Unimed Paulistana e as cooperativas médicas brasileiras

Finalmente houve o desfecho esperado, previsto e indesejado: a falência da Unimed Paulistana. Seus quase 745 mil beneficiários devem ser alocados em outra operadora, que deve honrar o contrato original. O que não garante o atendimento nessa transição. Prestadores de serviços médico-hospitalares, sem saber a quem enviar a conta, já anunciam paralisação dos atendimentos. Natural que assim seja, embora ruim para beneficiários e para o sistema como um todo.

Uma lenta agonia, com anúncios bombásticos em jornais querendo mostrar força e recuperação. Mas o problema era grande demais para ser solucionado sem aporte de capital. A maior singular do sistema Unimed acabou. Tal e qual a Unimed São Paulo, de triste lembrança.

Cooperativas Médicas

Seria de se esperar que as cooperativas médicas oferecessem serviços relacionados à formação de seus profissionais. Portanto, serviços médico-hospitalares. No caso do sistema Unimed, as cooperativas oferecem assistência médica MAIS operação de planos de saúde. Na prática, tornam-se tomadores e prestadores de serviço. Antes da Lei 9.656, sem as restrições que esta impôs, havia lógica nessa oferta, já que os riscos eram mitigados por cláusulas contratuais depois proibidas.

Com a edição da Lei, entretanto, os riscos cresceram de forma geométrica. A obrigatoriedade de cobertura, a extinção das limitações (quase todas), o contingenciamento de reajustes fizeram com o que o lucro se transformasse em. no mínimo, incerto. E, de fato, várias operadoras de planos de saúde passaram a operar no prejuízo, o que fez com que muitas fechassem, liquidadas, falidas, ou adquiridas.

Para agravar a condição das cooperativas, há a questão da Unimilitância, em que o médico se comprometia (muitas vezes formalmente) a não atender outras operadoras que não fossem UNIMED. O que circunscrevia sua atuação aos clientes da sua cooperativa ou das co-irmãs (chamadas de singulares).

Do ponto de vista financeiro, o que faria mais lógica para os médicos cooperados? Oferecer serviços a todas as operadoras que se dispusessem a pagar os preços pretendidos ou continuar com o universo restrito aos beneficiários de planos Unimed?

Numa visão míope, o sistema decidiu pela segunda opção. Consolidou sua presença em muitas cidades, regiões e mesmo estados, sempre vendendo planos de saúde de forma quase sem concorrência, com honrosas exceções. E ganhou muito dinheiro com essa abordagem.

O mercado, em mudanças constantes, embicou em rumos que agravariam a situação. Receitas de menos e despesas demais fizeram com fossem repensadas diversas práticas em voga nas operadoras. Lucros minguando, problemas aumentando, o mercado todo foi atingido, e a Unimed não escapou do fenômeno.

Mas em vez de perceber sua grande força – prestação de serviços médico-hospitalares – insistiu na operação de planos de saúde. Na prática, essa decisão indica que o sistema Unimed deixou de vender seus serviços a lucro certo para “comprar” os riscos de seus beneficiários. Sim, pois nunca se sabe o valor financeiro da assistência médica a ser exigida pelo beneficiário.

Como o mercado já percebeu, esse risco é grande demais.

Política no mundo Unimed

As Unimed têm sua administração eleita. Portanto, há um forte componente político envolvido nas ações dos diretores. Isso causa naturais inchaços na máquina, e marca decisões do colegiado, tudo pela manutenção de votos.

Assim, diversas ações de regulação empreendidas pelos outros segmentos não têm sucesso nas cooperativas ou são muito tímidas. Como as despesas administrativas crescem, o resultado se compromete. Imaginando que haja 4 diretores (número conservador) e um presidente em cada Unimed, e considerando-se que são mais de 350, há de se imaginar os custos decorrentes da manutenção dessa estrutura hierárquica no sistema.

Tecnologia

Ao longo dos anos, houve várias tentativas de padronização tecnológica no sistema Unimed. Todos com problemas e em constante fase de reengenharia. Nenhum deles em condições de automatizar os processos internos e acompanhar a evolução tecnológica.Uma tarefa impossível, já que cada Unimed tem seus processos, sem necessariamente obedecer a nenhuma diretriz de padronização.

