UNIMED Paulistana e o Regime de Direção Fiscal

A RO (Resolução Operacional) 707, de 17/09, estabeleceu o Regime de Direção Fiscal na ANS.

O Regime de Direção Fiscal é adotado “sempre que se verificar a insuficiência nas garantias do equilíbrio financeiro ou anormalidades econômico-financeiras graves” ou “sempre que ocorrerem anormalidades administrativas graves em qualquer operadora de planos de assistência à saúde, que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde”.

O texto da Resolução é sucinto, sucintíssimo, o que impede conhecer as causas da instauração do Regime. Mas trata-se de uma das maiores cooperativas singulares do sistema UNIMED, em termos de quantidade de vidas. Embora a divulgação das causas possa ser extremamente deletério para a UNIMED Paulistana, seus associados têm o direito de saber o que ocorre com a empresa que garante seu atendimento médio hospitalar, sob o risco de parecer que aderiu-se à Síndrome de Ricúpero, que reza que "o que é bom a gente divulga, o que é ruim a gente esconde”.

A Fundação Procon, por sinal, já anunciou que irá notificar a UNIMED Paulista e a ANS para que seja garantida a transparência nas informações. Não à toa, se lembrarmos o que ocorreu com a Avimed, em que a ANS impediu a Itálica de assumir a carteira, para permitir depois que a própria Itálica, junto à Ana Costa, a OFERTA de planos de saúde aos beneficiários da AVIMED. Ou seja, trocou o certo pelo duvidoso e, embora tivesse seus motivos para tal, não se pode dizer que adotou a melhor solução na ótica dos beneficiários.

O sistema UNIMED, por suas características de constituição (cooperativas) e sua organização em federações tornam-no o mais poderoso grupo de operadoras do Brasil. Mas cada uma é única, daí serem chamadas de singulares, o que não garante que as boas práticas sejam o padrão de administração no geral.

Os beneficiários da antiga UNIMED São Paulo, depois do término barulhento de suas atividades, devem estar lembrando sem saudades do próprio drama. Que a Direção Fiscal seja realmente em benefício dos beneficiários, não apenas uma medida legalista que resultará em mais beneficiários sem cobertura.

Rol de Procedimentos e a TUSS

Está em curso a Consulta Pública sobre a Cobertura Obrigatória dos Planos de Saúde, a de número 31 da ANS, e que pretende atualizar o Rol de Procedimentos e ventos em Saúde. Ao mesmo tempo, decorre o prazo dado pela IN/DIDES 36, que dá prazos para a utilização da TUSS – Terminologia Unificada em Saúde Suplementar. que trata da unificação semântica dos procedimentos (por ora, exclusivamente) a serem realizados pela rede prestadora. A pergunta que se impõe: se a revisão impacta diretamente a tabela que dá base à terminologia, a atualização do Rol de Procedimentos terá como consequência o adiamento do prazo de utilização da TUSS?

Fontes dizem que sim, e a tendência é que os prazos sejam estendidos, para que as operadoras e seus prestadores de serviços tenham condições de atualizar suas tabelas e correlações internas.

Ao mesmo tempo em que pode criticar a atualização do Rol ao mesmo tempo em que se propõe uma mudança radical na cultura dos players do mercado de saúde suplementar, é preciso lembrar todos precisam fazer severos ajustes internos, como foi na implantação da CBHPM. O maior impacto não é a mudança em si, que chega a ser simples perto da outra consequência da mudança: a perda da memória. caso sejam simplesmente substituídas tabelas antigas pela nova.

Os processos de precificação, venda, análise de desempenho etc. das operadoras e hospitais baseiam-se na tabela contratada, que contém nomes e códigos de acordo com livre negociação. E é a base dos acompanhamentos necessários para análise histórica e projeção de resultados. Se a adoção da TUSS desconsiderar essa correlação histórica, equivale a dizer que se vai zerar a história para iniciar uma nova, o que torna qualquer análise intangível.

A correlação entre as tabelas é, portanto, de vital importância estratégica, mais do que operacional, para todos os envolvidos. Mas ela tem seu custo, que até agora fica às expensas de cada um, isoladamente, sem apoio nenhum dos órgãos governamentais.

A unificação é ótima para que o mercado padronize várias de suas práticas. E é melhor ainda em termos de saúde pública, pelos mesmos motivos. Mas é mais uma mudança de forte impacto financeiro, aliado já à implantação da TISS e seu esquema XML, as do Portal Corporativo, da RN 190, e outras, para tratar somente dads tecnológicas.

