Gripe suína, sinistralidade e atendimento à população

Informação à população e ação eficiente

Depois de um início claudicante, a área da saúde do governo resolveu agir. Nos primeiros dias da crise, que foi noticiada num fim de semana, não havia ninguém para receber e informar os passageiros  que chegavam do México. Autoridades negaram demora em agir.

Depois, com a crise se alastrando pelo mundo, o discurso era que tudo ia bem. Autoridades continuaram negando demora na ação.

Com a crise já instalada, o governo, por seus vários meios, divulgou que as mortes aconteciam somente em casos em que havia demora na busca por assistência médica. Resultado a população, quando sentia sintomas suspeitos, correu aos hospitais. Causou, óbvio, sobrecarga no atendimento. Aí, vem o governo de divulga mensagens aconselhando a não ir aos hospitais. E, nos casos de mortes, continuou reafirmando a demora na procura por auxílio médico como uma das causas determinantes. Bem, é para procurar assistência médica ou não?

E, por último, a demora na questão da volta às aulas. Nesta semana, diversas escolas, públicas e privadas, voltariam e/ou voltaram às aulas. De forma desencontrada, governos municipais e estaduais se mobilizaram e cancelaram a volta, estendendo por mais uma semana, no mínimo, esse retorno. Se a medida é válida ou não, talvez somente a história diga. mas que houve um total desencontro das administrações federal, estadual e municipal, não há dúvida.

Sinistralidade e atendimento

Claro que a recomendação de procurar o médico haveria de aumentar os atendimentos. Que, como é óbvio, aumentam os custos dos planos de saúde. Nos invernos o custo já aumenta naturalmente, por causa das doenças sazonais como gripe e complicações respiratórias. Neste ano, com a manifestação da autoridades e da mídia em relação à gripe A H1N1, muitos dos que tiveram os sintomas de gripe normal procuraram atendimento médico. Ou seja, uma doença que seria tratada em casa, talvez na farmácia, foi levada aos hospitais. As filas, mesmo de hospitais privados, que nunca foram pequenas, multiplicaram-se. A ponto de consultam serem marcadas para a madrugada, como se fosse um escárnio ao doente. E, nas salsa de espera, agravamento do risco: aglomeração de pessoas com, no mínimo, gripe comum, em recintos fechados e lotados.

Protocolos de atendimento? Ficou claro que não existem. Pessoas que buscaram hospitais, e que foram liberadas, morreram em decorr6encia da gripe A. A primeira manifestação das autoridades é que, se foram liberadas, é porque não apresentavam os sintomas da gripe. Ora, se não apresentassem, não iriam ao hospital.

Médicos e hospitais sem orientação causam a busca de outros médicos e hospitais. O que, de novo, agrava os custos da assistência médica nesse período.

A grande crise das operadoras e prestadores de serviço vai se somar aos problemas de uma gripe nova e agressiva. Governos, os primeiros testados, não estão prontos. Os hospitais não estão prontos. as operadoras de planos de saúde vão arcar com os custos, num primeiro momento. E a população, gripada ou não, atendida ou não, ainda vai pagar essa conta.

Principais mudanças trazidas pela RN nº195

Reproduzido do comunicado ANS:

 

