. A investigação precoce tem um custo assistencial (o exame necessário) o que, um primeiro momento, representa um aumento de custo. É importante registrar que, a médio e longo prazos, esse “custo” inicial se transforma em redução, já que o tratamento da doença já instalada é significativamente maior. Aliás, a ANS já autorizou as operadoras a contabilizarem de forma diferenciada essa despesa: passa a ser investimento, em vez de custo, o que demonstra, ao menos contabilmente, o objetivo da ação.

A adesão do beneficiário é um componente cultural. Conscientizar a população sobre cuidados de sua própria saúde é um desafio. Mas um desafio maior ainda é convencer alguns administradores de OPS que a ação é mais que um investimento: é caminho crítico para assegurar futuro para a operadora.

Intervenção na atividade do médico

Um dos problemas eleitos como grande vilão da atividade das OPS é a chamada intervenção no trabalho do médico. A imprensa se apega a essa alegação, transformando em realidade o que é somente uma alegação.

Certa vez uma gestora de OPS (autogestão) me relatou o assombro de uma funcionária que foi ao médico com uma dor no pé e voltou com um pedido de tomografia … na cabeça. Ressalvo que o assombro foi da funcionária, não do grupo de autorizações. Do lado da operadora, não pareceria estranho esse pedido para uma queixa tão banal?

Normalmente, o processo adotado pelas OPS é a de solicitar ao profissional assistente uma justificativa para pedido tão anormal. E é o que ocorre normalmente. Se não há justificativa, por que não adotar um caminho mais conservador (claro, de menor custo), até que o procedimento menos usual seja confirmadamente necessário?

É dessa “intervenção” que se reclama. A troca de procedimentos, nem sempre baseada em critérios custo, mas às vezes de lógica. Não se pode negar a existência de casos extremos, em que a OPS pode realmente estar fazendo uma interferência indevida. Mas a grande maioria dos procedimentos discutidos tem como base critérios logicamente estabelecidos. E qualquer auditoria nas empresas reclamadas, com isenção de ânimos, por concluir que há zelo, mas nem sempre intervenção.

Despesas administrativas

As despesas administrativas raramente têm aparecido como vilão das contas das OPS. E isso é um erro crasso.

Operadoras têm formas diversas de trabalhar, e é um setor onde o benchmarking não necessariamente é uma forma aceita de trabalho. Todas se acham “diferentes”, e isso justifica procedimentos em tese dispensáveis. Todos se convencem pelo discurso da “importância” e do “resultado”, sem analisar detidamente o processo de trabalho.

Como resultado, temos processos desordenados e lentos. Decisões e ações arrastadas e ineficientes, todas resultando em aumento de despesas administrativas, em especial por causa da sua influência na necessidade de pessoal para execução.

Mas há operadoras fazendo sua parte. Uma determinada, em análise de suas despesas administrativas concluiu que estavam muito altas. Adotou ações alçadas a objetivo estratégico, e as reduziu em cinquenta por cento (50%). Não é pouco. Em OPS comerciais isso pode representar a diferença entre lucro e prejuízo. Mas o importante é que o exemplo mostra que há saída, se a OPS resolver enfrentar o problema. E nem sempre é preciso cortar o cafezinho.

Informatização: impacto na despesas assistenciais e administrativas

Não há controle sem informatização. São tantas as variáveis envolvidas no processo de autorização (ou pagamento) de um procedimento que não há a possibilidade de realização dessas tarefas de forma manual. Há, entretanto, operadoras que não têm informatização suficiente para realizar todas, ou não parametrizou o sistema de forma adequada. Como resultado, dentre suas despesas assistenciais, há ainda itens que não poderiam ser pagos (autorizados), configurando um gasto desnecessário. E não é pouca coisa.

Além disso, há o impacto nos processos internos. A informatização tende a diminuir as necessidades de intervenção humana em diversos processos. E facilita outros, como nos casos de mensagens trocadas entre setores, de forma instantânea, ao mesmo tempo resolvendo e documentando as decisões da OPS.

Como subproduto, há ainda a disponibilização de grandes massas de dados para avaliação. É desse conjunto de dados que se extraem, por exemplo, os prováveis objetos de ações de prevenção. Assim como prestadores preferenciais, negociações desfavoráveis, etc.

Conclusão

Nada disso é novidade. Esses fatores existiam na criação da primeira OPS, e continuarão existindo ao longo dos anos. Representam a busca pela perfeição, e sempre deveriam estar como objetivo de qualquer operadora. A cada melhoria, uma nova necessidade se apresenta, e assim é essa dinâmica. O que se pode inferir, portanto, é que ainda há espaço para redução de despesas, sem ameaçar qualquer direito, seja de beneficiário, seja de prestadores. É um desafio constante, e somente uma atitude disciplinada pode reduzir seus efeitos.

Sistemas de gestão em operadoras e hospitais

Hospitais e planos de saúde são atividades empresariais, por menos que se queira admitir. São empreendimentos que precisam, no mínimo, empatar custos e receitas. Claro que se empatar a empresa está com problema. Por isso, todo cuidado é recomendável para fazer frente às especificidades do mercado de saúde e para garantir competitividade. A mais básica das ações é a automação do negócio.

Há diversos fornecedores de sistemas de gestão (também chamados de ERP) no mercado, nacional e internacional. Como o Brasil é um país de forte regulação, os produtos a serem vendidos aqui precisam de ajustes consideráveis. Além disso, há excelentes produtos nacionais que, em termos de funcionalidades, são muito mais aderentes que os estrangeiros. Já na entrega (implantação), não deixam nada a desejar aos maiores fornecedores mundiais: há problemas, e sérios.

O caráter indispensável do sistema de gestão

Controles são, em qualquer área, importantíssimos para que o empreendimento se mantenha dentro de padrões previsíveis e aceitáveis. O que dizer de controlar manualmente as interações medicamentosas de um processo de prescrição hospitalar sem um sistema para fazer a checagem das milhares de possibilidades. Ou avaliar se a mulher ainda tem o útero para aprovar um parto, por exemplo, numa operadora de plano de saúde. O controle dessas informações passou a ser exigência do produto de gestão, e sua realização deve ser silenciosa, o que quer dizer que o usuário muitas vezes nem toma conhecimento do processo. Ademais, vários dos produtos já têm alguma forma de workflow, o que dinamiza a gestão e uniformiza os procedimentos.

Com a quantidade de informações necessárias à gestão, é impensável que um empreendimento não contemple um sistema de gestão.

Desenvolvimento interno ou aquisição de produto?

Interessante como esta discussão ainda existe. Se fosse qualquer outra área da empresa, o consenso seria o de terceirização. Mas a área de sistemas ainda vive o dilema.

Se não for uma megaempresa, a opção óbvia é a terceirização. Os custos de desenvolvimento interno são altíssimos, e a experiência do grupo desenvolvedor é por demais limitada para que o processo seja célere e eficiente como se deseja. Sem contar que, internamente, outras necessidades se impõem ao desenvolvimento, o que, embora não seja óbvio, impacta negativamente escopo, prazos e custos da construção local de software e suas funcionalidades.

Além do mais, há a questão do foco. Há tantas informações exigidas pela legislação e pelas boas práticas administrativas que a equipe interna já se sobrecarrega somente com geração de demonstrativos e relatórios. As melhores utilizam essas informações para identificarem tendências e desvios, atuando sobre elas no primeiro momento possível, próximo à sua identificação. No caso de equipes de desenvolvimento internas, todo o foco é para a construção de novas funcionalidades ou apagar incêndios. Não há foco que resista a demandas e problemas internos.

