O beneficiário de planos de saúde e o entendimento DIFIS 09

A lei 9.656 define as situações de urgência e emergência como:

Urgência: “os (casos) resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.

Emergência: “os (casos) que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.

A questão é relevante para os beneficiários de planos hospitalares (sem cobertura ambulatorial), que só poderão ser atendidos em casos que enquadrem no tipo definido na lei.

Como consequência, pode a operadora negar cobertura ao atendimento nos casos em que não haja a declaração do médico assistente, restando ao beneficiário arcar com as despesas decorrentes, ou dirigir-se a um hospital público.

A pergunta que se impõe é: como o beneficiário pode saber se sua condição se caracteriza como urgência e emergência?

Salvo melhor juízo, quem pode oferecer essa certeza é o médico, naturalmente após o atendimento.E, se o atendimento já foi realizado e o caso não é tipificado, é justo negar cobertura?

Há situações em que a própria recomendação de médicos é, por segurança, procurar atendimento hospitalar. É o caso de dores de cabeça muito fortes, que podem ser sinal de um AVC. E se não forem? Se forem simplesmente um mal menor, sem que se enquadrem como urgência e emergência?

O legislador não buscou soluções intermediárias, tendo adotado uma postura binária. 

Com base nessa postura, ao beneficiário resta arriscar a sorte. Se tiver de pagar pelo atendimento, ao menos o fará por um mal menos grave.

Segundo a ANS, a posição se consolidou em decorrência de decisões de primeira instância, de ações que, supomos, foram propostas pelas operadoras.

Nestes termos, vale concluir que a judicialização não é medida exclusiva dos beneficiários.

ANS publica novas resoluções operacionais - CASSI entra em regime fiscal

A ANS publicou, em 19/07/2019, novas Resoluções Operacionais estabelecendo ações em operadoras de planos de saúde.

São elas:




Chama a atenção a instauração do regime de Direção Fiscal na Cassi, que é a autogestão dos funcionários do banco do Brasil.Embora não seja exatamente uma surpresa, é uma péssima notícia e um indicador de que é incerto o futuro das autogestões.

A CASSI remonta a uma época em que o funcionalismo do banco e seus familiares, convocados a irem a trabalhar em terras mais distantes, precisavam de assistência médica no Brasil inteiro.

Agente de desenvolvimento, o Banco do Brasil abria suas agências em todo município que tinha potencial de crescimento. