A desimportância da Saúde

Desde a posse da presidente Dilma Roussef para seu segundo mandato, a Agência Nacional de Saúde está com uma presidente interina. Nada contra a pessoa de Martha Oliveira,que é profunda conhecedora da área, mas tudo contra essa interinidade de longa duração.

A área enfrenta problemas conhecidos. Falta de médicos e hospitais, custos crescentes, problemas de atendimento, e crescente diminuição da qualidade dos serviços. Problemas difíceis de enfrentar até por presidentes devidamente nomeados. O que a saúde não precisa é a acefalia formal causada pelo vácuo decisório do governo.

Como se não bastasse, a (não) epidemia da dengue lota hospitais e afasta os beneficiários que se valiam dos pronto-socorros para ter sua consulta. Se o país não tem estrutura médico-hospitalar para atender o cotidiano da saúde, como responder a uma epidemia?

As operadoras de planos de saúde estão inovando para lidar com as dificuldades. Já são bem frequentes os descontos e a distribuição de brindes e recompensas pela baixa utilização de usuários. A questão é: será válida essa ação? Será que os consumidores deixarão de utilizar o plano de saúde somente para desoneração financeira? Seria de interesse da sociedade esse tipo de incentivo, que pode virar um entrave?

A ANS, gerida interinamente, tem forças para enfrentar o problema? Tem interesse?

A ver. Mas pelo descaso, está perecendo até que o brasil é uma pátria curadora…

Interoperabilidade na Saúde Suplementar

Todos os setores da sociedade, em maior ou menor grau, se beneficiaram dos avanços das comunicações nos últimos anos, inclusive a revolução causada pela internet e pelos celulares conectados. O setor governamental avançou muito nos setores em que há interesse imediato, como no caso da Receita Federal, e avançou quase nada em outros setores mais negligenciados, como a identificação única do cidadão.

Na saúde os avanços foram díspares. Na saúde pública, embora tenha havido um avanço, quase nada se beneficia das melhorias na comunicação exceção feita às grandes instituições que sempre estão na vanguarda. Na saúde suplementar os avanços foram bem maiores. Sem, entretanto, motivos para comemoração. As ações da Agência Nacional de Saúde (ANS) definiram e padronizaram o setor, mas ainda há muito a avançar.

Como característica, a saúde suplementar é muito dispersa e relativamente capilarizada. A grande quantidade de prestadores de serviços, que pode ser consultórios, clínicas, laboratórios e hospitais, dentre outros, pressupõe uma grande quantidade de fornecedores de sistemas de informações, causando uma consequente diversidade de tecnologias. E é esse um dos problemas. Sistemas mais antigos que não se conversam, e sistemas mais atuais, com “conversas” caras. Dessa forma, a padronização importa pela ANS trata das questões, basicamente, da admissão do paciente (com a autorização da operadora, se for o caso) e do pagamento da conta médica. Do ponto de vista da operadora, informações parcas para  gerenciamento (administrativo e clínico) desejado.

Ao mesmo tempo, os prestadores de serviços médico-hospitalares (PSMH) não são obrigados pela norma da ANS por um desses vácuos legislativos/normativos. A operadora de planos de saúde (OPS) e que arca com as cominações quando um prestador seu não atenda e uma determinada regra. Como o “compliance” tem um custo, nem sempre o PSMH tem interesse ou verba para cumpri-lo.

Ainda assim, os resultados são visíveis.

Exames desnecessários são realizados por falta de informação, assim como procedimentos e internações. Embora represente despesa desnecessária para a operadora, representa mais ainda a submissão do paciente a atendimentos ineficientes e custosos, em termos de tempo e desgaste. Ao médico, a falta de informações obriga a uma investigação sempre completa e por vezes tediosa. E ao local do atendimento, seja clínica, consultório ou hospital, representa lotação crescente e insatisfação idem por parte dos pacientes.

Como solução para mitigar esses problemas é a adoção de interoperabilidade entre os sistemas de informações entre OPS e PSMH. A troca de informações, de preferência em tempo real, oferece à OPS a oportunidade de interagir com o atendimento em andamento, apresentando informações relevantes sobre o paciente aos médicos assistentes. Em contrapartida, o PSMH tem suas ações consensadas on line, o que diminui ou elimina glosas, sempre um ponto de atrito entre ambos.

