O STF, a coparticipação e a franquia

A Ministra Carmem Lúcia, presidente do STF, em plantão, suspendeu os efeitos da Resolução Normativa 433, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que impõe novas regras para medidas de regulação financeira – franquia e coparticipação,
A mídia vem transmitindo muitas informações sobre a medida, algumas de forma incorreta.
Por exemplo, ao dizer que os limites de franquia e coparticipação não podem ultrapassar 40% do valor do procedimento. Não é verdade. Somente a franquia tem esse limite individualizado. A franquia não tem limitação por procedimento, embora ambas (coparticipação e franquia tenham limites mensais e anuais – exceção da franquia dedutível acumulada, com limite somente mensal).
Outra informação relevante é que hoje a coparticipação não tem limite estabelecido. Diz a regra que ela não pode financiar integralmente o procedimento. Ou seja, não pode ser 100%. Em tese, a medida é boa para o consumidor. E, embora não haja limites estabelecido, não se vê com frequência contratos com mais de 30% de coparticipação.
Também está se dando pouca importância ao fato de que o processo é negociado, não vale para todo e qualquer plano de saúde, somente para os novos em que o cliente concordar com o percentual.
Neste ponto, a Consulta Pública 60, da ANS, previa um mecanismo de proteção adicional: simuladores. Antes da contratação ou antes da utilização, a operadora teria de disponibilizar funcionalidade de simulação do processo, para que o beneficiário tivesse a exata informação sobre seu desembolso.
Registre-se que na Consulta Pública já se definia como proposta o limite de 40%, mas também somente sobre a coparticipação.
Os procedimentos excluídos da regulação financeira já estavam desenhados na minuta de RN proposta.
Sobre as contribuições, veja gráfico do relatório final da ANS:

Pode-se notar que o eixo de contribuições veio das operadoras, sendo que a soma das contribuições de associações representativas de direitos do consumidor e de consumidores é menor do que as dadas pelas operadoras.
Um fato que está me intrigando é que a franquia dedutível acumulada inova ao criar um plano de saúde em que o beneficiário para por um ano sem ter direito a nenhum procedimento. Ou seja, a RN estende a 12 meses a carência dos procedimentos (todos), mesmo contra a letra da lei, que estabelece prazos máximos (todos abaixo de 360 dias). Contra isso, não se levantou uma voz. Ainda.

Processos: eficiência, eficácia e efetividade

Recorrendo a uma platitude, recordo a lenda urbana do sapo que, colocado em um recipiente com água quente, reage imediatamente e pula para longe de água. Mas ao ser colocado em uma panela com água fria, e esta for aquecida aos poucos, o sapo não reage à mudança de temperatura e morre pela fervura.

No mundo corporativo, essa é uma realidade recorrente no tocante a processos de trabalho.

O processo nasce com certa simplicidade, e vai ganhando penduricalhos à medida em que enfrenta situações imprevistas. Pontos de controle e checagem, por exemplo, são adicionados de forma constante com o objetivo de evitar uma determinada situação enfrentada.

Mas a que custo?

Processos devem ter, simultaneamente, três características: eficiência, eficácia e efetividade.

o processo eficiente é realizado utilizando os recursos necessários da melhor forma possível, sem desperdícios.

O processo eficaz atinge os objetivos para os quais foi desenhado.

O processo efetivo é aquele que traz contribuições significativas para o meio em que envolvido, sendo sustentável e justificável moral e financeiramente.

As alterações feitas em um processo e que deixam de atender ao estado ótimo de eficiência, eficácia e efetividade são explicadas psicologicamente pela racionalização, em que as atitudes são justificadas de forma lógica e racional (no modo de ver do indivíduo) e não estão, portanto, erradas.

Mas é raro que um processo passe por reavaliações periódicas visando sua readequação. Processos que não demonstram grandes problemas não costumam ser fonte de atenção por parte das empresas, embora seu potencial de desvio de recursos seja grande.

O processo inicial de modelagem de processos é um processo que tem resultados excelentes para a empresa. Por outro lado, é um processo demorado e trabalhoso, o que pode desestimular suas revisões. Estas, no entanto, são muito mais rápidas e ágeis, e podem indicar problemas a um custo muito baixo, trazendo benefícios imediatos para todos.

Este é um processo de incorporação cultural que aumenta com a projeção da governança corporativa, uma vez que a adequação dos processos é mandatória.

De qualquer forma, a medida não se reflete apenas em exigência interna. É uma ótima fonte de identificação de fuga de recursos ou exposição a riscos. O adequado planejamento da revisão de processos pode representar diferencial competitivo nada desprezível, ao contrário.

O que fazer com os igníferos

Uma das possíveis versões de um velho conto sobre a origem do assado é esta:

Certa vez, houve um incêndio num bosque onde se achavam uns porcos. Esses se assaram. Os homens, acostumados a comer carne crua, os provaram e os acharam saborosos. Logo, cada vez que queriam comer porcos assados, punham fogo em um bosque. Até que descobriram um novo método.

Mas o que quero narrar é o que aconteceu quando se tentou modificar o SISTEMA para um novo.

Havia muito tempo que as coisas não andavam bem: os animais se carbonizavam, às vezes ficavam parcialmente crus, outras ficavam de tal maneira queimados que era impossível utiliza-los. Como era um procedimento montado em grande escala, preocupava muito a todos, porque se o SISTEMA falhava, as perdas ocasionadas eram igualmente grandes. Milhares eram os que se alimentavam de carne assada e também milhares eram os que se ocupavam dessa tarefa. Portanto, o SISTEMA simplesmente não podia falhar. Mas, curiosamente, à medida que crescia em maior escala, mais parecia falhar, causando maiores perdas.

Por causa das deficiências, aumentavam as queixas e era do conhecimento geral a necessidade de reformular o SISTEMA. Tanto, que todos os anos se reuniam Congressos, Seminários, Conferências e Jornadas. E, assim, sempre.

As causas do fracasso do SISTEMA, segundo os especialistas, deviam prender-se à indisciplina dos porcos, que não permaneciam onde deveriam ficar, ou, talvez, à inconstante natureza do fogo, tão difícil de controlar, ou às árvores, excessivamente verdes, ou à umidade da terra, ou ao serviço de informações meteorológicas, que não acertava com o momento, lugar e intensidade dos ventos, ou ...

As causas eram, como se vê, difíceis de determinar, porque, na verdade, o SISTEMA para assar esses porcos era muito complexo: havia-se montado uma grande estrutura e uma grande maquinaria com inúmeras variáveis, havia-se institucionalizado. Havia indivíduos dedicados a incendiar: os IGNÍFEROS, que, por sua vez, eram especialistas de setores: incendiador ignífero de zona norte, zona oeste etc., incendiador noturno, diurno com especialização matinal ou vespertina, incendiador de verão e inverno (com disputas jurisdicionais sobre o outono e a primavera). Havia especialistas em vento: os ANEMOTÉCNICOS. Havia um Diretor Geral de Assamento e Alimentação Assada, um Diretor de Técnicas Ígneas (com seu Conselho Geral de Assessores), um Administrador Geral de Reflorestamento Incendiável, uma Comissão Nacional de Treinamento Profissional em Porcologia, um Instituto Superior de Cultura e Técnicas Alimentares (o ISCETA) e o Bureau Orientador de Reformas Ígneo-Operativas (BODRIO).

O BODRIO era tão grande que tinha, aproximadamente 7.000 porcos para um Inspetor de Reformas. E era precisamente o BODRIO que promovia os Congressos, Seminários, Conferências e Jornadas. Mas estes só pareciam servir para aumentar o BODRIO em burocracia.
Havia-se projetado e estava em pleno crescimento a formação de novos bosques e florestas, seguindo as últimas indicações técnicas (em regiões escolhidas seguindo uma determinada orientação: onde os ventos não sopram mais de três horas seguidas, onde era reduzida a percentagem de umidade etc.).

