A polêmica FRANQUIA e a pacífica COPARTICIPAÇÃO

Nos últimos dias, a franquia em planos de saúde ganhou manchetes em jornais pelo Brasil afora, motivadas pelo anúncio de que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vai impor limites à sua utilização.

É estranha a reação, pois o mecanismo existe desde a Lei 9.656/98, e a ação atual da ANS é a de estabelecer limites aos valores cobrados, à guisa de proteção do consumidor, o que parece correto.

O assunto foi tema da Consulta Pública n° 60, que de 31/03/2017 a 02/05/2017 recebeu a participação da sociedade na elaboração de norma regulatória que ainda não foi publicada.

Na época, estas era as propostas da ANS:

Exigiria a ANS, ainda, as seguintes medidas na contratação:

Definições:

Coparticipação: valor pago à parte pelo beneficiário pela utilização de um procedimento. Este valor é pago à operadora (grifo meu).

Franquia: valor estabelecido no contrato de plano de saúde até o qual o beneficiário deve arcar para ter cobertura. Há três modalidades previstas: franquia acumulada, quando o  beneficiário arca com o custeio das despesas acumuladas no período de até um ano, até atingirem um determinado valor (conforme estabelecido em contrato); franquia por evento/grupo de eventos, modalidade em que o beneficiário arca com o custeio dos procedimentos até determinado valor (conforme estabelecido em contrato); e franquia limitada, que ocorre nas hipóteses em que o mecanismo de regulação só passa a incidir quando os procedimentos/eventos custem acima do valor determinado (definido em contrato). Este valor é pago pelo beneficiário diretamente à entidade médico-hospitalar (grifo meu).

Prática de mercado

No mercado de planos de saúde médicos, a franquia tem uma utilização muito pequena, pois o mercado opera predominantemente com a coparticipação, que é cobrada do beneficiário após a execução do procedimento diretamente pela operadora. A coparticipação é reconhecida como, ao mesmo tempo, medida regulatória e facilitadora de acesso.

Medida regulatória na medida em que, em tese, o beneficiário só realizaria um procedimento se realmente dele necessitasse, já que teria que pagar pelo mesmo.

Facilitadora de acesso na acepção comercial, pois reduz o valor da mensalidade estabelecida para o contrato.

O paradoxo da polêmica em torno da franquia

A franquia tem as mesmas características da coparticipação em termos de impacto financeiro para o beneficiário/contratante. Mas hoje não tem limites. A coparticipação e a coparticipação, segundo a Resolução Consu n° 8, têm uma única limitação financeira: não pode caracterizar financiamento integral do procedimento.

Mas nenhum normativo estabelece valores máximos por período pagos a título desses mecanismos de regulação financeira, embora que os contratos possam prever cláusulas a esse respeito.

Ambas as modalidades representam aspectos negociais da contratação do produto, e atingem diretamente o valor das mensalidades dos contratos. Não há registros de reações contra as coparticipações, embora estas não tenham limite (anual) nenhum.

Conclusão

Parece que uma medida que visa proteger o beneficiário foi divulgada como se fosse contrária a ele. Seria mais assertivo pedir que as coparticipações tivessem também um limite na norma, como está sendo aventado para a o franquia.

Também parece ser desproporcional a reação em função da utilização da franquia, mas comum em planos odontológicos.

Há que se fazer também uma correlação à Consulta Pública n° 60, que previa mais medidas protetivas aos beneficiários.

A informação assertiva tende a ser mais efetiva do que a manifestação estridente.