Avaliação de Programas de Atenção das operadoras de planos de saúde

A ANS publicou hoje (25/08/2009) avaliação dos programas de promoção e prevenção das operadoras de planos de saúde.

A primeira série de programas aprovados está nesta relação.

Alguns dados:

• Foram cadastrados 101 programas; 26 foram aprovados, de 14 operadoras.

• A maioria dos programas (21) é voltada para a área do Adulto/idoso;

• Dos programas aprovados, 12 são de operadoras do estado de São Paulo;

• As cooperativas apresentaram a maior parte (15) dos programas aprovados: 

A ANS disponibilizou a Declaração de Aprovação dos Programas, um certificado de qualidade do programa apresentado pela operadora.

Registra o site que os programas versaram sobre o gerenciamento de doenças crônicas, prevenção da osteoporose e controle de hipertensão, tabagismo, diabetes e obesidade, dentre outros. Os programas reprovados podem ser recadastrados a qualquer tempo, bastando, no parecer da Agência, pequenos ajustes para aprovação.

Considerações:

• Esses programas representam metade do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar, o IDSS. Com esta ação da publicação dos programas aprovados, a ANS dá força ao conceito da prevenção que quer ver implementado nas operadoras de planos de saúde. E alavanca a percepção de força daquele índice;
• Os programas aprovados ainda se concentram no eixo Rio-São Paulo;
• As UNIMED são o grande destaque desta primeira avaliação, sendo destaque a UNIMED Rio, seguida pela UNIMED Jaboticabal;

Há ainda grande espaço para avanços. As operadoras ainda precisam de incentivos, inclusive financeiros, para se focar nas ações da espécie. É de se registrar que a grande percepção é a de que a linha de prevenção ainda representa investimento, sendo facilmente confundida com despesa. Percepção equivocada, no sentido de que há mecanismos de negociação que permitem à operadora destacar ações de prevenção e fazer negociações com a rede (própria ou credenciada) de forma a não ter impactos significativos no custo assistencial. E, ao longo do tempo, é um investimento que se paga, dado que a atenção à saúde diminui a sinistralidade. Mas, qualquer que sejam os motivos da falta de investimento por parte da operadora, incentivos governamentais seriam bem vindos e teriam reflexos positivos, já que os resultados seriam práticos e não mais inferências.

Resolução Normativa 201 – Aviccena (Avimed)

Foi publicada em 14/08 a Resolução Normativa 201, que altera (pouco) a 194, que tratava dos beneficiários da Aviccena (AVIMED), estabelecendo que eles poderiam contratar planos de saúde sem cumprir prazos de carência e cobertura parcial temporária.

Na prática, nada muda, exceto que foi suprimido artigo que dizia que a mudanças desses beneficiários nessa condições não seguiriam a regra da portabilidade (RN 186).

repito que a ANS adota uma medida de proteção desprotegendo o beneficiário: determinou a alienação da carteira, abriu concorrência para ver quem levaria a carteira, através do direito de propor planos aos beneficiários. Ora, se o beneficiário não aceitasse, qual seria seu rumo? O mercado. Sem qualquer tipo de proteção ou tutela.

A atual regra, assim como aquela que foi alterada (RN 201 e 194, respectivamente), foi motivada por decisão judicial, o que só comprova a desproteção dos beneficiários por parte da ANS nesse quesito.

A reforma de Obama no sistema de saúde americano e o modelo brasileiro

A grande discussão nos Estados Unidos tem sido a reforma de saúde que Obama quer implementar. A base dessas mudanças é a seguinte:

• Doenças preexistentes não poderão ser motivo de negação de cobertura;
• As seguradoras terão tetos anuais de cobrança do consumidor
• As medidas/procedimentos de prevenção não poderão ser cobradas dos consumidores (como checkups, por exemplo);
• Não poderá haver cancelamento de cobertura para doentes com enfermidades graves;
• Não se poderá cobrar mais de acordo com o gênero (sexo) do segurado;
• Os limites de cobertura não mais poderão existir (anual ou total);
• Cobertura aos “adultos jovens” obrigatória: filhos continuam elegíveis até os 26 anos de idade;
• Renovação de segura será obrigatória se as contrapartidas forem pagas integralmente (outra medida que evita cancelamento de apólices em decorrência de excesso de utilização, por exemplo).

