A crise da saúde é só no Rio de Janeiro?

O Rio de Janeiro entrou nas manchetes (ou voltou) às devido à grave crise na saúde. A questão é localizada, ou é sistêmica?

Desde a "constituição cidadã", a de 1988, festejadíssima por seus supostos avanços, a saúde no Brasil tem a marca do SUS, o SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE da seguinte forma:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

 Talvez fosse mais conveniente iniciar assim: - Era uma vez... 

O político brasileiro adora fazer propaganda dessa miragem que é SUS. Propagam-no como se fosse a solução de todos os problemas de saúde e como se os brasileiros vivessem no paraíso médico. "Especialistas" também se referem ao SUS como se fosse realidade inconteste, em vez dessa utopia que mata e deixa morrer. Até o cúmulo de Lula "aconselhar" Barack Obama a implementá-lo em terras norte-americanas.



O fato é o SUS é uma mera abstração nos dias atuais. Seria como escrever na constituição que o mundo vive em paz, devidamente promovida pelo estado. Ou, mais convenientemente, determinar, via lei, que o brasileiro não adoecerá mais.

O resultado, triste e doloroso, por real, é que a saúde não tem nos governantes uma fração ínfima da importância concedida a ela pela letra da lei. Faltam médicos, ou equipamentos, ou insumos, ou profissionais, ou tudo. A ponto de médicos registrarem queixas policiais por não terem como atender a "clientela". Isso, obvio, quando há médicos...

O Houaiss define como "suplementar", em uma de suas acepções, como "que serve de complemento para suprir o que falta". Pois no Brasil isso quer dizer que ele atua em todo o espectro da saúde. E ainda recebe a carga do governo  por suas (do governo) deficiências, com exigências que o mundo público não tem, como os prazos mínimos para atendimento.

O problema é, infelizmente, nacional. O governador do Rio cobra municípios e federação, e estes se cobram mutuamente. Embora negue responsabilidade, o governo federal vai aportar recursos para resolver parte (pequena) dos problemas. E assim caminha a crise...

No país onde o mosquito manda, muita saúva e pouca saúde são os grandes males...

Unimed Taubaté tem alienação da carteira

A Resolução Operacional 1.963, de 10/12/2015, determina a alienação d carteira da Unimed Taubaté.
Com 28.582  beneficiários (Informação: ANS - Competência : Novembro/2015), é mais uma cooperativa que se vê obrigada a encerrar as atividades de operadora de planos de saúde. Nestes dias, a Unimed Guarujá teve decretada a portabilidade especial para seus beneficiários.
As cooperativas médicas estão com problemas. A grande maioria foi formada antes da Lei 9656, e contava com as benesses de contratos leoninos com seus beneficiários, como a grande maioria das operadoras da época. Limites e exclusão de coberturas eram a regra, e permitiam manter os custos dentro do previsto, ou próximo disso.
Prova de que a lei dificultou a vida das operadoras é a quantidade: antes da Lei, ou até poucos anos depois de sua edição, chegou a existir perto de cinco mil operadoras registradas. Agora, são menos de mil e quinhentas operadoras, e é impressionante a quantidade de impedimentos decretados pela ANS.
A lógica cooperativista permitia inferir que as Unimed poderiam ser grandes prestadoras de serviço. Sua incursão pela aventura de operar planos de saúde decorre justamente da falta de regras do período antes da lei. Depois da lei, a lógica se inverteu. O risco, que era, de certa forma, controlado, passou a ser quase que imprevisível. Se as Cooperativas se preparassem para essa realidade, o cenário seria outro. Não foi o caso.
Gerida por médicos, em sua maioria, essas operadoras têm problemas decorrentes da falta de visão de futuro, com raras exceções. E ainda há a característica de serem entidades políticas, em que o relacionamento "com a base" é o fiel da balança.
Assistiremos, ao longo do tempo, outras cooperativas serem liquidadas (assim como operadoras de outras modalidades). 
Fica a torcida para que as cooperativas se voltem para sua especialidade, que é a prestação de serviços médicos hospitalares, iniciem o atendimento a outras operadoras sem os ciúmes que hoje imperam, e que se fortaleçam perante o mercado.
É isso.