Essa interoperabilidade oferece à OPS oportunidade real de manter histórico sempre completo de seus beneficiários; ao PSMH oferece informações completas sobre o seu paciente, levando maior assertividade aos diagnósticos e tratamentos. Como resultado final, há a diminuição das despesas das operadoras, menor tempo de atendimento do beneficiário e diminuição das filas nas recepções.

Todos ganham.

O parto e a problemática

A Resolução Normativa 368, de 06/01/2015, que estabelece procedimentos para partos em operadoras de planos de saúde, visa atender a um anseio daquelas que querem ter o parto normal e se encontram em situação comparada á de um refém, sendo seu captor ou o profissional, ou a entidade hospitalar.

Vários são os fatores que contribuem para que o Brasil seja o campeão mundial de partos cesáreos, mas não parece que a resolução os resolva de alguma forma. mas vale destacar que, dentre esses fatores, estão o completo desinteresse da operadora de planos de saúde no assunto. E isso tem motivos muito caros: a relação entre  médico e a paciente é exclusiva, não cabendo à operadora qualquer tipo de ingerência. Sendo exclusiva, a discussão final seria tratada nessa restrita relação.

O que pode fazer a operadora se o médico ESCOLHIDO pela grávida/parturiente não faz partos normais? E mais: o que poderia fazer se o problema não lhe é apresentado? A cobertura existe,  médico está contratado, os pagamentos são realizados conforme o negociado. Que irregularidades há por sanar?

Com a ação da ANS, cria-se uma situação peculiar. A exigência do documento não seria uma ingerência indevida sobre a ação do médico, como reclamam as entidades de classe? Mas justo a agência que atua contra as OPS para que essa ingerência não ocorra? No mínimo estranha a ação, partindo da entidade que eliminou a necessidade da informação do CID das informações prestadas para a operadora. Nessa mesma vertente, a ANS impede várias ações financeiras contra os prestadores de serviços. Mas nesse caso está dizendo que se um documento não acompanhar a conta médica ela deve ser glosada? O estremecimento da relação prestador/operadora parece que não preocupa a agência.

Em análise mais da floresta que da árvore, temos as explicações da ANS sobre os motivos da edição da resolução normativa. Seriam os riscos desnecessários decorrentes do processo invasivo da cesariana. Mas não apresenta dados estatísticos para quantificar esses riscos. Afinal, há realmente incidência de complicações decorrentes desses riscos? Em que quantidade? Quais os valores envolvidos? Não se sabe.

Então, que problema quis resolver a ANS? Se foi a justa reivindicação daquelas que querem poder optar pelo parto normal, não me parece que terá sucesso. Se foram os problemas decorrentes dos riscos citados, não saberemos se os custos da medida os compensam, e parece que não houve mesmo preocupação em analisar sob esta ótica.

Problemas mais tangíveis como os custos abusivos e cartoriais de órteses e próteses, ameaçando a vida financeira das operadoras não mereceram ações emergenciais ou discursos enérgicos por parte da agência ou do Ministério da Saúde.

Parece que temos falta de hospitais, de profissionais e de prioridades.

Muita saúde, pouca saúde e nenhuma prioridade, os males do Brasil são…

Saúde Suplementar - O que esperar de 2015

A Saúde Suplementar começa o ano de 2015 com indagações sobre a viabilidade do negócio. Muitas das maiores empresas tiveram prejuízos no ano que se encerrou, mostrando que os problemas não são exclusividade das pequenas. Custos assistenciais em alta e faturamento engessado dão o tom do pessimismo.

A inflação médica é um dos problemas, embora devesse figurar como solução. Isto porque uma nova técnica de investigação ou mesmo de terapia, a ser aplicada em determinados cenários, passam a ser a regra dos profissionais. Como normalmente são técnicas novas, custam mas caro e oneram as operadoras de planos de saúde. Protocolos médicos em que essa utilização responderia a critérios técnicos é tabu no setor. Alegam os profissionais intromissão das operadoras, e cada um faz o que bem entende. Nada contra se o procedimento mais caro não virasse sempre a regra.

Envelhecimento da população, com o aumento de prevalências de doenças crônicas também é outro problema. Numa outra fase do ciclo das operadoras, em que a quantidade de idosos era menor que a de outros estratos etários faziam com o custo de um, em relação à contribuição, compensasse o outro. Nesta nova situação, os custos dos atendimentos dos idosos aumentam consideravelmente e ameaçam o equilíbrio financeiro do sistema pseudo-mutualista. Ações efetivas de prevenção de riscos e doenças ainda são tímidas perto do montante envolvido.

