Resseguro na Saúde Suplementar

Notícia de hoje (23/06/2009) no site da ANS dá conhecimento de decisão da SUSEP (Superintendência de Seguros Privados) sobre a operação de resseguro na saúde suplementar: somente as seguradoras especializadas em saúde podem realizar sua contratação.

Na prática, nada muda, já que a oferta de resseguros na saúde era escassa. Um dos motivos principais era a falta de informatização e/ou dados confiáveis no setor. Havia um interesse muito maior de autogestões, sem que esse mercado se transformasse em nicho convidativo.

Mas o resseguro, apesar de sua pouca aplicação prática, era uma alternativa aos crescentes custos na assistência médica das operadoras. Ao menos em algumas circunstâncias, havia a possibilidade de contar com o resseguro para dividir o risco.

Com a decisão, uma das alternativas é eliminada, ao menos para a grande maioria das operadoras, inclusive autogestões.

Alterações no DIOPS - IN 29

A ANS publicou a INSTRUÇÃO NORMATIVA - IN Nº 29, DE 19 DE JUNHO DE 2009 (DA DIRETORIA DE NORMAS E HABILITAÇÃO DAS OPERADORAS), que introduz mudanças no “de-para” instituído na IN 19, de 2 de setembro de 2008.

Características da mudança:

• a adoção é obrigatória a partir de janeiro/2009;
• o DIOPS relativo ao primeiro semestre de 2009 deve ser reprocessado e retransmitido;
• a retransmissão deve acontecer até o último dia de julho de 2009.

Aqui o novo “de-para”.

Saúde e VGBL

o Jornal O Estado de São Paulo traz matéria sobre estudos em curso na SUSEP (Superintendência de Seguros Privados) sobre a criação de modelo semelhante ao de previdência privada, destinado a custear saúde e educação. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e entidades ligadas às operadoras de planos de saúde já analisam a idéia.

Como no caso da previdência, a idéia é que se forme capital para custear exclusivamente gastos com saúde e educação, com algum tipo de isenção tributária.

Ao mesmo tempo em que garantiria a existência de fundo particular para tratamento médico, o PreviSaúde (nome provisório) desoneraria o sistema público de saúde.

Resta saber se no orçamento do cidadão cabe o pagamento do plano, principalmente por causa dos crescentes custos de saúde, que deve refletir no valor dos aportes mensais. Também é preciso saber dos termos da operacionalização, já que uma única necessidade pode consumir a totalidade de recursos disponíveis, caso em que o beneficiário-poupador não teria outras alternativas.

Tratando-se de produto de investimento/poupança, os maiores interessados são os bancos.

A conferir.

Notícias da ANS – 18/06/2009

Projeto de redução de cesáreas na saúde suplementar.

Do site da ANS (http://www.ans.gov.br/portalv4/site/noticias/noticia_25979.asp?secao=Home)

CFM aprova projeto para reduzir cesáreas desnecessárias na Saúde Suplementar
18/06/2009

Em sessão plenária nesta quinta-feira, 18/6, o Conselho Federal de Medicina aprovou, por unanimidade, projeto de intervenção para a redução de cesarianas desnecessárias na Saúde Suplementar e para incentivo ao parto normal. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) participou da elaboração do projeto, juntamente com o Conselho Federal de Medicina (CFM), a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) e a Sociedade Brasileira de Pediatria.
Um dos objetivos do projeto é sensibilizar as operadoras e os outros atores do setor de saúde suplementar a aderirem ao movimento. Além dos médicos obstetras e pediatras, o projeto envolve também outros profissionais de saúde, operadoras e hospitais. Segundo o coordenador da Comissão, o conselheiro José Fernando Vinagre, "um dos motivos que leva o médico a não realizar o parto normal é o tempo de acompanhamento da paciente, que pode se estender por 10 horas, ou mais, sem a devida remuneração". Outra razão que contribui para as cesáreas desnecessárias, segundo a comissão que elaborou o projeto, é a falta de leitos nos hospitais para a gestante que está em trabalho de parto, levando à indicação prévia de cesárea eletiva. 

Itálica, Ana Costa e Avimed: prazo para adesão ampliado.

