ANS cria o buscador do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

A ANS anunciou hoje, em seu site, a criação do buscador do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Fui testar, e o resultado está abaixo:

 

Uma consideração que se impõe: baseado na caligrafia dos médicos, e no fato de que nem todos registram o procedimento exato, mas um sinônimo, acredito que deva ser bem difícil a um leigo uma consulta direta no site para saber se seu contrato prevê alguma cobertura. A Agência mais atuante do Brasil parece que está produzindo até demais: não vejo um grande sentido prático na medida.

Apesar de ser uma facilidade, ainda esperava que fossem divulgados os tempos  médios de demora para realização de consultas, exames e procedimentos hospitalares nas operadoras do país.

Que problema será que quis resolver a ANS com esse buscador? Fica a dúvida.

Relatório Ibope sobre relação médico-paciente.

O IBOPE publicou resultados de pesquisa sobre aspectos da relação médico/paciente, com alguns dados surpreendentes. Dentre eles, a destacar o tempo médio de espera para consulta, de até duas semana, o que não corresponde à grande reclamação observada com relação aos planos de saúde sobre a matéria.

Os textos estão reproduzidos a seguir (clique em “Mais”).

A Resolução Normativa 277 da ANS – Acreditação das operadoras de planos de saúde

Foi publicada hoje a Resolução Normativa 277. Trata da acreditação das operadoras de planos de saúde (OPS) em relação à qualidade na atuação e estruturação.

Para aqueles que, como eu, clamava por indicadores, há ali vários para nos deixar entretidos por um bom tempo. Separado por temas, há diversos itens para serem observados pelas entidades acreditadores para produzir a Nota Final (NF).

Algumas considerações:

• a acreditação avaliará, de forma destacada, as atividades de promoção da saúde e prevenção de doenças. Esse é mais um recado que a agência manda ao mercado de que o assunto é importante e merece priorização e ação imediata;
• a maioria dos indicadores é avaliada na base de “existe/não existe”, sendo poucos os que mensuram de fato os resultados;
• a RN introduz alguns conceitos até então ignorados pela grande maioria de OPS, sendo bastante provável que eles passem a ser, no mínimo, discutidos no âmbito interno;
• A RN não tem caráter obrigatório, tratando apenas de pressupostos para a qualidade;
• há três níveis de acreditação, sendo que os relatórios da entidade acreditadora não serão divulgados.

A RN incorre na grande falha de não tornar obrigatória a acreditação, nem permite entrever prazo para que tal aconteça, se é que vai acontecer. E deixa de aferir (e, mais importante, deixa de publicar, ) informações essenciais aos beneficiários: os indicadores de qualidade reais, como a média de dias para consulta, internações e outros procedimentos.

Como as normas ISO, a existência dos indicadores não garante qualidade, embora seja um seu pressuposto. Assim, mesmo a OPS acreditada no Nível I pode ter um péssimo nível de serviço prestado. Por exemplo, uma das exigência é:

4.7 A OPS pesquisa a satisfação dos beneficiários com o atendimento prestado pela rede prestadora.

Se a pesquisa é realizada, o item é marcado como atendido. Mas e se a satisfação do beneficiário estiver baixa, devido, por exemplo, à demora para conseguir realizar uma consulta? Essa insatisfação não afetará a acreditação. Vários outros itens, em que somente a existência  do processo/procedimento é verificada, pode gerar essa dissonância entre nível de acreditação e qualidade real do serviço prestado.

Mas o primeiro passo está dado, e a agência deu um passo importante na direção da qualidade nas OPS. Que essa primeira ação seja melhorada, e indicadores de qualidade reais sejam incorporados durante o processo. E que, o mais brevemente possível, essa acreditação seja obrigatória para todas as OPS, pois os beneficiários estão à deriva, sem saber exatamente para onde ir.

Ouvidorias nas Operadoras de Planos de Saúde – mas e os indicadores?

A Ouvidoria da ANS divulgou resultados de uma pesquisa  em Operadoras de Planos de Saúde (OPS) visando identificar quais têm estrutura de ouvidoria e sua forma de funcionamento. E propõe, no relatório final, criar bonificação para aquelas que montarem essa estrutura e atenderem a determinados critérios.

Um dos critérios do IDSS (Índice de Desempenho da Saúde Suplementar) é a satisfação dos beneficiários, obtida por lógica inversa no Índice de Reclamações. Ou seja, há um indicador voltado para apurar o grau de satisfação (na verdade, de insatisfação) do beneficiário com sua operadora.

A criação de Ouvidorias pode se transformar em melhoria de fato, mas esta é somente uma especulação. Pois o relatório não apresenta, com relação àquelas que tem o serviço, sua classificação no índice de reclamações. Ou seja, não há comprovação direta do benefício desejado. apoiaria incondicionalmente o projeto caso ele trouxesse evidências de que os beneficiários dessas operadoras, por contar com a Ouvidoria, se sentem mais satisfeitos. Também não vi ali o grau de participação dos beneficiários (percentual de chamadas em relação à quantidade de beneficiários), o que mostraria, de um lado, a participação do beneficiário e de outro a eficácia na divulgação do serviços, já que sabemos que reclamações há aos borbotões nesse mercado.

Sob pena de parecer monotemático, pergunto: e os indicadores?

Parece lógico que as reclamações estão vinculadas à solicitação de procedimentos, em sua grande maioria. Com os prazos máximos de atendimento (RN 259, RN 268), foi estabelecido um indicador importante (embora ainda distante da necessidade: 21 dias úteis perfazem quase um mês). E onde estão os outros indicadores?