Seria importante, frente ao vulto e impacto das transformações, que mais que exigências fossem feitas pela Agência Nacional: que fossem fornecidos instrumentos de facilitação e financiamento das atividades. Afinal, o sistema de saúde, público e privado, serão os maiores beneficiados. E, mais importante neste momento de revisão do Rol de Procedimentos: que a implantação da TUSS seja postergada.

Fatores de risco à saúde

Recebi um depoimento de uma amiga que me emocionou. Tratava da perda de pessoas queridas levadas pela câncer. Quantas pessoas conhecemos que tiveram o mesmo fim trágico?

Todos sabermos que vamos morrer. Mas é da natureza humana acreditar que ainda irá demorar para chegar nossa hora. Assim sendo, até que tomemos um susto bem grande relacionado à nossa saúde (ou à falta dela), pouca ou nenhuma importância damos ao nosso estilo de vida e fatores de risco ambientais ou genéticos.

Na verdade, preocupamos-nos com nossa saúde apenas em tese, pois acreditamos-nos imortais. O fato de comprarmos seguros de vida e plano de saúde é uma concessão que se faz a essa vida imprevisível que temos, nunca uma preocupação saudável com algo muito vital, perdoando-me o (fraco) trocadilho.

O câncer leva de nossas vidas mesmo pessoas que deveriam se saber doentes,como médicos e profissionais da saúde. O fato é que a doença é um dragão que ninguém quer enfrentar. Tanto que todos celebram quando morre de ataques fulminantes, pois “não sofreu”.

Começa aí a manifestação do egoísmo. Pois nossa falta, quero acreditar, será sentida por alguém sempre, e que sofrerá com nossa ausência o que não queremos sofrer com o seu tratamento.

No caso daquela minha amiga, não sei os antecedentes das pessoas. Sei daqueles que o câncer levou de mim. Pré-disposição genética, hábitos pessoais e fatores ambientais nunca foram tema de preocupação. Os métodos de investigação preventiva idem. E perdemos as pessoas porque perdemos a corrida.

No relatório Vigitel (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas) de 2009, o tema da auto-investigação é tratado. E nos as respostas do porquê tantas pessoas morrerem precocemente, de doenças que se pode evitar.

Do relatório (os destaques são meus), sobre tabagismo:

A freqüência de adultos que fumam variou entre 9,8% em Maceió e 21,0% em São
Paulo. O hábito de fumar se mostrou mais disseminado entre homens do que entre
mulheres em todas as cidades, embora as diferenças segundo gênero tenham variado
muito de cidade para cidade. Por exemplo, em Macapá o hábito de fumar foi cerca de
três vezes mais freqüente entre homens do que entre mulheres (24,7% e 7,7%, respectivamente)
enquanto em Porto Alegre a diferença por gênero foi discreta (21,8% de
fumantes no sexo masculino e 17,5% no sexo feminino). As maiores freqüências de
fumantes foram encontradas, entre homens, em São Paulo (27,7%), Macapá (24,7%)
e Boa Vista e Campo Grande (23,5%) e, entre mulheres, em Porto Alegre e Rio Branco
(17,5%), Belo Horizonte (16,5%) e Florianópolis e Curitiba (15,4%). As menores
freqüências de fumantes no sexo masculino ocorreram em Recife (11,9%), Salvador
(12,5%) e Maceió (13,5%) e, no sexo feminino, em São Luís (4,4%), João Pessoa (6,4%)
e Palmas (6,6%).

Pois bem, o tabagismo é, comprovadamente, um dos maiores causadores de câncer consumidos por vontade própria pela população. Ainda assim, 21% dos adultos no Brasil fumam. Um quinto da população,mais de um para cada cinco indivíduos adultos. Expõem-se ao risco de câncer e ainda mais, com um evidente e comprovado declínio das condições físicas (para a prática de atividades físicas, por exemplo). Espera-se que uma pessoas dessas vá fazer exames e consultas preventivas? Não, a não ser que ele considere o fumo como um problema. Antes de chegar a essa condição, essa pessoa não pode ser ajudada simplesmente porque não quer ajuda.]

Isto para destacar aquelas pessoas que brincam de roleta russa com o câncer. Há aquelas, e imagino que seja o caso de da minha amiga, que se expõem e adoecem sem saber. E, sem motivos para buscar prevenção, descobrem tarde demais a doença.