Havia milhares de pessoas trabalhando na preparação desses bosques, que logo seriam incendiados. Havia especialistas na Europa e nos Estados Unidos, estudando a importação de madeiras, árvores, sementes, tipos de melhores e mais potentes fogos, estudando estratégias operacionais (por exemplo: fazer poços para que neles caíssem os porcos). Havia ainda grandes instalações para conservar os porcos antes do incêndio, mecanismos para deixa-los sair no momento oportuno, técnicos em sua alimentação.

Havia especialistas na construção de estábulos para porcos, professores formadores de especialistas na construção de estábulos para porcos; investigadores que fiscalizavam os trabalhos das universidades que preparavam professores formadores de especialistas na construção de estábulos para porcos.

As soluções que os congressos sugeriam eram, por exemplo: aplicar triangularmente o fogo à razão de a-1 pela velocidade do vento; soltar os porcos 15 minutos antes que o fogo médio do bosque alcançasse 47 graus; outros diziam que era necessário colocar grandes ventiladores, que serviriam para orientar a direção do fogo e assim por diante. E, não é preciso dizer, muito poucos estariam de acordo entre si e cada um tinha investigações e pesquisas para provar suas afirmações.

Um dia, um IGNÍFERO categoria SD/DM/V-LL, ou seja, um Incendiador de Bosques, Especialidade Sudoeste, Diurno Matinal, Licenciatura em Verão Chuvoso, chamado de JOÃO SENSO COMUM, disse que o problema era muito fácil de resolver. Tudo consistia, segundo ele, em que primeiro se matasse o porco cru, que fosse limpado e cortado adequadamente e colocado em uma rede metálica, ou em uma armação sobre brasas até que, pelo efeito do calor e não da chama, estivesse assado.

- Matar ?” Exclamou indignado o Administrador de Reflorestamento.

- Quem mata é o fogo. Nós não matamos nunca.

Inteirado, o Diretor Geral de Assamento mandou chamá-lo, perguntou-lhe que coisas raras andava dizendo por aí...

- O que você disse está bem, mas só em teoria. Não vai dar certo na prática, é impraticável. Vejamos: o que você faria com os ANEMOTÉCNICOS, caso se adote o que você sugere?

- Não sei, respondeu João.

- Onde você colocaria os incendiadores de diversas especialidades?

- Não sei.

- E os indivíduos que têm ido ao estrangeiro para aperfeiçoar-se durante anos, cuja formação custa tanto ao País? Vamos colocá-los a limpar porquinhos?

- Não sei.

- E os especialistas em sementes, em madeira? E os construtores de estábulos de sete andares, com suas novas máquinas limpadoras e perfumadoras automáticas?

- Não sei.

- E os que se tem especializado todos esses anos para integrar os Congressos, Seminários e Jornadas para reformas e melhoramento do SISTEMA, se o seu resolve tudo? Que faço com eles?

- Não sei.

- Você se dá conta agora de que a sua idéia não é a solução e que necessitamos todos? Você crê que se tudo fosse tão simples não o teriam descoberto antes nossos especialistas? E o que os autores dizem disso? Que autoridade pode apoiar sua afirmação? E o que faço com os bosques já preparados, prontos para serem queimados, cujas árvores não produzem frutos e cuja escassez de folhas faz com que não sirvam para sombra? Que faço? Diga-me?

- Não sei.

- Que faço com a Comissão Redatora de Propostas de Assamento, com o Departamento de Classificação e Seleção de Porcos, Arquitetura Funcional de Estábulos, Estatística e População etc.?

- Não sei.