	Como era	O que muda
Conceito	Conceito independente da pessoa jurídica que contratava Planos empresariais: Garantia de participação da maioria da massa populacional delimitada Planos por adesão: Sem garantia da maioria da massa populacional delimitada	Planos empresariais: oferecem a cobertura de assistência a saúde a população vinculada a pessoa jurídica com caráter empregatício ou estatutário Planos por adesão: oferecem assistência à população que mantenha vinculo com pessoas jurídicas de caráter profissional, classista e setorial
Carência em planos coletivos empresariais	Proibida a exigência da carência em planos com 50 ou mais beneficiários	Proibida a exigência da carência em planos com 30 ou mais beneficiários
Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo para Doença ou Lesão Preexistente em planos coletivos empresariais	Proibida a exigência da CPT ou Agravo em planos com 50 ou mais beneficiários	Proibida a exigência da CPT ou Agravo em planos com 30 ou mais beneficiários
Carência em planos coletivos por adesão	Podia ser exigida carência, independente do número de beneficiários	Proibida a exigência da carência desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias após a celebração do contrato. A cada aniversário do contrato, será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de carência, conforme as condições previstas na RN nº195
Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo para Doença ou Lesão Preexistente em planos coletivos por adesão	Proibida a exigência da CPT ou Agravo em planos com 50 ou mais beneficiários	Planos coletivos por adesão poderão conter cláusula de CPT ou Agravo nos casos de doenças ou lesões preexistentes
Pagamento das contraprestações pecuniárias (coletivos empresarias e por adesão)	O pagamento podia ser feito pelo beneficiário diretamente à operadora	O pagamento passa a ser de responsabilidade exclusiva da pessoa jurídica contratante. A operadora não pode efetuar cobrança diretamente ao beneficiário
Rescisão em planos coletivos empresariais e por adesão	Podia ser feito por ambas as partes a qualquer tempo	Só poderá ocorrer sem motivação após 12 meses de vigência e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias. As regras de rescisão e inadimplemento devem estar claramente explícitas no contrato
Reajuste – coletivos empresarias e por adesão	Definido entre as partes. Podia acontecer mais de uma vez no ano, bastando ser comunicado à ANS	Nenhum contrato poderá receber reajuste por variação de custos em periodicidade inferior a 12 meses. Não poderá haver reajustes diferenciados para beneficiários de um mesmo contrato. Não poderá haver distinção entre o valor cobrado dos beneficiários que já fazem parte do plano e os que vierem a ser incluídos
Reunião de pessoas jurídicas para contratar		Regulamenta a reunião de pessoas jurídicas para contratar, que pode ser feita diretamente, com a participação da administradora de benefícios ou com a administradora como estipulante
Orientações aos beneficiários		Institui o Guia de Leitura Contratual e o Manual para contratação de planos de saúde, que serão disponibilizados pela operadora no ato da contratação

 

Em breve, algumas considerações sobre os reflexos no dia-a-dia de operadoras e beneficiários.

ANS, segurança na compra de planos de saúde e Administradoras de Benefícios – Resoluções Normativas 195 e 196

A ANS fez publicar hoje, 15/07/2009, no Diário Oficial da União, duas resoluções normativas: a 195 e a 196.

A Resolução Normativa 195 visa oferecer garantias aos tomadores de planos de saúde, e tem como alvo os planos coletivos, ao estabelecer regras ou alterar outras já existentes. Institui, ainda,  o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e o Guia de Leitura Contratual, a serem entregues aos consumidores.

Mudanças introduzidas pela RN 195

Link da íntegra da RN 195.

 

Já o alvo da RN 196 são as empresas que faziam a intermediação de planos de saúde para operadoras e contratantes (pessoas físicas ou jurídicas, ou identificáveis como grupos). Com diversos exemplos no mercado, essas empresas constituíam um player à parte, na medida em que efetivamente faziam oferta de planos, negociação, faturamento e cobrança, regulação, etc., mas sem estarem obrigadas a nenhuma das normas das operadoras. A percepção de mercado é que essas empresas, ao agir sem a obrigatoriedade das normas da ANS, faziam seleção de risco, chegando a recusar idosos e portadores de pré-existências. As novas regras regulam as práticas indesejadas, e impõe responsabilidades a essas empresas, definindo e limitando sua atuação.

Destaque-se o artigo 9º, que deve atingir os planos de algumas empresas do setor.

Art. 9º É vedada a participação de Administradora de Benefícios e Operadora de Plano de Assistência à Saúde pertencentes ao mesmo grupo econômico em uma mesma relação contratual.

As operadoras que se enquadrem nessa nova modalidade de atuação têm sessenta dias para solicitar a autorização de funcionamento à ANS.

Link da RN 196.

Tecnologias e processos de trabalho: conceitos não excludentes

A platitude contida no título não é gratuita.Em minhas andanças pelo mundo corporativo de hospitais e operadoras de saúde, tenho me deparado com uma preocupação imensa com os naturais focos de despesas, preocupação essa que demanda grande quantidade de ajustes em softwares de gestão utilizados.

Obviamente as ações tem seu resultado, na maioria das vezes. No caso de operadoras, por exemplo, enfrenta-se a sinistralidade com as ações recomendadas pelo manual: regulação, auditorias, prevenção. Nos hospitais, idem, com ações no aperfeiçoamento de controles de distribuição e consumo de material e medicamentos, otimização dos centros geradores de receita, como os centros cirúrgicos, e por aí vai.

São atividades que têm seu custo mensurado (ou estimado), e que, por esse motivo, representam um inimigo visível. É saudável e necessário que se faça isso.

Mas há um inimigo invisível, ao menos ara a maioria das empresas, que não está tendo a devida atenção. E poderia, com alguma ação, representar ganhos significativos de tempo e dinheiro para essas empresas (aliás para empresas de qualquer ramo): são os processos, os tão decantados processos, os famosos processos. Mas que ninguém (exceções há) trata da forma devida.

A ineficácia de processos de trabalho ficaria clara para qualquer analista que soubesse um mínimo de O&M. Mas esses profissionais foram extintos quando um meteoro atingiu a Terra, ou quando os processos de automação via software começaram a imperar. A otimização se dava pela migração para o computador, não por lógica de localização, ordem, necessidade, urgência. Extinto o profissional, a ação de otimização passou a ser somente uma quimera.

Administradores e gestores, hoje, passam cheques em branco aos seus tenentes, aquelas pessoas que conduzem a operação de fato. A racionalidade local, aliada à necessidade de inserção entre seus pares faz com que as pessoas detentoras de poder de decisão apóiem, como regra geral, quaisquer processos recomendados pelos executores, até mesmo pela impossibilidade de checar os argumentos dados para defendê-los. Argumentos esses que muitas vezes pintam o dragão do caos como resultado da mudança do processo.

Planilhas de excel são o que mais se encontra nas gavetas digitais dos processadores (chamados assim aqui aqueles que, como dizia Fernando Sabino, deixam baixar o tijolo da obtusidade sobre suas mentes). Bonitas, coloridas, cheias de gráficos, mostrando absolutamente nada de útil. Pois, se útil fosse, seria uma ação, não uma mera planilha. Com a planilha, apóiam-se as necessidades que fazem a distorção dos processos, muita vezes a criação de uns, mas sem utilização estratégica ou tática.

Outros esqueletos dos processadores são os relatórios impressos. Gavetas, mesas, caixas, todas cheias dessas ex-árvores, como se o salário dependesse da quantidade de lixo que pudéssemos produzir. Os papéis são a maior mostra de que os sistemas são utilizados somente até uma determinada etapa: a partir daí o homem involui, e que o preto no branco, não mais a cor que quiser no monitor.

Os argumentos dos processadores são sempre articulados e racionais:

• É que você não sabe (ou imagina, ou presenciou, ou tem noção…);
• Sempre foi assim;
• Sem isso, a operação para;
• Esse controle é fundamental para saber como está indo o processo;
• Esse relatório é onde me baseio para distribuir as novas demandas;
• Sem esse gráfico, a reunião da diretoria não acontece;
• Essa informação é essencial para a estratégia da empresa;
• …

Claro que algumas desses argumentos são válidos. Só não justificam os processos criados para fazê-lo. Numa visita a uma dependência, certa vez, vi um funcionário somando folhas emitidas pelo computador. Coisa de seiscentas folhas, e ele somava linha a linha de cada folha. Um trabalho de quatro horas diárias, e ele estava com alguns dias em atraso. Questionado, ele justificou: certa vez, a impressora pulou uma linha na impressão, e ele teve o maior problema por causa disso. Desde então, ele passou a conferir se todas as linhas estavam impressas… nem vou citar que o relatório era expurgado diariamente, e ele tinha uma pilha de vários para trás.

