Sem considerar os impactos financeiros da medida (abordados superficialmente aqui), é preciso considerar que há impactos em outros pontos, que exigirão muita energia dos atores da saúde suplementar. Senão, vejamos.
ANS
A ANS se manifestou em relação à Lei, ainda antes de sua pronulgação. Destacamos o seguinte trecho:
"Importante ressaltar que o processo de revisão do Rol não será alterado. A Agência continuará recebendo e analisando propostas de inclusão via FormRol de forma contínua, com as incorporações podendo acontecer a qualquer momento, e com ampla participação social". (O grifo é nosso)
A falta de definição de um processo para atender à nova exigência da Lei pode vir a ser um problema, uma vez que as Operadoras de Planos de Saúde (OPS) dependem da ANS em diversos aspectos para autorizar e/ou pagar o procedimento realizado.
Ademais, a nova lei passa a compor o arcabouço legal do setor, obrigando a agência ao seu atendimento, parecendo extrema a posição de não aterar nada em seus processos em situação que pode vir a ser comum.
Não nos parece que seja parte de suas funções se manifestar desta ou daquela forma sobre leis positivadas. Mas é parte de suas funções agir para que estas sejam cumpridas da melhor forma possível, de forma a evitar problemas e turbulências no setor.
Operadoras de Planos de Saúde
A lógica de trabalho da operadora atualmente está vinculada a um rol taxativo. É com base nesse rol que a OPS busca seus fornecedores (hospitais, clínicas, profisionais) e com eles ajusta as condições de prestação de serviços. E, com base nessa contratação, recebe os pédidos de autorização para realização do procedimento, e o fará com base no contrato assinado. É de se registrar que as normas exigem que o procedimento esteja previsto expressamente no contrato, inclusive mencionando o código TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar), que não existirá em casos de procedimentos fora do Rol.
No caso de um procedimento fora do Rol, qual deverá ser o comportamento da operadora?
- Verificar se atende aos quesitos da Lei 14.454. Parece que, na falta de ação da ANS, esse julgamento poderá depender exclusivamente da OPS, o que pode acarretar desigualdades de tratamento no país. O próprio caráter genérico do contido na lei dificulta a padronização dessa avaliação.
- Identificar prestadores de serviços médico-hospitalares aptos a realizar o procedimento. Esse processo necessita ser rápido, principalmente por causa dos prazos de atendimento, que continuam valendo. Mas e se não forem identificados prestadores, ou a negociação não for bem sucedida? Como negociar parâmetros de um processo novo?
- Autorizar o procedimento. Sob que código? Sob que condições?
- Pagar o procedimento. De acordo com a negociação relâmpago que aconteceu.
- Providências complementares. Providências administrativas, contábeis, financeiras e de prestação de informações à ANS.
Poder judiciário
Com a Lei 14.454, o poder judiciário ganha importante papel como ator na Saúde Suplementar.
Vejamos o contido no Inciso I do § 13 do Artigo 10:
"a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico"
Como se dará essa comprovação de eficácia? Quais são as evidências científicas? O que analisar no plano terapêutico?
Com menos imprecisão, o poder judiciário já está abarrotado de ações concernentes à Saúde Suplementar. Com estas novas (in)definições (além de outras da nova lei), há uma forte tendência de que continue em espiral crescente a judicialização do setor, na contramão do que pretendia a decisão do STJ que definiu que o Rol era exaustivo (taxativo).
Aqui, precisamos voltar ao papel da ANS. Como agência reguladora, é seu papel definir as regras de operacionalização do que prevê a Lei. A Lei 9.656 é um grande exemplo, em que as diretrizes são ali definidas e a agência as operacionaliza em forma de normas. Case a ANS se abstenha de agir proativamente para atender de forma célere as novas regras, estará contribuindo para desperdício de energia e acúmulo de desgaste no setor.
O beneficiário/paciente
Entidades e celebridades comemoraram a nova lei como um ganho social. E de fato pode vir a ser.
No momento, dadas as dificuldades operacionais e a resistência de setores à novidade, podem garantir somente desilusão ao beneficiário. A estes, é recomendável que sempre obtenham uma segunda e mesmo uma terceira opinião para seus problemas de saúde, principalmente em situações de procedimentos invasivos e de risco potencial.
Ainda não há panacéia para cura de doenças, ainda que a prevenção seja muito poderosa. Mas sopa de pedra com açúcar ainda não salva vidas.
Imagem de Arek Socha por Pixabay