Fonte: http://www.whitehouse.gov/health-insurance-consumer-protections/

 

Comparando com os planos regulamentados do Brasil, temos, pela ordem:

• A preexistência é temporariamente aceita, com aumento de carência (máximo de 24 meses) para procedimentos decorrentes da doença declarada. Pode ser evitado o período de carência com pagamento de agravo no valor pago;
• No Brasil não há tetos nas co-participações e nas franquias, o que a reforma americana pretende abranger. A co-participação, no caso brasileiro, é considerada uma medida de regulação, já que sua cobranças pressupõe que o beneficiário somente faça procedimentos de que realmente necessita. Mas não há limites legais para a cobrança, embora nada impeça que possa existir contratualmente;
• Não há cultura de controle no Brasil que diferencie o que é medida preventiva e o que é medida curativa;
• A exclusão de beneficiários acontece somente por regras pré-estabelecidas, como inadimplência, por exemplo. A operadora não pode cancelar a cobertura de forma unilateral;
• Não há mais limites de cobertura para valores. Alguns procedimentos têm limitada a quantidade de execução (como psicoterapia, por exemplo);
• A inclusão de filhos é regida contratualmente, exceção feita aos recém-nascidos e filhos adotivos até 12 anos (que têm direito de serem incluídos até 30 dias após o evento nascimento ou adoção, sem carência, mas com acréscimo na mensalidade). Ao filho adotivo é assegurada cobertura até 30 dias após o nascimento, independente de inclusão no plano. Normalmente aceita-se como dependente filho até 21 anos, ou 24 se comprovada situação de universitário dentro do mesmo contrato familiar.

Ou seja, o plano de reforma de Obama para a saúde nos Estados Unidos busca situação semelhante à do Brasil. Mas lá ainda há a questão cultural por vencer, principalmente com relação aos custos. Enquanto o Brasil já tinha boa parte da saúde financiada pelos próprios beneficiários, fugindo das condições do SUS, nos EUA a discussão ainda é sobre quem vai pagar a conta. Como não há mágica nesse negócio, a população mais rica financiará a mais carente.

O seguro nos Estados Unidos, mesmo o de saúde, ainda é tratado como o de automóveis, por exemplo, onde o risco tem um valor máximo. Na saúde brasileira, o limite é o céu, e é o modelo que se quer implantar nos EUA. Pátria dos avanços médicos, em que as novidades encarecem os custos de atendimento, o limite por lá deve ser ainda maior. E também por ser a pátria do sobrepeso dos fast-food, com todas as consequências para a saúde, com complicações diversas ‘a saúde, o custo deve ainda se agravar mais que no Brasil. Aliás, Obama tem chamado a sociedade ao debate, enquanto na terra de Macunaíma e lei foi surda. Medicinas de grupo, seguradoras e cooperativas tiveram de se adaptar aos custos crescentes com a impossibilidade (ou limitadíssimas possibilidades) de aumento de receita.

O que tem seu lado bom, obviamente. O Brasil se especializou em regulação. Não aquele mesquinha da negação pura dos procedimentos. Mas aquele baseada em informações científicas que buscam a otimização dos gastos, pois há operadoras sérias trabalhando dessa forma.

Mais ainda, a ação da ANS, ainda incipiente, está empurrando a saúde para a prevenção e qualidade de vida. Daqui a alguns anos, os resultados devem surgir.

O caso americano é uma grande incógnita. os custos ainda são altíssimos, e podem emperrar a iniciativa de Obama. Uma uma idéia salta aos olhos e encanta: o “seguro federal”. A criação de um seguro, operado pelo governo, que oferecerá cobertura aos beneficiários. A idéia é oferecer concorrência ao setor. No Brasil, a idéia poderia pegar. Afinal, aqui se trocou um presidente de banco estatal para reduzir juros e acirrar a concorrência.

O fato é que o SUS e os planos regulamentados brasileiros estão no caminho que Obama quer percorrer. Vamos ver se por lá as dificuldades serão maiores ou menores, ou mesmo se é viável esse modelo.