Clipping da Saúde 5

Resolução Operacional nº 1.963 - Dispõe sobre a determinação da alienação da carteira da operadora Unimed de Taubaté Cooperativa de Trabalho Médico;

SEG - Associação de operadoras: estudo sobre importância econômica de planos – No Monitor Digital;

 SEG NOTÍCIAS - Datafolha: insatisfação entre usuários de planos supera 40% – No Monitor Digital;

Samaritano será plataforma de avanço de hospitais da Amil em São Paulo – No Valor Econômico.
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Clipping da Saúde 4

Em busca de alternativas (para a Saúde Suplementar) – No Estadão;

Resolução Normativa n° 393 – ANS - Dispõe sobre os critérios de constituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde e revoga dispositivos da Resolução Normativa nº 209, de 22 de dezembro de 2009, e a Resolução Normativa nº 75, de 10 de maio de 2004;

Resolução Normativa nº 394 – ANS - Altera a Resolução Normativa – RN nº 300, de 19 de julho de 2012, que dispõe sobre a designação do Diretor Fiscal ou Técnico e do Liquidante e sobre as despesas com a execução dos regimes de direção fiscal ou técnica e de liquidação extrajudicial;

Resolução Normativa nº 392 – ANS - Dispõe sobre aceitação, registro, vinculação, custódia, movimentação e diversificação dos ativos garantidores das operadoras no âmbito do sistema de saúde suplementar e dá outras providências;

Despesas com saúde equivalem a 8% do PIB em 2013, diz IBGE – Portal EBC;

Ministério da Saúde vai distribuir repelentes para grávidas – Portal EBC;

México aprova uso da vacina contra dengue da francesa Sanofi Pasteur – No Globo.com;

Clipping da Saúde 3

O que os clientes da Unimed de todo o Brasil devem saber – No Portal Exame;

Resolução Normativa n° 391 – ANS - Altera a Resolução Normativa - RN nº 364, de 11 de dezembro de 2014, que dispõe sobre a definição de índice de reajuste pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS - a ser aplicado pelas operadoras de planos de assistência à saúde aos seus prestadores de serviços de atenção à saúde em situações específicas;

Instrução Normativa / DIDES nº 61 – ANS - Dispõe sobre a regulamentação dos parágrafos 2º e 3º do artigo 7º da Resolução Normativa - RN nº 364, de 11 de dezembro de 2014, que dispõe sobre o Fator de Qualidade a ser aplicado ao índice de reajuste definido pela ANS para prestadores de serviços hospitalares;

SÚMULA NORMATIVA Nº 28 – ANS – Regulamenta a Suspensão e rescisão unilateral de contrato individual

RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 389 – ANS - Dispõe sobre a transparência das informações no âmbito da saúde suplementar, estabelece a obrigatoriedade da disponibilização do conteúdo mínimo obrigatório de informações referentes aos planos privados de saúde no Brasil, revoga a Resolução Normativa n° 360 de 3 de dezembro de 2014, e o parágrafo único do art. 5º, da RN nº 190 de 30 de abril de 2009, e dá outras providências.

Clipping da Saúde 2

Coparticipação diminui custos na saúde? No Estadão (partocinado);

ANS lança aplicativo para facilitar pesquisa sobre planos de saúde – No Diário do Litoral;

Doenças crônicas impactam crescimento do PIB brasileiro até 2030 – No Monitor Mercantil;

Mais de 70 mil dão adeus ao plano de saúde; desemprego e queda no poder aquisitivo agravam situação – No Hoje em dia.

Clipping da Saúde

Para 02/12/2015

FenaSaúde propõe agenda positiva – No Monitor Digital;

 

Geap oferece plano mais vantajoso a idosos – No Segs;

 

Entrevista de Márcio Coriolano, presidente da Fenasaúde, no JRS;

Venda da Rede D’or, no Estadão.

O consumidor de planos de saúde está desprotegido

A recente liquidação da Unimed Paulistana mostra que o consumidor de planos de saúde está, na verdade, desprotegido. A chamada alienação de carteira pode ser efetiva para as operadoras e para a ANS, mas para o beneficiário é, na realidade, um inferno.

As operadoras que estão incorporando os beneficiários têm, segundo a legislação vigente, de manter as condições contratadas originalmente. Isso é um fato. Acontece que a rede prestadora, um dos itens que mais pesa na hora da escolha do plano, não é abrangida pela regra. A nova operadora coloca a serviço do beneficiário incorporado sua própria rede, não importando aquela a que tinha direito esse beneficiário.

