Racionalismo cartesiano e operadoras de planos de saúde

Há uma certa unanimidade nos discursos dos atores da saúde suplementar sobre as dificuldades existentes. Também é ponto de consenso o conjunto de ações para superar a crise permanente. Mas do discurso à ação há um enorme precipício.

Operadoras de planos de saúde (OPS) dizem apostar em redução da sinistralidade e dos custos administrativos. E o que fazem a respeito?

O que sempre fizeram!

Exemplo singelo de desperdício

Na diminuição da sinistralidade, por exemplo, apostam em critérios técnicos e administrativos para emitir guia de autorização para realização de procedimentos.

Um desses critérios é a apresentação de justificativa para autorizar certos procedimentos. E há quem se gabe: – Sem justificativa, não autorizo!

Este é um daqueles muitos casos em que o racionalismo cartesiano deveria ser aplicado, perquirindo o custo desse controle e cotejando-o ao benefício obtido. Não é – ou não deveria ser - surpresa se resultado não o que esperam as OPS.

O tempo do analista da regulação é um item do custo (direto, neste caso). A satisfação do beneficiário é outro item (indireto). E o benefício pode ser analisado pela quantidade de negativas efetivadas para aquele item em particular, devido à inadequação da justificativa apresentada.

Memória de cálculo do exemplo

Desdobrando o custo, calcula-se o tempo médio mensal dedicado à análise. Se a análise demandar dois minutos, por exemplo, e a quantidade mensal totalizar 1.000 pedidos, teremos 2.000 minutos de tempo mensal. Em horas, pouco mais de 30h mensais de análise. Ou quase quatro dias de trabalho de um funcionário.

A negativa de atendimento importará em economia igual à “quantidade negada” x  “custo do procedimento”.

Para que a medida se justifique, a economia deve ser maior que o custo. E há ainda a provável insatisfação do beneficiário, que pode gerar uma reclamação na ANS, com todas as consequências conhecidas.

Em análise profunda em operadoras, pode-se localizar diversos processos internos que não satisfazem à condição da melhor relação entre custo e benefício.

Ao contrário, encontram-se processos realizados por crenças infundadas de que atendem às melhores práticas. Gestores mostram-se inseguros em abandonar velhas práticas e céticos em relação à avaliação financeira como vetor de decisão.

No exemplo, emissão de guias de autorização. Mas temos exemplos fortíssimos de processos ineficientes e de alto custo também em contas médicas, faturamento, atendimento ao cliente, etc.

Conclusão

A dúvida sistemática cartesiana deveria estar mais presente no dia a dia das OPS, com impactos positivos diretos nas despesas administrativas e assistenciais.

A questão é que o ambiente de mudanças é permanente e essas mudanças são demandadas pelo ambiente em que vivemos. Parece suficiente o bastante, e é o motivo pelo qual gestores não querem ser mais fontes de mudanças. Nem se forem para melhor.