Do site da ANS (http://www.ans.gov.br/portalv4/site/noticias/noticia_25978.asp?secao=Home)

Prorrogado prazo de adesão às operadoras Itálica e Ana Costa
18/06/2009

Os ex-beneficiários da Aviccena Sistemas de Saúde Ltda (Avimed) terão mais tempo para assinar novos contratos com a operadora Itálica Saúde Ltda ou com a Ana Costa Ltda. Os consumidores que optarem pela Ana Costa terão até o dia 4 de julho de 2009. Já os que decidirem pela Itálica Saúde terão até o dia 20 de julho de 2009. Ressaltamos que apenas os prazos foram prorrogados. As condições definidas nos editais permanecem as mesmas.

Qualicorp compra Grupo Athon-Bruder

A Qualicorp, que já tem a autogestão da Volkswagen como cliente, anunciou a aquisição da Athon-Bruder, aumentando seu portfólio de serviços ao mercado de saúde.

A aquisição é mais um movimento no mercado de saúde, com grande empresas se consolidando com movimentos da espécie. A Qualicorp aumenta sua presença no território nacional, o que, aliado à sua capilaridade de vendas, a credencia como um dos grandes players do segmento no Brasil.

Veja aqui a íntegra da nota divulgada à imprensa.

Notícias da ANS – 15/06/2009

Do site da ANS (http://www.ans.gov.br/portalv4/site/noticias/noticia_25971.asp?secao=Home):

Lançada a versão 3.0 do aplicativo SIB
15/06/2009

A partir do dia 6 de julho de 2009, as operadoras de planos privados de assistência à saúde somente poderão enviar as informações sobre registro de beneficiários por meio da versão 3.0 do Sistema de Informação de Beneficiários (SIB). Nesse sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar acaba de disponibilizar essa nova versão, que já pode ser utilizada pelas operadoras para a transmissão de arquivos. 
Para as operadoras que utilizam o módulo cadastral do aplicativo SIB/ANS, é necessário, somente, fazer o download da atualização da versão.
Já as operadoras que utilizam sistemas próprios devem baixar a versão 3.0 completa do aplicativo SIB.
Importa destacar que até o dia 5 de julho, as operadoras ainda podem utilizar a versão 2.1.3 para transmissão de arquivos. A operadora que optar pela transmissão por meio dessa versão deve desconsiderar o aviso de que há uma nova versão disponível e realizar normalmente o envio dos arquivos.
O Histórico de Versões do SIB traz todas as informações necessárias para que as operadoras possam utilizar a versão 3.0.

Link para download do arquivo.

Avaliação do desempenho das operadoras de planos de saúde

A IN/DIGES 0004, de 12/06/2009, define as regras de avaliação das operadoras de planos de saúde no ano de 2008, através do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar - Qualificação das Operadoras, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Os dados serão baseados em informações já prestadas e já de poder na ANS, sendo que algumas operadoras (as que não tenham informado) podem ter sua nota diminuída em função da falta de informações.

Pelos anexos, pode-se perceber que o objetivo da norma é a atenção à saúde de determinados beneficiários, que por suas condições pessoais pertençam a grupos de risco evitável. Exemplo é a atenção à criança de zero a cinco anos.

A ANS estabelece metas, e as notas da Qualificação considerarão graus de atingimento dessa meta. Tratando-se de saúde pública, é de se aplaudir a iniciativa da agência, de longe a mais atuante dentre todas as agências reguladoras.

Em contraponto, é preciso criar mecanismos que levem os beneficiários e população em geral a olhar com mais atenção para essa Qualificação, fazendo com que a escolha recaia nas operadoras de melhor desempenho, o que ainda está incipiente demais para mostrar quaisquer resultados práticos.

Clique aqui para ver a IN/DIGES 0004.

Clique aqui para ver o anexo da instrução normativa.

Em tempo: é datada de 08/06/2009 a RN 193, que altera a RN 139, de 24/11/2006, e estabelece regras para o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar - Qualificação das Operadoras, e que prepara a edição da IN/DIGES 0004.

Clique aqui para ver a RN 193.

Novo Prazo da TUSS

Segundo a Instrução Normativa número 36, de 02/06/2009, ficou para 30/10/2009 a exigibilidade da apresentação, pelas operadoras, da Terminologia Unificada em Saúde Suplementar.

Segundo a regra disposta na Instrução Normativa 34, de 13/02/2009, os prestadores de serviços têm 90 dias para realizarem adaptações nas suas guias TISS, a fim de fazer veicular os procedimentos na nova terminologia.

Somente após esse prazo, a operadora pode se recusar a receber as guias TISS que não estiverem no padrão TUSS.

Na prática, o prazo para exigibilidade da TUSS passa a ser o final de janeiro de 2010, conforme já se havia antecipado.

Clique para ver a IN 36.