Exemplos desse não faltam no caso da Unimed Paulistana. Beneficiários que foram transferidos são surpreendidos pela mudança de prestadores, excluindo muitos daqueles existentes na operadora liquidada.

Sabendo disso, empresas de corretagem e planos de saúde abordaram os clientes da “extinta” para oferecer novos planos, mas com preços maiores e sem considerar a rede original.

Mesmo as empresas que assinaram o TAC com o Ministério Público adotaram essa regra, mas de forma clara. Foram surpreendidos pela decisão da justiça que as obrigaram  a manter as redes originais (decisões liminares).

Mas, do outro lado, o consumidor, crédulo na proteção da agência do setor, esperava plena equiparação do serviço comprado (da Paulistana). Não foi o que receberam.

A Unimed Paulista está em acompanhamento especial da ANS desde 2008. De lá para cá, idas e vindas prometiam recuperação e mostravam dificuldades. O fato é que, nesses quase sete anos, o problema não foi superado, e a Unimed foi extinta. Não obstante, pegou os consumidores de surpresa. Como pode uma operadora acompanhada tão de perto pela agência reguladora ter tão melancólico fim?

Também a forma da liquidação espanta. Em alguns casos, há a alienação compulsória. Em outros, a portabilidade especial. E neste caso? Neste caso, houve a oferta pública; a seguir, a alienação/transferência definida pelo TAC; e, agora (decisão de 17/11/2015), a portabilidade especial. O tamanho da Unimed talvez justifique a exceção, mas há problemas diretamente relacionados ao tempo de definição da situação do beneficiário. Quem acredita que o beneficiário continue tendo atendimento? Talvez quem vive fora do Brasil.

A rede credenciada da Unimed Paulistana relata casos de não pagamento de contas pela operadora. Por esse motivo, alegam, interromperam o atendimento. Pois bem, enquanto não migrarem para outros planos, o beneficiário continua apresentando cartão de identificação da Unimed Paulistana, e continua tendo o atendimento negado.

Mas a regra, dirão, é que não se interrompa o atendimento. Pois bem, embora matar seja crime, pessoas continuam sendo assassinadas.

A última novidade é que a Unimed Rio está em acompanhamento pela ANS. Seria outro caso semelhante ao da Paulistana?

O fato é que o beneficiário está totalmente desprotegido. Por mais que digam que não…

Unimed Paulistana e as cooperativas médicas brasileiras

Finalmente houve o desfecho esperado, previsto e indesejado: a falência da Unimed Paulistana. Seus quase 745 mil beneficiários devem ser alocados em outra operadora, que deve honrar o contrato original. O que não garante o atendimento nessa transição. Prestadores de serviços médico-hospitalares, sem saber a quem enviar a conta, já anunciam paralisação dos atendimentos. Natural que assim seja, embora ruim para beneficiários e para o sistema como um todo.

Uma lenta agonia, com anúncios bombásticos em jornais querendo mostrar força e recuperação. Mas o problema era grande demais para ser solucionado sem aporte de capital. A maior singular do sistema Unimed acabou. Tal e qual a Unimed São Paulo, de triste lembrança.

Cooperativas Médicas

Seria de se esperar que as cooperativas médicas oferecessem serviços relacionados à formação de seus profissionais. Portanto, serviços médico-hospitalares. No caso do sistema Unimed, as cooperativas oferecem assistência médica MAIS operação de planos de saúde. Na prática, tornam-se tomadores e prestadores de serviço. Antes da Lei 9.656, sem as restrições que esta impôs, havia lógica nessa oferta, já que os riscos eram mitigados por cláusulas contratuais depois proibidas.

Com a edição da Lei, entretanto, os riscos cresceram de forma geométrica. A obrigatoriedade de cobertura, a extinção das limitações (quase todas), o contingenciamento de reajustes fizeram com o que o lucro se transformasse em. no mínimo, incerto. E, de fato, várias operadoras de planos de saúde passaram a operar no prejuízo, o que fez com que muitas fechassem, liquidadas, falidas, ou adquiridas.

Para agravar a condição das cooperativas, há a questão da Unimilitância, em que o médico se comprometia (muitas vezes formalmente) a não atender outras operadoras que não fossem UNIMED. O que circunscrevia sua atuação aos clientes da sua cooperativa ou das co-irmãs (chamadas de singulares).

