ANS e a sociedade no processo regulatório

Está em curso a Consulta Pública 33, conduzida pela ANS, e que tem por objetivo “criar regras para esses importantes mecanismos de controle e participação social”. Esses, no caso, são temas como “a cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde), a criação de novas regras para a portabilidade de carências e a mudança de metodologia de reajuste para planos individuais”.

A saúde suplementar, que já enfrenta problemas parecidos aos do SUS, e é um dos maiores motivos de procura dos órgãos de defesa do consumidor, precisa mesmo de maior abertura para participação, tanto por parte da sociedade como por parte de órgãos e profissionais da área.

Dado o paradigma de saúde no Brasil, em que o consumidor (beneficiário) só busca o serviço em situações de necessidade, este pode deparar-se com problemas de atendimento em momentos de grande fragilidade, o que causa a insegurança sempre bem refletida pelos órgãos de defesa do consumidor e pelas decisões judiciais.

A abertura da ANS é oportuna e bem-vinda. Como digo sempre, é a agência reguladora mais atuante do país, e a presença de profissionais de mercado vem produzindo resultados surpreendentes. Mas (sempre existe um “mas”) o mercado é muito grande e complexo. Os problemas ainda são problemas estruturais, e vêm de longa data. A resolução desses problemas não será em curto e médio prazos, e passa, necessariamente, pela mudança de práticas consagradas de mercado.

Também a reestruturação da prestação dos serviços, com equalização no tratamento dos prestadores (que têm tabelas negociadas com as operadoras com base na lei da selva, a lei do mais forte, o que causa um desequilíbrio indesejado). Essa equalização precisa prever, inclusive, a discussão das tabelas e políticas de pagamento, porque é danosa para o beneficiário essa prática de pagamento pela simples execução do procedimento. Com relação às tabelas, todos já sabem qual é a regra de mercado: o pagamento do procedimento segundo a tabela própria do profissional e/ou estabelecimento garante atendimento imediato. Pelo plano de saúde, a disponibilidade de vagas desvanece.

Assim, ao mesmo tempo em que a medida representa uma bela oportunidade de participação, temo que a parcela mais interessada se abstenha: a população. Por outro lado, os profissionais e entidades representativas vão engajar-se, com certeza, no processo de aprimoramento do setor, o que só representa benefícios.

A ver.

Prevenção de doenças: o aspecto cultural

Quando viajamos de automóvel, estamos sujeitos a sermos parados por um guarda que, em função das condições de rodagem de nosso automóvel, pode tomar medidas punitivas, como multa ou apreensão do veículo. E, ainda, uma bronca. Baseado em itens obrigatórios, normalmente de segurança ou estado geral do veículo, essa fiscalização, prevista em lei, é aceita pela maioria dos cidadãos. Tudo em nome da segurança do trânsito.

Em relação a nós mesmos, entretanto, existe uma noção exacerbada da liberdade individual. Temos, ou pelo acreditamos ter, a liberdade de nos suicidar, exclusivamente de forma lenta. A noção do suicídio com um tiro a cabeça é combatida veementemente, mas a ingestão incorreta de alimentos não. A diferença é uma só: a velocidade do suicídio.

Os obesos sempre sem refugiam nos “padrões de beleza” dominantes. E, se alguém tem alguma restrição contra os sobre-pesados, há sempre o preconceito. mas ninguém tem o direito de interferir em suas vidas e alertá-los contra os males dessa condição. Quando alguém tem e manifesta esse direito, a má vontade do receptor é evidente.

Ir ao médico por sentir algum mal, em que pese o estado pré-infernal de nossa saúde suplementar, é sempre uma mostra de fraqueza.

- Estou bem.

- Já passa.

- Amanhã eu vou.

- Para quê? Receber notícia ruim?

São os comportamentos decorrentes de uma cultura em que a própria beleza pode advir de doenças, como no caso das anoréxicas e bulímicas. Ficar doente para ficar bonito, interessante. Ficar saudável para se manter vivo, uma utopia, ora que besteira.

O fato é que a sociedade, de uma forma geral, não está ainda preocupada com o fato o bastante para gerar mudanças estruturais na abordagem da saúde suplementar e dos indivíduos a elas ligados. A prevenção, desde a mais tenra idade, deveria ser um dos aspectos mais importantes de nossas vidas. Enquanto crianças tomam refrigerantes aos montes, poucos pais dão o exemplo da boa alimentação e bons hábitos, esse é o problema. Os exemplos que recebemos são de uma geração quem tem contratos com empresas para tratar deles na doença, mas poucos têm políticas de se manter saudável.

Com o avançar da idade, todos sentem, com maior ou menor peso, a degradação das condições de saúde. Infelizmente, aumentam também as desculpas por não se cuidar. Ouvi uma pessoa dizer que comeu frituras a vida inteira, e ainda estava viva e bem. Obesa, diabética e hipertensa, mas vivendo na ilusão de estar bem.

Esse suicídio, lento e sistemático, resultado de aspectos culturais, é ofensivo à pessoa, que enfrenta uma degradação mais acelerada do que o normal em sua qualidade de vida, precisa ser detida. A cultura da saúde, com bons hábitos de vida, atividades físicas, alimentação consciente e saudável e acompanhamento sistemático das condições de saúde precisa constitui o novo paradigma. Como é matéria de adesão, o indivíduo, e somente ele, tem condições de decidir sobre os rumos da própria saúde, e da própria vida.

Esse paradigma pode ter a capacidade de concretizar a famosa frase de Fernando Sabino sobre a vida:

"Viver é um belo vício, mas faz tanto mal à saúde quanto fumar.Viver também é morrer um pouco.Faz cair os cabelos e os dentes. Provoca rugas na pele, flacidez nos músculos e artrite nos ossos.Enfraquece a cabeça, combale o organismo e ataca o coração. É o próprio suicídio dos que não têm pressa"

Ainda indicadores

Desde que Deming implementou sua política no Japão de controle estatístico de processos e viu aquela nação sair da condição de fabricante de defeitos para uma grande potência movida a qualidade, o mundo todo vem adotando políticas de qualidade que incluem referências, necessariamente.

É o tempo médio de atendimento, em centrais de relacionamento, é o índice de peças defeituosas, número de chamadas não completadas, e por aí vai. O Índice de Desenvolvimento Humano, o IDH, transforma condições de vida em métrica para aferir o grau de evolução de cidades, estados, países, naqueles indicadores que, segundo a convenção, fazem a diferença.

No nossa mundo de saúde suplementar, ainda faltam indicadores, como cansativa e enfadonhamente tenho afirmado por estas mal digitadas.

A ANS tem se esforçado, com notável dedicação, a promover medições que indiquem a ameaça que as operadoras de planos de saúde representam aos seus clientes (beneficiários). Logo em seguida à edição da lei (e mesmo antes), os principais problemas eram causados por fragilidade financeira, causada pelo desequilíbrio das contas, o que a ANS acompanha de perto pelas informações obrigatórias, sendo inclusive critério de intervenção nas que demonstrarem falta de solidez.

Reconheçamos que a ANS tem agido bem nesse sentido (o de identificar empresas insolventes. A adequação da solução é outra discussão). O que falta enfrentar agora, pelo clamor das entidades de defesa do consumidor, notícias da mídia e realidade do mercado, são os problemas decorrentes da demora no atendimento. Repetindo o já proclamado, as demoras têm aproximado o atendimento da Saúde Suplementar, em muitas regiões, às piores tradições do SUS, e há procrastinação na resolução dos problemas.

Saber quantos prestadores de serviço existem não basta. É preciso saber qual é o atendimento que eles garantem às operadoras (cada uma, e não no total). É preciso acompanhar o tempo de espera pelo atendimento, desde a solicitação (procura pelo beneficiário) e a efetiva prestação do serviço. Não basta a operadora ter mil médicos por beneficiário: é preciso que eles possam atendê-los em no máximo um determinado tempo, sem o que a oferta não passa de propaganda enganosa.

Propaganda enganosa? Da operadora? Do prestador? Do médico? De todos e de ninguém. O Consumidor paga uma conta que não lhe pertence. O médico não atende o plano de saúde mas atende ao paciente que paga na tabela do atendimento “particular”. Mas ele está lá, disponível. Consulta só daqui a sessenta dias, mas ele as marca.

Idem para hospitais. Qual é o tempo ideal para se aguardar por uma cirurgia? A quantidade de leitos está adequada à demanda no prazo desejado? Faltam leitos? De que especialidade? Qual é o tempo médio de espera? E o de internação? E…

Enfim, tudo se baseia em parâmetros previamente definidos. Inicialmente, toma-se como padrão o próprio histórico de atendimento, Com o passado do tempo, passa-se a estabelecer metas de melhoria, baseados em números reais, e expectativas plausíveis. Mas tudo se inicia pela adoção dos indicadores, sem o que nada pode acontecer.

Gosto muito da abordagem Seis Sigma de qualidade. Pois trata das maiores variações estatísticas, pinçando justamente aquelas variações que se destacam por serem as maiores. Assim deveriam ser os indicadores da saúde suplementar: com base nos problemas conhecidos, a eleição daqueles que precisam ser resolvidos, e a adoção imediata de medidas com mensuração de evolução.

Imagino que num futuro próximo estejamos discutindo, por patologia, o tempo médio ideal de cura. Mas, se nem sabemos quanto tempo esperamos por atendimento, como esperar que saibamos em quanto tempo podemos ter esperança de sermos curados?

Com a palavra, o mercado. E a ANS.

Qualificação da Saúde Suplementar– classificação de 2009–IDSS

A ANS divulgou hoje, no seu site, o IDSS (Índice de Desempenho da Saúde Suplementar) das operadoras do ano de 2009).

Conforme a ANS:

O componente Qualificação das Operadoras avalia o desempenho das operadoras, por meio do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS). Esse índice varia de zero a um (0 - 1), composto em 50% pelo Índice de Desempenho da Atenção à Saúde (IDAS); 30% pelo Índice de Desempenho Econômico-financeiro (IDEF); 10% pelo Índice de Desempenho de Estrutura e Operação (IDEO) e 10% pelo Índice de Desempenho da Satisfação dos Beneficiários (IDSB). -Cada um desses índices de desempenho, por dimensão, é medido por um conjunto de indicadores e seu resultado é dado pelo quociente entre a soma dos pontos obtidos pela operadora em cada indicador e a soma do máximo de pontos possível de todos os indicadores específicos daquela dimensão. Os indicadores são calculados através de dados dos sistemas de informações da ANS, enviados pelas operadoras ou coletados pela Agência e de dados de sistemas nacionais de informações em saúde.