Por exemplo, a espera para atendimento em urgência/emergência não seria um indicador? Pode indicar a suficiência da rede prestadora (embora possa espelhar somente que a capacidade de atendimento de um determinado hospital está extrapolada). Mas seria um indicador objetivo, que pode gerar uma ação de aumento na quantidade de prestadores desse tipo de atendimento (com a respectiva divulgação), seja qual for o motivo da não conformidade.

Há inúmeros indicadores por definir, e por descobrir, mas ainda estamos avaliando operadoras com base na estrutura. Se a estrutura de Ouvidoria estiver presente, há a possibilidade de melhoria dos serviços , consequentemente, da satisfação do beneficiário. E como comprovar isso?

As saúvas da saúde suplementar

Tema recorrente em minhas apresentações e conversas com gestores de hospitais e planos de saúde, os problemas do setor são facilmente identificados. De tão comuns, é um lugar comum, e discorrer sobre eles é oferecer ao interlocutor uma série infindável de platitudes. Como é, entretanto, uma demanda sempre presente, vamos a eles.

Falta de cultura de prevenção

Não há cultura de prevenção de doenças para nenhum dos players da saúde suplementar. Operadoras ainda resistem, honrosa exceção feita às autogestões; prestadores médico-hospitalares ainda estão centrados no modelo da medicina assistencial; operadoras de planos de saúde evitar gerar mais custo, embora prevenção seja investimento; a população ainda está mais próxima do bolsa-família que da bolsa-saúde (ratificando Maslow: tentando sobreviver, ironicamente descuidando da saúde). E a ANS, que tem feitos esforços evidentes para que esse tema emplaque, está tentando gerar essa cultura, que ela própria ainda não tem (óbvio: ainda são incipientes as ações nesse sentido no Brasil).

O resultado óbvio e esperado é que as doenças se manifestem, as crônicas es estabeleçam, e que o beneficiário só se dê conta (ou importância) quando precisa de cuidados médicos urgentes. Ou emergentes. Como resultado, quase toda a “sinistralidade” recai sobre procedimentos assistenciais emergenciais, sempre caríssimos (procedimentos e insumos).

A operadora que estiver disposta a investir em prevenção poderá contabilizar os bons resultados que ela proporciona, tanto em termos financeiros como em termos de qualidade de vida dos beneficiários. Mas são poucas as que fazem prevenção como se deve, preferindo “cuidar” das pessoas com altos custos na sua carteira. Uma política de “controle de danos” (ou, como diz um amigo meu, cuidar dos “carros batidos”). A ação dessas operadoras se dá sempre sobre os que já têm a doença manifestada, o que invalida o conceito.

Auditoria técnica de procedimentos (ou segunda opinião)

Os médicos e hospitais reclamam, mas a auditoria é necessária. Talvez, se mudarmos o nome…

Vá lá. A segunda opinião é necessária. Porque estamos falando de custos que atinem não somente um indivíduo, mas muitos. Pois que a saúde suplementar é baseada no Princípio do Mutualismo, que é a diluição do risco que viabiliza as operações de seguro. E como o mercado não tem protocolos de atendimento, cuidado, tratamento, ou qualquer outro, cada qual trata o paciente de acordo com sua crença. Como dizia Maslow, quem é bom de martelo trata tudo como prego. Se o médico tem uma abordagem padrão, dificilmente se afastará dela por questões de custo. Já a segunda opinião, desvinculada do prestados médico-hospitalar, cuidará de avaliar se o procedimento solicitado/realizado tem adequabilidade e necessidade.

Numa conversa com uma administradora de uma autogestão, ela me relatou a estupefação da beneficiária que, com dor no pé, teve solicitada uma tomografia da cabeça. Claro, há explicações. Mas elas devem ser técnicas e colegiadas, para oferecer o fundamento de que necessita a justificação da despesa.

Ainda há muitas operadoras que não têm esse serviço, ou o têm de forma muito precária. Por exemplo, é comum um médico de um hospital ser auditor, nesse mesmo hospital, a soldo de alguma operadora. Pergunta-se: terá ele condições de avaliar objetivamente o profissional que trabalha ao seu lado? Dificilmente.

Os ganhos dessa abordagem, mesmo que seja feita por amostragem aleatória (sobre os procedimentos mais caros e/ou mais recorrentes) são significativos. E traria, para a operadora, um certo alívio na pressão da sinistralidade.

Medidas de contenção de gastos

Enquanto o médico não tem agenda para menos de sessenta dias, qualquer dor de cabeça é tratada no pronto-socorro. Que, para se precaver, ou para realizar um bom diagnóstico, realiza toda uma bateria de exames que, ao final das contas, são desnecessários. mas correr para o pronto-socorro parece ser a coisa mais lógica a fazer quando não se tem a quem recorrer. Mesmo que isso infle os custos. O beneficiário não tem culpa, tem somente os sintomas. E a “carteirinha do convênio”. E o pronto-socorro (pronto-atendimento, ambulatórios, etc.) entopem-se de gente que não precisaria estar ali.

Um secretário de saúde de um município paulista me afirmou que, por triagem, tem certeza de que esse contingente é de 50%. Metade das pessoas que estão aguardando atendimento de urgência não precisariam estar ali, sujeitando-se a adoecer no próprio ambiente hospitalar, ou amargando horas de espera de atendimento (não, estou falando da saúde suplementar mesmo, cada vez mais SUSificada…).

Como essa medida, óbvia em tempos de prazos máximos de atendimento estabelecidos pela ANS, várias outras medidas são necessárias. Ou possíveis. Mas como todas elas representam, de alguma forma, aumento de custos, ainda vai demorar para serem implementadas.

