O ano de 2023 foi um ano estéril de grandes acontecimentos na saúde suplementar do Brasil.
Foi o ano em que os movimentos contra as fraudes cresceram muito, mobilizando importantes empresas da área. Fraudes são crimes, importante lembrar. Mas é importante também lembrar que (conforme assinalou o IDEC) muitas vezes o consumidor não sabe que ela está sendo perpetrada pelo prestador de serviços. Isso devidamente registrado, é importante constar que, outras tantas vezes, o beneficiário sabe.
Mas vir a público apresentar o processo como se fosse a grande mazela da área é um certo exagero. É responsabilidade das operadoras de planos de saúde identificar se o reembolso é realmente devido, e a grande incidência mostra a fragilidade dos controles dentro da operadora. Algumas, mais práticas, trataram de identificar, via pesquisa nos dados, quem são os prestadores que mais geram os recibos e, através desses, identificar o beneficiário (vítima ou conivente, não importa).
Para encerrar esse tópico, há estimativas da grandeza de bilhões de reais relacionadas a essas fraudes. O que não deixa de ser curioso, pois se nem todas são identificadas, trata-se somente disso: uma estimativa, com grande chance de estar superdimensionada.
Outro assunto em voga foi a dificuldade econômica das operadoras (grandes e pequenas), cujas causas foram vinculadas à demanda reprimida, fraudes, inflação médica, etc.
Mas o assunto que atravessou o ano de 2023 para 2024 foi a venda da Amil. De grande negócio nacional, transformou-se num grande incômodo para a empresa americana que a adquiriu há alguns anos. A julgar pela quantidade de interessados, parece válido concluir que o negócio não deve ser assim tão ruim.
O fato é que é o fim de uma era. A Amil adquiriu, em 2007, A Blue Life, tradicional operadora tradicional paulistana. Depois, numa jogada arrojada, adquriu o controle da Medial Saúde, uma gigante paulistana. Uma série de fusões como essas lançou a Amil um patamar diferenciado, com um sucesso explicado em parte pela verticalização da operação. Pergunta-se em 2024: qual será o futuro da Amil sob o comando de José Seripieri? Pelo bem da saúde suplementar no Brasil, espera-se que seja um estrondoso sucesso.
O grande ausente em 2023 deve continuar ausente em 2024: a extinção das operadoras, causada pelo meteoro do fim do caráter terminativo do rol de procedimentos (Lei 14.454, de 09/2022). Os custos não explodiram, o apocalipse não chegou. Nem mesmo uma gota de chuva ou labareda do fogo dos infernos foi visto. Houve, claro, um aumento causado pela incorporação de medicamentos e terapias ao Rol. Mas não extingiu em massa as operadoras.
Em 2024, pode-se esperar o que se viu nos anos anteriores. Processos mal modelados nas operadoras, prazos máximos sendo esgarçados, beneficiário sem informação... Mais do mesmo que há 24 anos se vê no mercado.
o setor deveria se inspirar no modelo das Fintechs, que resolveram acabar com a estrutura mastodôntica dos grandes bancos. Inspirar-se, bem entendido, não copiar. Porque, mais do que tratar de recursos monetários, a área trata da saúde e, não raramente (ao contrário), de vidas.
As tecnologias deverão ser aplicadas de uma frma mais produtiva e assertiva. É necessária uma revolução que permita grandes ganhos de escala na operação administrativa da operadora, assim entendida aquela encarregada de emitir boletos de cobrança, emitir guias de autorização, receber e pagar contas médicas. Já no segmento assistencial, maior revolução é mais urgente. O atendimento assistencial precisa ser balizado por conhecimento embarcado em tecnologias já presentes, sejam em APPs de celular ou em software de computadores, ou mesmo presentes nos equipamentos de diagnóstico.
É necessário diminuir os ciclos de execução dos processos (administrativos ou assistenciais), aumentar a eficência dos resultados (nas autorizações e execução de procedimentos), e direcionar a mão de obra para atendimento (humano) de fato.
É o que se pode esperar, mas dificilmente é o que será visto. Ao menos, não no atacado.
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