Os custos de desenvolvimento também contraindicam o desenvolvimento interno. Enquanto os fornecedores compartilham seus custos com vários clientes, a empresa que desenvolve internamente arca totalmente com seus próprios custos. Paradoxalmente, muitas dessas empresas terceirizam o desenvolvimento interno, com a condição de que o fornecedor possa comercializar o software resultante, o que demonstra que o custo compartilhado é a melhor opção (fornecedor externo, portanto). Para encerrar o assunto: quanto custam as adaptações decorrentes de normas provindas da ANS, por exemplo?

A seleção do produto

O produto de gestão deve ser aderente aos processos da empresa, certo?

Não, não necessariamente. A menos que os processos da empresa tenham a capacidade de produzir vantagem competitiva confirmada, é sempre interessante analisar sem paixão o processo embutido na lógica de construção do software. Os fornecedores normalmente atendem aos requisitos de processos de seus clientes, e ajustam as diferenças em parâmetros de sistema. O quer dizer que há ali um benchmarking embutido. Assim, o produto em análise deve ser considerado pelo resultado final de cada processo (funcionalidade), não necessariamente pelo processo em si. Insisto em que se o processo interno não trouxer vantagens óbvias competitivas, ele deve ser analisado. Caso contrário, é somente uma (má) concessão da empresa ao medo de mudança de seus funcionários.

O preço é importante, mas não a ponto de dispensar algumas funcionalidades.

Muitas empresas iniciam seleção do produto sem avaliar seus processos internos. Nesse passo, exige do fornecedor funcionalidades que automatizam o erro ou, quando muito, são uma volta mais longa para chegar ao destino óbvio. Compreensível que seja assim. A mudança de sistema é traumática, e a carga sobre o pessoal operacional é forte. Esse é um jeito de oferecer concessões à equipe, como forma de compensação (ao menos percebida). Mas há um custo, e ele é bancado pela empresa. Melhor seria se os processos fossem avaliados e melhorados antes da aquisição de novo software.

O resultado final dessa atividade é a otimização dos processos de trabalho, melhorando a performance e tirando do software necessidades de customização que não existem.

A implantação do produto

Enquanto o mercado de prestação de serviços vai na direção do “esforço mínimo”, a área de software continua na mesma situação de quinze anos atrás. Explicando: os serviços e produtos são entregues já em ponto de consumo pelo fornecedor, sendo mínimas as atividades deixadas para o cliente. Os fornecedores de software, ao contrário, um dia acharam que o cliente deveria ele mesmo parametrizar seus produtos, e optou por ensinar a parametrizar. Resultado: inúmeros (a grande maioria) casos de implantações que se arrastam(ram) por anos a fio, não sendo raros os casos de desistência. Na nova abordagem, os parâmetros são introduzidos por consultores de negócios que  previamente se informaram sobre a forma de trabalho do cliente, para garantir que a “virada” do sistema se dê no menor prazo possível. Isso feito, todo o treinamento é realizado, inclusive sobre a parte realizada pelos consultores de implantação.

Há fornecedores que veem nessa abordagem perda de receita, uma vez que a implantação que demora doze meses pode ser feita em quatro. Esquecem-se de avaliar o aspecto global de seu produto, que é a soma das funcionalidades existentes a facilidades de uso e aqui se inclui a implantação.

Complementarmente, a consultoria oferecida pelo fornecedor é, salvo honrosas exceções, de software, e não de negócio. Por esse motivo, deixam de ser exploradas funcionalidades excelentes e alternativas à forma de trabalho do cliente. Como resultado, há uma “meia” automação das atividades da empresa compradora.

 

Concluindo, o software de gestão deve ser compatível com as necessidades da empresa, considerado o mercado como um todo. A análise de aderência é fundamental para a seleção correta do fornecedor/produto, e principalmente para reavaliação dos processos internos. E a implantação deve contar com um comitê firme, com representante(s) do fornecedor, de forma a adotar as melhores práticas e propiciar gestão adequada do projeto, que pode ficar muito mais caro se não observadas estas condições.

ANS cria o buscador do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

A ANS anunciou hoje, em seu site, a criação do buscador do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Fui testar, e o resultado está abaixo:

 

Uma consideração que se impõe: baseado na caligrafia dos médicos, e no fato de que nem todos registram o procedimento exato, mas um sinônimo, acredito que deva ser bem difícil a um leigo uma consulta direta no site para saber se seu contrato prevê alguma cobertura. A Agência mais atuante do Brasil parece que está produzindo até demais: não vejo um grande sentido prático na medida.

Apesar de ser uma facilidade, ainda esperava que fossem divulgados os tempos  médios de demora para realização de consultas, exames e procedimentos hospitalares nas operadoras do país.

Que problema será que quis resolver a ANS com esse buscador? Fica a dúvida.

A Consulta Pública nº 37 – Garantia de Atendimento aos Beneficiários

A ANS, em 28/01, noticiou sobre a Consulta Pública 37m que trata dos prazos de atendimento dos beneficiários, e propõe regras também para os casos de localidades não atendidas por serviços/especialidades.  A medida é mais do que esperada, e reflete uma ação direta sobre o grande problema da saúde suplementar: a da demora no atendimento.

Os prazos são factíveis sob o ponto de vista do consumidor. Já do ponto de vista das operadoras de planos de saúde (OPS), não são tanto. Serão necessárias algumas ações para que a ação tenha o mínimo de condições de avaliação.

Em primeiro lugar, devemos pressupor que há controle, por parte da operadora, sobre a demanda e sua data inicial. Por exemplo, se um beneficiário quer se consultar com um cardiologista, a operadora deve saber disso. Certo? Não. A operadora normalmente não sabe disso. O livro de credenciados (ou o nome que se queira dar à essa relação de médicos, laboratórios, hospitais, etc) serve justamente para que o beneficiário, à vista de sua necessidade imediata, procure o profissional que mais lhe apraz, marque sua consulta e vá ao atendimento. Nisso não há ação da operadora, senão nos casos de rede própria, ainda assim por questões mais de elegibilidade que de controle de prazos. Como se pretende, então, que a OPS administre esses prazos? Há que se criar rotinas de intermediação, baseadas, logicamente, em ferramentas tecnológicas, o que demandará tempo.

Ademais, a proposta não garante o médico, mas a especialidade. Ou seja, o beneficiário pode ir ao cardiologista que a operadora lhe indicar, não necessariamente naquele que o está acompanhando. Para os tratamentos em andamento, a espera continuará sendo a regra.

O grande impacto que se pode esperar é a verticalização, senão de direito, ao menos de fato, com OPS comprando unidades hospitalares, contratando profissionais diretamente e oferecendo ao menos minimamente os serviços elencados na consulta pública. O que não é todo mal, mas é mais um ponto de ameaça ao já famoso problema de gestão da área.

A Consulta Pública deve resultar em regras mais claras para o setor, com reflexos positivos no atendimento aos beneficiários. Os prazos estão, como já disse, compatíveis com uma meta realista, e a ANS, sempre acusada de estar refém do setor, está mostrando que há ação.

Mas é preciso que se discuta se a contínua atenção dada à doença é mesmo o que se espera da saúde no Brasil. Por enquanto, a ANS faz o que pode. Não tenho procuração para defender a agência, nem tenho qualquer outro interesse, mas repito o que sempre digo: é, de longe, a agência reguladora mais atuante do Brasil.

 

Este blog esteve abandonado por excesso de atividades, e volta agora a todo vapor em 2011. Nosso foco, como não poderia deixar de ser, será a prevenção. Muita saúde, e pouca saúva, é a meta.

A NIP agora é a Resolução Normativa 226

A ANS publicou a Resolução Normativa número 226,  que oficializa a NIP – Notificação de Investigação Preliminar, e define o processo de funcionamento da medida.