Otimização de processos (operadoras e prestadores de serviços)

Ainda há operadoras que fazem com que o beneficiário vá até um ponto de atendimento para obter uma guia autorizando a execução de procedimento(s). Como se a medida não tivesse custos, para a operadora e para o beneficiário. E ainda há as que conferem toda a produção médica de forma manual, ainda há as que geram pagamentos de forma anacrônica, ainda há as que não conseguem automatizar seus processos. Em plena era da nuvem da internet, ainda há as exigências internas de assinatura física num documento, análise detalhada por parte do departamento X (nos documentos físicos, claro)…

Ou seja, ainda há, nas OPS e nos prestadores, muitos processos em desordem, se é que podemos chamar de processos. Essa entropia de procedimentos traz custos sempre invisíveis mas implacáveis: roubam o pouco que restaria para geração de lucros (operadoras comerciais) ou novos benefícios (autogestões), sob o rótulo de despesas administrativas. Todos dizem que estão com o quadro de pessoal enxuto, nunca vi ninguém dizer que tem gente sobrando. Mas estão lá aqueles grupos de pessoas qualificadíssimas conferindo se o documento está assinado, se o valor cobrado é o negociado, se o prestador é credenciado, se o beneficiário não está em carência… E ainda há exemplos bem piores.

Pagamento aos prestadores médico-hospitalares

A moda é discutir o pagamento por performance, mas grande parte do mercado ainda discute esse modelo baseado no paradigma do atendimento eventual, sob demanda do próprio paciente. ~Poucos distem o tratamento como um todo. Assim, não se garante a cura do paciente, somente a realização do procedimento.  Aliás, não se tem a menor ideia sobre em que estado está o paciente. Ele veio do nada, fez um procedimento, voltou para o nada. Se ele, paciente assim deseja, ressurge do nada para dar feedback sobre sua condição.

E, pior, as negociações das OPS realmente encurralam os prestadores. Principalmente unidades hospitalares e clínicas, que não têm o poder de mobilização, em especial junto aos beneficiários, para gerar pressão no sentido contrário. As OPS se dizem no limite por causa da sinistralidade. Prestadores se declaram no limite por causa a remuneração parca. E hospitais e clínicas tentam ganhar onde podem, virando mercadores de materiais e medicamentos, e as operadoras geram as glosas onde podem, cada qual se esforçando para acreditar que está fazendo seu papel.

A ANS e a legalidade

Recentemente, a ANS declarou que, em respeito à legalidade, não age mais junto a prestadores, ou em seu favor. Legalista que sou, concordo. Mas como animal político (segundo alguns mais animal que político), tenho a ponderar que a ANS, a agência reguladora mais atuante do país, pode gerar, ou no mínimo tentar, a mudança necessária nessa conjuntura. Estamos hoje com uma quase piada pronta: A ANS não pode regular sobre entidades médico-hospitalares. Por exigência (ou omissão) esdrúxula da lei. Mas ela já avançou em tantas coisas, esperemos que brevemente ela se livre dessa amarra.

 

Muita saúva e pouca saúde, os males do Brasil são… Tratemos de procurar e matar essas saúvas.

A evolução não dá saltos, mas bem que poderia – A importância da prevenção de doenças e riscos

Quando a vacina foi inventada (ou descoberta, foi um misto dos dois), houve resistência. A Revolta da Vacina é um exemplo. Pessoas morriam, a doença estava descontrolada, mas não havia racionalidade na análise dos fatos. Somente aos poucos a vacina ocupou seu lugar importantíssimo na saúde.

De outro lado, a Teoria da Abiogênese, quando contestada, teve defensores ferozes. A despeito, novamente, das evidências, era mais manter a crença existente que avançar para outro patamar. E é um marco importante também na história da saúde.

Em prevenção de doenças e riscos, ocorre um processo semelhante. Não igual, pois há uma onda de saúde varrendo algumas porções da população. Embora precisássemos de um tsunami, a presença da onda é boa notícia. Mas há ainda aqueles que, do alto de suas crenças arraigadas, ainda despreza a importância da vida saudável.

Ainda ouço pessoas dizendo que, na “na minha época, ninguém se preocupava com isso e todos viviam bem”.  Viver bem, no caso, é uma questão de comparação. Há a evolução dos indicadores da saúde, e eles vêm progredindo paulatinamente durante estes anos. Hoje, se vive melhor. Se não se constata mais esse fato, é por uma cegueira auto-assumida, de não querer enxergar o óbvio. Contra argumentos não há fatos, como ridicularizaria um amigo meu.

Nossa sociedade ainda está baseada na lei do mínimo esforço e do máximo prazer. Ou acredita estar. O fast food promove, como nos mostrou o Supersize me, um sem número de complicações de saúde. O sedentarismo deixa a pessoa sem ânimo, e a falta de ânimo não permite à pessoa escapar do sedentarismo. Exames de controle preventivo não são feitos, pois não há datas nem médicos, e, aparentemente, nem razões para fazê-los há.

Se avaliarmos o que pagamos de plano de saúde e considerarmos que esse valor é aviltado pelos custos daquelas pessoas que não se cuidam, se alimentam de forma descuidada, não têm atividade física, e abusam de álcool e tabaco, podemos chegar a uma nova guerra. Pois aqueles que se preocupam com a saúde e a mantém sob controle acabam pagando a conta hospitalar daqueles que ainda não acordaram para o problema.