- Viu? Você o que tem a fazer é descobrir como fazer novos ANEMOTÉCNICOS, como conseguir mais rapidamente incendiadores de oeste (que é nossa dificuldade maior), como fazer estábulos com melhores pisos ou como melhorarmos o solo. TEMOS DE MELHORAR O QUE TEMOS E NÃO MUDÁ-LO. Traga-me você uma proposta para que nossos cursos na Europa custem menos, como fazer uma boa revista para análises profundas de problemas da Reforma do Assamento. É disso que necessitamos. É de que o País necessita,. A você o que falta é sensatez, Senso Comum. Diga-me, por exemplo, o que faço com meu bom amigo (e parente) o Presidente da Comissão para o Estudo e Aproveitamento Integral dos Ex-Bosques?

- Realmente, estou perplexo, disse João.

- Bem, agora que conhece bem o problema, não vá por aí dizendo que você o resolve completamente. Agora vê que o problema é mais sério e não tão simples como se imaginava. Um que está por baixo e de fora diz: “Eu resolvo tudo.”. Mas tem-se de estar por dentro para conhecer os problemas e saber as dificuldades. Agora, aqui entre nós, eu lhe recomendo que não insista no seu método, porque poderá trazer-lhe dificuldades com o seu posto. Não por mim. Digo para o seu bem, porque o compreendo; entendo o seu plano, mas, você sabe, pode encontrar-se com outro superior menos compreensivo, você sabe como são às vezes, hein?

E o pobre João Senso Comum não disse “UM”. Sem se despedir, entre assustado e estonteado, com a sensação de estar caminhando de cabeça para baixo, saiu e não foi visto nunca mais. Não se sabe para onde foi. Por isso é que dizem que nessas tarefas de reforma e melhoria do SISTEMA, falta sempre “SENSO COMUM”...

Gustavo F. Girigliani: La Escolaridad Enjuiciada.
Esta fábula foi publicada originalmente na revista Cátedra Y Vida, Buenos Aires, 1959.
Tradução de Sandra Diniz Costa
Uberlândia-MG

Os cursos sobre a Saúde Suplementar

Nestes vinte anos de atuação em Saúde Suplementar, tenho visitado muitos hospitais e operadoras de planos de saúde. Alguns, à procura de soluções de gestão. Outros já usuários de alguns sistemas. Todos com reservas quando à implantação.

As reservas são de diversos tipos, a depender da empresa fornecedora do software. Mas uma era comum a quase todas. A falta de conhecimentos do negócio pelos implantadores.

Entende-se o lado do fornecedor. O mercado é complexo e abrangente. E a formação de um consultor normalmente tem uma curva de tempo alta. Além disso, os consultores recebem muitas propostas de empresas do segmento para que integrem seus quadros funcionais.

Mas do lado da empresa cliente, o problema também persiste. Recentemente, na implantação de um sistema, identificamos que vários funcionários da área de gestão de contratos e beneficiários não tinham noção do conceito de “contributário” do beneficiário.

Este é um mercado em que o aprendizado se dá, habitualmente, pela transmissão verbal já no posto de trabalho. Assim, a qualidade da informação é limitada pelo conhecimento do multiplicador.

O multiplicador, por sua vez, tem limitada sua capacidade de atualização perante novas normas (e práticas de mercado) pelo dia-a-dia, que não dá trégua e exige atenção constante, principalmente nos problemas operacionais.

Em outra experiência, equipe de negócio de uma determinada fornecedora de software atribuiu a falta de uma funcionalidade de seu produto a um suporto impedimento normativo (“A ANS não permite”). Um engano, infelizmente.

Quando lançamos o segundo módulo do curso, uma fornecedora de software nos procurou para saber da possibilidade de inserir treinamento do sistema nos módulos. A resposta é sim, a adaptabilidade é possível e desejada não somente a treinamentos de software, como também  aos processos de determinadas empresas, aplicando seus manuais de procedimentos em relação a cada passo do processo.

O curso é a compilação da lei originária da prática, quando cabível, e a norma da ANS que a regula e/ou determina. Tudo atrelado às melhores práticas observadas no mercado.