Na análise da RN, algumas características:

• No início do processo, está a manifestação do consumidor pelos canais de comunicação existentes;
• Os atos relacionados à NIP são registrados em meio eletrônico;
• A medida diz respeito às coberturas negadas;
• Há contatos previstos com o(s) consumidor(es) envolvidos para acompanhar a evolução dos casos.

Considerações:

Há muito tempo o mercado já institucionalizou a chamada conectividade, de que foram estrelas a Dativa, a Salutia, a Polimed, dentre outras, e que hoje é representada pela Orizon. Para quem ainda não conhece, a conectividade, que trata tanto de autorizações prévias de procedimentos, como faturamento eletrônico, através de solução tecnológica que viabiliza a comunicação entre prestadores e operadoras (ou a empresa de conectividade), na maior parte das vezes on line. A TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar) prevê protocolos de comunicação para autorização de procedimentos. A pergunta: por que o acompanhamento da ANS não é on line? Por que não monitorar as negativas de autorização por protocolos TISS baseados em XML? A ANS não está preparada para receber e processar informações dessa forma, via webservices? Se a ANS se dispuser a fazer isso, o processo de fiscalização, além de ser mais ágil, passa a ser compulsório, desde a negativa do procedimento, sem necessidade de manifestação do beneficiário.

Da mesma forma, todas as etapas de desenvolvimento do caso podem ser registrados on line, inclusive a justificativa da operadora. 

Ademais, os procedimentos cobertos são de controle da ANS, que já tem informações sobre o tipo de plano, cobertura, beneficiário. O controle, embora careça de modelagem, é mais que possível: é de rápida implementação.

Não há razão para que os processos sejam manuais, a não ser a falta de tempo para preparação da ANS.

Mais grave: demoras

As demoras na realização dos procedimentos e, em menor grau, a demora na autorização (emissão de guias) têm colocado os planos de saúde na mídia, com manchetes sempre negativas. São muito mais reclamadas que a negativa de procedimentos, mas somente a estas se deu foco nesta (boa) iniciativa da ANS. A crueldade aqui é não negar, mas protelar a autorização. Sem a negativa, não há por que se iniciar  a NIP (não há tempo mínimo). E, da mesma forma que a ANS tem condições de monitoramento eletrônico dos demais dados, também tem como monitorar as demoras.

A iniciativa da ANS, repita-se, é louvável. A forma de implementação, entretanto, baseia-se numa lógica que não condiz com a realidade tecnológica do próprio mercado. Nem dos mais urgentes interesses dos consumidores, embora este seja o verdadeiro beneficiário da medida.

Queremos colaborar. Mas precisaríamos ser ouvidos.

Projeto NIP da ANS

A ANS estuda formas de abreviar o tempo de solução dos problemas de beneficiários com as operadoras de planos de saúde (OPS). A Consulta Pública 32, que trata do assunto, está recebendo participações por 10 dias, a partir de 21/06. O texto original, da ANS, aqui.

A iniciativa é mais uma da “nova” agência, embora seu início tenha siso em 2008. Problemas de negativas de cobertura, mesmo quando cobertas contratualmente, eram dedididas muita vezes na esfera judicial, e a NIP (Notificação de Investigação Preliminar) é uma arma para que consumidores tenham assegurado seus direitos.

Sem entrar no mérito da questão da NIP, particularmente, é preciso destacar que a TISS e a TUSS, utilizadas de maneira conjunta e proativa, podem oferecer muito mais ao setor.

Mesmo antes da TISS, empresas de conectividade já eram atores importantes no processo regulatório das operadoras. Quer dizer que condições tecnológicas para promover comunicação entre prestadores e OPS já existiam antes da instituição da TISS, que teve a virtude de padronizar (incipiente, ainda, mas fato) os processos de comunicação. A disponibilização obrigatória de web services, mais recente, obrigou OPS a se prepararem tecnologicamente para transações on line. A TUSS acrescenta padronização semântiva a esse cenário tecnológico. O ambiente está propício para fiscalização on line.

Fiscalização on line?

Em eventos previamente definidos, a ANS pode ser avisada no momento da negação do procedimento, para me ater ao exemplo da NIP. Quando um procedimento, solicitado on line, for negado, e ele estiver no Rol de Procedimento, a NIP é emitida automaticamente pelos sistema de gestão da OPS. Se a questão for regularizada, a notificação também poderia ser on line.

A questão é que muitas dessas verificações podem ser feitas por transações em tempo real. Basta definir as regras e os procedimentos envolvidos, de acordo com os produtos já registrados na ANS, e a gestão seria como o processo regulatório nas OPS, baseados em regras objetivas, carecendo de justificativas quando houver necessidade de interpretação. Esse processo pode abranger, também, uma identificação única de beneficiários perante a ANS e o acompanhamento dos tempos de espera para realização de procedimentos, consultas incluídas.

Não há dúvidas de que a ANS está caminhando sempre em direção ao aprimoramento dos processos. Com a nova gestão, voltou, acertadamente, para a realidade das OPS, sempre tratadas como vilã pela mídia, num cenário que carecia muito de equilíbrio para julgamentos. Nesse seu caminho, muitas vezes a Agência tem de optar pelos caminhos póssíveis, em vez dos melhores. Mas é um momento crucial para o mercado.

Grande aquisições e fusões, como no caso da AMIL e Medial, concentram o mercado e, consequentemente, o poder de barganha, em poucos players. A voz do beneficiário, parte hipossuficiente nessa relação, precisa ser engrossada, e a ANS tem feito esse papel. Os prestadores, por seu turno, estão envolvidos por negociações predatórias, interessando mais elevar cobranças de insumos e procedimentos que a cura definitiva do paciente (no modelo atual de negociação). O beneficiário, por todos esses problemas, aliado ao fato de ser ínfima e ilíquida a oferta de serviços (consultas, principalmente), recorre sempre ao atendimento médico-hospitalar em situações de crise, desconsiderando ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças.

Ou seja, o modelo atual conspira contra o modelo de saúde pretendido e preconizado pela Organização Mundial de Saúde e o próprio Ministério da Saúde. A ANS pode direcionar a questão para uma enorme evolução com um modelo novo de negociações, comunicações e acompanhamento.

É de se lembrar que grandes interesses financeiros sempre estiveram presentes nos grandes processos de informatizações. Um dos exemplos mais eloquentes é o do registro dos gravames de automóveis, em que o bem alienado sofre registro no DETRAN, ficando livre para transferência de titularidade somente quando o gravame é retirado. Há dúvidas de quem se beneficia dessa medida?

Outro exemplo é o dos bancos com seus cartões de débito. As perdas do setor eram tão grandes com a inadimplência que os custos da implantação das tecnologias de comunicação compensavam os benefícios auferidos.

Mas, no caso dos planos de saúde, a quem interessa a medida? E quem pode financiá-la? Esse é o desafio da ANS. Espera-se que o vença.

Informatização na Saúde

A maturidade e a condição financeira das empresas de saúde, sejam prestadores de serviços médico-hospitalares, sejam operadoras de planos de saúde (OPS), normalmente determina seu grau de informatização. Alta maturidade e boa condição financeira determinam alto grau de informatização, posto que permite aos administradores identificarem suas necessidades de automação e controle e invistam na solução dessa necessidade.

Essa maturidade, entretanto, é normalmente alcançada em etapas. Como na Pirâmide das Necessidades de Maslow, há os níveis de necessidade mais básicos, indo aos mais estratégicos, e a instituição normalmente enxerga somente o próximo passo da sua própria necessidade. Isso impede o correto planejamento da informatização plena, agravado pelo fato de que “informatização plena” é uma falácia.