Quantas cirurgias, internações, atendimentos de urgência, procedimentos arriscados poderíamos evitar com um comportamento mais preventivo e menos descomprometido? Muito, mas isso é uma mera inferência econômico-financeira. Na verdade, de quantos anos a mais de vida saudável estamos nos privando? E qual é o custo familiar e social desses anos em que não vivemos mais na plenitude, e dependemos de uma teia de relacionamentos e serviços para remediar?

A vacina é essencial. A pasteurização evita doenças. E a prevenção é fundamental. E não há argumentos, contra os fatos bastantes que temos por aí.

ANS divulga esclarecimento sobre seu papel na relação entre planos de saúde e prestadores

Em 21/09/2011, a ANS divulgou uma nota sobre seu papel na relação entre planos de saúde e prestadores (aqui).

De fato, a legislação não concedeu alcance À ANS para agir diretamente sobre os prestadores de serviços das operadoras. Estranhamente, já que os prestadores têm importância inequívoca no contexto da saúde suplementar. O fato é que o legislador não antecipou os problemas que poderiam surgir, e a lei está (há muito) desatualizada.

Dizer simplesmente que segue a legalidade não basta. A greve dos médicos comprova que não há saúde suplementar sem prestadores. São inúmeros os casos no  Brasil, isolados ou não, em que categorias de especialidades (por exemplo, os pediatras no distrito federal ou os anestesistas em vários pontos do Brasil) que se mobilizam para fazer valer sua força na definição de valores e processos de pagamento pelas OPS (Operadoras de planos de saúde).

A ANS já age sobre prestadores, indiretamente. Basta ver as grandes dificuldades enfrentados por eles na TISS e na TUSS, muito embora a obrigatoriedade fosse exigida somente das operadoras. Um pouquinho, um mínimo de criatividade poderia amenizar o problema. Mas não foi esse o caminho escolhido pela agência.

Os estudos levados a termos para o famoso pagamento por performance não implicariam na mesma ação direta sobre os prestadores? Não, dirão os mais literais. Age sobre a forma de pagar das operadoras. Os mais abrangentes dirão que é óbvio que sim, pois causa impacto diretamente nos valores a pagar.

Ora pode, ora não pode mais. Vai entender…

Prevenção de riscos e doenças – Dificuldades das operadoras

É consenso que a prevenção de riscos e doenças é medida vital para a saúde suplementar. Mas é notório que as operadoras de planos de saúde (OPS), à exceção das autogestões, são as que mais estão engajadas no processo de prevenir riscos e doenças. Isso porque as autogestões (a maioria) encaram a saúde de seus beneficiários como benefício, não necessariamente um custo. Ademais, há uma certa estabilidade na permanência desses beneficiários na autogestão.

O mesmo não ocorre nas operadoras comerciais. Ouvi de um superintendente de uma grande operadora que sua massa de beneficiários praticamente se renovava a cada três anos. Em seu raciocínio, qualquer investimento em prevenção redundaria em evitar o sistro da próxima operadora. Sem investimentos (ou despesas), portanto.

O que se faz atualmente

Há uma grande discussão, nas OPS, do que se fazer a título de prevenção. E o que se faz, de fato, é o gerenciamento dos crônicos já identificados, normalmente selecionados pelo critério do custo assistencial. Óbvio que se evitam despesas com essa abordagem, assim como é óbvio que a ação implica em evitar complicações do estado de saúde do beneficiário, mas dificilmente evita-se  a doença. Há uma quimera, que faz gestores acreditarem que o ganho obtido com essa abordagem financiará das outras ações necessárias. Ainda não vi casos de uma evolução nesse sentido.

Outra abordagem é a gestão de casos, em que os beneficiários que, por sua condição, demandam muitos recursos médico-hospitalares são objeto de um projeto de cuidado específico. Também aqui os ganhos são significativos, mas a população envolvida é, normalmente, pequena. Evitam-se grandes despesas para uma porção mínima de pessoas, o que faz com que a economia seja insiginificante no total da massa.

A ANS e a prevenção

A ANS tem atuado no sentido de promover a prevenção como foco, não somente medica acessória de um mercado sem grandes alternativas. O IDSS, a forma de contabilização, o programa de envelhecimento ativo, tudo é sinal de que o caminho está definido. Falta, entretando, o empurrão que fará com que as medidas sejam realmente implementadas.

As operadoras ainda estão tentando se ajustar a uma época pós Lei 9656. Embora já tenha mais de dez anos, a lei engessou a capacidade de gerar receitas das operadoras, num mercado altamente competitivo cujos preços são referências falsas.

A ANS pode dar vários passos à frente. Estranhamente, está preocupada com a publicação de mapas localizadores dos prestadores, com sua óbvias implicações na sinistralidade das OPS e na qualidade de vida dos beneficiários…

Os beneficiários e a cultura da prevenção

Ou melhor, a falta de cultura…

Em um momento, pode comer ovo com gema. No outro, não pode, pois pode fazer mal… O bom é o exercício físico, Não, basta a atividade física…

Já não é hábito fazer prevenção de qualquer coisa no Brasil. De saúde, então, é muito mais difícil. O cidadão vai ao médico em último caso, passando pela farmácia e pelo guia espiritual antes. E acha que é vontade divina quando o câncer apresenta matástase.

É preciso mexer com hábitos poderoosamente arraigados: alimentação e sedentarismo. A abordagem é a mesma dos anos 70: aterroriza-se o indivíduo, criando o medo, para que ele mude de hábitos. Aliás, como no caso do tabagismo, é só mostrar um pulmão tomado pelo câncer para criar consciência sobre o problema…

As ações relacionadas a prevenção devem ser abrangentes, sistemáticas e têm de apresentar o poder de gerar convencimento e adesão. Se os discursos forem aleatórios, como nas campanhas de muitas SIPATs, sem contâcnia de propósitos e sem planejamento de edição, a mensagem vira uma pregação no deserto. De outro lado, o médico que recomenda perda de peso e exercício, ele próprio com sobrepeso e flagrantemente sedentário não gera credibilidade suficiente para gerar convenvimento.

