O senado acaba de aprovar o Projeto de Lei 2033/2022, que determina que as Operadoras de Planos de Saúde devem cobrir tratamentos que não estiverem no Chamado Rol de Procedimentos da ANS. Na prática, a medida determina o fim do ROL taxativo, expandindo a cobertura para procedimento(s) que:
- tenha eficácia comprovada cientificamente;
- seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou
- seja recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.
Fonte: Agência Senado
Já aprovado pela Câmara dos Deputados, o PL se apresenta como resposta à decisão do STJ que considerou taxativo o ROL da ANS (ou exaustivo), ou seja, somente os eventos ali listados deveriam ser cobertos pelos contratos de planos de saúde.
Mal foi aprovado na Câmara, o PL sofreu críticas de OPS, entidades de classe e analistas da Saúde Suplementar, alegando que a falta de previbilidade dos gastos acarretaria grande insegurança no setor, podendo mesmo prejudicar os beneficiários dos planos de saúde.
Será que a perda é assim tão relevante?
É preciso destacar que os beneficiários dos planos de saúde se dividem em dois grupos: contratantes individuais/familiares e contratantes coletivos.
Os contratantes individuais representam pouco mais de 18% do total de beneficiários (Fonte: IESS. Disponível em https://iessdata.iess.org.br/dados/bmh. Acesso em 09/09/2022). Para este grupo, os reajustes de preço são determinados pela ANS, anualmente. Uma característica deste grupo é a baixa oferta ao mercado, justamente pelo controle exercido pela agência reguladora.
Já os contratos coletivos, embora tenham um acompanhamento de reajuste pela ANS, têm seus reajustes determinados pela negociação entre as partes (exceção aos contratos com menos de 30 vidas, cujos reajustes são aplicados de acordo com regras definidas para todo o grupo, chamado de Pool de risco). Também é necessário destacar que normalmente os contratos deste grupo contêm cláusula de sinistralidade (stop-loss), caso a sinistralidade ultrapasse determinado limite. Também é importante termos em mente que o reajuste destes contratos centra-se na negociação, e a sinistralidade do período anterior é computada para incorporar eventuais riscos à nova mensalidade (o que também normalmente se aplica ao Pool de risco).
Então, na prática, há duas situações. Os contratos de pessoas físicas podem, sim, acarretar alguma perda inicial para as OPS que tenham enfoque neste tipo de público . No decorrer do processo, entretanto, incorporando-se os dados da utlização dos eventos adicionados, os contratos novos terão precificação correspondente aos riscos computados. O novo preço deve, obviamente, cobrir as perdas anteriores e incorporar os riscos identificados
Já os contratos coletivos compensarão suas perdas tanto na cláusula de stop-loss, ao receber aportes referentes ao excesso de uso, como na aplicação do reajuste que, livre do arbítrio da ANS, pode ser condizente com a utilização identificada. E também há a questão do preço inicial, em que novos contratos terão seu preço inicial majorado pelos dados da utilização na nova realidade.
O mercado da saúde suplementar é mutualista. Além do ajuste dos valores, ocorridos em uma ou noutra fase, os valores terão a ação financeira da Teoria dos Vasos Comunicantes (teoria emprestada da física), já que a perda no primeiro momento será compensada no momento seguinte através da majoração das mensalidades.
Afinal, o mercado tem uma forte capacidade de reação, e resiliência é o que não lhe falta.
Imagem: Pixabay
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