Aliás, no quesito prevenção, ainda há um longo caminho a ser percorrido. Resolução da ANS permite oferecer benefícios, mas proíbe sua vinculação ao atingimento de metas (por exemplo, de perda de peso). Como, então, colocar essa pessoa fora do risco que seria justamente a condição da meta? Há, ainda, o preconceito contra as “despesas” da abordagem. Entre aspas pois a Agência autorizou a contabilizar os custos dessa natureza como investimento. Ainda assim, operadoras não se animam a montar programas que de fato tenham eficácia.

As prestadoras de serviços médicos hospitalares (PSMH – hospitais, clínicas, laboratórios, consultórios) não têm regras da ANS para atuar. Isso porque a ANS tem poderes sobre as OPS exclusivamente. A normatização, portanto, gera num pólo a necessidade/obrigatoriedade de adesão, e noutro simplesmente nada. A adesão dos PSMH se dá em decorrência da pressão das operadoras, pode podem pagar multas em caso de descumprimentos. Pois bem, a nova regra diz que a ANS vai arbitrar aumentos, como faz com o reajuste dos planos de saúde das pessoas físicas. Mas fica a curiosidade: e se o prestador médico hospitalar não aceitar o percentual (pro)imposto? Vai ser curioso assistir a essa medição de forças.

As cooperativas médicas estão frente a um enorme dilema. Tendo presente as dificuldades da Unimed Paulista, e tendo visto diversas singulares em processo de liquidação, as cooperativas ainda não encontraram sua verdadeira vocação. Algumas têm serviços próprios, enquanto outras acham que gerir hospitais não é seu negócio. Algumas são muito pequenas, outras muito grandes, cada qual com as dificuldades inerentes ao tamanho. Mas a verdadeira questão é: se a cooperativa e de serviços, porque não vender somente esses serviços? Com a voz, as cooperativas que fazer da unimilitância a regra (mesmo que ausente do estatuto). Operadoras “concorrentes” das cooperativas não conseguem ter seus beneficiários serem atendidos por médicos cooperados. Insisto: se o propósito é vender serviços, onde essa negativa se encaixa?

Mas afinal todas essas dificuldades tem uma origem comum: a falta de concorrência. Dos PSMH, claro. Há falta de médicos e de leitos. Há excesso de beneficiários. A população já agenda consultas “particulares”, mesmo tendo plano de saúde, somente para rápido atendimento (aqui o caso do presidente de uma cooperativa que reclamou de que não conseguia marcar uma consulta para a esposa nos consultórios de médicos cooperados). Então, desinteresse e poder circunstancial também são importantes nesse cenário, e eles estão presentes nos prestadores de serviços.

Enfim, 2015 deverá ser mais um daqueles anos com horizontes sombrios. A não se que ser que algo novo aconteça. o que não parece ser o caso.

Muita saúva e pouca saúde, os males do Brasil são.

Saúde em 2014

Foi um ano difícil para todo o segmento de saúde. Além disso, um marasmo pareceu pairar, percepção aguçada pela Copa do Mundo e eleições.

Saúde Suplementar

Destaque para a TISS e Suspensão de Comercialização de determinados planos de saúde.

A TISS demandou um esforço imenso do mercado para desenvolvimento e aplicação. Não se sabe a certo como as informações geradas serão utilizadas, se é que serão de fato. Mas sua entrega cobrou altos custos das operadoras.

A suspensão da comercialização foi a tônica da atuação da Agência Nacional de Saúde. As operadoras, claro, tiveram de se adequar.

Juntos, esses dois assuntos nos levam a analisar todo o contexto da saúde suplementar, em que as operadoras estão em franca dificuldade financeira, com honrosas exceções, e focalizar nos resultados práticos. A falta de atendimento reflete, claro, problemas operacionais internos das OPS. Mas reflete também a falta de hospitais e de médicos. Há casos em que as próprias cooperativas médicas (Unimed) têm dificuldade de atender seus beneficiários. Ora, se médico da cooperativa não atende a um beneficiário da própria, é porque deve haver outros problemas envolvidos, não uma simples desorganização interna.