O indivíduo que procura o médico somente em extrema necessidade não desenvolverá cultura preventiva, ao menos em curto espaço de tempo. E no seu almoço continua a ser servir das frituras e embutidos, abusando do sal e ameaçando mudar de restaurante se assim não for naquele.

Distância fática

É um número mágico nas OPS a quantidade de quatro exames por beneficiário por ano. É um indicador de utilização. Quam está acima, usa muito. Quem está abaixo, usa pouco e pode vir a ser um problrma porque não se cuida. Essa é a análise baseada na medicina assistencial.

Se fosse preventiv a essa análise? De quantas consultas precisaríamos para ter o indivíudo saudável?

Não sei. Não tenho esse número, e não encontrei uma resposta ao menos defensável. Sei, entretanto, que talvez quatro consultas ou oito, ou doze, mas realizadas com enfoque preventivo, poderiam representar um excelente resultado para beneficiário e OPS, desde que fossem atendidos alguns critérios. Mas sei também que somente o médico não garante saúde, embora seja ele o maior reabilitador e curaador. Saúde se faz com um grupo de especialidades, não necessáriamente médicas. Uma vez oferecida essa abordagem ao indivíduo, devidamente sistematizada e baseada em protocolos, aí sim iniciar-se-ia a mudança comportamental de que precisamos.

A adesão do beneficiário

O beneficiário, compreendendo o processo (sistematizado e embasado em protocolos) de cuidar da sua saúde (alimentação, atividade física, investigação precoce, controle de indicadores), seria inexoravelmente envolvido por uma nuvem de ações que não lhe permitiriam outra ação senão manter-se saudável. Mas não pelo medo de morrer, mas pela vontade de viver e viver bem, com qualidade de vida. Seria o adesão do indivíduo a uma vida mais saudável, sem retratos em maços de cigarros e sem pitos de médicos e parentes.

Prazos Máximos de atendimento–Resolução Normativa 259

A RN 259, que estabelece os prazos máximos para atendimento, é oportuna, e estabelece um marco na questão dos indicadores de que tanto trato neste espaço.

Cabem, entretanto, algumas ressalvas.

A publicação da RN 259, que trata dos prazos máximos de atendimento em saúde suplementar, é uma divisor de águas. Pretende finalizar o drama de muitos beneficiários, mandando a conta para a operadora. Não é completa, entretanto.

O drama dos beneficiários: a vez da SAMCIL

A Greenline incorporou os beneficiários da SAMCIL e os problemas  acabaram, certo?

Errado!

O processo de alienação da carteira de beneficários das Operadoras de Planos de Saúde (OPS) com problemas apresenta algumas difculdades, e não se pode dizer que o processo é uma vantagem para os clientes.

A OPS que adquire a carteira o faz considerando somente o cadastro do beneficiário. COm isso,aqueles que têm tratamento de saúde em curso podem ter de mudar o médico assistente e as unidades de atendimento médico-hospitalares onderecebem seus cuidados. O que regra nesses processos. A rede credenciada não é incorporada, até por questões de negociação, o que causa um tremendo problema ÃS famílias.

Não incorporar a rede credenciada nesta condição especial, mesmo que em condições transitórias, faz com o beneficiário tenha problemas graves no atendimento. Tratamentos são interrompidos, novas avaliações e perícias são exigidas e a demora, já grande, se estende indefinidamente.

Já há relatos na imprensa de clientes SAMCIL com problemas de continuidade de tratamento pela Greenline. Há que se entender a Greenline, que trata apenas de exercer a regulação não obstada pela regra. Mas a ANS, como agente normatizador, deveria analisar não somente a oferta da assistência médica, mas toda a cadeia de serviços vinculada. Os tratamentos em andamento têm de ser mantidos, sob pena de exclusão por falecimento daqueles que deles necessitam.

De há muito critico a ANS pela preferência quase que exclusiva pelo aspecto financeiro. Suas últimas ações oferecem, entretanto, sinais de que não será somente assim no futuro. Mas ignorar essas mais de cem mil pessoas que saem da SAMCIL é urgente.

Deputado pede CPI para investigar Agência Nacional de Saúde

A imprensa noticia que o deputado federal Eleuses Paiva considera pedir abertura de CPI para investigar o trabalho da ANS, e o motivo seria sua ligação com o mercado, pois alguns de seus diretores vêm de empresas privadas.

Se CPIs no Brasil tivessem o poder de mudar alguma coisa, até seria elogiável a iniciativa do deputado, que é vice-presidente da Frente Parlamentar da Saúde. A ANS, pelo conjunto de leis brasileiras, não abrange os prestadores de serviços, senão indiretamente, o que limita seu poder de criar regras mais abrangentes para o setor. Se isso ficasse claro numa investigação, e se essa tivesse a condição de mudar essa situação, para citar uma somente, seria uma mudança benvinda.

Entretanto, maiores são as agruras da saúde suplementar. A atuação da ANS tem buscado equilibrar os interesses de consumidores, prestadores de serviços médico-hospitalares e operadoras de planos de saúde, com ênfase no consumidor. A teia de leis, normas e regulamentos, além da própria dificuldade inerente ao assunto, tem restringido a ação da ANS ao possível. Sim, claro que esperávamos mais. mas sempre é bom considerar que a ANS, que desde sua criação tem sido considerada autoritária, mudou essa impressão nos últimos anos. E o fato de ser considerada autoritária, entretanto, não lhe garantiu maior sucesso nas suas ações que nesta sua fase mais “conciliatória” (entre aspas pois há controversas).