O IDSS precisa ganhar força e visibilidade. E precisa ser mais dinâmico, para oferecer transparência à situação de cada operadora no momento da consulta. Pois imagina-se que possa ser um referencial até para a escolha, pelos contratantes, do plano de saúde que melhor o atenda em termos de preço, abrangência, cobertura e rede e, ao mesmo tempo, tenha suas condições econômico-financeiras sólidas para manutenção dos serviços.

Uma ótima idéia, numa área tão complexa e tão carente de indicadores, o IDSS precisa realmente ganhar visibilidade e mostrar força perante o consumidor. Perante as operadoras, o impacto foi mínimo.

Uma grande virtude do IDSS está no peso que a ANS coloca nos programas de prevenção, o IDAS – Índice de desempenho da Atenção à Saúde, que equivale a 50% do total. É claro que o foco da ANS é a mudança de paradigma da saúde suplementar no Brasil. E, embora decorra de mudança cultura; (portanto, toda cautela é pouca), essa mudança precisa ser explicitada para ser entronizada. Caso contrário, as operadoras dos planos de saúde serão cada vez mais comparadas, e de forma negativa, ao SUS.

Cobertura de medicamentos e prevenção de riscos e doenças

Segundo a legislação atual, a cobertura de medicamentos não é obrigatória, exceto nos eventos de internação. A recente manifestação do presidente da ANS, sinalizando que essa cobertura pode se estender aos outros atendimento causou rebuliço no mercado. Mas não deveria, se enxergássemos a floresta e não somente a árvore.

O grande flagelo dos planos de saúde no Brasil é a sempre crescente despesa da assistência médica, Concorre fortemente para essa circunstância a falta de prevenção culturalmente presente na população. Também concorre para isso os custos altos dos medicamentos, que afastam o doente crônico que, mesmo necessitando, tem forte impacto desse custo no seu orçamento. Também o medo atávico de consultas médicas, o que determina que as doenças sejam descobertas somente em estágios mais avançados, o que encarece (ou mesmo inviabiliza) o tratamento.

Ora, a medicação é medida altamente benéfica aos tratamentos, o que, ao menos em teoria, beneficia as operadoras, na medida em que evitam o surgimento de agravamentos na condições dos paciente/beneficiários. Embora haja o custo do fornecimento do medicamento, há a contrapartida na assistência médica, já que os agravamentos costumam ser mais custosos que a medicação.

Mas não somente o fornecimento de medicamento. A prevenção, de uma forma bem abrangente, é que terá a capacidade de mudar o paradigma de saúde no Brasil. As operadoras de planos de saúde, hoje, não têm esse horizonte de mudança de paradigma, daí sua resistência ao medicamento em si. ~

Então, embora seja muito apropriada a colocação do presidente da ANS, ela cai em terreno infértil: as operadoras, fora honrosas exceções, ainda estão de tal forma assombradas pela sinistralidade que enxergam tudo como custo adicional, sem uma análise mais racional das proposições. Grande exemplo disso é a quantidade de programas de prevenção voltados para idosos registrados na ANS. Motivado pelo alto custo gerado para essa população, claro. Mas ainda é pequena a quantidade de programas voltadas para os saudáveis e com graus leves de manifestação de doenças.

Então, a hora é boa para discutir a mudança de paradigma. A ANS está mostrando claramente ser essa sua diretriz.

A NIP agora é a Resolução Normativa 226

A ANS publicou a Resolução Normativa número 226,  que oficializa a NIP – Notificação de Investigação Preliminar, e define o processo de funcionamento da medida.

Na análise da RN, algumas características:

• No início do processo, está a manifestação do consumidor pelos canais de comunicação existentes;
• Os atos relacionados à NIP são registrados em meio eletrônico;
• A medida diz respeito às coberturas negadas;
• Há contatos previstos com o(s) consumidor(es) envolvidos para acompanhar a evolução dos casos.

Considerações:

Há muito tempo o mercado já institucionalizou a chamada conectividade, de que foram estrelas a Dativa, a Salutia, a Polimed, dentre outras, e que hoje é representada pela Orizon. Para quem ainda não conhece, a conectividade, que trata tanto de autorizações prévias de procedimentos, como faturamento eletrônico, através de solução tecnológica que viabiliza a comunicação entre prestadores e operadoras (ou a empresa de conectividade), na maior parte das vezes on line. A TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar) prevê protocolos de comunicação para autorização de procedimentos. A pergunta: por que o acompanhamento da ANS não é on line? Por que não monitorar as negativas de autorização por protocolos TISS baseados em XML? A ANS não está preparada para receber e processar informações dessa forma, via webservices? Se a ANS se dispuser a fazer isso, o processo de fiscalização, além de ser mais ágil, passa a ser compulsório, desde a negativa do procedimento, sem necessidade de manifestação do beneficiário.

Da mesma forma, todas as etapas de desenvolvimento do caso podem ser registrados on line, inclusive a justificativa da operadora. 

Ademais, os procedimentos cobertos são de controle da ANS, que já tem informações sobre o tipo de plano, cobertura, beneficiário. O controle, embora careça de modelagem, é mais que possível: é de rápida implementação.

Não há razão para que os processos sejam manuais, a não ser a falta de tempo para preparação da ANS.

Mais grave: demoras

As demoras na realização dos procedimentos e, em menor grau, a demora na autorização (emissão de guias) têm colocado os planos de saúde na mídia, com manchetes sempre negativas. São muito mais reclamadas que a negativa de procedimentos, mas somente a estas se deu foco nesta (boa) iniciativa da ANS. A crueldade aqui é não negar, mas protelar a autorização. Sem a negativa, não há por que se iniciar  a NIP (não há tempo mínimo). E, da mesma forma que a ANS tem condições de monitoramento eletrônico dos demais dados, também tem como monitorar as demoras.

A iniciativa da ANS, repita-se, é louvável. A forma de implementação, entretanto, baseia-se numa lógica que não condiz com a realidade tecnológica do próprio mercado. Nem dos mais urgentes interesses dos consumidores, embora este seja o verdadeiro beneficiário da medida.

Queremos colaborar. Mas precisaríamos ser ouvidos.

O primeiro passo: Instrução Normativa 28 da ANS

A Instrução Normativa 28, de 29/07/2010, é um grande avanço para mapear os problemas de atendimento na saúde suplementar. Estão definidas algumas regras adicionais para a autorização dos procedimentos e reembolso, no caso de a autorização não ser concedida no prazo de até cinco dias da solicitação.

Chamou-me a atenção esta alínea:

“Art. 7º-A.  O Planejamento Assistencial do Produto consiste em parâmetros que a operadora se compromete a cumprir para a operação do produto registrado, em relação aos serviços e especialidades discriminados no Anexo V.

Parágrafo único. Os parâmetros a serem informados são:

I – Tempo para atendimento – consiste no intervalo máximo, expresso em horas ou dias, no qual o beneficiário do produto receberá o atendimento ou serviço demandado;

II – Ajuste de rede – consiste na proporção mínima de prestadores de serviços e/ou leitos a ser mantida em relação à quantidade de beneficiários do produto, visando à manutenção do tempo para atendimento informado.”

É o compromisso formal da operadora com o tempo de atendimento. Embora não seja a garantia do tempo, em si, é a referência de que se necessita para levar a termo qualquer fiscalização.

Hábil, a decisão da ANS, em vez de definir ela o tempo ideal, para o atendimento, deixou a cargo das operadoras. Esses tempos serão maiores ou menores de acordo com a capacidade de atendimento da operadora, o que poderia, inclusive, ser considerado para sua escolha pelo beneficiário (caso seja um dado publicável). Também o ajuste de rede é um dos indicativos úteis para análise da capacidade de atendimento da operadora.

São os primeiros passos, de acordo com a declaração das operadoras, para iniciar um processo de análise. Esses dados deverão ser comparados, posteriormente, e à vista de cada fiscalização e/ou reclamação, se há compromisso com a verdade. Ferramentas devem ser desenvolvidas e utilizadas para acompanhamento. Seria preciso saber, a partir do momento da solicitação de autorização, o tempo de corrido até sua concessão (ou negação). Também o processo de reembolso deve ser ajustado por norma, inclusive apropriação contábil, para que ficasse evidente o evento e seu custo (por operadora, inclusive).

Há, ainda, outros desdobramentos, possíveis e desejáveis. Após analisar mais profundamente as normas correlacionadas, vamos a elas.

Mais sobre indicadores e qualidade

A cada discussão que se inicia sobre qualidade na saúde suplementar, deparamos-nos com a falta de informações. E esse é um enorme entrave.

Na matriz das informações prestadas à ANS, estão vários indicadores, de ordem financeira, basicamente, e sobre os produtos adquiridos/desfrutados pela população. Mas a abrangência dos indicadores ainda é insuficiente para aferir o que de fato tem gerado as maiores reclamações da população assistida.

A questão da demora no atendimento, por exemplo, é uma das questões mais importantes na assistência médica atual, e não há indicadores da ANS, exceção feita aos índices de reclamação (ainda assim, genericamente), que sequer tangencie o problema. Para refletir a realidade do setor, é preciso que haja indicadores sobre a oferta efetiva de serviços à rede (quantificados), e não somente a existência da rede (que é um dos índices do IDSS, o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar). Deveria ser óbvio, já que o mesmo hospital, com cem leitos, por exemplo, oferece seus serviços de internação a várias operadoras, independente da demanda projetada.

O mesmo acontece com os profissionais médicos. Ter cem médicos que fazem oito consultas (cada) por dia não garante, à operadora oitocentas consultas diárias. E com cada um dos serviços cobertos.

Claro que os prestadores sempre farão o overbooking da saúde, pois os valores, segundo sua própria avaliação, estão defasados, e a demanda nem sempre atinge à ocupação desejada pelos prestadores.

Além da venda de serviços descasado com a capacidade de atendimento, há ainda o fator mais perverso da prestação de serviços: para operadoras de planos de saúde com uma tabela de pagamentos boa, a quantidade de atendimentos tende a ser maior. Para as que têm tabelas ruins, menos atendimentos. Em qualquer caso, sempre a preferência será para os atendimentos particulares. Diversos e diversos casos relatam que a dificuldade de agenda de profissionais e hospitais se esvai, magicamente, quando há proposta de pagar diretamente, sob tabela própria do prestador (o tal do particular).

Assim, diversos fatores concorrem para que esses problemas existem. Mas, se a ANS não identificar essa situação como problema, não terá condições de analisar seu nexo causal, impossibilitada, portanto, de propor soluções.

Tempo de atendimento (médico, neste caso), portanto, é um dos indicadores necessários, assim como a oferta mínima de serviços pela rede. Em ambos os casos, como nos casos de suficiência de rede, deve ser regionalizado, para que a análise se prenda também às abrangências dos planos da saúde.Como oferta de serviços, a especificação precisa estimar a demanda média da operadora (historicamente apurada) de um determinado procedimento, e o compromisso do prestador em atender a um determinado percentual dessa demanda. Vale a pena insistir: de nada vale ter um prestador de um determinado serviço que não tenha disponibilidade para atender a um mínimo de demanda.

Outra grande reclamação da população assistida é com relação à obrigatoriedade de buscar guias de autorização na operadora, medida sabidamente regulatória, pois pressupõe que só se desloca para ter esse incômodo quem realmente precisa. Muitas vezes cruel, a exigência não regras para ser executada. Algumas operadoras praticam sem critérios baseados em custos ou complexidade, mas simplesmente para criar a dificuldade. Outras, mais conscientes, o fazem com critérios, e são as maiores. Que tal, então, o tempo de emissão da guia configurar-se, também, num indicador de qualidade?

A discussão tem muitas bifurcações. As opções são várias, e dependem, obviamente, de ajustes na comunicação entre ANS, operadoras e prestadores. O que não pode acontecer é acreditar no poder miraculoso de ações isoladas. Para citar uma: a NIP, a Notificação de Investigação Preliminar. A recusa do atendimento pode ter várias causas, algumas relacionadas à recusa de fato, mas com base. É o exemplo da pessoa que realiza um procedimento (um exame, por exemplo) e num dado intervalo solicita outro do mesmo tipo. Se não for devidamente justificado, a operadora não deve mesmo autorizá-lo, sob pena de concorrer para o próprio insucesso (uma das premissas para as operadoras é que tenham equilíbrio financeiro. A realização de exames sem necessidade deve, portanto, ser evitada pela operadora, e a ANS deve considerar essa possibilidade na análise da questão. Aliás, não só a ANS como também os órgãos de defesa do consumidor,

Por outro lado, há mesmo as operadoras que postergam a autorização (e mesmo chegam a negá-la), em casos de flagrante abuso. As regras da NIP devem ser abertas o suficiente para identificar e permitir ação nestas de comportamento indevido, punindo quem merece.

No presente curso, a saúde suplementar deve se igualar rapidamente ao SUS, restando ao consumidor o atendimento como “particular”, o que faria, magicamente, aumentar a oferta de serviços. Quando isso acontecer, se deixarmos que aconteça, teremos dois modelos falidos, e o consumidor, como de praxe, pagando literalmente a conta.

Para as ações da ANS, vale o clichê: vamos com calma, pois tenho pressa. Planejar é essencial. Muito mais do ações (aparentemente) estanques entre si.

Pagamento por performance, é hora dessa discussão?

A ANS tem um grupo destinado a discutir o assunto e elaborar regras para o setor. Além disso, há outros grupos em andamento, paralelamente, e com assuntos de relevância.

Houve uma crítica pública do IDEC e de Procons sobre o pouco tempo para a participação popular, e a escassez de informações sobre os grupos em andamento.

A agência mais ativa do Brasil está num processo frenético. Está agindo em várias frentes, em atividade como nunca antes verificada nas agências nacionais (exceção da ANAC no caos aéreo, mas por motivações diferentes).

O fato é que o plano de saúde para aposentados e demitidos, a portabilidade, regras de pagamento por performance e outros assunto têm urgência pois se fazem sentir há muito tempo. Mas a pergunta é: que hierarquia podemos oferecer para essa discussão?

Planos de saúde são caros. Verdade inconteste. Disso decorrem os problemas dos aposentados, demitidos, da portabilidade, e decorrem também os problemas de desejo de participação que os prestadores têm nesse bolo financeiro. O problema é que os planos de saúde estão ainda focados no tratamento de doenças, em uma população cada vez mais velha e longeva. Ainda não há uma abordagem que trate de prevenção de doenças de fato.

A prevenção de doenças (quanto mais cedo, melhor) trará o volume financeiro da saúde suplementar para realidades mais coerentes com o que se pode atingir em termos de despesas. Obviamente, a tendência é que o valor exigido dos beneficiários diminua, mesmo om consultas e exames de controle (e ainda os tratamentos, iniciados mais precocemente). E números mais realistas podem trazer a grande surpresa de que a saúde é muito mais barata que a doença. Aí, talvez o peso para aposentados e demitidos seja menor, sendo desnecessário discutir proteção normativa para eles.

Ok, isso é um mundo ideal. Enquanto isso não acontece, precisamos de outra soluções.

O pagamento por performance que se desenha apensa tangencia a efetividade do tratamento, quando não o abandona totalmente. A pessoa acometida por uma doença que é curada é o melhor indicador. Se, para a cura, o profissional valer de menor quantidade de exames e consultas, tanto melhor, mas o ponto crucial é a cura.

Ou a qualidade de vida alcançada por um crônico. Não basta ter desempenho dentro da média se o  doente crônico não tiver contido o avanço d sua doença e se sua qualidade de vida não melhorar. Com a saúde suplementar voltada para procedimentos (com todo o arcabouço de custos que eles acarretam), os cálculos tenderão, sempre, a ter valoração financeira. Dados que podem comprovar a qualidade e efetividade do atendimento (tratamento, no caso, por ser mais abrangente) escondem-se no sigilo da informação a que estamos obrigados, até por decisões judiciais.

O IDSS, criado para ser um qualificador da atuação das operadoras de planos de saúde, não passa de mero referencial, e somente para as próprias operadoras. Ainda não tem força de chancela, não tem valor de consumo. E até porque não espelha realmente as relações de consumo da saúde suplementar. O índice qualidade, por exemplo, conta apenas e tão somente as reclamações na ANS. Não espelha a fila de espera para consultas, procedimentos cobertos e negados, protelação de atendimento, demora na emissão de guias de autorização, obrigatoriedade da emissão para exames simples (com visita obrigatória à operadora), dentre outros vários problemas.

Somente uma abordagem sistêmica e coordenada, envolvendo várias facetas dos problemas, metas e desejos dos beneficiários e players da saúde suplementar é que poderá alinhar, para realização no curso de alguns anos, as ações necessárias a solucionas essas questões.

Então, não há como divergir os órgãos de defesa do consumidor: é preciso mais discussões, e com maior profundidade, de forma hierarquizada, desses tantos problemas que temos no setor. Sob pena de continuarmos, a passos cada vez mais rápidos, no processo de equiparação, pelos piores indicadores, da saúde suplementar ao SUS.

A que ponto chegamos: achar semelhanças nos problemas entre saúde suplementar e SUS. Nem o mais pessimista poderia ter esse insight quando da promulgação da lei 9656.

Grupo Carlyle anuncia compra da Qualicorp

O Grupo Carlyle anunciou a compra da Qualicorp.

Gestora do IAMSPE, que é o plano de saúde dos funcionários do estado de São Paulo, a Qualicorp tem uma equipe com muita experiência no mercado de saúde suplementar, desde a venda de planos (seu produto mais conhecido) até a gestão completa de operadoras, como no caso do IAMSPE e da Volks (autogestão).

Com a venda do controle e com o aporte anunciado (não se disse quanto, apenas que haveria o aporte), a empresa confirma sua posição de destaque no mercado. Com seus profissionais de saúde e com a força de vendas que tem, a tendência da empresa é continuar crescendo e investindo na aquisição de novas empresas.

Projeto NIP da ANS

A ANS estuda formas de abreviar o tempo de solução dos problemas de beneficiários com as operadoras de planos de saúde (OPS). A Consulta Pública 32, que trata do assunto, está recebendo participações por 10 dias, a partir de 21/06. O texto original, da ANS, aqui.

A iniciativa é mais uma da “nova” agência, embora seu início tenha siso em 2008. Problemas de negativas de cobertura, mesmo quando cobertas contratualmente, eram dedididas muita vezes na esfera judicial, e a NIP (Notificação de Investigação Preliminar) é uma arma para que consumidores tenham assegurado seus direitos.

Sem entrar no mérito da questão da NIP, particularmente, é preciso destacar que a TISS e a TUSS, utilizadas de maneira conjunta e proativa, podem oferecer muito mais ao setor.

Mesmo antes da TISS, empresas de conectividade já eram atores importantes no processo regulatório das operadoras. Quer dizer que condições tecnológicas para promover comunicação entre prestadores e OPS já existiam antes da instituição da TISS, que teve a virtude de padronizar (incipiente, ainda, mas fato) os processos de comunicação. A disponibilização obrigatória de web services, mais recente, obrigou OPS a se prepararem tecnologicamente para transações on line. A TUSS acrescenta padronização semântiva a esse cenário tecnológico. O ambiente está propício para fiscalização on line.

Fiscalização on line?

Em eventos previamente definidos, a ANS pode ser avisada no momento da negação do procedimento, para me ater ao exemplo da NIP. Quando um procedimento, solicitado on line, for negado, e ele estiver no Rol de Procedimento, a NIP é emitida automaticamente pelos sistema de gestão da OPS. Se a questão for regularizada, a notificação também poderia ser on line.

A questão é que muitas dessas verificações podem ser feitas por transações em tempo real. Basta definir as regras e os procedimentos envolvidos, de acordo com os produtos já registrados na ANS, e a gestão seria como o processo regulatório nas OPS, baseados em regras objetivas, carecendo de justificativas quando houver necessidade de interpretação. Esse processo pode abranger, também, uma identificação única de beneficiários perante a ANS e o acompanhamento dos tempos de espera para realização de procedimentos, consultas incluídas.

Não há dúvidas de que a ANS está caminhando sempre em direção ao aprimoramento dos processos. Com a nova gestão, voltou, acertadamente, para a realidade das OPS, sempre tratadas como vilã pela mídia, num cenário que carecia muito de equilíbrio para julgamentos. Nesse seu caminho, muitas vezes a Agência tem de optar pelos caminhos póssíveis, em vez dos melhores. Mas é um momento crucial para o mercado.

Grande aquisições e fusões, como no caso da AMIL e Medial, concentram o mercado e, consequentemente, o poder de barganha, em poucos players. A voz do beneficiário, parte hipossuficiente nessa relação, precisa ser engrossada, e a ANS tem feito esse papel. Os prestadores, por seu turno, estão envolvidos por negociações predatórias, interessando mais elevar cobranças de insumos e procedimentos que a cura definitiva do paciente (no modelo atual de negociação). O beneficiário, por todos esses problemas, aliado ao fato de ser ínfima e ilíquida a oferta de serviços (consultas, principalmente), recorre sempre ao atendimento médico-hospitalar em situações de crise, desconsiderando ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças.

Ou seja, o modelo atual conspira contra o modelo de saúde pretendido e preconizado pela Organização Mundial de Saúde e o próprio Ministério da Saúde. A ANS pode direcionar a questão para uma enorme evolução com um modelo novo de negociações, comunicações e acompanhamento.

É de se lembrar que grandes interesses financeiros sempre estiveram presentes nos grandes processos de informatizações. Um dos exemplos mais eloquentes é o do registro dos gravames de automóveis, em que o bem alienado sofre registro no DETRAN, ficando livre para transferência de titularidade somente quando o gravame é retirado. Há dúvidas de quem se beneficia dessa medida?

Outro exemplo é o dos bancos com seus cartões de débito. As perdas do setor eram tão grandes com a inadimplência que os custos da implantação das tecnologias de comunicação compensavam os benefícios auferidos.

Mas, no caso dos planos de saúde, a quem interessa a medida? E quem pode financiá-la? Esse é o desafio da ANS. Espera-se que o vença.

Custos na saúde suplementar

Os profissionais do setor encaram com naturalidade o sistema de financiamento dos planos de saúde brasileiros: os mais jovens pagam pelos mais velhos. Ou, de forma mais acurada, os que utilizam menos pagam pelos que mais utilizam.

Não é segredo que, com a idade, aumenta o consumo de serviços de assistência médica curativa. Essa realidade existiria e existirá em qualquer modelo de operação do setor, porque é a ordem natural das coisas. Mas o tamanho da conta não precisaria ser desse tamanho. E nem os serviços consumidos.

Stephen Covey, no seu livro os Sete Hábitos de Pessoas Muito Eficientes, professa os cuidados que se deve ter entre a produção e a capacidade de produção (P/CP), referindo-se aos cuidados com a saúde (física e mental). Levemos ao extremo esse conceito, e teremos cuidados, já desde a mais tenra idade, com a alimentação, por exemplo. Só isso já eliminaria a grande incidência de obesidade e sobrepeso em criança, fenômeno que está cada vez mais comum, a ponto de ser maior que a desnutrição. Se os cuidados, considerados todos os riscos e tendências genéticas, as crianças cresceriam saudáveis, e chegariam à meia idade com a saúde em dia. Isso não quer dizer que não tivessem manifestados doenças, mas que o teriam feito com menor incidência, ou que sua descoberta (das doenças) fosse feita sempre de forma precoce (determinante para o sucesso de muitos tratamentos). Um indivíduo com esse histórico chegaria à terceira idade com histórico de doenças certamente diferente daquele que teria se não se prevenisse.

No mundo ideal, haveria um plano de saúde (o outro, aquele que conhecemos, seria chamado de plano de doença), pois esse seria seu foco: manter a saúde, não simplesmente tentar restabelecê-la, na sua totalidade ou na porção possível. Assim, consultas e exames seriam realizados somente para atender a protocolos de prevenção de riscos e doenças, e, mais raramente, para tratar de doenças crônicas evitáveis.

Se evitáveis, mas não evitadas, hoje essas doenças crônicas representam custo, e custo alto, que é a conta da saúde (suplementar ou não). Pagamos todos pelos indivíduos que não se cuidam, dentre os quais, muitas vezes, estamos incluídos. O grande desafio, hoje, é impedir a manifestação dessas doenças, de um lado mais maquiavélico pelos custos que representam, e por outro lado, mas disney, pela qualidade de vida do indivíduo.

Seja qual for a motivação, o fato é que o plano de saúde (na concepção da prevenção), mesmo baseado no rateio dos custos entre os que consomem diferentemente seus serviços, seria muito mais barato. Em vez de termos essa diferença quase proibitiva entre as faixas etárias, teríamos uma com patamares menores e, portanto, de maior acessibilidade.

Os planos de saúde deveriam se diferenciar pelos planos de doença na responsabilização do indivíduo pelo cuidado que ele tem consigo mesmo. A ingestão de alimentos não saudáveis, comportamentos de risco, etc., deveriam agravar o preço da assistência médica desse indivíduo, assim como o o comportamento consciente deve diminuir sua despesa com o “convênio” médico.

Claro que é uma idéia ainda orwelliana, já que parece ser de cunho totalmente autocrata.

Vejamos, viver melhor, com mais saúde, gastando menos com o plano de saúde, e isso é autocrata? Não sei, acho que me perdi no raciocínio…

Em gestação novas regras para portabilidade de planos de saúde

Na página da ANS está a notícia de que há alterações sendo discutidas para a portabilidade de planos de saúde.

Extraído da notícia:

Entre as propostas, estão:

• a portabilidade das carências para os beneficiários de planos coletivos por adesão; 
• a redução do prazo para as pessoas realizarem a portabilidade pela segunda vez – de dois anos para um ano; 
• a implementação da portabilidade especial, para beneficiários em operadoras que estiverem em processo de liquidação extrajudicial; 
• a divulgação do número de registro do plano de saúde na ANS na carteira de cada beneficiário;
• o acesso por parte dos beneficiários à rede prestadora referente a cada  plano de saúde;
• o aumento de dois para quatro meses do prazo para o exercício do direito de portabilidade, após o aniversário.

Ainda há etapas por cumprir dentro da ANS para que se concretize a alteração. Mas a notícia mostra alguns avanços óbvios. Mas a grande barreira para a mudança não foi, ao menos segundo os detalhes publicados, nem mencionada. Aqueles que ultrapassam as barreiras da “elegibilidade” para exercer seu direito de portabilidade (tempo de plano, estar no mês de aniversário do contrato ou no seguinte) normalmente esbarram na barreira econômica. E essa questão não foi tratada.

A ANS publicou, junto à notícia, quadro em que mostra que houve 1.290 beneficiários que exerceram seu direito à portabilidade, num universo de 12.271 que imprimiram o relatório para portabilidade, estes num universo de 260.636 que tiveram acesso ao Guia ANS. Ou seja, números irrisórios, seja da quantidade de pessoas que pesquisaram algo do assunto, seja do universo total de beneficiários.

Há que se considerar que a portabilidade somente é possível, segundo as regras atuais, para os beneficiários contratantes que sejam pessoas físicas, que são a minoria no universo de beneficiários (perto de 30%). Mesmo assim, é muito pouco.

Gostaria de ver pesquisa com esse universo de pessoas que imprimiu o relatório de portabilidade para analisar os motivos da não efetivação, para ver se as medidas propostas resolveriam as barreiras que impediram a mudança dessas pessoas. Acredito que não.

Armadilhas do paradigma?

Vivemos um paradigma na saúde (tanto pública como suplementar) já há muito estabelecido: nossa medicina é assistencial curativa. Ou seja: tratamos de pessoas doentes, visando curá-las.
Nobre objetivo, mas é “matar a vaca para matar o carrapato”.
Num país em que saúde não havia, como testemunha Mário de Andrade, na voz de Macunaíma (“Muita saúva e pouca saúde, os males do Brasil são”), era preciso iniciar por algum lugar. Tratar a pessoa adoecida era a solução mais adequada, pois a saúde era só urgências e emergências.
Premidos por contratos abusivos e preços escorchantes, consumidores se fizeram ouvir pela Lei 9656. Que estabeleceu as regra mínimas do setor, e foi um enorme avanço em termos de assistência médica. Por outro lado, o paradigma ainda se manteve na medicina curativa.
Debelada a crise da situação caótica (não que o caos tenha sido ele próprio debelado: mas diminuiu, temos de reconhecer), o mercado se defronta com o preço do paradigma: a assistência médica curativa custa caro, muito caro, e não há sistema, por melhor que seja, que conviva eterna e exclusivamente com esse modelo.
Assim, quando tratamos dos problemas atuais da saúde suplementar, ainda caímos nesse paradigma, pois dele ainda não nos livramos. O problema na demora em consultas e internações (procedimentos em geral) é somente um sintoma dessa armadilha paradigmática. É sconsequência, não causa.
A saúde suplementar no Brasil caminha, ora trôpega, ora célere, em direção à medicina preventiva em lugar da curativa. Manter a saúde do indivíduo já está se transformando no novo paradigma, sendo a medicina curativa, neste cenário, coadjuvante daquilo que representa a vicissitude da vida. Ora seremos acometidos por doenças, isso é um fato. Mas podemos evitar a grande maioria delas, este é outro (grande) fato.
Para chegar nesse novo ponto, temos de manter controladas nossos hábitos e riscos. A medicina curativa, devidamente direcionada, pode ser mola propulsora da conscientização e educação individual e coletiva. Até que chegará o dia em que o normal será a consulta de check-up, de orientação, em vez daquela orientada a queixas sobre saúde, quando a doença já se manifestou.
Três fatores se destacam na importância dessa transformação: educação, controle e adesão.
A educação pressupõe que haja maciça oferta de informação aos indivíduos, que poderão utilizá-las em benefício próprio.
O controle,tecnicamente definido e estabelecido, é o conjunto de medidas que precisa adotar cada indivíduo para se certificar de que sua saúde está em dia, com os riscos controlados, ou para que haja detecção precoce de doenças.
E a adesão é a iniciativa individual de receber a informação oferecida e transformá-la em hábito saudável, concretizando a ação preventiva.
Os players dessa transformação já são sobejamente conhecidos, mas é preciso destacar dois: o indivíduo, sem o qual o problema (e a solução) não se concretiza. E a Agência Nacional de Saúde (ANS), hoje a agência mais ativa e efetiva do país, em que pese todas as reclamações contra si (é uma das atividades sociais mais complexas, mas a ANS tem se desincumbido dela de forma mais que satisfatória ).
Assim, se tratamos dos problemas ainda pertencentes ao paradigma já ultrapassado da saúde, é porque motivo há: ultrapassado ou não, ele ainda é a realidade predominante. Infelizmente.

“Suficiência de rede” soluciona a espera nos planos de saúde?

  No Blog de Maria Inês Dolci de ontem, a notícia de que há, na ANS, estudo em andamento para emitir normativa normatizando a “quantidade de profissionais disponibilizados na carteira dos planos de saúde”, confirma a informação de que a agência está se dedicando ao problema.

Mas regulamentar a quantidade de profissionais à disposição não resolve o problema, apesar de ser um início. O que poderá desenhar um quadro real do problema é saber quantas consultas, no caso de consultórios, esses profissionais oferecem. O raciocínio é simples: não adianta ter muitos médicos na carteira se eles disponibilizam uma consulta por semana ao plano. É preciso saber exatamente isso: qual é a demanda que eles se propõem a atender.

No caso das cooperativas médicas, que têm nos médicos seu foco de atuação, o problema de espera nas consultas também existe, o que permite supor que também ali há algo que desequilibra demanda e oferta. Suspeita-se que seja a preferência às consultas particulares, de valor mais alto que as consultas bancadas por planos de saúde. Há, de fato, relatos de pessoas que, ao ligarem para marcar consulta, dizem ser particular, apresentando sua credencial do plano somente no ato do atendimento. Procedimento esse que, lamentável registrar, abrevia o tempo de espera.

Assim, quantidade de profissionais e estabelecimentos não garantem oferta. Quantidade de procedimentos, sim. Ao hospital que diz ter leitos de internação, por exemplo, é preciso perguntar: quantos desses leitos estará disponíveis para a operadora (e seus beneficiários)? Ao médico, cabe perguntar: quantas consultas serão feitas por mês aos beneficiários da operadora?

Registro, novamente, a dificuldade na implementação da medida: há primeiras consultas, há consultas de seguimento e há as consultas com procedimentos. Há internações simples, há as complexas. Enfim, a natureza do atendimento pode demandar alterações nessa lógica, mas nada que um pouco de dedicação dos normatizadores não resolva.

Ainda com essa providência, é preciso insistir: é necessário que tenhamos indicadores que mostrem qual é o tempo de demora entre a data da solicitação (da consulta, da internação ou do exame) e sua efetiva realização. Porque não importa que medida seja tomada para abreviar o tempo, se não medirmos esse tempo. Há o problema, há a solução, e há o indicador a ser acompanhado. E, no caso, o indicador é o tempo.

O atendimento da Saúde Suplementar

A necessidade que o mercado vem apresentando de que seja monitorado o tempo entre a solicitação da consulta e sua realização enfrenta alguns entraves operacionais para ser ativado. E não são pequenas.

Hoje, a ANS analisa somente dados financeiros e pós atendimento. E é por essas medidas, basicamente, que age sobre operadoras que representem riscos ao consumidor/beneficiário. Há muito a mídia especializada e órgãos de defesa do consumidor têm apontado a dificuldade na marcação de consultas ou mesmo na obtenção de leitos para internação como grandes problemas do mercado.

Para resolver essa questão, as operadoras teriam que controlar dois fatores que hoje são raros: a solicitação do procedimento (principalmente a consulta) e sua realização.

Nos casos de internações, por envolverem maiores custos, já há meio caminho andado, pois as operadoras emitem guias para que o procedimento seja realizado em regime de internação. Bastaria, portanto, criar mecanismo de controle para que se controlasse também a data da solicitação dessa guia de internação, o que daria, em conjunto com a data do efetivo atendimento, a real medida do tempo de espera.

As consultas, entretanto, não têm a mesma preocupação por parte das operadoras, que normalmente as controlam pelos prazos intervalares entre elas. Seria necessária emissão de guia/autorização, na data da solicitação, em nome de determinado profissional, e acompanhar a data da efetiva realização. Como consultas são procedimentos mais baratos que internações (a despeito da quantidade de exames que geram), as operadoras estão na zona de conforto com relação a elas. Os consumidores, não.

Quando o consumidor procura a rede para marcar sua consulta, a operadora não tem participação alguma. E não tem como saber se o médico “prospectado” tem data para sete ou cem dias. E impede a análise do tempo de espera dessa consulta. Resultados indesejados dessa falta de visibilidade e controle são a alta procura às consultas e urgência/emergência e a automedicação.

Tem aumentado significativamente, nos últimos anos, a falta de disponibilidade imediata de consultas, exceto em pronto-atendimento, que, a seu turno, tem encontrado filas cada vez maiores. O problema seria de oferta? Seria a falta de vontade do médico em se credencias junto a operadoras, por causa dos valores pagos? Seria a insistência do beneficiário em se tratar com profissionais conhecidos e de confiança (medida recomendada pelos especialistas)?

A adoção de controles, na operadora, com prestação de informações à ANS, poderia mostrar a real dimensão do problema. E poderia, na medida em que esses números ficassem conhecidos, ajudar a estabelecer indicadores para resolver os problemas, agregando-os aos do IDSS, por exemplo. E, mais: poderia dar a medida comparativa entre demanda e oferta de serviços na saúde suplementar, incentivando empreendedores a agir nesse mercado.

A concorrência ajudaria no equilíbrio entre oferta e demanda? Acredito que sim.

Portabilidade?

A estimativa de que (somente) mil pessoas tenham mudado de planos de saúde em razão da portabilidade de planos de saúde mostra duas facetas da medida: a desinformação e a inadequação das regras, sendo esta mais preponderante.

A portabilidade nos planos de saúde veio na esteira da portabilidade das linhas telefônicas, que fizeram um grande sucesso, a despeito dos problemas de implantação. Mas planos de saude são muito mais complexos que linhas telefônicas, e a portabilidade, em si, não resolve nenhum problema que a concorrência já não tenha enfrentado.

Por exemplo, muitas operadoras já ofereciam dispensa de carência a usuários de outros planos na troca de operadoras. O grande entrave dessa negociação sempre foi e sempre será, como comprova a portabilidade, o preço inicial da mensalidade. Ora, com essa dificuldade não foi sanada pela portabilidade. Ao contrário, ela é um dos motivos de sua ineficácia.

Convenhamos: há coisas mais urgentes para serem feitas na saúde suplementar.

Informatização na Saúde

A maturidade e a condição financeira das empresas de saúde, sejam prestadores de serviços médico-hospitalares, sejam operadoras de planos de saúde (OPS), normalmente determina seu grau de informatização. Alta maturidade e boa condição financeira determinam alto grau de informatização, posto que permite aos administradores identificarem suas necessidades de automação e controle e invistam na solução dessa necessidade.

Essa maturidade, entretanto, é normalmente alcançada em etapas. Como na Pirâmide das Necessidades de Maslow, há os níveis de necessidade mais básicos, indo aos mais estratégicos, e a instituição normalmente enxerga somente o próximo passo da sua própria necessidade. Isso impede o correto planejamento da informatização plena, agravado pelo fato de que “informatização plena” é uma falácia.

As empresas normalmente iniciam a informatização pelos sistemas de back-office, por motivos óbvios. Daí, inicia-se o processo de automação de processos repetitivos (ou com maior demanda), implementam-se relatórios gerenciais, percebem-se as necessidades de controle informatizado, surge a necessidade de criar e gerenciar regras de negócio. Neste ponto, ou pouco antes, a integração com outros sistemas, próprios ou de fornecedores, clientes e parceiros torna-se preocupação (ou são determinados pela lei, como no caso da TISS),e, finalmente, apuram-se os dados estratégicos pelo B.I. (muitas empresas têm sistemas de B.I. sem ter informações estratégicas).

A partir da presença desses fatores de informatização é que as empresas começam a se destacar. A presença da informação, estruturada e identificada, permite que outros sistemas de inteligência artificial sejam adotados, sempre em benefício do negócio e seus usuários. A utilização de smartphones na gestão e operação, por exemplo, ainda não é uma necessidade, é uma oportunidade. Aqueles que querem agilidade e rapidez e contam com sistemas e usuários com certo grau de maturidade podem se valer de recursos de smartphones para estabelecer diferencial de negócio que os coloquem à frente da concorrência e respondam proativamente às suas próprias necessidades.

A utilização de teleconferências, por exemplo, também não é uma necessidade. É a resposta a uma necessidade, provida pela informática. Portanto, embora não seja uma informatização na acepção usual da palavra, é a aplicação de recursos de informática na satisfação de necessidades operacionais e logísticas.

Administradores atentos para custos, recursos e prazos devem considerar a utilização de ferramentas de informática e sistemas de informação como o grande ferramental para solução ou instrumentalização de suas problemáticas. E, ao conjugar sua percepção de necessidades com seu poder de investimento, deve sempre preparar o ambiente para que novas soluções sejam implementadas. A solução mais barata ou mais óbvia nem sempre possibilita essas evoluções, como no caso de aquisição de sistemas de ERP com tecnologias anacrônicas.

Atendimento na saúde suplementar: quando teremos indicadores?

Proliferam na internet e na mídia convencional relatos de demoras no atendimento de beneficiários de planos de saúde. E não se restringem a consultas, atingindo também outros procedimentos e internações.

A demora tem início no atendimento na operadora de planos, e tem sequência no prestador de serviços, normalmente um hospital ou clínica. Consultas disponíveis somente após mais de 45 dias de espera, internações que têm demora na aprovação ou, aprovadas, não têm vagas em hospitais. É a contaminação que sofre a saúde suplementar daquela do qual fogem seus beneficiários: a saúde pública.