Os problemas estruturais da saúde não estão sendo tratados. A falta de hospitais e leitos e de médicos não e resolverá com a TISS ou com a suspensão de comercialização. Em crescendo, esses problemas tendem a transformar os planos de saúde em sucursais do SUS. Como o poder monetário manda, primeiro os planos dos menos favorecidos é que terão maiores esperas e maiores dificuldades de atendimento.

SUS

A miragem do SUS continua a atingir brasileiros necessitados, políticos demagogos e estrangeiros deslumbrados com o canto da sereia. Na prática, ora faltam hospitais, ora faltam equipamentos. Há mesmo a falta de médicos e outros profissionais necessários à prestação de um atendimento de qualidade mínima. As denúncias de falta ou falha no atendimento continuam, mas o quadro continua o mesmo. Enquanto isso, a cobrança das operadoras (dos atendimentos dos beneficiários) vai de vento em popa.

Cooperativas

Imagina-se que uma cooperativa atue nos melhores interesses de seus cooperados. Isto posto, uma coisa intriga nas cooperativas médicas brasileiras. Se a melhor abordagem é vender os serviços de seus cooperados para aqueles que dele necessitam (outras operadoras, em essência), por que as nossas cooperativas insistem em competir com elas (outras operadoras)? Embora a unimilitância esteja proibida na teoria, na prática o médico firma contrato com quem ele quer, e normalmente aqueles que eram a favor do instituto só o fazem com a própria cooperativa. Ou seja, ainda existe a restrição. Mas essa abordagem leva o médico a atender somente uma operadora (a sua), contrariando a lógica da venda de serviços. Como explicar isso, se todos reclamam que a sinistralidade ameaça a todos?

Lembremos-nos da situação da Unimed Paulista, objeto de reportagem da Folha de São Paulo por falta de atendimento em importantes hospitais de São Paulo. E da liquidação da Unimed São Luís (MA), para mencionar somente um de capital.

Além do mais, a vender planos de saúde, as cooperativas, na prática, compram o risco de pagar mais do que recebem. Deixar de prestar serviços com recebimento garantido VERSUS comprar o risco… Qual a lógica?

Prevenção

A prevenção de riscos e doenças continua a ser vista como a grande, senão a única saída para os crescentes custos assistenciais. Mas no Brasil quem consegue fazer isso de fato são as autogestões, que tratam a saúde como um benefício e não como despesa pura. A lógica é (ou deveria ser) muito simples: funcionário doente falta. Isso é absenteísmo. Funcionário com familiar doente tende a produzir menos (presenteísmo). Portanto, a saúde é um investimento para manutenção da produtividade.

Essa visão não cabe nas operadoras comerciais, em que o indivíduo está atrelado somente a um contrato de utilização mediante pagamento de mensalidade. Assim, é das autogestões que deve vir essa lição da prevenção.

Infelizmente as autogestões que de fato podem fazer a diferença (por causa do tamanho e natural ganho de escala) são de estatais. Banco do Brasil, Caixa Econômica Federal, Petrobrás, entre outras. E a imprensa está divulgando-se o poder arrasador das nomeações políticas nessas instituições, o que afeta, claro, suas políticas de saúde.

Esperemos que o novo antigo governo reveja suas opções de gestores.

Beneficiários

Os beneficiários ainda estão a descoberto. A suspensão da comercialização e a TISS não melhoram globalmente sua vida. Ainda há grande espera para consultas e procedimentos. E aqueles que precisam com certa urgência e vão ao Pronto Atendimento esperam por horas na fila.

De qualquer forma, não está fácil da vida do beneficiário.

Prestadores

Com a medida da ANS de arbitrar questões negociais entre operadoras e prestadores de serviços médico-hospitalares, montou-se uma questão interessante. A agência que não poder normativo e fiscalizatório sobre os PSMH vai definir seu aumento. O que acontecerá se aqueles não aceitarem?

Com relação à substituição, há um problema a ser superado. É quando o PSMH diz ao beneficiário que não atende mais a uma determinada operadora, mas o contrato de serviços ainda está em plena vigência. Na prática, o prestador negou-se a atender e os motivos podem ser variados. Do lado da operadora, tudo está normal e dentro da lei. A quem a ANS deve punir? E caso a resposta seja o PSMH, poderá punir?

Mistérios normativos…