De longe é a Agência regulatória mais atuante do país. Mas abrange uma quantidade de beneficiários considerável (perto de cinquenta milhões de pessoas), que despendem um valor também considerável (perto de setenta bilhões de reais ao ano). Daí, qualquer desagrado será sempre um grande desagrado com um grande ruído.

Por exemplo, a agência manteve a Unimed Paulistana por um longo tempo sob “intervenção”. Assim como está agora a Samcil, cujo fundador suicidou-se, segundo a mídia. A grande preocupação, durante o tempo de intervenção da Paulista, sempre foi pelas notícias, que nunca vinham. Como agora, no caso Samcil,em que notícias não há.

Claro, compreende-se. No primeiro caso, quase um milhão de pessoas. Neste caso da Samcil, perto de quatrocentas mil pessoas. Se a notícia for ruim, o pânico se instaura. Se for boa, pode soar como marquetagem. Eu não invejo os profissionais da ANS.

Aliás, os gritos contra os dirigentes “do mercado” presentes na ANS já se calaram há muito. Há um anacronismo nessa crítica, por absoluta falta de argumentos.

Mas, voltando à CPI: se algo mudasse com isso, seria interessantíssimo que ela existisse mesmo. Pois ela teria condições de apurar o que realmente impacta a saúde suplementar no Brasil, identificando as causas e apontando-lhes soluções. Que ela identificasse que os males do Brasil não são os hospitais, são as políticas, inexistentes, de prevenção de riscos e doenças. E, que neste sentido, o da prevenção, foi omissa a Lei 9.656, como é apagada a atuação da ANS, embora bem intencionada.

A lei e o modelo de saúde devem ser aperfeiçoados, de forma a provocar mudanças de hábitos, gerando comportamentos dirigidos à manutenção da saúde, em vez de exclusivamente de tratamento de doenças. A investigação precoce, com o estabelecimento de planos de controle, acompanhamento e cuidados deveria ser a grande regra, principalmente num país com escassos recursos dirigidos diretamente à saúde. Em vez, discute-se a remuneração do prestador de serviços médicos-hospitalares como se essa fosse ser a salvação total do sistema de saúde.

O médico, importantíssima figura social, está assoberbado de pessoas com conjuntivite ou complicações decorrentes de hábitos não saudáveis. Quase não vagas para consultas na agenda, num ciclo vicioso: há mais doentes por causa da falta de agenda do médico, ou o médico não tem agenda por excesso de doentes? Não, não deve ser este último caso, pois os médicos sempre t~em agenda para consultas pagas com valores da chamada tabela particular…

Toda essa energia, a das discussões e a da paralisação de sete de abril, se dirigida para práticas preventivas, já garantiria um pouco mais de saúde ao brasileiro. Que, no dia sete próximo, vai ficar, quem diria, sem o que já não tem…

Pouca saúde e muita saúva, os males do Brasil são…

Acaba a intervenção na Unimed Paulistana

Sem alarde, acabou a intervenção na UNIMED Paulistana, que estava em Regime de Direção Fiscal desde 2009. A ANS publicou a medida na RO 990, de 18/03.

Com 919.248 beneficiários (segundo o site da ANS), a UNIMED Paulistana é uma das maiores do mundo cooperativo do Brasil, e a notícia vem oferecer maior segurança aos seus beneficiários. Seu IDSS (Índice de Desempenho da Saúde Suplementar) no quesito Econômico-Financeiro, entretanto, tem a pior nota possível, apesar dos outros quesitos estarem bem avaliados.

O período de Regime de Direção Fiscal foi marcado por uma incrível falta de informações ao mercado e aos beneficiários da operadora, pois não se sabia o que esperar como desfecho.

O Dia Mundial da Saúde e a paralisação dos médicos

No próximo dia 07 de abril comemorar-se-á o Dia Mundial da Saúde. Não por acaso, acontecerá também o Dia Nacional de Paralisação do Atendimento aos Planos de Saúde, convocado por entidades representativas.

Em princípio, e por princípio, qualquer paralisação parece abusiva. Seria a mesma coisa neste caso, numa avaliação a priori, se não fossem os seguintes fatos:

• os profissionais estão reivindicando~, dentre outras coisas, a contratualização de seu relacionamento com as operadoras, medida inclusive prevista como um dos itens a serem observados no Programa Olho Vivo (Resolução Normativa 223, de 28/07/2010). Nessa contratualização já se estabeleceria a forma e periodicidade de reajuste dos honorários médicos;
• os médicos têm tido reajustes abaixo da inflação, segundo sua alegação. E, exceto médicos cooperados, isso também é uma verdade. Há que ver se os reajustes estão abaixo do índice de reajuste dos contratos, mas isso é outra história;
• nesse dia de paralisação, os atendimentos de urgência e emergência serão mantidos pelos profissionais, o que denota consciência em relação aos casos mais graves;
• reivindicam que o valor base a ser considerado seja o estabelecido pela CBHPM, o que é justo, posto que a maioria dos hospitais, clínicas e SADT já o adotam como referencial.

A esse quadro, some-se a consulta pública recém encerrada, estabelecendo prazos nos atendimentos por parte das operadoras, que terão de inovar nas contratações e relacionamento com os médicos para atender às novas regras. Mas a classe médica será atingida também, pois hoje é notório o fato de que os consultórios preferem atender a pessoas sem convênio/plano de saúde, na chamada “tabela particular”, que é algumas vezes superior à tabela adotada pelas operadoras de planos de saúde.