As empresas normalmente iniciam a informatização pelos sistemas de back-office, por motivos óbvios. Daí, inicia-se o processo de automação de processos repetitivos (ou com maior demanda), implementam-se relatórios gerenciais, percebem-se as necessidades de controle informatizado, surge a necessidade de criar e gerenciar regras de negócio. Neste ponto, ou pouco antes, a integração com outros sistemas, próprios ou de fornecedores, clientes e parceiros torna-se preocupação (ou são determinados pela lei, como no caso da TISS),e, finalmente, apuram-se os dados estratégicos pelo B.I. (muitas empresas têm sistemas de B.I. sem ter informações estratégicas).

A partir da presença desses fatores de informatização é que as empresas começam a se destacar. A presença da informação, estruturada e identificada, permite que outros sistemas de inteligência artificial sejam adotados, sempre em benefício do negócio e seus usuários. A utilização de smartphones na gestão e operação, por exemplo, ainda não é uma necessidade, é uma oportunidade. Aqueles que querem agilidade e rapidez e contam com sistemas e usuários com certo grau de maturidade podem se valer de recursos de smartphones para estabelecer diferencial de negócio que os coloquem à frente da concorrência e respondam proativamente às suas próprias necessidades.

A utilização de teleconferências, por exemplo, também não é uma necessidade. É a resposta a uma necessidade, provida pela informática. Portanto, embora não seja uma informatização na acepção usual da palavra, é a aplicação de recursos de informática na satisfação de necessidades operacionais e logísticas.

Administradores atentos para custos, recursos e prazos devem considerar a utilização de ferramentas de informática e sistemas de informação como o grande ferramental para solução ou instrumentalização de suas problemáticas. E, ao conjugar sua percepção de necessidades com seu poder de investimento, deve sempre preparar o ambiente para que novas soluções sejam implementadas. A solução mais barata ou mais óbvia nem sempre possibilita essas evoluções, como no caso de aquisição de sistemas de ERP com tecnologias anacrônicas.

Sistemas de gestão e informação – erros na aquisição e implantação

Algumas empresas, dentre hospitais e operadoras de planos de saúde, têm uma dificuldade permanente com seus sistemas de gestão e informação. Embora certa dificuldade seja sempre a regra, algumas têm enormes dificuldades, e a tendência é culpar o fornecedor do produto.

Fornecedores, sabemos, têm realmente suas dificuldades. Mas nem todos os problemas de seus clientes podem ser debitados a eles. Muitas vezes o problema é o próprio cliente, embora isto seja um tabu. A maior parte dos erros está ligada ao poder que o comprador (cliente) tem sobre o fornecedor. Exigências inexequíveis são feitas pelo comprador, e o vendedor aceita para não perder o negócio, ou acreditando que a razão falará mais alto na ocorrência do problema. O que, é óbvio,m não acontece.

Erros na avaliação da Aderência

Hospitais e operadoras de planos de saúde são operações bem complexas, envolvendo mais que a automação de processos simples. As inúmeras regras de negócios exigem a elaboração de complexos códigos de programação, os quais dependerão de parâmetros ou informações situacionais para suportar a decisão. Pois bem, essa complexidade toda não pode se esgotar na apresentação burocrática de algumas horas (ou mesmo dias), em que o fornecedor apresenta seus processos, para que o cliente os coteje com os seus próprios. Embora a análise de aderência seja uma atividade importante, ela tem o início numa data certa, mas só se encerrará após a estabilização do produto. Acreditar que alguns dias darão certeza de aderência (ou falta de) do produto aos processos locais é uma grande ilusão.

Processos internos não mapeados ou inexistentes

A adoção de ferramentas automatizadas de gestão só faz sentido se a empresa conhecer seus processos de trabalho e reconhecê-los como adequados às suas necessidades. É comum que empresas tentem fazer seleção e implantação de produtos de gestão ao mesmo tempo em que definem seus processos, até pela oportunidade de benchmarking. O resultado é dissociação entre o que se faz, o que se pretende fazer, e o que se pretende que o software faça. A máxima no mercado é que o “produto deve se adequar aos processos da empresa, não o inverso”. Para que isso aconteça, é preciso que os processos preexistam à implantação do software.

Outra consequência indesejada é a fugacidade das decisões. Como há discussões em andamento sobre a melhor forma de executar uma tarefa ou um processo, as decisões vão e vem, conforme a força dos últimos argumentos. Tudo isso consome tempo e energia desnecessariamente.

Prazo de Parametrização irreal

O fornecedor não conhece profundamente o processo do cliente (quando ele existe), O cliente não conhece o produto (às vezes não conhece nem o próprio processo). Como se espera, então, que decisões sobre parametrizações complexas aconteçam em prazos exíguos? A pressão por essas decisões acaba resultando em erros, que precisam de correção. Novamente, tempo e energia desnecessariamente consumidos.

O dia-a-dia não para

A equipe do projeto tem de se dedicar para que a implantação tenha sucesso, e exige-se dela esse compromisso. Ao mesmo tempo, a empresa continua operando normalmente, com seus problemas a exigirem soluções, que muitas vezes dependem da alguém da equipe de projeto. Em última instância, é preciso resolver satisfatoriamente os problemas do dia-a-dia, nem se discute isso. Mas os impactos no projeto devem ser considerados, pois nenhuma empresa está isenta deste risco. As pessoas terão de contar com tempo disponível para seus despachos corriqueiros, além da solução de emergências. Como normalmente os prazos de implantação são rígidos (ao menos para os fornecedores), este cobra da equipe do projeto dedicação integral, enquanto esta se vê pressionada pela alta gerência administração a resolver os problemas. Talvez a solução fosse a clonagem da equipe de projeto…

Prazos irreais

Como se fosse um planejamento financeiro, as empresas projetam as datas das etapas em função de suas necessidades e dificuldades. Isto resulta em pressão sobre o fornecedor e equipe de projeto. Às vezes, eles se unem para conseguir dilação dos prazos. Outras vezes, eles se digladiam para saber quem vai levar a culpa. Os prazos dos projetos, por envolverem muitas variáveis e muitas descobertas, precisam ser orgânicos, com replanejamentos constantes. A alta direção do projeto (espera-se que haja uma) deve, à vista de eventos que envolvam mudanças substanciais de prazo, estabelecer prioridades e decidir sobre os caminhos a seguir de acordo com as circunstâncias. Apostar nos prazos iniciais do projeto é um erro grave se não houver essa organicidade em relação a prazos e condições.

Preparação para a mudança

A implantação de novos produtos normalmente é encarada como ameaça pelos funcionários de execução. Como automação tem a ver com redução de custos, a insegurança se instala na empresa. Não tratar claramente dessa insegurança é outro erro grave, pois o movimento contrário à implantação, mesmo que seja tácito (o cruzar de braços mental, como assinalou Ruy Mattos em “Democracia Organizacional”) é uma grande ameaça à sua efetivação.

Nem todos, entretanto, sabem como fazer isso. O cliente espera que o fornecedor se encarregue disso, e o fornecedor acha que é responsabilidade do cliente. De fato, é ameaça a ambos a falta dessa preparação.

O poder do usuário chave

O fornecedor é um elemento novo na empresa, na maioria dos casos. Seu vendedor disse que foi necessário para vender, é o que pensam os gestores do cliente. Então, em casos de conflitos de prazos ou decisões no projeto, o usuário chave detém o poder. Ele poder dirigir a discussão para os melhores caminhos, ou pode comprometer todo o projeto, seja por falta de visão, seja por medida de autoproteção. E, nos casos em que ele próprio se sente ameaçado, já se pode imaginar que ele fique sempre na defensiva. A direção do projeto deve agir no sentido de retirar das avaliações feitas pelo fornecedor e pelo usuário chave todos os componentes emocionais, trazendo a critérios objetivos suas avaliações.