Do ponto de vista financeiro, o que faria mais lógica para os médicos cooperados? Oferecer serviços a todas as operadoras que se dispusessem a pagar os preços pretendidos ou continuar com o universo restrito aos beneficiários de planos Unimed?

Numa visão míope, o sistema decidiu pela segunda opção. Consolidou sua presença em muitas cidades, regiões e mesmo estados, sempre vendendo planos de saúde de forma quase sem concorrência, com honrosas exceções. E ganhou muito dinheiro com essa abordagem.

O mercado, em mudanças constantes, embicou em rumos que agravariam a situação. Receitas de menos e despesas demais fizeram com fossem repensadas diversas práticas em voga nas operadoras. Lucros minguando, problemas aumentando, o mercado todo foi atingido, e a Unimed não escapou do fenômeno.

Mas em vez de perceber sua grande força – prestação de serviços médico-hospitalares – insistiu na operação de planos de saúde. Na prática, essa decisão indica que o sistema Unimed deixou de vender seus serviços a lucro certo para “comprar” os riscos de seus beneficiários. Sim, pois nunca se sabe o valor financeiro da assistência médica a ser exigida pelo beneficiário.

Como o mercado já percebeu, esse risco é grande demais.

Política no mundo Unimed

As Unimed têm sua administração eleita. Portanto, há um forte componente político envolvido nas ações dos diretores. Isso causa naturais inchaços na máquina, e marca decisões do colegiado, tudo pela manutenção de votos.

Assim, diversas ações de regulação empreendidas pelos outros segmentos não têm sucesso nas cooperativas ou são muito tímidas. Como as despesas administrativas crescem, o resultado se compromete. Imaginando que haja 4 diretores (número conservador) e um presidente em cada Unimed, e considerando-se que são mais de 350, há de se imaginar os custos decorrentes da manutenção dessa estrutura hierárquica no sistema.

Tecnologia

Ao longo dos anos, houve várias tentativas de padronização tecnológica no sistema Unimed. Todos com problemas e em constante fase de reengenharia. Nenhum deles em condições de automatizar os processos internos e acompanhar a evolução tecnológica.Uma tarefa impossível, já que cada Unimed tem seus processos, sem necessariamente obedecer a nenhuma diretriz de padronização.

A pergunta é: deveria um sistema voltado para prestação de serviços médico-hospitalares e operação de planos de saúde desenvolver seus próprios sistema de gestão? OU seria mais lógico que esse sistema se voltasse para tecnologia assistencial?

Parece que nunca saberemos.

O tamanho das Unimed

Há singulares com pouco mais de 2.000 beneficiários, com diversos tamanhos até a Paulistana, com seus quase 744.000.  Justifica-se a existência dessas muito pequenas?

Sim, justifica-se pelo aspecto político. Cada Unimed representa voto. Mas é óbvio, sob o ponto de vista do risco, que uma hora outra essas muito pequenas terão sérios problemas.

Há um caso bem sucedido no Brasil, em que a Unimed é estadual, e a ela se ligam os médicos interessados. Assim, uma administração central capitaliza a utilização dos cooperados e suas clínicas, hospitais e laboratórios. Isso não impede essa Unimed, entretanto, de enfrentar os mesmos problemas que assolam o mercado nacional.

A “unimilitância”

Proibida de constar em contrato, a cláusula de prestar serviços somente para a Unimed ainda está presente na maioria dos cooperados, com as exceções das operadoras que não representam concorrência (autogestões, em sua maioria). Como o mercado anda cum excesso de demanda, isso não incomoda os profissionais médicos. Mas aqueles que são proprietários de hospitais já sentiram (financeiramente) que a prática é indispensável em épocas de vacas magras. Hospitais de Unimed atendem, sim,  outras operadoras. Ao menos aqueles com administrações profissionais, cujo desempenho é avaliado por resultados efetivos e não de proteção ao sistema.

Beneficiários da Paulistana

A estes, cabe esperar. Quem arrematar a carteira terá que cuidar dessa massa transferida, já sem cobertura (na prática) a partir de hoje. É uma pena, pois esse desfecho já se fazia sentir há meses e meses. Mas o mundo Unimed, a ANS, e os atores da saúde suplementar assistiram, impotentes ou omissos, o caso chegar a um nível insustentável.