Também some-se a esses o fato de qua a ANS não regula o prestador de serviços médico-hospitalares, senão indiretamente. Suas regras somente tangenciam o prestador, enquanto são imperativas para operadoras de planos de saúde. O resultado é que, sob ameaça de multas e outras sanções, as operadoras e os prestadores de serviços tem de resolver suas diferenças por seus próprios meios. Não seria uma má medida, se o beneficiário de planos de saúde tivesse tempo. Não tem, e uma regra mais abrangente, que envolva a todos os atores da saúde suplementar tem de ser editada.

A paralisação, case seja bem sucedida, pode desencadear uma onda. Para além das questões financeiras, o grande ponto diferenciador é o seguinte: o médico, isolado em seu consultório, aceita ou não atender os beneficiários de determinada operadora de plano de saúde, pelo preço que este se dispõe a pagar. Mas 160.000 médicos (o universo estimado pelos organizadores da paralisação), unidos e com as mesmas premissas e metas, terão poder de negociação amplificada em muito. Isto pode mudar o cenário das negociações na saúde suplementar. Em toda a cadeia.

O financiamento da Saúde: causa e efeito

As recentes notícias sobre estudos em curso na ANS sobre abordagem de previdência privada para a saúde é uma boa notícia. Para aqueles que vêm o plano de saúde como item financeiro. E só!

Qualquer abordagem de qualidade (qualquer, mesmo) iria tentar descobrir as causas do agravamento dos custos. E, pelas causas, viriam as propostas de solução. Pois bem, aqui vão algumas causas:

Envelhecimento da população: é fato que as pessoas estão vivendo mais. Como é fato que, com a idade, há maior consumo de serviços de assistência médica. As projeções para o Brasil, para 2050, são de crescimento drástico, o que causará um grande impacto nos custos da saúde, inviabilizando a saúde pública e a saúde suplementar se nada for feito. A distribuição pelas faixas etárias será esta, e por ela compreende-se o drama do aumento da longevidade para a saúde:

 

Aumento da prevalência de doenças crônicas: segundo estudos realizados por órgãos de saúde, o fenômeno é mundial. Há cada vez mais doentes crônicos (em termos relativos e absolutos), e cada vez mais nas faixas etárias mais jovens. Anteriormente conhecidas como doenças da terceira idade, ou no mínimo de adultos, a hipertensão arterial e o diabetes, por exemplo, já grassam entre jovens e crianças. Óbvio o impacto que isso tem nos custos da assistência médica.

 

Ausência de políticas (e cultura) preventivas: o paradigma que impera é o assistencial. (Quase)Todas as atenções estão voltadas para o tratamento da doenças, e não para a prevenção. A ANS tem dado sinais de que deve haver foco na prevenção, mas a concretização de políticas desse tipo é bem lenta. Ademais, operadoras de planos de saúde estão às voltas com o aumento das despesas assistenciais (inflação médica, judicialização, etc), ao mesmo tempo em que se deparam (mas não enfrentam) problemas de ordem interna, o que aumenta as despesas administrativas. Em suma, não há espaço para manter a saúde, a não ser, timidamente, nas chamadas autogestões (planos próprios de saúde, autogeridos). A ausência de prevenção, em todos os seus níveis, faz com que haja incidência cada vez maior de doenças crônicas evitáveis ou gerenciáveis, e é inequívoco seu impacto nos custos da saúde.

 

Hábitos pessoais: estudos de diversas fontes mostram que os hábitos que influem diretamente na manutenção da saúde são poucos (alimentação saudável, atividade física e eliminação do tabaco), mas com o pdoer de evitar muitas das doenças crônicas, câncer inclusive. Apesar disso, a adesão a esses hábitos é baixa. E justamente esse componente cultural teria um impacto altamente positivo na diminuição dos custos da saúde.

 

Pois bem, o que se infere das informações acima é que é necessário cuidar da saúde, não somente tratar da doença. O custo financeiro da prevenção é baixíssimo, sem falar do custo emocional que as doenças trazem. Apesar disso, prefere-se discutir formas de financiamento dos tratamentos de saúde, em vez de financiar medidas preventivas. Campanhas de esclarecimento, acesso a facilitadores, financiamento de monitoramento de doentes crônicos e pessoas com risco de desenvolver doenças (motivados pelos hábitos, comportamentos, meio). Ou mesmo a investigação de doenças nas populações de maior risco (pela idade e sexo, e localização geográfica, por exemplo), o que proporcionaria a descoberta precoce de doenças e aumentaria as chances de cura.

A discussão é necessária: precisamos estabelecer formas de financiar os tratamentos contra doenças. mas precisamos, urgentemente, financiar medidas preventivas. Saúde em primeiro lugar.

Os prazos de atendimento na saúde suplementar e a rede credenciada

Quando uma Operadora de Planos de Saúde (OPS) credencia um hospital, leva em consideração suas instalações e sua capacidade de atendimento (quantidade de leitos, por exemplo). O total de hospitais credenciados por uma OPS nos permite inferir sua capacidade de atendimento aos seus beneficiários. Certo?

Errado.

O hospital, com seus mesmos leitos, se credencia perante outras OPS, normalmente sem compromisso de atendimento. Ou seja, se tiver leito, atende á internação, se não tiver, não atende. Lembrou-se do SUS? É isso mesmo.

O mesmo se dá com médicos. O melhor exemplo é o das cooperativas, no Brasil predominantemente as UNIMED, em que os médicos são os “donos” do negócio, mas nem essa condição garante celeridade ao atendimento (consultas, no caso).

