02 setembro 2009

O paciente informado e o paciente conduzido – como reduzir custos sem o compromisso do beneficiário?

http://www.sxc.hu/pic/m/d/dl/dlnny/1093389_balance_3.jpg Quando falei aqui sobre o paciente informado, falava daqueles que antes de ir ao médico para uma consulta, consultavam-se com o Dr. Google e iam para a real consulta já com um diagnóstico. E alguns chegam a mudar de médico, até achar um que confirme seu diagnóstico, certo ou não.

Há também aqueles que, na fragilidade de sua condição (enfermo), apegam ao seu médico com fé de religião.O que ele disser é lei. Nisso há o embate com a operadora.

A operadora de planos de saúde estabelece padrões de conduta para permitir o menor custo possível, atendendo às necessidades de investigação da enfermidade por parte do profissional. Essa é a regra. Quando o profissional pede algo fora do usual, começam os problemas. O médico orienta o paciente no sentido de que se ele pede, é porque é necessário. A operadora alega que há outros meios menos custosos (não existe mais barato em saúde) para aquela investigação. O paciente não aceita, premido pela orientação do médico.

Ou por escolha própria. Como contei aqui, há pacientes que não se satisfazem quando o médico não pede nenhum exame. Deveriam se insurgir quando o médico não o examina detidamente antes de solicitar qualquer outro procedimento.

A justiça, quando há conflito,  normalmente dá ganho de causa ao beneficiário. Que acha que ganhou uma guerra. Pode ter dado um tiro no pé, contribuindo para a perda da guerra.

Os aumentos dos planos de saúde são balizados pelas regras da ANS ou pelo mercado, nos casos de contratos corporativos. São menos que o necessário para manter o equilíbrio financeiro dos planos, ao menos na maioria dos casos. Mas o beneficiário, conduzido pelo médico, não enxerga a floresta, somente a árvore: cada gasto desnecessário ameaça a continuidade daquele que é o responsável pela sua saúde.

(Recentemente uma operadora foi condenada por não detectar, embora tivesse tido chances, um câncer numa beneficiária. Quando o câncer foi descoberto, era tarde. Mas foram necessárias quase duas dezenas de consultas para o diagnóstico correto. O juiz entendeu que houve desídia por parte dos médicos, e declarou que ao plano de saúde incumbe a responsabilidade de zelar pela saúde de seus beneficiários).

O beneficiário deveria ser o primeiro, então, a defender os procedimentos mais ajustados para seu caso. E podem contar com mais de uma opinião para isso, sem depender da opinião suspeita da operadora. É preciso que discutamos com o médico, que nos informemos antes e durante a consulta, e que consultemos outras opiniões antes de realizar de fato o procedimento. Se o plano de saúde nega o procedimento, tentando substituir por outro, é importante entender o porquê. Pode ser importante para a longevidade da empresa que responde pela  nossa saúde.

Infelizmente, os ânimos estão acirrados. Médicos (alguns) colocam os pacientes contra os planos de saúde, que negam procedimentos abusivos. Os beneficiários vão á justiça, que decide em favor dele. O plano arca com o custo, e aumenta a sinistralidade que precisa ser contida. Com a sinistralidade em alta, tenta obter um aumento acima dos índices da ANS. Que pode, como em caso recente envolvendo grandes operadoras (aqui) a obter reajustes diferenciados. Basta comprovar algumas situações. Ou seja, no final das contas, mesmo com o balizamento da ANS, a mensalidade pode aumentar de forma a comprometer o orçamento do beneficiário.

Por isso, é necessário consciência e bom senso: talvez estejamos contra aqueles que tentam nos ajudar.

Observação: não tenho vínculo com nenhuma operadora. Essa é uma situação que enfrento no meu dia-a-dia, e, se ajustada, pode melhorar os índices de qualidade e financeiros das operadoras. Em benefício do consumidor.

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