Sem que tenha havido crescimento relevante (mais vegetativo) na população assistida, o atendimento se encontra em fase crítica. Mas esta afirmação é temerária, pois essas reclamações são os únicos dados que se tem para inferir a baixa oferta de serviços.

Nos Cadernos de Informação, seria necessário que se expusessem os números das redes de atendimento. Por plano, por operadora, por beneficiário, etc, mas é necessário que conheçamos os indicadores da capacidade de atendimento dessa rede prestadora.

• Quantos são os hospitais que oferecem seus serviços às operadoras?
• Quantos são os leitos disponíveis?
• De quais especialidades?
• Quantos são os médicos?
• De quais especialidades?
• Qual é a taxa de utilização desses serviços?
• Qual é sua distribuição geográfica?

São muitas as indagações, e também são muitos os entraves operacionais para atender à essa necessidade de informação. Um hospital, por exemplo, presta serviços a várias operadoras. Como, então, calcular o número de leitos por operadora? Idem para médicos. Apesar das dificuldades, a necessidade é premente, e sua satisfação pode, inclusive, quantificar a necessidade de novos prestadores de serviços (e seus ninhos), e mesmo a necessidade de formação de categorias profissionais (médicos, enfermeiros, etc).

A ANS conta com sistemas que totalizam dados econômicos, permitindo acompanhar a situação financeira das operadoras, para decidir rapidamente em casos de insolvência (perigo para o beneficiário, portanto). Tem dados de beneficiários, que lhes permite… cruzar informações com atendimentos do SUS. Tem poucas informações sobre as redes (por causa de características das normas). Para o beneficiário, entretanto, é muito mais interessante que a ANS se ocupe da rede prestadora do que ao ressarcimento ao SUS, que é um processo sempre em questionamento.

Inquestionável é que há algo errado na capacidade de atendimento da rede, e a maioria das operadoras está sentindo esse problema. Os aumentos das mensalidades de planos de saúde estão controlados, a saúde financeira das operadoras está sob constante vigilância, a informatização está em forte processo de assimilação, mas a capacidade de atendimento está se deteriorando. É preciso reagir a isto, ou a saúde suplementar no Brasil, em curto espaço de tempo, ter-se-á amalgamado com a saúde públicas, mas nas sua piores deficiências.

Qual é, e qual deveria ser a capacidade de atendimento das operadoras de planos de saúde?

Novo Presidente da ANS e o mercado.

Maurício Ceschin é o novo presidente da ANS, e já despacha como tal.

Ao contrário dos que aderem às teorias da conspiração, acho muito positivo que a agência tenha alguém que conhece profundamente o mercado. Apesar de ser a maia atuante, a agência lida com um dos maiores problemas nacionais, o da saúde, e precisará mesmo, cada vez mais, refinar e apurar mecanismos de controle e regulação.

Em ano eleitoral, a grande movimentação até agora tem sido a TUSS – Terminologia Unificada em Saúde Suplementar, que é, sem dúvida, um passo importantíssimo em direção à padronização necessária ao setor. Com a posse de CESCHIN, espera-se que alguns assuntos ganhem celeridade, como a grave questão da falta de capacidade de atendimento por parte da rede credenciada das operadoras.

O mercado já tem players que trabalham preocupados com esses indicadores, e sua permeabilidade com a ANS é de suma importância para a resolução de problemas estruturais ainda existente. Assim, que Ceschin possa desenvolver seu trabalho é o mínimo que podemos desejar.

Sistemas de gestão e informação – erros na aquisição e implantação

Algumas empresas, dentre hospitais e operadoras de planos de saúde, têm uma dificuldade permanente com seus sistemas de gestão e informação. Embora certa dificuldade seja sempre a regra, algumas têm enormes dificuldades, e a tendência é culpar o fornecedor do produto.

Fornecedores, sabemos, têm realmente suas dificuldades. Mas nem todos os problemas de seus clientes podem ser debitados a eles. Muitas vezes o problema é o próprio cliente, embora isto seja um tabu. A maior parte dos erros está ligada ao poder que o comprador (cliente) tem sobre o fornecedor. Exigências inexequíveis são feitas pelo comprador, e o vendedor aceita para não perder o negócio, ou acreditando que a razão falará mais alto na ocorrência do problema. O que, é óbvio,m não acontece.

Erros na avaliação da Aderência

Hospitais e operadoras de planos de saúde são operações bem complexas, envolvendo mais que a automação de processos simples. As inúmeras regras de negócios exigem a elaboração de complexos códigos de programação, os quais dependerão de parâmetros ou informações situacionais para suportar a decisão. Pois bem, essa complexidade toda não pode se esgotar na apresentação burocrática de algumas horas (ou mesmo dias), em que o fornecedor apresenta seus processos, para que o cliente os coteje com os seus próprios. Embora a análise de aderência seja uma atividade importante, ela tem o início numa data certa, mas só se encerrará após a estabilização do produto. Acreditar que alguns dias darão certeza de aderência (ou falta de) do produto aos processos locais é uma grande ilusão.

Processos internos não mapeados ou inexistentes

A adoção de ferramentas automatizadas de gestão só faz sentido se a empresa conhecer seus processos de trabalho e reconhecê-los como adequados às suas necessidades. É comum que empresas tentem fazer seleção e implantação de produtos de gestão ao mesmo tempo em que definem seus processos, até pela oportunidade de benchmarking. O resultado é dissociação entre o que se faz, o que se pretende fazer, e o que se pretende que o software faça. A máxima no mercado é que o “produto deve se adequar aos processos da empresa, não o inverso”. Para que isso aconteça, é preciso que os processos preexistam à implantação do software.

Outra consequência indesejada é a fugacidade das decisões. Como há discussões em andamento sobre a melhor forma de executar uma tarefa ou um processo, as decisões vão e vem, conforme a força dos últimos argumentos. Tudo isso consome tempo e energia desnecessariamente.

Prazo de Parametrização irreal

O fornecedor não conhece profundamente o processo do cliente (quando ele existe), O cliente não conhece o produto (às vezes não conhece nem o próprio processo). Como se espera, então, que decisões sobre parametrizações complexas aconteçam em prazos exíguos? A pressão por essas decisões acaba resultando em erros, que precisam de correção. Novamente, tempo e energia desnecessariamente consumidos.

O dia-a-dia não para

A equipe do projeto tem de se dedicar para que a implantação tenha sucesso, e exige-se dela esse compromisso. Ao mesmo tempo, a empresa continua operando normalmente, com seus problemas a exigirem soluções, que muitas vezes dependem da alguém da equipe de projeto. Em última instância, é preciso resolver satisfatoriamente os problemas do dia-a-dia, nem se discute isso. Mas os impactos no projeto devem ser considerados, pois nenhuma empresa está isenta deste risco. As pessoas terão de contar com tempo disponível para seus despachos corriqueiros, além da solução de emergências. Como normalmente os prazos de implantação são rígidos (ao menos para os fornecedores), este cobra da equipe do projeto dedicação integral, enquanto esta se vê pressionada pela alta gerência administração a resolver os problemas. Talvez a solução fosse a clonagem da equipe de projeto…

Prazos irreais

Como se fosse um planejamento financeiro, as empresas projetam as datas das etapas em função de suas necessidades e dificuldades. Isto resulta em pressão sobre o fornecedor e equipe de projeto. Às vezes, eles se unem para conseguir dilação dos prazos. Outras vezes, eles se digladiam para saber quem vai levar a culpa. Os prazos dos projetos, por envolverem muitas variáveis e muitas descobertas, precisam ser orgânicos, com replanejamentos constantes. A alta direção do projeto (espera-se que haja uma) deve, à vista de eventos que envolvam mudanças substanciais de prazo, estabelecer prioridades e decidir sobre os caminhos a seguir de acordo com as circunstâncias. Apostar nos prazos iniciais do projeto é um erro grave se não houver essa organicidade em relação a prazos e condições.

Preparação para a mudança

A implantação de novos produtos normalmente é encarada como ameaça pelos funcionários de execução. Como automação tem a ver com redução de custos, a insegurança se instala na empresa. Não tratar claramente dessa insegurança é outro erro grave, pois o movimento contrário à implantação, mesmo que seja tácito (o cruzar de braços mental, como assinalou Ruy Mattos em “Democracia Organizacional”) é uma grande ameaça à sua efetivação.

Nem todos, entretanto, sabem como fazer isso. O cliente espera que o fornecedor se encarregue disso, e o fornecedor acha que é responsabilidade do cliente. De fato, é ameaça a ambos a falta dessa preparação.

O poder do usuário chave

O fornecedor é um elemento novo na empresa, na maioria dos casos. Seu vendedor disse que foi necessário para vender, é o que pensam os gestores do cliente. Então, em casos de conflitos de prazos ou decisões no projeto, o usuário chave detém o poder. Ele poder dirigir a discussão para os melhores caminhos, ou pode comprometer todo o projeto, seja por falta de visão, seja por medida de autoproteção. E, nos casos em que ele próprio se sente ameaçado, já se pode imaginar que ele fique sempre na defensiva. A direção do projeto deve agir no sentido de retirar das avaliações feitas pelo fornecedor e pelo usuário chave todos os componentes emocionais, trazendo a critérios objetivos suas avaliações.

Ademais, ao analisar conflitos entre processos de execução locais e do produto, os gestores têm a propensão de apoiar a decisão do usuário chave, mesmo sem evidências de que o caminho é o melhor. Na maioria das vezes, é somente resistência à mudança. Mas a decisão de manter o processo local pode levar a customizações que encarecem o projeto e tendem a aumentar os prazos para sua conclusão. E a culpa será debitada à aderência mal-feita, embora seja mesmo reflexo de falta de documentação de processos.

O fornecedor é visto somente sob a ótica financeira

Como mudam os requisitos e os processos, há sempre a tendência de aumento de custos, sejam de consultoria, seja de customização. O cliente tende, então, a reclamar que o “fornecedor cobra tudo”. Sendo uma empresa, deveria ser diferente? Acaso o hospital ou a operadora também não primariam por isso, com seus próprios clientes? Quanto desse aumento de custo é decorrente da idiossincrasia dos membros da equipe de projeto (operacional ou estratégica)?