O fato é que o cálculo de suficiência de rede (Consulta Pública 26 da ANS, que não se concretizou em norma) se baseia na quantidade de profissionais, sem levar em conta o real compromisso com a OPS. Ou seja, se a OPS tiver um hospital, com características ali definidas, pode-se considerá-lo com rede suficiente para o atendimento. A conclusão é falsa, como mostra a realidade presente da demora nos atendimentos da saúde suplementar, e talvez uma justificativa para que aquela consulta pública não se tornasse norma.

Na discussão sobre a demora no atendimento, a ANS radicalizou (acertadamente, ao meu ver): estabeleceu os critérios de prazos máximos de atendimento, e que a OPS enfrente o problema dos seus beneficiários se não quiser enfrentar sanções da ANS e órgãos de defesa do consumidor.

A medida vai obrigar criatividade na prestação dos serviços. As métricas para cálculo de capacidade de atendimento (real) serão criadas pelas operadoras mais focadas, serão copiadas pelas menores, serão aperfeiçoadas pelo benchmarking do mercado. Inicialmente, pode-se esperar que médicos nas especialidades previstas na Consulta Pública nº 37 (cujo prazo se inicia hoje, 03/02), no seu artigo 3.I (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia, cardiologia e ortopedia e traumatologia) sejam contratados diretamente pela operadora, iniciando processo de verticalização característico do sucesso da Amil.

Também se pode esperar reclamações dos beneficiários que terão percepção (acertadamente ou não) de consultas mais rápidas, não necessariamente mais assertivas. Também se pode esperar reclamações sobre solicitações de exames, já que os médicos, a serviços da operadoras, poderão ter orientações sobre o assunto.

Sobre isso, é preciso destacar:

• mais célere que o atendimento atual é difícil, mesmo quando o médico estiver a soldo direto da operadora. Os médicos independentes atendem a muitos convênios, e quanto mais consultas, maior seu pagamento. Assim, percepção do beneficiário pode ser falsa;
• Sobre exames, há um consenso ne mio médico de que o paciente não gosta de médico que não solicite um exame (laboratorial ou imagem), mesmo que ele tenha sido feito um rigoroso exame clínico. O paciente tende a reclamar dessa falta do médico, que pede o exame para não ser reprovado nesse quesito. O exame força uma volta do beneficiário, muitas vezes no prazo de retorno (não paga, portanto, na maioria dos casos) e esse retorno (numa consulta de minutos) aumenta a fila de novas consultas. O exame, portanto, não necessariamente é essencial. Mas os beneficiários os exigem, num gol contra seu próprio atendimento. Claro que há casos em que é necessário. Mas tornar regra sua execução é daqueles cacoetes culturais que não se justificam.

Será uma evolução indubitável. Já reflitamos sobre a próxima.

A Consulta Pública nº 37 – Garantia de Atendimento aos Beneficiários

A ANS, em 28/01, noticiou sobre a Consulta Pública 37m que trata dos prazos de atendimento dos beneficiários, e propõe regras também para os casos de localidades não atendidas por serviços/especialidades.  A medida é mais do que esperada, e reflete uma ação direta sobre o grande problema da saúde suplementar: a da demora no atendimento.

Os prazos são factíveis sob o ponto de vista do consumidor. Já do ponto de vista das operadoras de planos de saúde (OPS), não são tanto. Serão necessárias algumas ações para que a ação tenha o mínimo de condições de avaliação.

Em primeiro lugar, devemos pressupor que há controle, por parte da operadora, sobre a demanda e sua data inicial. Por exemplo, se um beneficiário quer se consultar com um cardiologista, a operadora deve saber disso. Certo? Não. A operadora normalmente não sabe disso. O livro de credenciados (ou o nome que se queira dar à essa relação de médicos, laboratórios, hospitais, etc) serve justamente para que o beneficiário, à vista de sua necessidade imediata, procure o profissional que mais lhe apraz, marque sua consulta e vá ao atendimento. Nisso não há ação da operadora, senão nos casos de rede própria, ainda assim por questões mais de elegibilidade que de controle de prazos. Como se pretende, então, que a OPS administre esses prazos? Há que se criar rotinas de intermediação, baseadas, logicamente, em ferramentas tecnológicas, o que demandará tempo.

Ademais, a proposta não garante o médico, mas a especialidade. Ou seja, o beneficiário pode ir ao cardiologista que a operadora lhe indicar, não necessariamente naquele que o está acompanhando. Para os tratamentos em andamento, a espera continuará sendo a regra.

O grande impacto que se pode esperar é a verticalização, senão de direito, ao menos de fato, com OPS comprando unidades hospitalares, contratando profissionais diretamente e oferecendo ao menos minimamente os serviços elencados na consulta pública. O que não é todo mal, mas é mais um ponto de ameaça ao já famoso problema de gestão da área.

A Consulta Pública deve resultar em regras mais claras para o setor, com reflexos positivos no atendimento aos beneficiários. Os prazos estão, como já disse, compatíveis com uma meta realista, e a ANS, sempre acusada de estar refém do setor, está mostrando que há ação.

Mas é preciso que se discuta se a contínua atenção dada à doença é mesmo o que se espera da saúde no Brasil. Por enquanto, a ANS faz o que pode. Não tenho procuração para defender a agência, nem tenho qualquer outro interesse, mas repito o que sempre digo: é, de longe, a agência reguladora mais atuante do Brasil.

 

Este blog esteve abandonado por excesso de atividades, e volta agora a todo vapor em 2011. Nosso foco, como não poderia deixar de ser, será a prevenção. Muita saúde, e pouca saúva, é a meta.