Segundo dados da Sala da Situação da ANS, no 2º Trimestre de 2022 a taxa de sinistralidade das operadoras de saúde médico-hospitalares no Brasil foi de 87,9%. Esse número é bem distante do número mágico imaginado pelas empresas do setor, de 75%, considerado nível ótimo para esse indicador.
É preciso lembrar que neste ano de 2022 houve o maior reajuste já concedido pela agência aos contratos de pessoas físicas: 15,5%.
A participação dos planos de pessoas físicas no total de contratos da saúde suplementar é de 18%. Os demais contratos, os coletivos empresariais e por adesão, têm índice resultante de negociação entre as partes, e normalmente são bem maiores do que os aplicados aos contratos individuais/familiares. Mas considerando essa referência já alta (reajuste de 2022), pode haver dificuldades nessa negociação, embora tenha havido, de fato, aumento das despesas assistenciais.
Uma evidência das dificuldades por que passam as operadoras pode ser observado nas resoluções operacionais emitidas pela ANS em 01/11/2022. Foram sete, sendo que somente uma delas é, em tese, uma boa notícia, pois encerra um regime de direção técnica. As demais ou instauram regimes de direção especiais, ou decorrem da extinção futura da operadora (inclusive a beneficiada pelo fim do regime de direção técnica...).
Com esse percentual de sinistralidade, somente resta à operadora o gerenciamento devido seus custos, sejam assistenciais, sejam administrativos.
Os custos administrativos têm a característica de serem custos cuja origem é de difícil percepção. Aliado à essa dificuldade está o fato de que as empresas não têm o hábito de exercer a dúvida sistemática cartesiana em seus processos internos:
- Estamos fazendo da melhor maneira?
- Há um jeito melhor de fazer o que fazemos?
- Podemos fazer com menor custo?
- Quanto custa o que fazemos?
- Por que fazemos?
Já presenciamos casos de redução dos custos administrativos em 50%, em uma cooperativa médica de médio porte. Somente pela análise isenta e objetiva baseada nas reflexões listadas.
Já os custos assistenciais precisam de enfoque mais criativo. O grande desafio é engajar o beneficiário do plano de saúde quanto ele ainda está saudável. Rastrear possíveis doenças crônicas para identificá-la ainda nos seus estágios iniciais e promover o tratamento o mais cedo possível. A barreira a essa abordagem é a adesão do beneficiário, que nem sempre tem é persuadido de forma a tomar as rédeas da própria saúde. Além disso, há o controle de doenças já instaladas. Nem sempre há uma ação assertiva relacionado a esse tema, e o agravamento da condição implica no aumento dos custos de tratamentos.
Neste ponto, há que se ressaltar a atuação burocrática das operadoras de planos de saúde. Normalmente o beneficiário lhe é invisível, e se destaca somente quando suas despesas o evidenciam como um high user, aquele que gera muitos gastos. Até então, a operadora se limita e emitir os boletos e analisar as demandas (pedidos de autorização), sem ações positivas que de fato engajem o beneficiário em ações preventivos e de melhoria de qualidade de vida.
Se este indicador (taxa de sinistralidade) continuar subindo, é bem provável que presenciemos mais operadoras sendo liquidadas pela ANS. A consequência mais trágica disso, além de todos os empregos eliminados, é que o beneficiário passa por um período de grande pressão, já que ou passará compulsoriamente para uma operadora (no processo de alienação de carteira) ou precisará procurar, ele mesmo, uma operadora que seja adequada aos seus interesses (no caso da portabilidade especial).
Não há ganhadores nesse cenário.
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