O mercado, depois da Paulistana

Se a segunda maior singular das Unimed faliu, o que se pode esperar das demais cooperativas? O que as outras modalidades de operadoras devem temer? Que providências adotar para evitar semelhante destino? Que medidas se espera da ANS para evitar novas quebras?

Ninguém sabe. Mas as saúvas proliferam.

Para onde vai a saúde

Nos contos de Pindorama, o SUS é o sistema ideal, o modelo de saúde que salvará o mundo dos custos e da ineficiência do sistema de assistência médica. Mas o rei está nu e poucos querem perceber isso.

Tal qual o Zero Kelvin, a temperatura absoluta, o modelo do SUS é inatingível. Não é uma utopia de todo, mas uma utopia brasileira. Com seu modelo de gestão (sim, há um modelo, mas no pior sentido possível), as verbas são incapazes de fazer frentes a todos os ágios e pedágios o caminho.

Cantam-se loas a sistemas enquanto muitos hospitais não têm equipamentos nem equipes de médicos e enfermeiros. Suas instalações, muito comumente, estão deterioradas e sem manutenção. A população enfrenta meses a fio nas filas de atendimento, sem consegui-lo, entretanto. Mas no sistema ideal, o SUS é modelo para exportação.

Se o SUS fosse o que se propaga pelo mundo afora, o Brasil não teria um quarto de sua população atendido pela saúde suplementar, a injustiçada prima rica.

O aporte direto de recursos dos beneficiários de fato comporta menos desvios. E de fato, há um conjunto regulatório que trata de colocar as coisas no prisma fornecedor-consumidor, mais concreto que a abordagem governo-contribuinte. Ainda assim, há problemas, e não são poucos.

Os hospitais existentes prestam serviços a muitas operadoras de planos de saúde. Assim como o médico. Como sua capacidade de produção é limitada, apresenta-se aí um gargalo no atendimento aos beneficiários pacientes. Mas nada tão grave que não possa ser resolvido com a opção do atendimento pelo “convênio particular”, em que  cidadão paga diretamente ao prestador – hospital ou médico – pelo atendimento. Capacidade de produção é assim mesmo, tem o bolso sensível.

As regras de atendimento impostas pela Agência Nacional de Saúde são o sonho de consumo… dos pacientes do SUS. Obrigatoriedade de atendimento, limites máximos de espera, etc.

O caso é que as operadoras não conseguem ultrapassar tantas barreiras somente por decorrência de normas e leis. O mercado é ingrato, e qualquer movimento afugenta as prestadores de serviço. Estes, aliás, não respondem às normas da ANS, e as regras valem somente para operadoras, que são responsáveis pelo seu cumprimento.

Assim, médicos têm um interesse. Que não é necessariamente igual ao dos hospitais a quem servem. E cujos interesses não são os da operadoras, salvo as redes próprias. Assim, com cada player puxando para um lado, tendo o beneficiário no centro, não parecem promissores os caminhos da saúde.

Mas ainda há esperanças, pois a crise não escolhe. Os problemas vão se tornando comuns a todos os players, e o capitalismo sempre prevalece. Para que todos se salvem com danos mínimos, o sistema vai achar sua saída para a crise, que vem se avolumando ao longo dos anos. Mas é bom que se ressalve: a capacidade de resolver os problemas da saúde suplementar é, de longe e inegavelmente, maior e mais rápida que a da saúde pública. Pois no primeiro caso, sabe de onde vem e para onde deve ir o dinheiro. Já no segundo caso…

Muita saúde e pouca saúde, os males do Brasil são.

ANS muda posicionamento sobre norma do parto cesáreo

No Estadão de 14/07/2015: ANS ADMITE QUE NORMAS CONTRA CESÁREAS FOI FEITA DE FORMA “INTEMPESTIVA”

A novidade é a admissão da falha. A ANS, a agência mais ativa do Brasil, desta vez admitiu que errou, e talvez isso se deva à reação dos beneficiários, não das operadoras de planos de saúde.

Em outras ocasiões em que foi acusada da mesma coisa, a agência não foi tão magnânima. Podem ser listados casos e mais casos em que as operadoras disseram o mesmo de suas regras e decisões, mas somente desta vez a “humildade” venceu.