Ademais, ao analisar conflitos entre processos de execução locais e do produto, os gestores têm a propensão de apoiar a decisão do usuário chave, mesmo sem evidências de que o caminho é o melhor. Na maioria das vezes, é somente resistência à mudança. Mas a decisão de manter o processo local pode levar a customizações que encarecem o projeto e tendem a aumentar os prazos para sua conclusão. E a culpa será debitada à aderência mal-feita, embora seja mesmo reflexo de falta de documentação de processos.

O fornecedor é visto somente sob a ótica financeira

Como mudam os requisitos e os processos, há sempre a tendência de aumento de custos, sejam de consultoria, seja de customização. O cliente tende, então, a reclamar que o “fornecedor cobra tudo”. Sendo uma empresa, deveria ser diferente? Acaso o hospital ou a operadora também não primariam por isso, com seus próprios clientes? Quanto desse aumento de custo é decorrente da idiossincrasia dos membros da equipe de projeto (operacional ou estratégica)?

Há critérios e formas de evitar a cobrança abusiva por parte do fornecedor, e isso pode ser resolvido com uma boa negociação. Mas o fato é que atividades extras, sejam novidades ou retrabalho por redefinições, normalmente devem mesmo ser cobrados.

 

Há mais erros, técnicos ou não, comuns a essas atividades. Mas a proposta é a reflexão de clientes e fornecedores, na busca pelos motivos que levam o mercado a ter tanto preconceito em relação a projetos como esses. E, se trato aqui desse assunto, é porque ele atinge diretamente a capacidade das empresas em gerar dados e informações que sejam úteis na atenção à saúde dos pacientes/beneficiários. O objetivo é atender bem o paciente, e evitar que o beneficiário se torne um.

Tecnologia da informação na saúde suplementar

Neste artigo, a Comunidade de Saúde em Rede nos insta a dizer o que achamos sobre a utilização de tecnologia da informação na saúde e seus resultados na prevenção de doenças. A história mostra que a informação está obrigando, na verdade, a seguirmos esse caminho.

Nos hospitais, apesar do estado financeiro lastimável da grande maioria, ou por causa dele, a informatização foi obrigatória. Não por lei, mas por necessidade de negócio: o hospital cobrava mal, pois não tinha controle efetivo sobre insumos,especialmente materiais e medicamentos. Não tinha controle sobre admissão e alta de pacientes, e não tinha controle sobre as regras do plano de saúde do paciente. A informatização foi a solução, e iniciou-se como mera medida administrativa, ou seja, gerenciando os dados básicos do paciente e de sua conta hospitalar. Na esteira, outros processos se impuseram, como um controle maior sobre a parte assistencial daquele paciente. E as necessidades foram crescendo tanto, voltando-se para o tratamento e para as condições do paciente, que hoje não se concebe um atendimento médico hospitalar sem um mínimo de informatização. Imagine o controle não informatizado de questões como interação medicamentosa, ou medicamento-alimento. Ou mesmo a decisão sobre alimentação e medicação sem levar em conta as alergias do paciente, num exemplo reducionista.

A informatização, que nasceu básica, já chega aos smartphones. Já há aplicativos que avisam os médicos sobre internações (e hipóteses diagnósticas) de seus pacientes, permitindo-lhes interagir (de novo: via smartphone) com esse processo.

Nas operadoras de planos de saúde, o mesmo fenômeno aconteceu. inicialmente automatizar processos de faturamento e cobrança, logo os sistemas se tornaram os meios principais de controle dos eventos. De acordo com o contrato, cobertura, rede, sexo, idade, por exemplo, são autorizadas ou não as guias de realização de procedimentos, controle impossível de ser feito corretamente de forma manual. Com o esgotamento das ações de regulação nas operadoras (cobrança, pagamentos, autorizações e informações obrigatórias já automatizadas), as operadoras perceberam que tinham material suficiente para começar a utilizar melhor as informações de que dispunha. Exemplo disso são as informações cruzadas sobre doenças e o CBO – o Cadastro Brasileiro de Ocupações. A mesma coisa com o ramo de atividade da empresa. A análise dessas informações permitiu que se conhecesse o perfil de custos de determinadas profissões ou áreas de atuação. Claro que o objetivo era adequar a cobrança do prêmio/mensalidade aos custos efetivos. Mas o mercado é inexorável, e nem todas conseguiram essa adequação.

Neste ponto, hospitais e operadoras de planos de saúde se aproximam na utilização da tecnologia, pois a informações que hoje é o tesouro para todos é a tendência. Quando as informações, fica fácil dizer quem é o doente crônico (leves, moderados ou graves), quem é saudável e quem tem riscos. A tendência desses grupos é definida pela informação amealhada, e hospitais e operadoras podem se beneficiar disso, beneficiando seus paciente/beneficiários ao mesmo tempo. Somente o registro detalhado das condições pessoas (hábitos e antecedentes, inclusive histórico familiar) pode, cruzados a outros dados, gerar informações hábeis para ações preventivas.

É de se registrar que não há outro caminho, a partir do momento em que temos a informação, que não o da prevenção. Sabendo-se que o indivíduo tem tendência genética, histórico pessoal e familiar que o qualifiquem como potencial risco de manifestação de uma doença, seria irresponsabilidade não evitá-la.

Portanto, diria que a tecnologia da informação na saúde, mais que necessária, é a única ferramenta que viabiliza a prevenção. Esgotados as necessidades primárias de automação (primeira onda de informatização), a transformação da informação armazenada vem se aprimorando de tal forma que é a hora de gerenciar a saúde de fato, em contraponto à abordagem de debelar a doença.

A barreira é que os benefícios financeiros da prevenção ainda são intangíveis, o que não permite apresentá-los como argumento à informatização. Por outro lado, a ANS já autorizou as operadoras de planos de saúde a contabilizarem suas despesas com programas de prevenção como ativos, reconhecendo que há benefícios futuros com eles. Mas de concreto, infelizmente, ainda não há nada que garanta o financiamento das etapas da cadeia até se chegar ao ideal de prevenção. São heróicas, portanto, as empresas que se aventuram nessa seara.

Telemedicina e doentes crônicos

As doenças crônicas são uma preocupação comum a todas famílias, praticamente,e representam custos altíssimos para operadoras de planos de saúde e ao SUS. Como consequência, os próprios valores dos planos de saúde têm impacto para cima, o mesmo acontecendo com os custos da saúde pública.

Os cuidados exigidos para os doentes crônicos nem sempre estão ao seu alcance. Podem ser pessoas com dificuldades de locomoção ou pessoas que vivem sós. Fato é que, assim como nas ocorrências das manifestações dos males, os pacientes precisam de atenção contínua.

Há inúmeros equipamentos no mercado que já fazem integração, via internet ou discagem direta ao centro de cuidados, dos dados do paciente com as bases de dados de instituições que cuidam deles. Monitores de pressão, de glicose e de peso, por exemplo, já são uma realidade, e a integração já está se concretizando.

Uma peça de ficção no passado, a reação imediata dos profissionais de saúde já é realidade para uma parcela da população. Se os dados obtidos pelos equipamentos estiverem fora dos padrões normais, o sistema de informações já avisa os responsáveis e já aciona medidas, adequada a cada caso. E a atenção exigida é disponibilizada no menor tempo possível para os pacientes.