A pergunta é: deveria um sistema voltado para prestação de serviços médico-hospitalares e operação de planos de saúde desenvolver seus próprios sistema de gestão? OU seria mais lógico que esse sistema se voltasse para tecnologia assistencial?

Parece que nunca saberemos.

O tamanho das Unimed

Há singulares com pouco mais de 2.000 beneficiários, com diversos tamanhos até a Paulistana, com seus quase 744.000.  Justifica-se a existência dessas muito pequenas?

Sim, justifica-se pelo aspecto político. Cada Unimed representa voto. Mas é óbvio, sob o ponto de vista do risco, que uma hora outra essas muito pequenas terão sérios problemas.

Há um caso bem sucedido no Brasil, em que a Unimed é estadual, e a ela se ligam os médicos interessados. Assim, uma administração central capitaliza a utilização dos cooperados e suas clínicas, hospitais e laboratórios. Isso não impede essa Unimed, entretanto, de enfrentar os mesmos problemas que assolam o mercado nacional.

A “unimilitância”

Proibida de constar em contrato, a cláusula de prestar serviços somente para a Unimed ainda está presente na maioria dos cooperados, com as exceções das operadoras que não representam concorrência (autogestões, em sua maioria). Como o mercado anda cum excesso de demanda, isso não incomoda os profissionais médicos. Mas aqueles que são proprietários de hospitais já sentiram (financeiramente) que a prática é indispensável em épocas de vacas magras. Hospitais de Unimed atendem, sim,  outras operadoras. Ao menos aqueles com administrações profissionais, cujo desempenho é avaliado por resultados efetivos e não de proteção ao sistema.

Beneficiários da Paulistana

A estes, cabe esperar. Quem arrematar a carteira terá que cuidar dessa massa transferida, já sem cobertura (na prática) a partir de hoje. É uma pena, pois esse desfecho já se fazia sentir há meses e meses. Mas o mundo Unimed, a ANS, e os atores da saúde suplementar assistiram, impotentes ou omissos, o caso chegar a um nível insustentável.

O mercado, depois da Paulistana

Se a segunda maior singular das Unimed faliu, o que se pode esperar das demais cooperativas? O que as outras modalidades de operadoras devem temer? Que providências adotar para evitar semelhante destino? Que medidas se espera da ANS para evitar novas quebras?

Ninguém sabe. Mas as saúvas proliferam.

Para onde vai a saúde

Nos contos de Pindorama, o SUS é o sistema ideal, o modelo de saúde que salvará o mundo dos custos e da ineficiência do sistema de assistência médica. Mas o rei está nu e poucos querem perceber isso.

Tal qual o Zero Kelvin, a temperatura absoluta, o modelo do SUS é inatingível. Não é uma utopia de todo, mas uma utopia brasileira. Com seu modelo de gestão (sim, há um modelo, mas no pior sentido possível), as verbas são incapazes de fazer frentes a todos os ágios e pedágios o caminho.

Cantam-se loas a sistemas enquanto muitos hospitais não têm equipamentos nem equipes de médicos e enfermeiros. Suas instalações, muito comumente, estão deterioradas e sem manutenção. A população enfrenta meses a fio nas filas de atendimento, sem consegui-lo, entretanto. Mas no sistema ideal, o SUS é modelo para exportação.

Se o SUS fosse o que se propaga pelo mundo afora, o Brasil não teria um quarto de sua população atendido pela saúde suplementar, a injustiçada prima rica.

O aporte direto de recursos dos beneficiários de fato comporta menos desvios. E de fato, há um conjunto regulatório que trata de colocar as coisas no prisma fornecedor-consumidor, mais concreto que a abordagem governo-contribuinte. Ainda assim, há problemas, e não são poucos.