A norma das cesáreas foi apresentado com pouquíssimos dados para validá-la. Comparar o total de cesáreas de partos normais com outros países é importante, certamente, mas ao elencar os problemas decorrentes do parto cesáreo nenhum número foi apresentado para quantificar as complicações. Como se a primeira estatística falasse por si mesmo, não houve aprofundamentos na análise.

Também não houve quem desse voz, dentro da ANS, às mulheres que preferem o parto cesáreo. Se o número é tão grande, já se pode considerá-lo como parte da cultura nacional. E cultura não se muda por decreto.

Agora, enfrentando resistências de médicos credenciados, a realidade se apresentou de forma dura à agência, que teve de voltar atrás. Sua decisão de deixar espaço para a parturiente fazer a escolha é, certamente, a decisão correta.

Mecanismos de conscientização podem ser utilizados para mudar esse aspecto cultural. Devem ser dirigidos tanto às famílias como aos profissionais da saúde. Não são poucos os relatos de maus tratos àquelas que escolhem o parto normal.

Esperamos que essa atitude da agência se mantenha. De autoritarismos e posições arbitrárias, já bastam as da história recente.

A desimportância da Saúde

Desde a posse da presidente Dilma Roussef para seu segundo mandato, a Agência Nacional de Saúde está com uma presidente interina. Nada contra a pessoa de Martha Oliveira,que é profunda conhecedora da área, mas tudo contra essa interinidade de longa duração.

A área enfrenta problemas conhecidos. Falta de médicos e hospitais, custos crescentes, problemas de atendimento, e crescente diminuição da qualidade dos serviços. Problemas difíceis de enfrentar até por presidentes devidamente nomeados. O que a saúde não precisa é a acefalia formal causada pelo vácuo decisório do governo.

Como se não bastasse, a (não) epidemia da dengue lota hospitais e afasta os beneficiários que se valiam dos pronto-socorros para ter sua consulta. Se o país não tem estrutura médico-hospitalar para atender o cotidiano da saúde, como responder a uma epidemia?

As operadoras de planos de saúde estão inovando para lidar com as dificuldades. Já são bem frequentes os descontos e a distribuição de brindes e recompensas pela baixa utilização de usuários. A questão é: será válida essa ação? Será que os consumidores deixarão de utilizar o plano de saúde somente para desoneração financeira? Seria de interesse da sociedade esse tipo de incentivo, que pode virar um entrave?

A ANS, gerida interinamente, tem forças para enfrentar o problema? Tem interesse?

A ver. Mas pelo descaso, está perecendo até que o brasil é uma pátria curadora…

Interoperabilidade na Saúde Suplementar

Todos os setores da sociedade, em maior ou menor grau, se beneficiaram dos avanços das comunicações nos últimos anos, inclusive a revolução causada pela internet e pelos celulares conectados. O setor governamental avançou muito nos setores em que há interesse imediato, como no caso da Receita Federal, e avançou quase nada em outros setores mais negligenciados, como a identificação única do cidadão.

Na saúde os avanços foram díspares. Na saúde pública, embora tenha havido um avanço, quase nada se beneficia das melhorias na comunicação exceção feita às grandes instituições que sempre estão na vanguarda. Na saúde suplementar os avanços foram bem maiores. Sem, entretanto, motivos para comemoração. As ações da Agência Nacional de Saúde (ANS) definiram e padronizaram o setor, mas ainda há muito a avançar.

Como característica, a saúde suplementar é muito dispersa e relativamente capilarizada. A grande quantidade de prestadores de serviços, que pode ser consultórios, clínicas, laboratórios e hospitais, dentre outros, pressupõe uma grande quantidade de fornecedores de sistemas de informações, causando uma consequente diversidade de tecnologias. E é esse um dos problemas. Sistemas mais antigos que não se conversam, e sistemas mais atuais, com “conversas” caras. Dessa forma, a padronização importa pela ANS trata das questões, basicamente, da admissão do paciente (com a autorização da operadora, se for o caso) e do pagamento da conta médica. Do ponto de vista da operadora, informações parcas para  gerenciamento (administrativo e clínico) desejado.