Planos Coletivos e Resolução Normativa 200 da Agência nacional de Saúde Suplementar – ANS

O site da ANS informa que foi publicado no DOU de sexta-feira, 14/08, a Resolução Normativa 200, que muda algum,as condições da Resolução Normativa 196.

A saber:

• isenção de carência para beneficiários de planos coletivos que aderirem em até 30 dias da celebração do contrato ou de sua vinculação funcional à empresa contratante do plano de saúde;
• nos planos empresariais (aqueles contratados com pessoa jurídica com mais de trinta vidas), se obedecida a regra acima, não pode haver agravo ou carência por cobertura parcial temporária;
• os pagamentos à operadora são de responsabilidade da pessoa jurídica contratante;
• as regras, de forma geral, não se aplicarão às autogestões (inclusive públicas), administradoras e contratos por adesão.

Fonte: http://www.ans.gov.br/portalv4/site/noticias/noticia_26045.asp?secao=Home.

ANS divulga Resultados do Programa de Qualificação em Saúde Suplementar - 2008

A ANS publicou ontem os resultados do Programa de Qualificação em Saúde Suplementar referentes ao ano de 2008. O índice ainda não traz consequências concretas nem para beneficiários nem para operadoras. Mas há a tendência de que o índice possa evoluir e se transformar em balizador tanto para os beneficiários adquirirem planos de saúde, como para orientar as ações diretas das operadoras na direção da prevenção a doenças de seus beneficiários.

No site da ANS está o link para conhecer o resultado de cada operadora, bastando informar o número do registro, o CNPJ ou o nome da operadora.
Há também os links para conhecer os resultados de todas as operadoras e para o texto que embasa o programa.

O índice se baseia em quatro itens, a saber:

• Atenção à saúde (peso de 50%);
• Situação econômico-financeira (peso de 30%);
• Avaliação da estrutura e operação (peso de 10%); e
• Satisfação dos beneficiários (peso de 10%).

Embora a pirâmide de pesos pareça invertida, com valor maior para a atenção à saúde, em contrapartida à satisfação do beneficiário, há lógica na distribuição. O grande peso financeiro para as operadoras, atualmente, é o custo assistencial, claro. E ele está diretamente vinculado à saúde da população assistida, claro também. Pela lógica da ANS, quanto mais se dá atenção à manutenção da saúde, menor será o custo assistencial, pois que os indivíduos adoecerão menos, ou com intensidade menor.

Assim, se o custo da assistência médica se mover para a prevenção, a tendência é que as operadoras atinjam melhores resultados operacionais.

Ainda há um longo caminho.

A primeira dificuldade é que a prevenção, quando não falamos de doentes crônicos, é um custo adicional, pois dirige ações novas para a massa assistida. Essas ações não têm capacidade de gerar. a curto prazo, a redução de custos que se pretende. Diferentemente dos crônicos, para os quais as ações têm impacto imediato na redução do custo assistencial.

As operadoras, mergulhadas até o limite nos custos, precisam de oxigênio para implementar as medidas de prevenção. E ainda não horizonte para isso. A capacidade econômico-financeira das operadoras está diretamente vinculada à questão dos custos atuais da assistência curativa, e não foge das ações tradicionais de regulação.

Depois, há a questão cultural. Ainda há pessoas que não visitam o médico para não ouvir notícias ruins. Ou seja, se estão doentes, preferem viver na feliz ignorância do fato.

E a capacidade de atendimento das operadoras ainda está vinculada a essa cultura curativa, não preventiva. Daí que os hospitais sejam o principal foco das atenções nas negociações de valores de atendimento, em vício que exclui qualquer atividade preventiva que não represente redução imediata de custos.

Por fim, há o fato de que o índice ainda é estéril. No sentido de que não norteia qualquer ação, seja de beneficiários, seja de contratantes coletivos, que privilegie operadoras que tenham os melhores desempenhos. Neste ponto, a ANS está distante o suficiente da população para que não se dê importância (neste momento) a essa pontuação.

Mas a agência caminha na direção correta na criação e publicação do índice, e espera-se que ela possa gerar ações concretas de criar facilidades para as operadoras que se disponham a implementar sua políticas. Os beneficiários é que serão, com o perdão do (mau) trocadilho, beneficiados.

