… a operadora de planos privados de assistência à saúde não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais acumuladas, no período de 12 (doze) meses, contados da assinatura ou do aniversário do contrato, até que seja atingido o valor previsto no contrato como franquia (grifos meus).
Destaca o artigo 10º que deve ser aplicado em hipóteses previstas contratualmente.
Mas…
Conflito com carências:
Os limites de carência previstos são:
- 24h para urgência e emergências;
- Parto: 300 dias;
- Demais procedimentos (consultas, exames, internações e cirurgias): 180 dias.
Todos os procedimentos constantes do ROL têm prazo de carência menor do que os 12 meses (360 dias) mencionados na norma.
Ou estaria a norma criando nova modalidade de carência, apesar do que diz a lei? A Lei 9656 não prevê essas limitações.
É de se lembrar que os limites de carência abrangem todos os procedimentos do Rol obrigatório.
Conflito com os limites
O normativo entra em conflito consigo mesmo ao estabelecer que a OPS “não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais acumuladas”, criando franquia de 100% sobre o valor do procedimento.
É importante registrar: o limite de 40% proposto como limite vale somente para a coparticipação, não sendo previsto limite algum (em relação ao valor do procedimento) para os casos de franquia.
Além disso, não há a limitação mensal, aquela que equivale ao valor de uma mensalidade. Somente a anual será observada. O quer dizer que o beneficiário pode ter de desembolsar mais do que o valor mensal de sua contraprestação a título de franquia.
E os valores ainda podem ser cobrados de forma retroativos (com a limitação das 12 mensalidades)…
Pronto-socorro e internação: desvio da regra
Se a OPS não tem responsabilidade sobre a cobertura, em casos de internação os insumos, além dos procedimentos devem ser suportados pelo beneficiário?
O arcabouço legislativo não permite que haja percentuais sobre procedimentos e insumos nas internações e pronto-socorro a título de regulação financeira. Mas a modalidade de franquia dedutível acumulada, na prática, é a aplicação de percentuais de 100% em todos os eventos e procedimentos em saúde da conta médica.
É isso mesmo?
Contrato em pré-pagamento e custo operacional?
A OPS não se responsabiliza pela cobertura, e o beneficiário não pode pagar nada à rede credenciada/referenciada/cooperada. Para que isso aconteça, a conta médica deve ser apresentada à OPS que, permanecendo a condição de não cobertura, deve repassar os custos ao beneficiário. Neste caso, está configurado um caso de pré-pagamento com um custo operacional, já que os custos devem ser cobrados?
Em outro cenário, o beneficiário “avisa” à OPS o valor consumido depois de pagar por ele. Ora, mas se é vedado ao beneficiário o pagamento direto ao prestador, como se daria isso?
E se o procedimento for questionado (técnica ou administrativamente) pela operadora, quais as regras se aplicariam a essa condição?
Conclusão
A Consulta Pública 60 continha, na proposta de RN, algumas definições interessantes que, segundo a ANS, não encontraram aceitação pela “sociedade”.
Menciona ainda a ANS:
O art. 9º tratou das espécies de franquia e foi contestado, sobretudo, em razão de não vedar o custeio integral de procedimentos pelo beneficiário. Por outro lado, foram apresentadas contribuições favoráveis às propostas, em razão da possibilidade de oferecimento de novos produtos para o mercado.
A nova modalidade de franquia (dedutível acumulada) inova, pois, ao estabelecer novas carências, novas regras para internação e pronto-socorro e ao estabelecer formação de preço misto (ao menos por 12 meses). Inovação contra o contido na lei, mas inovação.
Durma com uma franquia dessas.
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