Quatro horas por dia, de um funcionário com cargo de chefia, fazendo isso alguns meses, custaria… deixe ver… um absurdo, por menor que fosse seu salário. Era meio expediente desviado de suas funções, com a conivência de seus superiores, que só poderiam achar que assim ele atrapalhava menos.

E este é o ponto: os líderes das empresas não estão empenhados em gestão de processos. Não têm idéia, ou não se preocupam com o custo desses processos. Se assim fosse, uma grande fonte de sangria de recursos, um desperdício, poderia ser evitado. Mas não são mensuráveis esses custos, como não seriam mensuráveis os graus de insatisfação daqueles funcionários envolvidos nas mudanças do(s) processo(s).

Rui Mattos descreve um estado que toma conta desse contingente de insatisfeitos: é um cruzar de braços mental, numa atitude que traduz aquele sentimento de “vou fazer do jeito que você está mandando, mas só para provar que você está errado”. Seria esse um sintoma de uma empresa com um clima organizacional ruim? Não, é a reação típica da resistência à mudança. Algumas vezes ela não aparece porque tratada, noutras aparece porque a cultura da empresa está sendo afrontada.

Processos. Dos processos nasceu a automação. De seus estudo e aprimoramento evoluirão os controles. De sua manutenção em estado próximo à perfeição chega-se à eficiência, que precederá necessariamente a eficácia. Mas nossa míope ação só ataca os monstros visíveis. Alguns, acertadamente. Mas outros são meros moinhos de vento.

Avimed e a Resolução Normativa 194 (de 09 de junho de 2009)

A ANS publicou a Resolução Normativa 194, sobre beneficiários da AVIMED. Graças a uma decisão judicial, proposta pelo IDEC, a norma define que os atuais detentores de planos de saúde da AVIMED possam contratar novos planos – quaisquer planos – que lhe interessarem, sem o cumprimento de carências e CPT.

A medida cobre o vácuo da intervenção, em que os beneficiários, se não aprovassem as ofertas das operadoras autorizadas no prazo definido, ficavam sem o plano de saúde.

Espera-se que a ANS avance nas medidas já definidas como padrão, e defina a ora tomada como regra. E que aprimore seus controles, de forma a identificar, com maior antecedência, a situação financeira das operadoras. E que estabeleça regras que permitam a migração das carteiras de beneficiários sem os transtornos dessas alienações que se tem visto. Por exemplo, no caso dos Fundos Garantidores de Saúde (ao menos em primeira análise) o trauma não será nem comparável a este da AVIMED. Mas as situações são muito semelhantes, e podem ter tratamentos também semelhantes.

E quero rebater em tecla já muito batida: a Itálica se ofereceu a acolher todo mundo. A ANS foi contra. O que seria melhor?

Embora seja um fã das ações da ANS, neste(s) caso(s) acho que ela agiu com chapa branca. O que, neste caso, é ruim.

Novas ofertas à praça – UNIMED Duque de Caxias e Policlínica Central

Estão em processo de transferência de carteira (à espera de operadoras interessadas) as operadoras UNIMED Duque de Caxias e Policlínica Central. A primeira, com pouco mais de vinte mil vidas e a segunda com pouco menos de cinquenta mil, não atenderam termos de resoluções operacionais e entram em processo de alienação da carteira.

As operadoras juntam-se à CANP, de Belém, que viu sua carteira de pouco mais de cem mil vias para pouco menos de dez mil vidas em três anos, obviamente por conta dos problemas que levaram à sua situação de alienação de carteira. Ou seja, a ANS, através das regras impostas, age sobre as operadoras com problemas. Mas não garante a vida dos beneficiários atingidos, embora obrigue às operadoras candidatas a alguns itens, tais como dispensa de carência, proibição de CPT, etc.