O bem estar do paciente e o incremento de sua qualidade de vida são os maiores resultados desse tipo de abordagem. Mas há outros, igualmente importantes, de impacto social e pessoa muito poderosos, que não devem ser deixados de lado. Como tais, a diminuição na hospitalização, com a consequente diminuição dos custos das operadoras de planos de saúde e da rede pública de saúde. Ainda é cedo, nesta fase do processo, para concretizar-se o impacto nas mensalidades dos planos de saúde, pois as operadoras ainda se refazem do choque do marco legal no Brasil. Despreparadas para enfrentar a inflação médica, o envelhecimento da população e a maior frequência nos procedimentos, ainda temos um grande caminho a percorrer nessa seara.

Mas a prevenção é, cada vez mais, sob o ponto de vista social e pessoal, a melhor abordagem. A incidência de mortes e/ou sequelas de prevenção simples diminuiria, pode-se dizer, drasticamente, beneficiando a todos na cadeia da saúde.

O vídeo abaixo (em inglês) mostra a experiência de uma empresa americana no telemonitoramento. Embora seus métodos de coleta no vídeo sejam ainda muito reativos, dá um exemplo dos resultados que o controle pode trazer a doentes crônicos.

 

 

Melhor informação significa melhor cuidado – O Prontuário Eletrônico Digital

A discussão, que não é nova, está se aprofundando e causando seus efeitos na saúde. N o mercado de saúde, ao menos.

As tentativas de “centralizar“ os dados de pacientes para que eles se transformem em informações importantes na hora de oferecer o cuidado médico são autistas: cada um centraliza as suas. O que aumenta, de fato, a quantidade de informações, sem que necessariamente lhe aumente a qualidade. Mas a limitação maior está no continente restrito em que isso ocorre: a operadoras tem alguns dados, hospitais guardam dados dos atendimentos, clínicas guardam dados também sobre seus atendimentos. Os laudos pertencem aos laboratórios, e a PBM* mantêm os dados somente daqueles que são seus clientes.

Médicos têm grande interesse, no benefício de seus pacientes, em conhecer (toda) a história pregressa de seus pacientes, assim como seus hábitos pessoais e histórico familiar. A atenção que se dá às alegações do paciente ganha profundidade com seu histórico completo. Claro que contar com algumas informações é bom, mas o melhor seria ver o quadro todo.

No Brasil, o Cartão SUS seria a resposta à dificuldade. Mas, limitado aos pacientes SUS e pelos investimentos não realizados pelo governo, ainda não passa de utopia identificar o paciente de maneira unívoca, que dizer centralizar suas informações.

E o debate se estende pela segurança, confiabilidade e sigilo das informações. Que são aspectos facilmente solucionados pela tecnologia, restando apenas a definição de como deve ser o modelo de funcionamento do Prontuário Eletrônico Digital (PHR, sigla em inglês).

O vídeo abaixo, extraído do Departamento de Saúde do Estado de New York, aponta as preocupações com essas facetas ao mesmo tempo em que diz que o problema será superado, de forma nacional, após cada estado rever suas políticas de saúde e suas leis. No Brasil, seria mais fácil, já que grande parte dos assunto é de competência federal. Ainda assim, a maioria das discussões está adstrita a comunidades médico-científicas não governamentais, e estes têm se defrontado com barreiras bem maiores do que leis e políticas.

O vídeo abaixo, em inglês, foi produzido pela Oregon Hispc.

 

 

*PBM: Pharmacy Benefit Management

Tecnologia ao alcance de todos?

  A Revista Veja desta semana destaca a utilização da nanotecnologia para otimizar os resultados de um determinado remédio contra hipertensão, prevenindo os males e consequências decorrentes. Em outras notícias, há os medicamentos de quimioterapia que passam a ser consumidos via oral; temos a telemedicina, o telemonitoramento, as cirurgias assistidas via banda larga e mesmo cirurgiões operando robôs em cirurgias a milhares de quilômetros. E ainda temos hospitais que não contam com sequer um sistema que lhe possibilite gerenciar sua farmácia.

Falamos aqui não somente de aprimorar o consumo para fins de faturamento. Vinculado ao controle da farmácia, temos q questão d prazo de validade dos medicamentos. Temos a abordagem  FIFO (first in, first out, também chamado PEPS – primeiro que entra, primeiro que sai)), justamente para garantir que o risco de prescrever o medicamento diminua. Mas é mais: há o controle de interação medicamentosa, interação medicamento-alimento, há o controle da administração da medicação em paciente que seja alérgico a ela. Ou seja, a tecnologia de controle pode ser mais abrangente ou menos, conforme o objetivo que se lhe queira dar.

Mas há hospitais que ainda mensuram o custo imediato da aquisição e implantação do sistema. Uns, por pura miopia administrativa. Outros, por necessidade,  vinculada à condição financeiro-econômica da entidade. Pois há hospitais que não têm senão o equipamental básico para as atividades de maior demanda. E dependem de encaminhar os casos mais graves para hospitais melhor equipados. Forma-se, aqui, o círculo vicioso: o hospital não tem recursos pois não tem movimento, e não têm movimento porque não têm recursos.

Embora a saúde privada seja lá problema dos planos de saúde, estes não têm o dever de equipá-los. Procurarão aqueles que ofereçam atendimento compatível com o que as operadoras cobram dos beneficiários. Se o pagamento é suficiente para cobrir investimentos em melhorias, já não interessa neste modelo de negócio.

Ao governo incumbiria equipar ou fornecer condições para que as instalações tivessem um mínimo de tecnologia e instalações. Meios de financiamento, principalmente, e estímulos a resultados. Temos, entretanto, a cobrança do SUS às operadoras de planos de saúde, sem a contrapartida na evolução da qualidade de atendimento. Raros são os casos de ações e políticas macro para o setor. Vivendo na máxima de “quem chora mais, pode mais”, essas instituições fazem menos que o básico, o que é muito mais do que estão aparelhados para fazer.

No atual modelo, a tal da verticalização é o caminho possível. A criação de planos de saúde pelos hospitais, ou a compra destes pelas operadoras parece ser o único modelo viável no momento. É de se esperar, entretanto, o reflexo no SUS: se o hospital verticalizado tiver bons resultados, para que atender pelo SUS? Ou o hospital comprado pela operadora, este sim, é que não atenderá mesmo pelo SUS. Ou seja, o modelo é excludente, pela característica do negócio ou pela avaliação financeira. Mas somente assim pensar-se-á nas tecnologias que já se pode dividir em “mínimas” e “outras”, estas podendo se hierarquizar de acordo com a instituição.

Nas mínimas, um software de gestão que lhe permita fazer o mínimo no hospital, desde a recepção do paciente até o faturamento da conta para a operadora ou o SUS. E que essa tecnologia não concorra com aquelas destinadas à investigação de doenças. Estas, espero, ganharão sempre, mas não é este o objetivo. Deveriam ser complementares, nunca concorrentes.

Tecnologias e processos de trabalho: conceitos não excludentes

A platitude contida no título não é gratuita.Em minhas andanças pelo mundo corporativo de hospitais e operadoras de saúde, tenho me deparado com uma preocupação imensa com os naturais focos de despesas, preocupação essa que demanda grande quantidade de ajustes em softwares de gestão utilizados.

Obviamente as ações tem seu resultado, na maioria das vezes. No caso de operadoras, por exemplo, enfrenta-se a sinistralidade com as ações recomendadas pelo manual: regulação, auditorias, prevenção. Nos hospitais, idem, com ações no aperfeiçoamento de controles de distribuição e consumo de material e medicamentos, otimização dos centros geradores de receita, como os centros cirúrgicos, e por aí vai.

São atividades que têm seu custo mensurado (ou estimado), e que, por esse motivo, representam um inimigo visível. É saudável e necessário que se faça isso.