Os hospitais existentes prestam serviços a muitas operadoras de planos de saúde. Assim como o médico. Como sua capacidade de produção é limitada, apresenta-se aí um gargalo no atendimento aos beneficiários pacientes. Mas nada tão grave que não possa ser resolvido com a opção do atendimento pelo “convênio particular”, em que  cidadão paga diretamente ao prestador – hospital ou médico – pelo atendimento. Capacidade de produção é assim mesmo, tem o bolso sensível.

As regras de atendimento impostas pela Agência Nacional de Saúde são o sonho de consumo… dos pacientes do SUS. Obrigatoriedade de atendimento, limites máximos de espera, etc.

O caso é que as operadoras não conseguem ultrapassar tantas barreiras somente por decorrência de normas e leis. O mercado é ingrato, e qualquer movimento afugenta as prestadores de serviço. Estes, aliás, não respondem às normas da ANS, e as regras valem somente para operadoras, que são responsáveis pelo seu cumprimento.

Assim, médicos têm um interesse. Que não é necessariamente igual ao dos hospitais a quem servem. E cujos interesses não são os da operadoras, salvo as redes próprias. Assim, com cada player puxando para um lado, tendo o beneficiário no centro, não parecem promissores os caminhos da saúde.

Mas ainda há esperanças, pois a crise não escolhe. Os problemas vão se tornando comuns a todos os players, e o capitalismo sempre prevalece. Para que todos se salvem com danos mínimos, o sistema vai achar sua saída para a crise, que vem se avolumando ao longo dos anos. Mas é bom que se ressalve: a capacidade de resolver os problemas da saúde suplementar é, de longe e inegavelmente, maior e mais rápida que a da saúde pública. Pois no primeiro caso, sabe de onde vem e para onde deve ir o dinheiro. Já no segundo caso…

Muita saúde e pouca saúde, os males do Brasil são.

ANS muda posicionamento sobre norma do parto cesáreo

No Estadão de 14/07/2015: ANS ADMITE QUE NORMAS CONTRA CESÁREAS FOI FEITA DE FORMA “INTEMPESTIVA”

A novidade é a admissão da falha. A ANS, a agência mais ativa do Brasil, desta vez admitiu que errou, e talvez isso se deva à reação dos beneficiários, não das operadoras de planos de saúde.

Em outras ocasiões em que foi acusada da mesma coisa, a agência não foi tão magnânima. Podem ser listados casos e mais casos em que as operadoras disseram o mesmo de suas regras e decisões, mas somente desta vez a “humildade” venceu.

A norma das cesáreas foi apresentado com pouquíssimos dados para validá-la. Comparar o total de cesáreas de partos normais com outros países é importante, certamente, mas ao elencar os problemas decorrentes do parto cesáreo nenhum número foi apresentado para quantificar as complicações. Como se a primeira estatística falasse por si mesmo, não houve aprofundamentos na análise.

Também não houve quem desse voz, dentro da ANS, às mulheres que preferem o parto cesáreo. Se o número é tão grande, já se pode considerá-lo como parte da cultura nacional. E cultura não se muda por decreto.

Agora, enfrentando resistências de médicos credenciados, a realidade se apresentou de forma dura à agência, que teve de voltar atrás. Sua decisão de deixar espaço para a parturiente fazer a escolha é, certamente, a decisão correta.

Mecanismos de conscientização podem ser utilizados para mudar esse aspecto cultural. Devem ser dirigidos tanto às famílias como aos profissionais da saúde. Não são poucos os relatos de maus tratos àquelas que escolhem o parto normal.

Esperamos que essa atitude da agência se mantenha. De autoritarismos e posições arbitrárias, já bastam as da história recente.

A desimportância da Saúde

Desde a posse da presidente Dilma Roussef para seu segundo mandato, a Agência Nacional de Saúde está com uma presidente interina. Nada contra a pessoa de Martha Oliveira,que é profunda conhecedora da área, mas tudo contra essa interinidade de longa duração.

A área enfrenta problemas conhecidos. Falta de médicos e hospitais, custos crescentes, problemas de atendimento, e crescente diminuição da qualidade dos serviços. Problemas difíceis de enfrentar até por presidentes devidamente nomeados. O que a saúde não precisa é a acefalia formal causada pelo vácuo decisório do governo.