Clique para ver a IN 34.

2ª Congresso Brasileiro de Tecnologias da Informação e Comunicação em Saúde – TICs (eHealth)

Aconteceu em 05/06/2009, na Feira Hospitalar, o 2ª Congresso Brasileiro de Tecnologias da Informação e Comunicação em Saúde – TICs (eHealth), na programação do ClasSaúde.

Os temas foram desenvolvidos da seguinte forma:

Tecnologias de Informação e Comunicação Indicadas pela ANS para o Setor da Saúde Suplementar (TISS, TUSS, etc.)

No primeiro painel, o Sr. Luiz Eduardo Vieira, da ANS, que apresentou um histórico da implantação do TISS, falou sobre a TUSS, informando que será implementada gradualmente até janeiro/2010, e apresentou os horizontes estabelecidos pela Agência para próximos passos. Comentou sobre o Pro TISS, programa de incentivo à utilização do padrão TISS, que está em processo de gestação.

Registro Digital da Informação Clínica: Prontuário Médico Eletrônico e Personal Health Records – Estágio Mundial e Nacional

Em seguida, o Sr. John Ritter apresentou conceitos do Registro de Saúde do Paciente (PHR), em comparação ao Registro Eletrônico de Saúde (EHR), com suas características, vantagens e desvantagens.

Destaques:

• O Registro Eletrônico do Paciente é alimentado e gerenciado por este, enquanto o Registro Eletrônico, normalmente é dos hospitais e clínicas, que nele registram dados da passagem do paciente por suas instalações. Fragmentado, portanto.
• O PHR tem linguagem e alcance de acordo com seu usuário, o paciente, enquanto o EHR tem linguagem técnica, alto grau de detalhamento técnico.
• O PHR é alimentado pelo paciente conforme graus diferentes de ativação. Em primeira abordagem, ele anota medicamentos dos quais faz uso e sintomas/doenças que vivencia, por exemplo.
• O PHR pode ser salvo em cartões de memória, tipo pen-drive, e transportados pelo paciente. Em casos de atendimento médico, ele pode disponibilizar acesso às informações, já que estas podem auxiliar diagnósticos e tratamentos.
• O médico atendente, à vista das informações contidas no PHR, pode conduzir a investigação numa ou noutra direção, conforme as informações obtidas. Não é, portanto, um registro mandatório em termos de conduta médica, mas auxiliar na investigação.
• No PHR, podem ser armazenadas informações sobre histórico pessoal e familiar, permitindo, se necessário, que patologias familiares constituam informação útil no diagnóstico de doenças do indivíduo, e de suas gerações subsequentes. Assim, as informações do PHR são úteis para nossa família e de nossos descendentes, quando alimentadas corretamente.

Também apresentou algumas experiências internacionais na adoção de PHR ou EHR, com suas dificuldades e acertos.

PHR: Patient Health Records

EHR: Eletronic Health Records

Padrões, Protocolos e Especificações Técnicas Regulatórias para o Mercado Nacional de Saúde (HL7, Dicom, etc.)

O Dr. Marivan Santiago, Presidente do HL7 Brazil, apresentou a importância da utilização de padrões no mercado de saúde a apresentou alguns dos padrões mundiais que vêm sendo considerados e em implantação no mercado internacional e nacional, como o SNOMED, HL7, LOINC, dentre outros.

TeleHealth e Tecnologias Orientadas à Assistência Remota

Guilherme S. Hummel, consultor internacional, cujas palestras equivalem a vários MBA e anos de prática, apresentou-nos a situação atual e futura da telemedicina ou telehealth.

A telemedicina, ou telehealth, tem vantagens óbvias para pacientes e instituições de cuidados (hospitais, clínicas), tanto que várias inciativas no mundo incentivam a adoção da prática, seja em conferences entre equipes médicas, seja pelo acompanhamento remoto do paciente, em ações na maiorias das vezes conduzidas pelo próprio (telemonitoramento).

O paciente informado, fruto da enorme oferta de informações com alto grau de acessibilidade (o doutor Google) fazem com que o paciente chegue ao consultório já munido de informações sobre o que considera ser sua patologia, baseado em sintomas e em consultas via web. O médico, frente ao paciente informado, já começa a mudar seu comportamento, discutindo de igual para igual com o anteriormente 100% passivo paciente.