Ao mesmo tempo, os prestadores de serviços médico-hospitalares (PSMH) não são obrigados pela norma da ANS por um desses vácuos legislativos/normativos. A operadora de planos de saúde (OPS) e que arca com as cominações quando um prestador seu não atenda e uma determinada regra. Como o “compliance” tem um custo, nem sempre o PSMH tem interesse ou verba para cumpri-lo.

Ainda assim, os resultados são visíveis.

Exames desnecessários são realizados por falta de informação, assim como procedimentos e internações. Embora represente despesa desnecessária para a operadora, representa mais ainda a submissão do paciente a atendimentos ineficientes e custosos, em termos de tempo e desgaste. Ao médico, a falta de informações obriga a uma investigação sempre completa e por vezes tediosa. E ao local do atendimento, seja clínica, consultório ou hospital, representa lotação crescente e insatisfação idem por parte dos pacientes.

Como solução para mitigar esses problemas é a adoção de interoperabilidade entre os sistemas de informações entre OPS e PSMH. A troca de informações, de preferência em tempo real, oferece à OPS a oportunidade de interagir com o atendimento em andamento, apresentando informações relevantes sobre o paciente aos médicos assistentes. Em contrapartida, o PSMH tem suas ações consensadas on line, o que diminui ou elimina glosas, sempre um ponto de atrito entre ambos.

Essa interoperabilidade oferece à OPS oportunidade real de manter histórico sempre completo de seus beneficiários; ao PSMH oferece informações completas sobre o seu paciente, levando maior assertividade aos diagnósticos e tratamentos. Como resultado final, há a diminuição das despesas das operadoras, menor tempo de atendimento do beneficiário e diminuição das filas nas recepções.

Todos ganham.

O parto e a problemática

A Resolução Normativa 368, de 06/01/2015, que estabelece procedimentos para partos em operadoras de planos de saúde, visa atender a um anseio daquelas que querem ter o parto normal e se encontram em situação comparada á de um refém, sendo seu captor ou o profissional, ou a entidade hospitalar.

Vários são os fatores que contribuem para que o Brasil seja o campeão mundial de partos cesáreos, mas não parece que a resolução os resolva de alguma forma. mas vale destacar que, dentre esses fatores, estão o completo desinteresse da operadora de planos de saúde no assunto. E isso tem motivos muito caros: a relação entre  médico e a paciente é exclusiva, não cabendo à operadora qualquer tipo de ingerência. Sendo exclusiva, a discussão final seria tratada nessa restrita relação.

O que pode fazer a operadora se o médico ESCOLHIDO pela grávida/parturiente não faz partos normais? E mais: o que poderia fazer se o problema não lhe é apresentado? A cobertura existe,  médico está contratado, os pagamentos são realizados conforme o negociado. Que irregularidades há por sanar?

Com a ação da ANS, cria-se uma situação peculiar. A exigência do documento não seria uma ingerência indevida sobre a ação do médico, como reclamam as entidades de classe? Mas justo a agência que atua contra as OPS para que essa ingerência não ocorra? No mínimo estranha a ação, partindo da entidade que eliminou a necessidade da informação do CID das informações prestadas para a operadora. Nessa mesma vertente, a ANS impede várias ações financeiras contra os prestadores de serviços. Mas nesse caso está dizendo que se um documento não acompanhar a conta médica ela deve ser glosada? O estremecimento da relação prestador/operadora parece que não preocupa a agência.

Em análise mais da floresta que da árvore, temos as explicações da ANS sobre os motivos da edição da resolução normativa. Seriam os riscos desnecessários decorrentes do processo invasivo da cesariana. Mas não apresenta dados estatísticos para quantificar esses riscos. Afinal, há realmente incidência de complicações decorrentes desses riscos? Em que quantidade? Quais os valores envolvidos? Não se sabe.

Então, que problema quis resolver a ANS? Se foi a justa reivindicação daquelas que querem poder optar pelo parto normal, não me parece que terá sucesso. Se foram os problemas decorrentes dos riscos citados, não saberemos se os custos da medida os compensam, e parece que não houve mesmo preocupação em analisar sob esta ótica.

Problemas mais tangíveis como os custos abusivos e cartoriais de órteses e próteses, ameaçando a vida financeira das operadoras não mereceram ações emergenciais ou discursos enérgicos por parte da agência ou do Ministério da Saúde.

Parece que temos falta de hospitais, de profissionais e de prioridades.