É, de longe, a agência reguladora mais atuante do Brasil, posto que na telefonia ou no mundo bancário não se vê a mesma celeridade. Poderia, entretanto, oferecer maiores garantias aos atingidos pelos problemas, que mudam de operadora, são ameaçados com mudanças de preços, e nem sempre têm a rede com a qual se acostumaram e que foi, muitas vezes, motivo de adesão ao plano.

A conferir o destino dessas carteiras.

ATS e Brats – Novas edições disponíveis

Estão no site da ANS as novas edições do ATS – Avaliação de Tecnologias em Saúde, 6ª Edição, e do BRATS – Boletim  Brasileiro de Avaliação de tencologias em Saúde, 8ª Edição.

Conforme o Site:

A nova edição do Informe ATS traz estudo sobre problemas de saúde cujas abordagens diagnósticas têm em comum a possibilidade de evoluírem para deficiência visual como parte da sua história natural, caso não haja diagnóstico e manejo clínico adequados. O termo deficiência visual inclui baixa visão e cegueira. Já o Brats nº8 tem como tema a utilização de stents farmacológicos e stents metálicos no tratamento da doença arterial coronariana.

Link para o ATS 6ª Edição.

iLink para o BRATS 8ª Edição.

As tecnologias focadas são de investigação e/ou tratamento, já disponíveis para aplicação. A ANS demonstra claramente sua vocação para estabelecer políticas públicas de saúde, mais que somente regular administrativamente o setor. Parece-me, no entanto, faltar espaço para discussão, como um Fórum, para reportar, de forma livre, resultados e opiniões dos profissionais e empresas médico-hospitalares sobre os documentos.

ANS e o retrato da Saúde Suplementar

No site da ANS, a notícia do encontro acontecido em 30/06/2009 entre atores do setor, sob o título A Saúde Suplementar vai bem, obrigada!, declarações de diversas autoridades do governo mostram como está a saúde da Saúde Suplementar. Em tom otimista, como devemos ser todos, traçam seus cenários e mostram, acima de tudo, que a crise tão temida não atingiu tão fortemente operadoras e prestadores de serviços.

Mas é só. O fato de a crise não ter se manifestado na saúde suplementar como em outros ramos não quer dizer que a saúde vá bem. Quer dizer somente que continua na mesma, ou quase na mesma. Bem não poderia estar porque bem nunca esteve. É ufanismo chapa-branca dizer o contrário.

Os problemas do setor continuam. A ANS, que é, de longe, a agência mais atuante do Brasil, ainda precisa de vários passos para solucionar diversos problemas estruturais. E o fato de ser a agência mais atuante, isoladamente, não quer dizer nada, pois há aquelas que nada fazem. Mas a ANS criou fatos importantíssimos para a Saúde Suplementar. Necessário citar a TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar, um best seller do gênero no Brasil que, agregado à TUSS – Terminologia Unificada em Saúde Suplementar, representará um grande marco na babilônia de códigos, termos e padrões de comunicação que existia antes.

Mas ainda há os quase-órfãos da AVIMED, em que a mão da ANS foi mais pesada que a mão do mercado. A operadora que quis não levou, para proteção dos beneficiários, e os beneficiários ficaram a ver navios… Ainda há os procedimentos adicionados ao rol, que causam peso no custo da assistência médica, e têm de caber na receita da operadora, “imexível”, diria o ex-ministro.

Há o custo das novas tecnologias, que auxiliam a investigação das doenças, mas entram a custos altíssimos, e alguém tem de pagar a conta. Médicos e pacientes, para sua segurança, exigem os tratamentos, operadoras têm de incorporá-los, e os custos vão aumentando…

Especialistas em faturamento procuram brechas na negociação para cobrar o que for possível, não o que foi utilizado, para acompanhar o teto possível de faturamento: essa conta é da operadora, e não precisaria existir.