O conhecimento, que tem seu lado ruim e seu lado bom, leva o paciente a interessar-se pela sua saúde com mais detalhes, o que leva também a um automonitoramento. Esse automonitoramento, baseado em tecnologias simples e já massificadas (de certa forma), baseadas tanto em telefonia fixa como em bandas largas, aproxima o paciente e suas condição atual (diria atualíssima) do seu médico atendente, já que os dados são processados e analisados em curtíssimos prazos, quando não on line. A adesão de paciente a esse tipo de monitoramento reduz a margem de ocorrências fulminantes e induz o paciente a cuidar mais de si.

Ao mesmo tempo, a telemedicina ou telehealth aumentam a desospilalização, reduzem a incidência de eventos fulminantes, reduzem o custo do atendimento curativo, dentre outras vantagens.

Algumas experiências internacionais foram apresentadas, todas de aplicação rápida e imediata.

Tecnologias Orientadas à Mobilidade e o Papel da WEB no Suporte ao Paciente

O debate entre os componentes do Comitê de Tecnologias de Informação e Comunicação em Saúde, por mais rico que tenha sido, foi totalmente colocado em segundo plano frente à demonstração, por parte do Dr. Marivan Santiago, de sua “dependência” de tecnologia. Entre aspas, pois é uma dependência positiva, já que agrega acesso à informação ao seu principal trabalho, que é o de assistir pessoas. Mostrou-nos como, de seu celular, acessa sistemas de análise de interações medicamentosas, como utiliza canetas tecnologicamente desenhadas para gerar registros eletrônicos a partir das anotações, em letra cursiva, de seu usuário. Enfim, mostrou como as tecnologias já existentes podem ser utilizadas para agregar valor às ações de atendimento na área da saúde. Como ele mesmo se definiu, o geek mostrou aos presentes a aplicabilidade, com ganhos óbvios, das tecnologias já existentes, sejam de comunicação, sejam de inteligência de negócio aplicada.

 

A jornada continuará no próximo evento da Hospitalar, e a esperança é de que os players da área da saúde, sejam operadoras, sejam prestadores de serviços, se beneficiem dos avanços da tecnologia.

Informação e tecnologia

Alvin Toffler, no seu livro Powershift, já preconizava a mudança do poder das chaminés (os grandes barões da indústria) para os detentores da informação. O poder passaria do tangível para o intangível, e cada vez mais centra-se-ia na informação.

No mundo atual, a mudança já é fato. E não basta ser informação: tem de ser on line. E não basta ser só on line: tem de estabelecer correlações tais que permitam extrapolar seus limites para orientação estratégica.

Na saúde, é a informação a grande fonte de redução de custos. Não tratamos aqui só dos sistemas antigamente chamados de PED: processamento eletrônico de dados. Estes chegaram para organizar, padronizar e agilizar processos internos de hospitais e clínicas, e das operadoras de planos de saúde. Tratamos aqui dos dados que cada sistema gera e que a Inteligência de Negócios, o chamado B.I., transforma em informação que serve de suporte a decisões, tanto operacionais como estratégicas.

O hospital que usa bem suas informações sabe quais operadoras são suas melhores clientes. Sabe, de cada paciente, quais são os antecedentes, suas alergias, preexistências, e tem condições de oferecer a melhor terapêutica de acordo com a condição pessoal de cada um. Mais: sabe, já na prescrição, quais são as interações medicamentosas dos tratamentos, as interações medicamento-alimentos e permite evitar desperdícios comuns a quem não tem informação.

A operadora que tem informações sabe quem são seus doentes crônicos, o que permite oferecer-lhes tratamento diferenciado, visando aumento da qualidade de vida e contenção dos gastos decorrentes de urgências e emergências. Sabe qual é o perfil de seus beneficiários, o que oferece a possibilidade de estabelecer as chamadas curvas de normalidade, atuando nos casos fora dessa curva. E pode, à vista dos procedimentos solicitados, fazer análise técnica criteriosa, em questão de segundos, sobre sua necessidade/viabilidade, o que, feito manualmente, consumiria longas horas e ainda muito sujeito a falhas de verificações.

Mais abrangente que processos estáticos como os relatados, a informação, trafegando em tempo real na rede, permite realizar ou negar procedimentos desnecessários ou não cobertos, reduzindo as ameaças mais comuns a operadoras e prestadores de serviço.

Não obstante suas enormes vantagens, ainda é incipiente a informatização dos players da saúde. Tende a crescer, instada por iniciativas como as da ANS, no que concerne à TISS e à TUSS, obrigação tecnológica que tem como consequência a automação de toda a cadeia de produção, seja de operadoras, seja de hospitais e clínicas.