O tema é abrangente e sempre haverá mais informações por adicionar a cada módulo e a cada tema. Esse é o desafio que abraçamos.

Aliás, já está “no prelo” o módulo referente ao . Para breve.

Um bode na sala? A franquia dedutível acumulada

A Resolução Normativa 433, da ANS, prevê uma modalidade de franquia (franquia dedutível acumulada) em que:

… a operadora de planos privados de assistência à saúde não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais acumuladas, no período de 12 (doze) meses, contados da assinatura ou do aniversário do contrato, até que seja atingido o valor previsto no contrato como franquia (grifos meus).

Destaca o artigo 10º que deve ser aplicado em hipóteses previstas contratualmente.

Mas…

Conflito com carências:

Os limites de carência previstos são:

• 24h para urgência e emergências;
• Parto: 300 dias;
• Demais procedimentos (consultas, exames, internações e cirurgias): 180 dias.

Todos os procedimentos constantes do ROL têm prazo de carência menor do que os 12 meses (360 dias) mencionados na norma.

Ou estaria a norma criando nova modalidade de carência, apesar do que diz a lei? A Lei 9656 não prevê essas limitações.

É de se lembrar que os limites de carência abrangem todos os procedimentos do Rol obrigatório.

Conflito com os limites

O normativo entra em conflito consigo mesmo ao estabelecer que a OPS “não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais acumuladas”, criando franquia de 100% sobre o valor do procedimento.

É importante registrar: o limite de 40% proposto como limite vale somente para a coparticipação, não sendo previsto limite algum (em relação ao valor do procedimento) para os casos de franquia.

Além disso, não há a limitação mensal, aquela que equivale ao valor de uma mensalidade. Somente a anual será observada. O quer dizer que o beneficiário pode ter de desembolsar mais do que o valor mensal de sua contraprestação a título de franquia.

E os valores ainda podem ser cobrados de forma retroativos (com a limitação das 12 mensalidades)…

Pronto-socorro e internação: desvio da regra

Se a OPS não tem responsabilidade sobre a cobertura, em casos de internação os insumos, além dos procedimentos devem ser suportados pelo beneficiário?

O arcabouço legislativo não permite que haja percentuais sobre procedimentos e insumos nas internações e pronto-socorro a título de regulação financeira. Mas a modalidade de franquia dedutível acumulada, na prática, é a aplicação de percentuais de 100% em todos os eventos e procedimentos em saúde da conta médica.

É isso mesmo?

Contrato em pré-pagamento e custo operacional?

A OPS não se responsabiliza pela cobertura, e o beneficiário não pode pagar nada à rede credenciada/referenciada/cooperada. Para que isso aconteça, a conta médica deve ser apresentada à OPS que, permanecendo a condição de não cobertura, deve repassar os custos ao beneficiário. Neste caso, está configurado um caso de pré-pagamento com um custo operacional, já que os custos devem ser cobrados?

Em outro cenário, o beneficiário “avisa” à OPS o valor consumido depois de pagar por ele. Ora, mas se é vedado ao beneficiário o pagamento direto ao prestador, como se daria isso?

E se o procedimento for questionado (técnica ou administrativamente) pela operadora, quais as regras se aplicariam a essa condição?

Conclusão

A Consulta Pública 60 continha, na proposta de RN,  algumas definições interessantes que, segundo a ANS, não encontraram aceitação pela “sociedade”.

Menciona ainda a ANS:

O art. 9º tratou das espécies de franquia e foi contestado, sobretudo, em razão de não vedar o custeio integral de procedimentos pelo beneficiário. Por outro lado, foram apresentadas contribuições favoráveis às propostas, em razão da possibilidade de oferecimento de novos produtos para o mercado.

A nova modalidade de franquia (dedutível acumulada) inova, pois, ao estabelecer novas carências, novas regras para internação e pronto-socorro e ao estabelecer formação de preço misto (ao menos por 12 meses). Inovação contra o contido na lei, mas inovação.

Durma com uma franquia dessas.