CASE - Gerenciando custo x benefício de atividade - Saúde Suplementar

O desafio: 

A operadora de planos de saúde tinha problemas operacionais recorrentes no seu setor de cotas médicas, além de alta demanda por decisões gerenciais e altos custos relacionados à mão de obra (excesso de trabalho e horas extras).  Como o problema era recorrente e os custos sempre crescentes, o objetivo do trabalho era identificar pontos de melhoria para diminuir custos, diminuir o tempo de execução das atividades e distribuir melhor a carga de trabalho.

Uma das premissas da operadora era a de que todas as contas médicas deveriam ser analisadas para identificar se havia cobrança indevida por parte dos prestadores de serviços médico-hospilatares. Essa premissa partiu da alta direção da empresa e foi rapidamente incorporada pelos gestores de nível médio e profisionais operacionais.

Como a carga de trabalho não é desse tipo de atividade não é passível de mensuração exata, o acompanhamento da execução das atividades se dava por estimativas semanais, alocando e/ou desalocando-se horas extras conforme a necessidade percebida. 

Consequências:

Cansaço: Com o passar do tempo, a equipe começou a se sentir sobrecarregada, principalmente pelas horas extras em finais de semana, tendo início uma sequência de manifestações de cansaço;

Produtividade: houve queda de produtividade, conforme percepção dos gestores. Não era utilizada nenhuma métrica e/ou indicador para embasar essa avaliação; 

Custos: com a produtividade mais baixa, houve aumento na necessidade de horas extras, o que retroalimentou o problema, causando cansaço ainda maior na equipe;

Fato

Nos meses avaliados, o valor das glosas aplicados pela equipe manteve-se dentro de um padrão previsível de comportamento. Ou seja, o aumento da carga de trabalho não acarretava aumento de glosas

Análise do cenário

A equipe de consultoria analisou os números relacionados ao processamento das contas médicas. 

As conclusões foram as seguintes:

• Identificou-se uma tendência de aumento na quantidade de itens por avaliar nas contas médicas, compatível com o aumento de demanda da equipe;
• As valores proporcionais de glosas não tiveram variação significativa nesse período;
• Não houve aumento na glosa proporcional de nenhum prestador;
• Nenhum analista apresentou variação no padrão de glosas realizadas;
• A grande maioria dos eventos analisados não apresentou aumento significativo nos valores glosados.

Tamanho da equipe: a equipe se manteve no mesmo tamanho basicamente por todo o período analisado; quando houve necessidade (percebida) funcionários de outros setores eran deslocados para fazer frente à demanda. 

Horas extras: as horas extras estavam em viés de alta, seja em quantidade, seja em valor.

Custo da atividade de análise de contas médicas: apurou-se que o custo das atividades (somente considerando-se mão de obra) correspondia a quase seis vezes o valor glosado mensalmente pela equipe. 

Ponto discutido com a alta direção

Motivo da premissa de conferir todos os eventos da conta médica: receio de que uma cobrança indevida não fosse identificada.

A diretriz de conferência da totalidade dos itens em pagamento foi dada como uma salvaguarda, no sentido de garantir aos stakeholders o justo pagamento pelos serviços e nada mais. No momento em que essa diretriz foi emitida, não houve preocupação com custos da atividade de conferência / controle, e nem com as consequências indiretas que dali advêm. 

A direção da empresa se surpreendeu com a relação custo X benefício das atividades.

Ações adotadas:

Com o objetivo de adequar o custo das atividades com benefícios concretos trazidos pela identificação de cobrança indevida, foram feitas as seguintes sugestões:

• Estabelecer regras de conformidade para contas de pequena monta, de forma que, na entrada, já fossem consideradas analisadas e homologadas pelo sistema de gestão da operadora (vide regra-carrosel, abaixo);
• Definir os tipos de contas que seriam necessariamente analisadas nos seus principais componentes (procedimentos e insumos de maior custo);
• Definir classificação de prestadores com margem de confiabilidade, a fim de aplicar níveis diferentes de profundidade de análise de acordo com essa classificação;
• Analisar os parâmetros do software de gestão, com o objetivo de aprimorar as críticas de sistema (glosas automáticas);
• Da mesma forma, identificar se os parâmetros atuais impactam positivamente ou não na análise da conta médica (por exemplo, uma glosa automática frequentemente revertida é um impacto negativo no processo produtivo;
• Definir o uma regra-carrossel: um determinado percentual de contas, de acordo com o risco apresentado, seria aleatoriamente selecionado para que fosse feita análise integral dos seus componentes, independente de tipo de conta ou prestador envolvidos. Esse percentual poderia ser ajustado de acordo com o volume de trabalho do mês;
• Alguns processos foram redistribuidos de acordo com a função do analista, maximizando a utilização das expertises inerentes a cada posto de trabalho.

Resultados esperados

Com eliminação da premissa de conferência de todo o movimento, e a adoção de algumas medidas, já nos primeiros meses experimentou-se a queda da necessidade de horas extras. Outras medidas que exigem análise mais detalhada (tipos de contas a serem sempre consideradas homologadas pelo sistema, poe exemplo) encontram-se em fase de implementação e a meta pós implementação é a redução da demanda de análise à metade do que era antes da ação consultiva. 

Houve a sensibilização da operadora de que o custo do controle não pode ser maior que os benefícios  gerados, por isso a atividade continuará se desenvolvendo ad continuum, até que a meta seja atingida.

O projeto encontra-se en fase de execução pela operadora, tendo sido constituído um comite de avaliação para (re)direcionar as atividades sempre que necessário.