Os resultados de tais informações permitirão, aliados às informações do SUS, estabelecer retrato fiel do perfil epidemiológico da população. E, caso o governo atue, os resultados podem significar enormes avanços em saúde pública no Brasil.

Mas toda tecnologia tem um custo, e as medidas seriam mais rápidas e eficazes se pudessem contar com fontes de financiamento para implementação. No Brasil, é mais fácil aprovar uma lei que permita grandes fusões que medidas que aproximem o crédito da cadeia (regular) de produção. Mas o caminho, cheio de pedras, já está indicado, e é inevitável: a informação e a informatização são elementos essenciais ao sucesso de qualquer empreendimento, ainda mais os da saúde, de variáveis e custos muitos.

A hora da prevenção e a cultura do brasileiro

No hospital, um grupo de amigos se gabava de nunca comer salada. Nunca. Na sala de soro, uma mulher se gabava das doenças que já enfrentara. O que será que leva uma pessoa a celebrar a falta de salubridade?

As operadoras de planos de saúde, instadas pelas regras de Qualificação em Saúde Suplementar, passaram a focar a prevenção de doenças. Assim como os crônicos. Parte das operadoras, entretanto, de olho no resultado de marketing da medida, fez somente o mínimo. Para dizer que fez. E os resultados são pífios, pois pífios são os números de pessoas atendidas.

Mas parte das operadoras enxerga na medida o caminho do setor. Com restrições para aumentar a receita, o negócio é diminuir a sinistralidade. Medidas básicas, como automação e aperfeiçoamento de processos representaram o primeiro passo. Na segunda perna, aprenderam a ler seus próprios dados, o que as levou a negociar melhor com a rede credenciada. Agora, um misto de gerenciamento de casos e prevenção primária toma a mente dos administradores de planos de saúde: a resposta para a desejada diminuição da sinistralidade é manter a saúde da população assistida.

A prevenção, ao mesmo tempo em que diminui o gasto das operadoras com despesas médico-assistenciais, oferece ao beneficiário de planos de saúde um incremento na qualidade de vida. Os programas de prevenção, portanto, têm alta probabilidade de aceitação por parte dos beneficiários, certo?

Errado. Ainda há, da parte do público, uma certa acomodação em frente aos fatores de risco, como o comportamento dos jovens citado no início deste artigo. Ainda há a percepção de que “coisas ruins acontecem com outras pessoas, não comigo”. O tabagismo, sedentarismo, hábitos alimentares, nunca são fator de risco para entrevistados. Ou, quando são, não têm o poder de gerar mudanças de comportamento.

Segundo a ANS:

O controle desses e de outros riscos poderia evitar pelo menos 80% de todas as doenças do coração, de derrames e de diabetes mellitus tipo 2. Só o controle da hipertensão arterial sistêmica reduziria em 35 a 40% a incidência de Acidente Vascular Cerebral, 20 a 25% de Infarto Agudo do Miocárdio e mais de 50% de Insuficiência Cardíaca Congestiva. Os cânceres também poderiam ser prevenidos em 40% ou mais.

(Em Panorama das ações de de Promoção da Saúde  Prevenção de Riscos e Doenças no Setor Suplementar de Saúde)

O quadro abaixo, extraído do mesmo compêndio, mostra as causas de morte no Brasil:

O desafio é incutir nas operadoras a necessidade de ações mais efetivas e abrangentes no que tange a prevenção e acompanhamento de crônicos e indivíduos saudáveis. Se nos casos de doentes crônicos os programas de atenção significam retorno imediato (redução de custos), no caso de indivíduos sadios, pertencentes ou não a grupos de risco, significa investimento, que pode ser facilmente entendido contabilmente como despesa. Será (ou poderá ser) postergada, portanto, até que sua efetivação se seja justificável (contabilmente, em contabilidade míope e de curto prazo). Já no caso do indivíduo, este precisa se conscientizar de que saúde não é o atendimento médico, que é o oposto disso.

A saúde depende de diversos fatores, mas principalmente de hábitos pessoais focados. O indivíduo sedentário, tabagista e obeso, por exemplo, que não se ocupe em eliminar esses componentes (todos eles decorrentes de hábitos pessoais), está se candidatando a várias doenças, algumas das quais fulminantes. Não adianta a constituição declarar que “saúde é dever do estado…” e a contratação de um plano de saúde se o indivíduo não afastar de si os fatores de risco. Mas ainda há o aspecto cultural por enfrentar. Ser saudável precisa estar na moda…