Tabagismo e a lei antifumo em São Paulo

Segundo a ANS*, o tabagismo é um dos principais fatores de risco para mais de 50 doenças, principalmente cardiovasculares, neoplasias e doenças respiratórias obstrutivas crônicas. É responsável por cerca de cinco milhões (5.000.000) de mortes por ano em todo o mundo.

Ainda segundo a ANS, o consumo de tabaco é, segundo evidências científicas,  responsável por:

• 45% das mortes por doenças coronarianas (infarto do miocárdio);
• 85% das mortes por doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema);
• 25% das mortes por doença cerebrovascular (derrames); e
• 30% das mortes por câncer.

Além disso, 90% dos casos de câncer do pulmão acontecem em fumantes.

Não Fumantes: aqueles cronicamente expostos ao fumo passivamente “têm 30% de risco de desenvolver câncer de pulmão e 24% de risco de desenvolver doenças cardiovasculares mais que os não-fumantes não expostos. Nos EUA, estima-se que a exposição à fumaça do tabaco seja responsável por cerca de 3 mil mortes anuais devido ao câncer de pulmão entre os não-fumantes”, ainda de acordo com a ANS.

A nova lei do estado de São Paulo ataca indiretamente o problema. José Serra, que tem história na saúde, resolveu enfrentar o problema, mas com tática de guerrilha. Jogou a responsabilidade aos estabelecimentos comerciais, na medida em que os pune pela presença de pessoas fumando, mas a estes não prevê cominação alguma.

Como resultado dos primeiros dia de vigência da lei, cenas de patrulhamento e autoritarismo. Confisco de maços de cigarro, expulsão dos indivíduos mais rebeldes, isolamento de áreas para fumantes. O confisco de maços de cigarro é risível, e somente se pode explicá-lo pelo caráter autoritário da medida: não se procuram armas com a mesma tenacidade com que se buscaram os cigarros. É mais fácil matar de tiro do que fumar num bar.

Se os não fumantes não têm punição, pela lei, cria-se uma situação interessante: como pode o estabelecimento impedir o fumo, além do uso de coerção física? A multa é pesada, e na sequência ela é progressiva, podendo levar à interdição do estabelecimento por um mês. Para o fumante, o máximo de consequência é ele ter de deixar o local.

Enfrentar o vício é correto, como é correto proteger aqueles que, tendo escolhido não fumar, fumam pelo desrespeito dos fumantes às áreas comuns. Que o fumante se exponha aos riscos de saúde, trata-se de escolha. Que os não fumantes sejam expostos, com a clássica abordagem de que “ os incomodados que se retirem”, trata-se de abuso de direito.

Esta é uma lei que, ao longo do tempo, deve ser como a vacina: não pega. Porque os principais agentes não estão na berlinda, estão os estabelecimentos. E, como a lei seca, a fiscalização não se mostra muito focada, ela reflui com o tempo.

Tomara que o governo estadual tenha a sensibilidade e agilidade para aperfeiçoar os mecanismos de punição (estendendo-a) e fiscalização, Os custos de tratamento dessas doenças encarecem a saúde pública e a saúde suplementar. A cada caso de doença provocado pelo tabagismo, vai-se um pouco do imposto que pagamos, e vai-se uma bela porção do que pagamos pelo plano de saúde. Aliás, aqui, uma sugestão: agravamento dos custos dos planos de saúde aos que fumam. Que tal?

 

* Manual Técnico – Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças na Saúde Suplementar - 2007

Cartão Fidelidade Saúde (ou pré-pago)

A lei 9656 definiu regras para a saúde suplementar, com produtos, serviços, coberturas, regras e mais regras. Criou a segmentação, colocou ordem na casa.

Logo a seguir, a ANS identificou no mercado produtos que, voltados para a área da saúde, não estavam de acordo com a lei. A lei 9656, claro, pois em nada agrediam outras leis. Compreendendo que os cartões de desconto, cartões fidelidade, cartões pré-pagos e afins eram uma realidade inquestionável, a ANS primeiro declarou à praça que esses produtos estavam à margem da lei, pois não garantiam atendimento integral nos termos da lei.