Muita saúde, pouca saúde e nenhuma prioridade, os males do Brasil são…

Saúde Suplementar - O que esperar de 2015

A Saúde Suplementar começa o ano de 2015 com indagações sobre a viabilidade do negócio. Muitas das maiores empresas tiveram prejuízos no ano que se encerrou, mostrando que os problemas não são exclusividade das pequenas. Custos assistenciais em alta e faturamento engessado dão o tom do pessimismo.

A inflação médica é um dos problemas, embora devesse figurar como solução. Isto porque uma nova técnica de investigação ou mesmo de terapia, a ser aplicada em determinados cenários, passam a ser a regra dos profissionais. Como normalmente são técnicas novas, custam mas caro e oneram as operadoras de planos de saúde. Protocolos médicos em que essa utilização responderia a critérios técnicos é tabu no setor. Alegam os profissionais intromissão das operadoras, e cada um faz o que bem entende. Nada contra se o procedimento mais caro não virasse sempre a regra.

Envelhecimento da população, com o aumento de prevalências de doenças crônicas também é outro problema. Numa outra fase do ciclo das operadoras, em que a quantidade de idosos era menor que a de outros estratos etários faziam com o custo de um, em relação à contribuição, compensasse o outro. Nesta nova situação, os custos dos atendimentos dos idosos aumentam consideravelmente e ameaçam o equilíbrio financeiro do sistema pseudo-mutualista. Ações efetivas de prevenção de riscos e doenças ainda são tímidas perto do montante envolvido.

Aliás, no quesito prevenção, ainda há um longo caminho a ser percorrido. Resolução da ANS permite oferecer benefícios, mas proíbe sua vinculação ao atingimento de metas (por exemplo, de perda de peso). Como, então, colocar essa pessoa fora do risco que seria justamente a condição da meta? Há, ainda, o preconceito contra as “despesas” da abordagem. Entre aspas pois a Agência autorizou a contabilizar os custos dessa natureza como investimento. Ainda assim, operadoras não se animam a montar programas que de fato tenham eficácia.

As prestadoras de serviços médicos hospitalares (PSMH – hospitais, clínicas, laboratórios, consultórios) não têm regras da ANS para atuar. Isso porque a ANS tem poderes sobre as OPS exclusivamente. A normatização, portanto, gera num pólo a necessidade/obrigatoriedade de adesão, e noutro simplesmente nada. A adesão dos PSMH se dá em decorrência da pressão das operadoras, pode podem pagar multas em caso de descumprimentos. Pois bem, a nova regra diz que a ANS vai arbitrar aumentos, como faz com o reajuste dos planos de saúde das pessoas físicas. Mas fica a curiosidade: e se o prestador médico hospitalar não aceitar o percentual (pro)imposto? Vai ser curioso assistir a essa medição de forças.

As cooperativas médicas estão frente a um enorme dilema. Tendo presente as dificuldades da Unimed Paulista, e tendo visto diversas singulares em processo de liquidação, as cooperativas ainda não encontraram sua verdadeira vocação. Algumas têm serviços próprios, enquanto outras acham que gerir hospitais não é seu negócio. Algumas são muito pequenas, outras muito grandes, cada qual com as dificuldades inerentes ao tamanho. Mas a verdadeira questão é: se a cooperativa e de serviços, porque não vender somente esses serviços? Com a voz, as cooperativas que fazer da unimilitância a regra (mesmo que ausente do estatuto). Operadoras “concorrentes” das cooperativas não conseguem ter seus beneficiários serem atendidos por médicos cooperados. Insisto: se o propósito é vender serviços, onde essa negativa se encaixa?

Mas afinal todas essas dificuldades tem uma origem comum: a falta de concorrência. Dos PSMH, claro. Há falta de médicos e de leitos. Há excesso de beneficiários. A população já agenda consultas “particulares”, mesmo tendo plano de saúde, somente para rápido atendimento (aqui o caso do presidente de uma cooperativa que reclamou de que não conseguia marcar uma consulta para a esposa nos consultórios de médicos cooperados). Então, desinteresse e poder circunstancial também são importantes nesse cenário, e eles estão presentes nos prestadores de serviços.

Enfim, 2015 deverá ser mais um daqueles anos com horizontes sombrios. A não se que ser que algo novo aconteça. o que não parece ser o caso.

Muita saúva e pouca saúde, os males do Brasil são.