Trato aqui da cultura do povo. Já escrevi, no Efemérides e no Muita Saúva, daquelas pessoas que fogem do profissional de saúde por medo das revelações. Também escrevi alhures que eu e minha filha somos o contrário: buscamos opinião e avaliação especializada SEMPRE que nos sentimos doentes. É é justamente porque sabemos que um fará muita falta ao outro, e a muitas outras pessoas que nos rodeiam, que me perdoem a falta de modéstia. O fato é que a investigação de problemas corriqueiros pode nos levar ao diagnóstico precoce de muitos males tratáveis.

O medo deveria, então, ser o de simplesmente não reagir, por não saber, ao avanço de um mal que pode nos levar. E, levando, traz o sofrimento para os que ficam. Isso é evitável.

 

Obs.: publicado no Efemérides assim como no Muita Saúva.

Novo Rol de Procedimentos – nova Consulta Pública da ANS

A ANS abriu ontem, 08/09/2009, a Consulta Pública número 31, que trata do rol de procedimentos e ventos em saúde, que é a cobertura mínima a a ser oferecida pelos planos de saúde a partir do advento da Lei 9656, para contratos assinados desde então.

A notícia da ANS aqui.

Para ter acesso aos documentos da Consulta pública e participar, clique aqui.

Embora houvesse o compromisso de atualizar a relação somente a cada dois anos, sendo a última realizada em 2008, a periocidade parece descasada com os avanços da medicina. Que se aprimora na investigação e  tratamento das doenças, e causa, com essa evolução, a chamada inflação médica. Ao mesmo tempo, essas novas técnicas, por sua tecnologia e grua de acerto, levam os médicos a solicitarem-nas nos processos investigativos e tratamentos, em vez das mais tradicionais e baratas, contribuindo ainda mais para essa inflação.

É essencial que esse rol seja org6anico,  no sentido de evoluir conforme o state of the art das técnicas médicas, pois pode representar a rapidez que se ecige nos tratamentos de moléstias mais agressivas. A contrapartida é a renúncia, por parte dos médicos, dos métodos tradicionais de investigação e tratamento. A \grande crítica é que alguns médicos, notadamente os mais jovens, abstêm-se mesmo dos exames físicos, partindo para a solicitação desses novos procedimentos sem mesmo auscultar o paciente.

É importante a renovação/atualização da lista, é verdade, e nisso a ANS exerce seu poder regulatório. Mas a micro-regulação está a necessitar de auxílio, já que o uso indiscriminado dessas técnicas agrava a sinistralidade da operadora, sem ter, necessariamente,  a contrapartida da melhoria nas condições dos pacientes/beneficiários. Regras são necessárias, como por exemplo a realização de exames anteriores. O que, diga-se a verdade, é uma grande controvérsia no setor, já que alguns acham que a realização de procedimento anterior agrava, isto sim, a sinistralidade, já que adiciona mais um procedimento à investigação/tratamento/ Pode ser verdade, mas necessário para que se estabeleça um protocolo de tratamento. Mas pode ser uma falácia, de resto incomprovável, uma vez que as doenças detectadas pelos métodos tradicionais não evoluirão para o novo tratamento.

De qualquer forma, a consulta pública é a oportunidade para os players do mercado de saúde suplementar se manifestarem.

Vacina contra a AIDS?

Desde que a doença foi identificada, algumas evoluções no seu tratamento já foram obtidas. Sua letalidade, por exemplo,  deixou de ser absoluta. Pessoas já têm vida quase normal, mesmo sendo portadoras do vírus. Mas o anúncio da possibilidade de uma vacina é uma notícia excepcional para os infectados.

A AIDS revolucionou a revolução. Depois do sexo livre, o sexo seguro ganhou manchetes e comportamentos. A doença, quase sempre mortal, adicionou item cultural importantíssimo para contenção de outras doenças infecto-contagiosas. Esperemos que as notícias de uma vacina não tornem menos rígidas as preocupações com o tema “segurança”.

Abaixo em excelentes gráficos da Folha de São Paulo, o processo de infecção:

 

 

Fonte: Folha de São Paulo – 04/09/2009

 

E, abaixo, como a vacina paralisaria o vírus:

Fonte: Folha de São Paulo – 04/09/2009

Melhor informação significa melhor cuidado – O Prontuário Eletrônico Digital

A discussão, que não é nova, está se aprofundando e causando seus efeitos na saúde. N o mercado de saúde, ao menos.