Ato contínuo, editou a Resolução Normativa 40, de 06 de junho de 2003, normatizando a matéria. Impedida de acabar com esses produtos e sua oferta, agiu sobre aquele universo que lhe era possível: as operadoras de planos de saúde. A estes foi impedida a venda de produtos não previstos na lei 9656, o que eliminava, de forma inquestionável, os cartões citados. A proibição estende-se a qualquer “produto de assistência à saúde não previsto na lei 9656…”

Hoje empresas sem vínculo com a ANS tem aumentado a oferta desses produtos àquela parcela da população que precisa de consultas e exames simples (maior parte da frequência de execução), em nicho identificado como promissor.

Mas a proibição da agência ainda persiste: as operadoras de planos de saúde e seguradoras especializadas em saúde continuam impedidas de operar aqueles cartões.

Aqui a íntegra da RN 40.

Tecnologia ao alcance de todos?

  A Revista Veja desta semana destaca a utilização da nanotecnologia para otimizar os resultados de um determinado remédio contra hipertensão, prevenindo os males e consequências decorrentes. Em outras notícias, há os medicamentos de quimioterapia que passam a ser consumidos via oral; temos a telemedicina, o telemonitoramento, as cirurgias assistidas via banda larga e mesmo cirurgiões operando robôs em cirurgias a milhares de quilômetros. E ainda temos hospitais que não contam com sequer um sistema que lhe possibilite gerenciar sua farmácia.

Falamos aqui não somente de aprimorar o consumo para fins de faturamento. Vinculado ao controle da farmácia, temos q questão d prazo de validade dos medicamentos. Temos a abordagem  FIFO (first in, first out, também chamado PEPS – primeiro que entra, primeiro que sai)), justamente para garantir que o risco de prescrever o medicamento diminua. Mas é mais: há o controle de interação medicamentosa, interação medicamento-alimento, há o controle da administração da medicação em paciente que seja alérgico a ela. Ou seja, a tecnologia de controle pode ser mais abrangente ou menos, conforme o objetivo que se lhe queira dar.

Mas há hospitais que ainda mensuram o custo imediato da aquisição e implantação do sistema. Uns, por pura miopia administrativa. Outros, por necessidade,  vinculada à condição financeiro-econômica da entidade. Pois há hospitais que não têm senão o equipamental básico para as atividades de maior demanda. E dependem de encaminhar os casos mais graves para hospitais melhor equipados. Forma-se, aqui, o círculo vicioso: o hospital não tem recursos pois não tem movimento, e não têm movimento porque não têm recursos.

Embora a saúde privada seja lá problema dos planos de saúde, estes não têm o dever de equipá-los. Procurarão aqueles que ofereçam atendimento compatível com o que as operadoras cobram dos beneficiários. Se o pagamento é suficiente para cobrir investimentos em melhorias, já não interessa neste modelo de negócio.

Ao governo incumbiria equipar ou fornecer condições para que as instalações tivessem um mínimo de tecnologia e instalações. Meios de financiamento, principalmente, e estímulos a resultados. Temos, entretanto, a cobrança do SUS às operadoras de planos de saúde, sem a contrapartida na evolução da qualidade de atendimento. Raros são os casos de ações e políticas macro para o setor. Vivendo na máxima de “quem chora mais, pode mais”, essas instituições fazem menos que o básico, o que é muito mais do que estão aparelhados para fazer.

No atual modelo, a tal da verticalização é o caminho possível. A criação de planos de saúde pelos hospitais, ou a compra destes pelas operadoras parece ser o único modelo viável no momento. É de se esperar, entretanto, o reflexo no SUS: se o hospital verticalizado tiver bons resultados, para que atender pelo SUS? Ou o hospital comprado pela operadora, este sim, é que não atenderá mesmo pelo SUS. Ou seja, o modelo é excludente, pela característica do negócio ou pela avaliação financeira. Mas somente assim pensar-se-á nas tecnologias que já se pode dividir em “mínimas” e “outras”, estas podendo se hierarquizar de acordo com a instituição.

Nas mínimas, um software de gestão que lhe permita fazer o mínimo no hospital, desde a recepção do paciente até o faturamento da conta para a operadora ou o SUS. E que essa tecnologia não concorra com aquelas destinadas à investigação de doenças. Estas, espero, ganharão sempre, mas não é este o objetivo. Deveriam ser complementares, nunca concorrentes.