E por aí vai, sendo possível elencar um compêndio de motivos para dizer que a saúde suplementar não vai bem, não, infelizmente. 

Mas o encontro, ao que parece, era festivo, e as festividades têm de terminar assim, festivamente. Vamos relevar, portanto, a frase ufano-otimista, dizendo que a saúde suplementar não piorou e não foi por falta de espaço!

AVIMED e ANS: o que será dos beneficiários?

Quando a AVIMED começou a ter problemas, a Itálica se dispôs a atender seus beneficiários. Começou, inclusive, a remeter boletos de cobrança como se já tivesse adquirido a carteira. A ANS desautorizou a prática, enquadrou a Itálica e fez um leilão.

O resultado: duas operadoras foram autorizadas a oferecer planos aos beneficiários da AVIMED: a própria Itálica e Ana Costa. A oferta tem data limite, e é nesse período que ambas podem cortejar os beneficiários.

Uma pergunta que não quer calar: o que acontecerá com os beneficiários que não aderirem? A resposta, sempre evitada e não explorada pela imprensa, é óbvia: ficarão sem plano de saúde. A situação é tão surreal que desde o anúncio da solução Itálica/Ana Costa, fico aguardando alguém noticiar que será diferente. Mas não será. Quem não aderir ficará sem plano de saúde.

Ou seja: a operadora ia mal. Os beneficiários estavam, em risco. Uma outra operadora se dispôs a assumir toda a carteira, assumindo o atendimento da totalidade de beneficiários. A ANS negou. Como saída, e para protegê-los, “autorizou” duas operadoras a oferecerem planos a eles. Sua proteção final é: quem não aderir, que vá procurar outro plano qualquer.

Como se as outras operadoras, Itálica e Ana Costa, inclusive, não pudessem oferecer planos independente da autorização da ANS, já que estão credenciadas exatamente para essa finalidade: oferecer planos de saúde.

Quando os prazos se extinguirem, os beneficiários-sem-plano-de-saúde que não conseguirem contratar um novo plano comporão uma nova classe de brasileiros: a das vítimas da proteção.

O IDEC e a Associação Pró-Teste vinham seguidamente batendo nessa tecla, sem resultados. Na última quarta-feira, 01/07, o IDEC conseguiu liminar estabelecendo que a ANS estabeleça uma norma para que os beneficiários da AVIMED contratem planos de saúde sem carência. Segundo a liminar, a ANS tem dez dias para editar a norma, e será multada em R$ 10.000,00 pode dia em caso de não cumprimento (notícia completa aqui).

É bom, mas é pouco. Uma das restrições de migração entre operadoras é o preço dos planos. Junto à carência há que ser tratada a questão da manutenção dos valores, o que pode inviabilizar a manutenção dos planos por parte dos beneficiários.

O que não aconteceria se a Itálica fosse autorizada desde o início para assumir a carteira. Manteria valores e assumiria a operação sem carências. Ou seja, o que era fácil, brasilizou-se.

Caderno de Informações da ANS - Junho 2009

Está disponível aqui o novo Caderno de Informações da ANS, junho/2009, com informações sobre operadoras, beneficiários e planos. Além das habituais informações de números do setor, o novo informativo inova ao agregar novos dados aos cenários da saúde suplementar.

Em relação aos beneficiários, chama a atenção a relativa estabilização entre números de 2008 e 2009, apesar do pequeno período deste. Esperava-se que a crise tivesse impacto maior nos detentores da planos de saúde, previsão que não se mostra acertada.

Da mesma forma, entre as operadoras a estabilidade em termos de quantidade de empresas surge também. Mas depois de períodos sucessivos de queda. Neste quesito, a queda deve se acentuar, seja pela extinção simples das empresas menores, seja pelos movimentos de aquisição e incorporação em marcha.