Urgência: “os (casos) resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.
Emergência: “os (casos) que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.
A questão é relevante para os beneficiários de planos hospitalares (sem cobertura ambulatorial), que só poderão ser atendidos em casos que enquadrem no tipo definido na lei.
Como consequência, pode a operadora negar cobertura ao atendimento nos casos em que não haja a declaração do médico assistente, restando ao beneficiário arcar com as despesas decorrentes, ou dirigir-se a um hospital público.
A pergunta que se impõe é: como o beneficiário pode saber se sua condição se caracteriza como urgência e emergência?
Salvo melhor juízo, quem pode oferecer essa certeza é o médico, naturalmente após o atendimento.E, se o atendimento já foi realizado e o caso não é tipificado, é justo negar cobertura?
Há situações em que a própria recomendação de médicos é, por segurança, procurar atendimento hospitalar. É o caso de dores de cabeça muito fortes, que podem ser sinal de um AVC. E se não forem? Se forem simplesmente um mal menor, sem que se enquadrem como urgência e emergência?
O legislador não buscou soluções intermediárias, tendo adotado uma postura binária.
Com base nessa postura, ao beneficiário resta arriscar a sorte. Se tiver de pagar pelo atendimento, ao menos o fará por um mal menos grave.
Segundo a ANS, a posição se consolidou em decorrência de decisões de primeira instância, de ações que, supomos, foram propostas pelas operadoras.
Nestes termos, vale concluir que a judicialização não é medida exclusiva dos beneficiários.
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