Há critérios e formas de evitar a cobrança abusiva por parte do fornecedor, e isso pode ser resolvido com uma boa negociação. Mas o fato é que atividades extras, sejam novidades ou retrabalho por redefinições, normalmente devem mesmo ser cobrados.

 

Há mais erros, técnicos ou não, comuns a essas atividades. Mas a proposta é a reflexão de clientes e fornecedores, na busca pelos motivos que levam o mercado a ter tanto preconceito em relação a projetos como esses. E, se trato aqui desse assunto, é porque ele atinge diretamente a capacidade das empresas em gerar dados e informações que sejam úteis na atenção à saúde dos pacientes/beneficiários. O objetivo é atender bem o paciente, e evitar que o beneficiário se torne um.

O sistema de saúde no Brasil

Tão logo foi anunciada a vitória de Obama na sua reforma da saúde nos Estados Unidos, Mirian Leitão publicava um artigo defendendo a necessidade de reforma também no Brasil. A colunista foi assertiva: precisamos de uma reforma, muito maior que aquela de Obama.

Inicialmente porque parece brincadeira de mau-gosto a proposição do presidente Lula a Obama, a de copiar o SUS. O SUS ainda é uma utopia, é um conceito a ser perseguido, quase um “zero absoluto” na temperatura kelvin. Não existe, como o atestam milhares de brasileiros à espera de atendimento pelos hospitais não equipados e sem profissionais. Na prática, o cidadão tem o direito de esperar o atendimento, embora nem sempre tenha o de ser atendido.

Dizer que há cobertura de saúde é, no mínimo, bravata oratória. Nem o mais básico dos requisitos para gestão de saúde, que é o cadastro unívoco do cidadão (que seria o Cartão SUS) o Brasil tem. E a identificação do paciente (sim, paciente, pois o atendimento é, basicamente, a pessoas doentes, sendo heróicas as ações de prevenção de fato) é fundamental para que o serviço seja eficiente.

E, fosse eficiente esse sistema oferecido como modelo, não haveria a adesão da população (quase um quarto) a planos de saúde privados. Pouco mais de quarenta milhões de pessoas têm cobertura suplementar, que na verdade nem suplementar. Não por coincidência, são aquelas pessoas que podem pagar os preços cobrados pelas operadoras, ou aqueles beneficiados pelos planos coletivos das empresas em que trabalham. Poderíamos conjeturar que a parcela mais rica da população, no seu anseio por distinguir-se e evitar filas de atendimento optasse por planos particulares. Mas a lógica não vale para empresas que contratam esses planos de saúde, pois a ordem de sempre nas empresas é cortar custos. Se o custo com planos de saúde persiste, é porque as empresas reconhecem que deixar o funcionário à mercê da saúde pública não é boa política.

Prosseguindo na comparação numérica, constatamos que a parcela de americanos sem cobertura é pouca coisa menor que a dos brasileiros cobertos. Coisa de trinta e dois milhões a quarenta e dois milhões. Ou seja, nos Estados Unidos a maioria da população tem um plano privado de saúde, contra a maioria brasileira que conta somente com a saúde pública. E temos (plural majestático, claro) ainda a soberba de propor nosso modelo aos americanos?

É de se lembrar que nos Estados Unidos a oferta pública de saúde atinge a poucos (idosos e pessoas com real necessidade financeira), sendo estes grande maioria na conta dos hoje excluídos. A proposta de Obama obriga um modelo de financiamento direto, sem vírgulas e senões, das empresas e dos beneficiários. No Brasil, nossos impostos deveriam, segundo a Constituição Cidadã (conforme Ulysses Guimarães), garantir o atendimento universal. Como há “leis que não pegam, feito vacina”, a população correu para os planos privados, pagando as nada baratas mensalidades deles, concorrentemente aos impostos. Era de se esperar que houvesse benefícios globais, mas o resultado não apóia esta tese. E, como se não bastasse, o plano de saúde ainda tem de ressarcir o SUS no caso de um seu beneficiário ser atendido pela rede pública. Qualquer negociador iniciante chegaria à conclusão de que o cidadão, este sim, deveria receber seu quinhão de impostos de volta quando pagasse pelo plano de saúde, mas a lógica do ressarcimento passa ao largo disso.

A CPMF, que deveria ser essa grande fonte financiadora, não atingiu seus objetivos. Ao menos não resultou em resultados positivos visíveis para o sistema de saúde, assim como sua eliminação não é o causador do caos que por aí se vê. A persistência dos problemas do SUS, e a gradual e rápida deterioração das condições de atendimentos dos planos de saúde e sua rede credenciada nos levam a concluir que Mirian Leitão tem muita razão. Mas, como o sapo da lenda urbana, ainda estamos na zona de conforto, falta muito ainda para nos incomodarmos.

A vitória de Obama e o modelo de saúde

Não há modelo de saúde na vitória de Obama. Há somente um modelo de financiamento. Definiu-se quem paga a conta, basicamente. A questão das doenças preexistentes e da obrigatoriedade de todo cidadão ter seu plano de saúde só se encaixam na lógica financeira.

O Brasil tem dois anos como carência para doenças preexistentes. O modelo é bom para as operadoras, inicialmente, mais se volta contra elas na medida em que essas preexistências não são devidamente tratadas (prevenção). O modelo que se deseja no Brasil (e a ANS tem agido nesse sentido) é o da prevenção, em que a manutenção da saúde é mais importante que pagar ou não pagar o tratamento.

Ao longo do tempo, entretanto, é que essa mudança aconteceu. Da visão puramente financeira, antes da lei, a saúde suplementar no Brasil tornou-se uma extensão do SUS, em termos de cobertura, com severas restrições financeiras para as operadoras, no que tange aos reajustes e aos procedimentos cobertos. Nesta última fase, pressionados por um lado pelas normas e do outro pela concorrência predatória (e fagocitária, já que as grandes empresas estão absorvendo as menores), as operadoras já adotam o horizonte da prevenção como única saída possível para o setor. Mas, como é a tônica do setor, fresta saber quem financia a mudança do paradigma assistencial para o paradigma da prevenção. Ao final, todas as mudanças têm motivações financeiras.

É o que os Estados Unidos terão de enfrentar. O modelo aprovado na batalha da saúde é um modelo financeiro. Basta ver que alguns democratas só apoiaram o projeto ao saber da economia projetada nos dez próximos anos, em vez do aumento de despesas (embora o custo seja alto).

Mas o grande problema americano, terra do fast food, em que os problemas de sobrepeso e obesidade atingem a mais de 50% da população, é o comportamento individual de seus cidadãos. Os hábitos pessoais, não atingidos pela reforma, exigirão atenção maior, em futuro próximo, às questões preventivas. Afinal, os custos discutidos são sempre de assistência médica, não de medidas de promoção da saúde e prevenção de doenças.

Uderzo o Goscini já brincavam com a Obesidade nos tempos de César, quando nos apresentavam os senadores obesos e sedentários, como resultado do processo de enriquecimento, e é o que acontece com o império da atualidade: doenças proporcionadas pelos hábitos pessoais.

Que foi uma tremenda vitória, não se discute. Que terá que ser sucedida por uma onde de conscientização, esta será uma discussão acadêmica. A população continua morrendo por falta de visão de futuro.

E no Brasil?

Reclamações sobre planos de saúde

Está no site da ANS demonstrativo das reclamações de beneficiários com relação aos planos de saúde.

Em 2009, das demandas à ANS, subiu de 9% para 12% o quantidade de reclamações perante as demais solicitações do Disque-ANS.

O texto apresenta, também, totalizações das principais entidades de defesa do consumidor no Brasil.

Pelos números do IDEC (Instituto de Defesa do Consumidor), a saúde é a principal reclamação da população. Já em relação aos Procons/Ministério da Justiça, a saúde, em 2007, 2008 e 2009 é a quinta causa de reclamações.

Seria interessante classificar essas reclamações, para podermos ter uma dimensão de sua origem. Ou seja, sabendo-se que tipo de reclamação é mais frequente, poder-se-ia adotar ações para que os problemas fossem sanados.

Mas a ANS, de sua própria base de dados, já tem elementos suficientes para iniciar algumas dessas ações. Aliás, a bem da verdade, acredito que essas ações já se iniciaram, pois a ANS não é agência inerte, ao contrário. Ajudaria saber detalhes sobre as reclamações para que os profissionais da área, em trabalhos de consultoria e avaliação, pudessem ajudar operadoras a diminuir e mesmo evitar problemas já diagnosticados.

O Rap da prevenção

Comunicação é questão de adequação de linguagem.

Neste “Rap da Prevenção”, uma mensagem dirigida aos jovens sobre AIDS e outras doenças Sexualmente Transmissíveis.

Ótima iniciativa.

Informação, conscientização e ação

O Paciente Informado, como se convencionou chamar aqueles que pesquisam seus sintomas no Dr. Google e chegam ao consultório com um diagnóstico, é um fenômeno da disseminação do conhecimento.

Na verdade, o Paciente Informado chega ao consultório em condições de aprofundar melhor sua conversa com o médico, sendo esta o melhor resultado da oferta de informações hoje existente. Há aqueles que chegam, realmente, com uma doença autodiagnosticada, certa ou não. E há aqueles que, por causa do conhecimento, cogitam mesmo em eliminar o médico do processo.

Mas não há dúvida de que a informação é valiosa, mormente em questões de saúde. Seria ainda mais se fosse utilizada para prevenção, não somente para identificar doenças já estabelecidas. Mas já é um começo.

Como justificar, por exemplo, aquele cidadão do Super size me - A Dieta do palhaço (Morgan Spurlock, 2004), que ESCOLHE alimentar-se somente de refeições de fast food para depois relatar os problemas daí decorrentes? Ele tinha a informação à mão, e tinha profissionais que poderiam apoiá-lo na análise. Mas tomou uma decisão, e foi em frente. Os resultados à sua saúde não foram bons, como bem sabe quem assistiu ao documentário. Mas o que se poderia esperar?

Espera-se que a informação tenha algum resultado prático nas decisões e escolhas dos cidadãos. Que, sabendo não ser muito saudável a comida de fast food, que as pessoas recorram a alimentos mais saudáveis. Assim como espera-se que as informações sobre o tabagismo estimulem pessoas a abandonarem o vício (ou a evitá-lo).