Mas há um inimigo invisível, ao menos ara a maioria das empresas, que não está tendo a devida atenção. E poderia, com alguma ação, representar ganhos significativos de tempo e dinheiro para essas empresas (aliás para empresas de qualquer ramo): são os processos, os tão decantados processos, os famosos processos. Mas que ninguém (exceções há) trata da forma devida.

A ineficácia de processos de trabalho ficaria clara para qualquer analista que soubesse um mínimo de O&M. Mas esses profissionais foram extintos quando um meteoro atingiu a Terra, ou quando os processos de automação via software começaram a imperar. A otimização se dava pela migração para o computador, não por lógica de localização, ordem, necessidade, urgência. Extinto o profissional, a ação de otimização passou a ser somente uma quimera.

Administradores e gestores, hoje, passam cheques em branco aos seus tenentes, aquelas pessoas que conduzem a operação de fato. A racionalidade local, aliada à necessidade de inserção entre seus pares faz com que as pessoas detentoras de poder de decisão apóiem, como regra geral, quaisquer processos recomendados pelos executores, até mesmo pela impossibilidade de checar os argumentos dados para defendê-los. Argumentos esses que muitas vezes pintam o dragão do caos como resultado da mudança do processo.

Planilhas de excel são o que mais se encontra nas gavetas digitais dos processadores (chamados assim aqui aqueles que, como dizia Fernando Sabino, deixam baixar o tijolo da obtusidade sobre suas mentes). Bonitas, coloridas, cheias de gráficos, mostrando absolutamente nada de útil. Pois, se útil fosse, seria uma ação, não uma mera planilha. Com a planilha, apóiam-se as necessidades que fazem a distorção dos processos, muita vezes a criação de uns, mas sem utilização estratégica ou tática.

Outros esqueletos dos processadores são os relatórios impressos. Gavetas, mesas, caixas, todas cheias dessas ex-árvores, como se o salário dependesse da quantidade de lixo que pudéssemos produzir. Os papéis são a maior mostra de que os sistemas são utilizados somente até uma determinada etapa: a partir daí o homem involui, e que o preto no branco, não mais a cor que quiser no monitor.

Os argumentos dos processadores são sempre articulados e racionais:

• É que você não sabe (ou imagina, ou presenciou, ou tem noção…);
• Sempre foi assim;
• Sem isso, a operação para;
• Esse controle é fundamental para saber como está indo o processo;
• Esse relatório é onde me baseio para distribuir as novas demandas;
• Sem esse gráfico, a reunião da diretoria não acontece;
• Essa informação é essencial para a estratégia da empresa;
• …

Claro que algumas desses argumentos são válidos. Só não justificam os processos criados para fazê-lo. Numa visita a uma dependência, certa vez, vi um funcionário somando folhas emitidas pelo computador. Coisa de seiscentas folhas, e ele somava linha a linha de cada folha. Um trabalho de quatro horas diárias, e ele estava com alguns dias em atraso. Questionado, ele justificou: certa vez, a impressora pulou uma linha na impressão, e ele teve o maior problema por causa disso. Desde então, ele passou a conferir se todas as linhas estavam impressas… nem vou citar que o relatório era expurgado diariamente, e ele tinha uma pilha de vários para trás.

Quatro horas por dia, de um funcionário com cargo de chefia, fazendo isso alguns meses, custaria… deixe ver… um absurdo, por menor que fosse seu salário. Era meio expediente desviado de suas funções, com a conivência de seus superiores, que só poderiam achar que assim ele atrapalhava menos.

E este é o ponto: os líderes das empresas não estão empenhados em gestão de processos. Não têm idéia, ou não se preocupam com o custo desses processos. Se assim fosse, uma grande fonte de sangria de recursos, um desperdício, poderia ser evitado. Mas não são mensuráveis esses custos, como não seriam mensuráveis os graus de insatisfação daqueles funcionários envolvidos nas mudanças do(s) processo(s).

Rui Mattos descreve um estado que toma conta desse contingente de insatisfeitos: é um cruzar de braços mental, numa atitude que traduz aquele sentimento de “vou fazer do jeito que você está mandando, mas só para provar que você está errado”. Seria esse um sintoma de uma empresa com um clima organizacional ruim? Não, é a reação típica da resistência à mudança. Algumas vezes ela não aparece porque tratada, noutras aparece porque a cultura da empresa está sendo afrontada.

Processos. Dos processos nasceu a automação. De seus estudo e aprimoramento evoluirão os controles. De sua manutenção em estado próximo à perfeição chega-se à eficiência, que precederá necessariamente a eficácia. Mas nossa míope ação só ataca os monstros visíveis. Alguns, acertadamente. Mas outros são meros moinhos de vento.

ATS e Brats – Novas edições disponíveis

Estão no site da ANS as novas edições do ATS – Avaliação de Tecnologias em Saúde, 6ª Edição, e do BRATS – Boletim  Brasileiro de Avaliação de tencologias em Saúde, 8ª Edição.

Conforme o Site:

A nova edição do Informe ATS traz estudo sobre problemas de saúde cujas abordagens diagnósticas têm em comum a possibilidade de evoluírem para deficiência visual como parte da sua história natural, caso não haja diagnóstico e manejo clínico adequados. O termo deficiência visual inclui baixa visão e cegueira. Já o Brats nº8 tem como tema a utilização de stents farmacológicos e stents metálicos no tratamento da doença arterial coronariana.

Link para o ATS 6ª Edição.

iLink para o BRATS 8ª Edição.

As tecnologias focadas são de investigação e/ou tratamento, já disponíveis para aplicação. A ANS demonstra claramente sua vocação para estabelecer políticas públicas de saúde, mais que somente regular administrativamente o setor. Parece-me, no entanto, faltar espaço para discussão, como um Fórum, para reportar, de forma livre, resultados e opiniões dos profissionais e empresas médico-hospitalares sobre os documentos.

2ª Congresso Brasileiro de Tecnologias da Informação e Comunicação em Saúde – TICs (eHealth)

Aconteceu em 05/06/2009, na Feira Hospitalar, o 2ª Congresso Brasileiro de Tecnologias da Informação e Comunicação em Saúde – TICs (eHealth), na programação do ClasSaúde.

Os temas foram desenvolvidos da seguinte forma:

Tecnologias de Informação e Comunicação Indicadas pela ANS para o Setor da Saúde Suplementar (TISS, TUSS, etc.)

No primeiro painel, o Sr. Luiz Eduardo Vieira, da ANS, que apresentou um histórico da implantação do TISS, falou sobre a TUSS, informando que será implementada gradualmente até janeiro/2010, e apresentou os horizontes estabelecidos pela Agência para próximos passos. Comentou sobre o Pro TISS, programa de incentivo à utilização do padrão TISS, que está em processo de gestação.

Registro Digital da Informação Clínica: Prontuário Médico Eletrônico e Personal Health Records – Estágio Mundial e Nacional

Em seguida, o Sr. John Ritter apresentou conceitos do Registro de Saúde do Paciente (PHR), em comparação ao Registro Eletrônico de Saúde (EHR), com suas características, vantagens e desvantagens.