As tentativas de “centralizar“ os dados de pacientes para que eles se transformem em informações importantes na hora de oferecer o cuidado médico são autistas: cada um centraliza as suas. O que aumenta, de fato, a quantidade de informações, sem que necessariamente lhe aumente a qualidade. Mas a limitação maior está no continente restrito em que isso ocorre: a operadoras tem alguns dados, hospitais guardam dados dos atendimentos, clínicas guardam dados também sobre seus atendimentos. Os laudos pertencem aos laboratórios, e a PBM* mantêm os dados somente daqueles que são seus clientes.

Médicos têm grande interesse, no benefício de seus pacientes, em conhecer (toda) a história pregressa de seus pacientes, assim como seus hábitos pessoais e histórico familiar. A atenção que se dá às alegações do paciente ganha profundidade com seu histórico completo. Claro que contar com algumas informações é bom, mas o melhor seria ver o quadro todo.

No Brasil, o Cartão SUS seria a resposta à dificuldade. Mas, limitado aos pacientes SUS e pelos investimentos não realizados pelo governo, ainda não passa de utopia identificar o paciente de maneira unívoca, que dizer centralizar suas informações.

E o debate se estende pela segurança, confiabilidade e sigilo das informações. Que são aspectos facilmente solucionados pela tecnologia, restando apenas a definição de como deve ser o modelo de funcionamento do Prontuário Eletrônico Digital (PHR, sigla em inglês).

O vídeo abaixo, extraído do Departamento de Saúde do Estado de New York, aponta as preocupações com essas facetas ao mesmo tempo em que diz que o problema será superado, de forma nacional, após cada estado rever suas políticas de saúde e suas leis. No Brasil, seria mais fácil, já que grande parte dos assunto é de competência federal. Ainda assim, a maioria das discussões está adstrita a comunidades médico-científicas não governamentais, e estes têm se defrontado com barreiras bem maiores do que leis e políticas.

O vídeo abaixo, em inglês, foi produzido pela Oregon Hispc.

 

 

*PBM: Pharmacy Benefit Management

Aumentos de planos de saúde – operadoras terão liberdade?

O presidente da ANS, Fausto Pereira dos Santos, declarou à Folha de São Paulo (aqui, para assinantes), que as operadoras terão liberdade, a médio prazo, para que as próprias operadoras determinem seus índices de reajuste. Alega que o mercado está mais amadurecido, e que haverá um teto, específico para cada operadora, para que esses reajustes não sejam abusivos.\

Com os crescentes custos da medicina curativa, motivado pelo envelhecimento da população, pela inflação médica e pelos avanços das tecnologias voltadas para investigação e tratamento das doenças, há sérias dúvidas de que, tendo um teto, alguma operadora promova reajustes generalizados abaixo dele. A tendência é que sejam todos no limite do autorizado. Somente planos diferenciados e excepcionais sofrerão reajustes abaixo do permitido.

Algumas operadoras já estão praticando a medida. Nos casos de clientes com pequena sinistralidade (relação direta entre receita e despesas assistencial), já estão sendo oferecidos descontos, como medida fidelizadora. Ainda distante do modelo de prevenção, pratica uma prevenção cega, pois privilegia somente a diminuição do acesso aos profissionais, mas não incentiva a prevenção à saúde.

E nesse sentido está corretíssima o conjunto de ações da ANS visando fortalecer a visão da promoção à saúde, mudando os paradigmas que hoje vigoram, baseados na medicina curativa.

Também ajudará a esclarecer o real custo da população idosa, mas tratada. O idoso hoje representa altos custos por ser ainda refém da medicina curativa. Sem programas que os apoiem, passam pelos check-ups preventivos na medida de seu próprio interesse, sem grandes ações atraindo-os para essa importante prudência.

Um exemplo da falta de estímulo para esses programas é a co-participação, que é a participação financeira que o beneficiário tem no procedimento realizado. Para os casos de prevenção, que, em última instância destina-se precipuamente a reduzir custos, o beneficiário deveria/poderia ser dispensado da co-participação. Mas não é prática habitual, pois operadoras não têm (via de regra) controle sobre o fato de ser ou não preventiva a realização do procedimento. E não tem porque sua ação é reativa, não ativa nessa relação. E há também a questão da percepção dos beneficiários sobre procedimentos, relatada aqui.