Como mudar a cultura é demorado e trabalhoso, às vezes recorre-se ao choque. O cigarro, com suas imagens fortes, é um exemplo, trazendo para a realizada uma atitude romanceada por gerações e gerações de pessoas.

O vídeo abaixo, focado no câncer de mama, é um exemplo disso. Com fino humor, choca ao escancarar uma realidade possível e presente. Portanto, imperdível.

 

Sobre o tempo limite para consultas para beneficiários de planos de saúde

Como sempre, o tema polêmico merece comentários de todas as partes. Nem todos, entretanto, com análise mais profunda sobre o assunto.

A ANS, a agência reguladora mais ativa do Brasil, estuda impor limites para o tempo de atendimento nas consultas, por exemplo, para os beneficiários de operadoras de planos de saúde. Tenho sido um crítico deste problema (aqui, aqui e aqui), e acho correta a medida em estudo.

Por outro lado, algumas das críticas colocam os motivos da demora no atendimento na diminuição da rede credenciada das operadoras, como medida de contenção de gastos (das  operadoras), o que não é bem verdade. Segundo a fonte dessas críticas, o beneficiário de plano de saúde que não consegue atendimento rápido vai à rede pública buscar esse atendimento. Não, não vai. Ele vai é ao serviço de urgência/emergência que atende ao seu plano. No caso, a consulta nessa modalidade é mais cara, e é um problema a ser EVITADO pelas operadoras.

Ninguém que paga um plano de saúde quer ser aventurar pelo atendimento da rede pública. Por mais movimentado que seja o local de atendimento escolhido, a grande maioria escolhe o atendimento pelo qual pagou (diretamente). Assim, a demora nos atendimentos têm como vítimas:

• A operadora, na medida em que não necessariamente consegue repassar esse custo adicional aos contratos sob sua responsabilidade, ainda mais se forem contratos de pessoas físicas. Há, nas operadoras, pessoas com incumbência de “conscientizar” usuários, mostrando a eles o quão caras são essas consultas em urgência/emergência;
• O contratante (pessoa jurídica), na medida em que aumentar a sinistralidade de seu contrato, com majoração assegurada na próxima negociação. Por este motivo, contratantes coletivos aceitam os representantes das operadoras que “ensinem” aos seus funcionários (os beneficiários dos planos) como utilizar corretamente o plano; e
• Os beneficiários, que são atendidos por médicos com os quais não criam vínculo, não estabelecem história. Que não terão, portanto condições de acompanhamento pleno da sua saúde. O próprio médico, quando atende em consultório, entra no problema das datas disponíveis para consultas, alimentando o círculo vicioso.

O problema é estrutural. Aos poucos, o atendimento dos planos de saúde equaliza-se ao do SUS. As agendas dos médicos estão cada vez mais cheias, e não se pode dizer que eles não querem atender. Mas a quantidade de médicos disponíveis precisa ser avaliada, pois parece ser esse o cerne do problema. E, se for, um problema de difícil solução, pois a formação demora. Poucos de nós conhecem médicos que não atendem a “convênios”, a grande maioria atende a vários ao mesmo tempo, exceção feita aos médicos cooperados, que muitas vezes atendem somente aos beneficiários de UNIMED (sem considerar o problema da unimilitância, pois as próprias cooperativas são atingidas pelo problema da demora na consulta).

Mesmo se a ANS obrigasse a todos os médicos a atenderem a todos os convênios, o problema não seria de fácil resolução.

Somente planejamento e coerência parecem ser capazes de resolver esse problema.

A bomba relógio de Obama

Obama está pressionando para que a reforma seja votada – e aprovada – logo. Tem pressa, e tem razões para ter pressa. A parcela de americanos excluída dos planos de saúde é tal que a solução se impõe como emergencial.

Mas seu plano de reforma baseia-se em critério exclusivamente de financiamento do atendimento. Não é errado basear-se em critério econômico para realizar reforma desse vulto. Mas centrar essa reforma somente na questão de financiamento do atendimento curativo pode vir a representar uma grande bomba relógio no futuro.

Senão, vejamos: o Brasil, através da Lei 9.656, estabeleceu obrigações para as operadoras e vantagens para a parte hipossuficiente, os beneficiários. Estabeleceu limites de reajuste, acabou com limites de cobertura. Ampliou o leque de ofertas, reduziu o saco de maldades. Mas levou pouco e dez anos para perceber que o modelo adotado precisa de revisão. Ao focar no atendimento curativo, esqueceu-se de colocar no cálculo atuarial o envelhecimento da população, na inflação médica, e na cultura do povo. Ou seja, esqueceu-se que o melhor remédio é a prevenção. E a ANS está agindo justamente nesse sentido, para que as operadoras não enfrentem graves problemas de sinistralidade nos próximos anos.

No plano americano, há um dispositivo que proíbe a cobrança de medidas preventivas, como o check-up, por exemplo. Seria prudente? Se os prestadores não puderem cobrar procedimentos de prevenção, a tendência é que não os realizem. No país em que mais da metade da população enfrenta problemas de sobrepeso e obesidade, a medida é discutível. Prevenção é a medida mais veementemente sugeridas por todas as organizações especializadas em saúde, e Obama está a um passo de deixá-la fora do sistema americano.

As consequências, daqui a alguns anos, serão a crescente sinistralidade das operadoras, que tentarão a todo custo repassá-las para os beneficiários (e seus empregadores ), maior quantidade de atendimento na rede que não deve crescer na mesma proporção, maior demanda para profissionais de saúde, etc.

O presidente americano fará melhor negócio se fizer o investimento que está propondo agora, mas reservar uma parte dele para prevenção. O desafio, caso aceita esta tese, é balancear as ações do sistema de saúde para priorizar ações preventivas. Mas dificilmente isto ocorrerá. No Brasil, onde o custo já é um grande problema, ainda não há consenso sobre o assunto. Nos EUA, onde a cobertura é que ditará as regras, a bomba vai se armando.

Tecnologia da informação na saúde suplementar

Neste artigo, a Comunidade de Saúde em Rede nos insta a dizer o que achamos sobre a utilização de tecnologia da informação na saúde e seus resultados na prevenção de doenças. A história mostra que a informação está obrigando, na verdade, a seguirmos esse caminho.

Nos hospitais, apesar do estado financeiro lastimável da grande maioria, ou por causa dele, a informatização foi obrigatória. Não por lei, mas por necessidade de negócio: o hospital cobrava mal, pois não tinha controle efetivo sobre insumos,especialmente materiais e medicamentos. Não tinha controle sobre admissão e alta de pacientes, e não tinha controle sobre as regras do plano de saúde do paciente. A informatização foi a solução, e iniciou-se como mera medida administrativa, ou seja, gerenciando os dados básicos do paciente e de sua conta hospitalar. Na esteira, outros processos se impuseram, como um controle maior sobre a parte assistencial daquele paciente. E as necessidades foram crescendo tanto, voltando-se para o tratamento e para as condições do paciente, que hoje não se concebe um atendimento médico hospitalar sem um mínimo de informatização. Imagine o controle não informatizado de questões como interação medicamentosa, ou medicamento-alimento. Ou mesmo a decisão sobre alimentação e medicação sem levar em conta as alergias do paciente, num exemplo reducionista.

A informatização, que nasceu básica, já chega aos smartphones. Já há aplicativos que avisam os médicos sobre internações (e hipóteses diagnósticas) de seus pacientes, permitindo-lhes interagir (de novo: via smartphone) com esse processo.

Nas operadoras de planos de saúde, o mesmo fenômeno aconteceu. inicialmente automatizar processos de faturamento e cobrança, logo os sistemas se tornaram os meios principais de controle dos eventos. De acordo com o contrato, cobertura, rede, sexo, idade, por exemplo, são autorizadas ou não as guias de realização de procedimentos, controle impossível de ser feito corretamente de forma manual. Com o esgotamento das ações de regulação nas operadoras (cobrança, pagamentos, autorizações e informações obrigatórias já automatizadas), as operadoras perceberam que tinham material suficiente para começar a utilizar melhor as informações de que dispunha. Exemplo disso são as informações cruzadas sobre doenças e o CBO – o Cadastro Brasileiro de Ocupações. A mesma coisa com o ramo de atividade da empresa. A análise dessas informações permitiu que se conhecesse o perfil de custos de determinadas profissões ou áreas de atuação. Claro que o objetivo era adequar a cobrança do prêmio/mensalidade aos custos efetivos. Mas o mercado é inexorável, e nem todas conseguiram essa adequação.

Neste ponto, hospitais e operadoras de planos de saúde se aproximam na utilização da tecnologia, pois a informações que hoje é o tesouro para todos é a tendência. Quando as informações, fica fácil dizer quem é o doente crônico (leves, moderados ou graves), quem é saudável e quem tem riscos. A tendência desses grupos é definida pela informação amealhada, e hospitais e operadoras podem se beneficiar disso, beneficiando seus paciente/beneficiários ao mesmo tempo. Somente o registro detalhado das condições pessoas (hábitos e antecedentes, inclusive histórico familiar) pode, cruzados a outros dados, gerar informações hábeis para ações preventivas.

É de se registrar que não há outro caminho, a partir do momento em que temos a informação, que não o da prevenção. Sabendo-se que o indivíduo tem tendência genética, histórico pessoal e familiar que o qualifiquem como potencial risco de manifestação de uma doença, seria irresponsabilidade não evitá-la.

Portanto, diria que a tecnologia da informação na saúde, mais que necessária, é a única ferramenta que viabiliza a prevenção. Esgotados as necessidades primárias de automação (primeira onda de informatização), a transformação da informação armazenada vem se aprimorando de tal forma que é a hora de gerenciar a saúde de fato, em contraponto à abordagem de debelar a doença.

A barreira é que os benefícios financeiros da prevenção ainda são intangíveis, o que não permite apresentá-los como argumento à informatização. Por outro lado, a ANS já autorizou as operadoras de planos de saúde a contabilizarem suas despesas com programas de prevenção como ativos, reconhecendo que há benefícios futuros com eles. Mas de concreto, infelizmente, ainda não há nada que garanta o financiamento das etapas da cadeia até se chegar ao ideal de prevenção. São heróicas, portanto, as empresas que se aventuram nessa seara.