Destaques:

• O Registro Eletrônico do Paciente é alimentado e gerenciado por este, enquanto o Registro Eletrônico, normalmente é dos hospitais e clínicas, que nele registram dados da passagem do paciente por suas instalações. Fragmentado, portanto.
• O PHR tem linguagem e alcance de acordo com seu usuário, o paciente, enquanto o EHR tem linguagem técnica, alto grau de detalhamento técnico.
• O PHR é alimentado pelo paciente conforme graus diferentes de ativação. Em primeira abordagem, ele anota medicamentos dos quais faz uso e sintomas/doenças que vivencia, por exemplo.
• O PHR pode ser salvo em cartões de memória, tipo pen-drive, e transportados pelo paciente. Em casos de atendimento médico, ele pode disponibilizar acesso às informações, já que estas podem auxiliar diagnósticos e tratamentos.
• O médico atendente, à vista das informações contidas no PHR, pode conduzir a investigação numa ou noutra direção, conforme as informações obtidas. Não é, portanto, um registro mandatório em termos de conduta médica, mas auxiliar na investigação.
• No PHR, podem ser armazenadas informações sobre histórico pessoal e familiar, permitindo, se necessário, que patologias familiares constituam informação útil no diagnóstico de doenças do indivíduo, e de suas gerações subsequentes. Assim, as informações do PHR são úteis para nossa família e de nossos descendentes, quando alimentadas corretamente.

Também apresentou algumas experiências internacionais na adoção de PHR ou EHR, com suas dificuldades e acertos.

PHR: Patient Health Records

EHR: Eletronic Health Records

Padrões, Protocolos e Especificações Técnicas Regulatórias para o Mercado Nacional de Saúde (HL7, Dicom, etc.)

O Dr. Marivan Santiago, Presidente do HL7 Brazil, apresentou a importância da utilização de padrões no mercado de saúde a apresentou alguns dos padrões mundiais que vêm sendo considerados e em implantação no mercado internacional e nacional, como o SNOMED, HL7, LOINC, dentre outros.

TeleHealth e Tecnologias Orientadas à Assistência Remota

Guilherme S. Hummel, consultor internacional, cujas palestras equivalem a vários MBA e anos de prática, apresentou-nos a situação atual e futura da telemedicina ou telehealth.

A telemedicina, ou telehealth, tem vantagens óbvias para pacientes e instituições de cuidados (hospitais, clínicas), tanto que várias inciativas no mundo incentivam a adoção da prática, seja em conferences entre equipes médicas, seja pelo acompanhamento remoto do paciente, em ações na maiorias das vezes conduzidas pelo próprio (telemonitoramento).

O paciente informado, fruto da enorme oferta de informações com alto grau de acessibilidade (o doutor Google) fazem com que o paciente chegue ao consultório já munido de informações sobre o que considera ser sua patologia, baseado em sintomas e em consultas via web. O médico, frente ao paciente informado, já começa a mudar seu comportamento, discutindo de igual para igual com o anteriormente 100% passivo paciente.

O conhecimento, que tem seu lado ruim e seu lado bom, leva o paciente a interessar-se pela sua saúde com mais detalhes, o que leva também a um automonitoramento. Esse automonitoramento, baseado em tecnologias simples e já massificadas (de certa forma), baseadas tanto em telefonia fixa como em bandas largas, aproxima o paciente e suas condição atual (diria atualíssima) do seu médico atendente, já que os dados são processados e analisados em curtíssimos prazos, quando não on line. A adesão de paciente a esse tipo de monitoramento reduz a margem de ocorrências fulminantes e induz o paciente a cuidar mais de si.

Ao mesmo tempo, a telemedicina ou telehealth aumentam a desospilalização, reduzem a incidência de eventos fulminantes, reduzem o custo do atendimento curativo, dentre outras vantagens.

Algumas experiências internacionais foram apresentadas, todas de aplicação rápida e imediata.

Tecnologias Orientadas à Mobilidade e o Papel da WEB no Suporte ao Paciente

O debate entre os componentes do Comitê de Tecnologias de Informação e Comunicação em Saúde, por mais rico que tenha sido, foi totalmente colocado em segundo plano frente à demonstração, por parte do Dr. Marivan Santiago, de sua “dependência” de tecnologia. Entre aspas, pois é uma dependência positiva, já que agrega acesso à informação ao seu principal trabalho, que é o de assistir pessoas. Mostrou-nos como, de seu celular, acessa sistemas de análise de interações medicamentosas, como utiliza canetas tecnologicamente desenhadas para gerar registros eletrônicos a partir das anotações, em letra cursiva, de seu usuário. Enfim, mostrou como as tecnologias já existentes podem ser utilizadas para agregar valor às ações de atendimento na área da saúde. Como ele mesmo se definiu, o geek mostrou aos presentes a aplicabilidade, com ganhos óbvios, das tecnologias já existentes, sejam de comunicação, sejam de inteligência de negócio aplicada.

 

A jornada continuará no próximo evento da Hospitalar, e a esperança é de que os players da área da saúde, sejam operadoras, sejam prestadores de serviços, se beneficiem dos avanços da tecnologia.

Informação e tecnologia

Alvin Toffler, no seu livro Powershift, já preconizava a mudança do poder das chaminés (os grandes barões da indústria) para os detentores da informação. O poder passaria do tangível para o intangível, e cada vez mais centra-se-ia na informação.

No mundo atual, a mudança já é fato. E não basta ser informação: tem de ser on line. E não basta ser só on line: tem de estabelecer correlações tais que permitam extrapolar seus limites para orientação estratégica.

Na saúde, é a informação a grande fonte de redução de custos. Não tratamos aqui só dos sistemas antigamente chamados de PED: processamento eletrônico de dados. Estes chegaram para organizar, padronizar e agilizar processos internos de hospitais e clínicas, e das operadoras de planos de saúde. Tratamos aqui dos dados que cada sistema gera e que a Inteligência de Negócios, o chamado B.I., transforma em informação que serve de suporte a decisões, tanto operacionais como estratégicas.

O hospital que usa bem suas informações sabe quais operadoras são suas melhores clientes. Sabe, de cada paciente, quais são os antecedentes, suas alergias, preexistências, e tem condições de oferecer a melhor terapêutica de acordo com a condição pessoal de cada um. Mais: sabe, já na prescrição, quais são as interações medicamentosas dos tratamentos, as interações medicamento-alimentos e permite evitar desperdícios comuns a quem não tem informação.

A operadora que tem informações sabe quem são seus doentes crônicos, o que permite oferecer-lhes tratamento diferenciado, visando aumento da qualidade de vida e contenção dos gastos decorrentes de urgências e emergências. Sabe qual é o perfil de seus beneficiários, o que oferece a possibilidade de estabelecer as chamadas curvas de normalidade, atuando nos casos fora dessa curva. E pode, à vista dos procedimentos solicitados, fazer análise técnica criteriosa, em questão de segundos, sobre sua necessidade/viabilidade, o que, feito manualmente, consumiria longas horas e ainda muito sujeito a falhas de verificações.

Mais abrangente que processos estáticos como os relatados, a informação, trafegando em tempo real na rede, permite realizar ou negar procedimentos desnecessários ou não cobertos, reduzindo as ameaças mais comuns a operadoras e prestadores de serviço.

Não obstante suas enormes vantagens, ainda é incipiente a informatização dos players da saúde. Tende a crescer, instada por iniciativas como as da ANS, no que concerne à TISS e à TUSS, obrigação tecnológica que tem como consequência a automação de toda a cadeia de produção, seja de operadoras, seja de hospitais e clínicas.

Os resultados de tais informações permitirão, aliados às informações do SUS, estabelecer retrato fiel do perfil epidemiológico da população. E, caso o governo atue, os resultados podem significar enormes avanços em saúde pública no Brasil.

Mas toda tecnologia tem um custo, e as medidas seriam mais rápidas e eficazes se pudessem contar com fontes de financiamento para implementação. No Brasil, é mais fácil aprovar uma lei que permita grandes fusões que medidas que aproximem o crédito da cadeia (regular) de produção. Mas o caminho, cheio de pedras, já está indicado, e é inevitável: a informação e a informatização são elementos essenciais ao sucesso de qualquer empreendimento, ainda mais os da saúde, de variáveis e custos muitos.