Como se não bastasse, a (não) epidemia da dengue lota hospitais e afasta os beneficiários que se valiam dos pronto-socorros para ter sua consulta. Se o país não tem estrutura médico-hospitalar para atender o cotidiano da saúde, como responder a uma epidemia?

As operadoras de planos de saúde estão inovando para lidar com as dificuldades. Já são bem frequentes os descontos e a distribuição de brindes e recompensas pela baixa utilização de usuários. A questão é: será válida essa ação? Será que os consumidores deixarão de utilizar o plano de saúde somente para desoneração financeira? Seria de interesse da sociedade esse tipo de incentivo, que pode virar um entrave?

A ANS, gerida interinamente, tem forças para enfrentar o problema? Tem interesse?

A ver. Mas pelo descaso, está perecendo até que o brasil é uma pátria curadora…

Interoperabilidade na Saúde Suplementar

Todos os setores da sociedade, em maior ou menor grau, se beneficiaram dos avanços das comunicações nos últimos anos, inclusive a revolução causada pela internet e pelos celulares conectados. O setor governamental avançou muito nos setores em que há interesse imediato, como no caso da Receita Federal, e avançou quase nada em outros setores mais negligenciados, como a identificação única do cidadão.

Na saúde os avanços foram díspares. Na saúde pública, embora tenha havido um avanço, quase nada se beneficia das melhorias na comunicação exceção feita às grandes instituições que sempre estão na vanguarda. Na saúde suplementar os avanços foram bem maiores. Sem, entretanto, motivos para comemoração. As ações da Agência Nacional de Saúde (ANS) definiram e padronizaram o setor, mas ainda há muito a avançar.

Como característica, a saúde suplementar é muito dispersa e relativamente capilarizada. A grande quantidade de prestadores de serviços, que pode ser consultórios, clínicas, laboratórios e hospitais, dentre outros, pressupõe uma grande quantidade de fornecedores de sistemas de informações, causando uma consequente diversidade de tecnologias. E é esse um dos problemas. Sistemas mais antigos que não se conversam, e sistemas mais atuais, com “conversas” caras. Dessa forma, a padronização importa pela ANS trata das questões, basicamente, da admissão do paciente (com a autorização da operadora, se for o caso) e do pagamento da conta médica. Do ponto de vista da operadora, informações parcas para  gerenciamento (administrativo e clínico) desejado.

Ao mesmo tempo, os prestadores de serviços médico-hospitalares (PSMH) não são obrigados pela norma da ANS por um desses vácuos legislativos/normativos. A operadora de planos de saúde (OPS) e que arca com as cominações quando um prestador seu não atenda e uma determinada regra. Como o “compliance” tem um custo, nem sempre o PSMH tem interesse ou verba para cumpri-lo.

Ainda assim, os resultados são visíveis.

Exames desnecessários são realizados por falta de informação, assim como procedimentos e internações. Embora represente despesa desnecessária para a operadora, representa mais ainda a submissão do paciente a atendimentos ineficientes e custosos, em termos de tempo e desgaste. Ao médico, a falta de informações obriga a uma investigação sempre completa e por vezes tediosa. E ao local do atendimento, seja clínica, consultório ou hospital, representa lotação crescente e insatisfação idem por parte dos pacientes.

Como solução para mitigar esses problemas é a adoção de interoperabilidade entre os sistemas de informações entre OPS e PSMH. A troca de informações, de preferência em tempo real, oferece à OPS a oportunidade de interagir com o atendimento em andamento, apresentando informações relevantes sobre o paciente aos médicos assistentes. Em contrapartida, o PSMH tem suas ações consensadas on line, o que diminui ou elimina glosas, sempre um ponto de atrito entre ambos.

Essa interoperabilidade oferece à OPS oportunidade real de manter histórico sempre completo de seus beneficiários; ao PSMH oferece informações completas sobre o seu paciente, levando maior assertividade aos diagnósticos e tratamentos. Como resultado final, há a diminuição das despesas das operadoras, menor tempo de atendimento do beneficiário e diminuição das filas nas recepções.

Todos ganham.