Quando operadoras perceberem a força da prevenção e a força que a massa assistida representa, pode negociar com hospitais e demais prestadores a realização desses procedimentos em valores diferenciados. Tornando a prevenção mais acessível para o beneficiário e economicamente viável para a operadora.

Assim, sem que essas ações se concretizem, parece utopia o que afirma o presidente da agência mais ativa do Brasil. Pois os aumentos, limitados, imporão, como sempre, prejuízos às operadoras. E, nesse mundo ingrato da saúde suplementar, a necessidade de sobrevivência vai fazer com que os planos rentáveis paguem pelos não rentáveis. Ou seja, nada muda.

O paciente informado e o paciente conduzido – como reduzir custos sem o compromisso do beneficiário?

Quando falei aqui sobre o paciente informado, falava daqueles que antes de ir ao médico para uma consulta, consultavam-se com o Dr. Google e iam para a real consulta já com um diagnóstico. E alguns chegam a mudar de médico, até achar um que confirme seu diagnóstico, certo ou não.

Há também aqueles que, na fragilidade de sua condição (enfermo), apegam ao seu médico com fé de religião.O que ele disser é lei. Nisso há o embate com a operadora.

A operadora de planos de saúde estabelece padrões de conduta para permitir o menor custo possível, atendendo às necessidades de investigação da enfermidade por parte do profissional. Essa é a regra. Quando o profissional pede algo fora do usual, começam os problemas. O médico orienta o paciente no sentido de que se ele pede, é porque é necessário. A operadora alega que há outros meios menos custosos (não existe mais barato em saúde) para aquela investigação. O paciente não aceita, premido pela orientação do médico.

Ou por escolha própria. Como contei aqui, há pacientes que não se satisfazem quando o médico não pede nenhum exame. Deveriam se insurgir quando o médico não o examina detidamente antes de solicitar qualquer outro procedimento.

A justiça, quando há conflito,  normalmente dá ganho de causa ao beneficiário. Que acha que ganhou uma guerra. Pode ter dado um tiro no pé, contribuindo para a perda da guerra.

Os aumentos dos planos de saúde são balizados pelas regras da ANS ou pelo mercado, nos casos de contratos corporativos. São menos que o necessário para manter o equilíbrio financeiro dos planos, ao menos na maioria dos casos. Mas o beneficiário, conduzido pelo médico, não enxerga a floresta, somente a árvore: cada gasto desnecessário ameaça a continuidade daquele que é o responsável pela sua saúde.

(Recentemente uma operadora foi condenada por não detectar, embora tivesse tido chances, um câncer numa beneficiária. Quando o câncer foi descoberto, era tarde. Mas foram necessárias quase duas dezenas de consultas para o diagnóstico correto. O juiz entendeu que houve desídia por parte dos médicos, e declarou que ao plano de saúde incumbe a responsabilidade de zelar pela saúde de seus beneficiários).

O beneficiário deveria ser o primeiro, então, a defender os procedimentos mais ajustados para seu caso. E podem contar com mais de uma opinião para isso, sem depender da opinião suspeita da operadora. É preciso que discutamos com o médico, que nos informemos antes e durante a consulta, e que consultemos outras opiniões antes de realizar de fato o procedimento. Se o plano de saúde nega o procedimento, tentando substituir por outro, é importante entender o porquê. Pode ser importante para a longevidade da empresa que responde pela  nossa saúde.

Infelizmente, os ânimos estão acirrados. Médicos (alguns) colocam os pacientes contra os planos de saúde, que negam procedimentos abusivos. Os beneficiários vão á justiça, que decide em favor dele. O plano arca com o custo, e aumenta a sinistralidade que precisa ser contida. Com a sinistralidade em alta, tenta obter um aumento acima dos índices da ANS. Que pode, como em caso recente envolvendo grandes operadoras (aqui) a obter reajustes diferenciados. Basta comprovar algumas situações. Ou seja, no final das contas, mesmo com o balizamento da ANS, a mensalidade pode aumentar de forma a comprometer o orçamento do beneficiário.

Por isso, é necessário consciência e bom senso: talvez estejamos contra aqueles que tentam nos ajudar.

Observação: não tenho vínculo com nenhuma operadora. Essa é uma situação que enfrento no meu dia-a-dia, e, se ajustada, pode melhorar os índices de qualidade e financeiros das operadoras. Em benefício do consumidor.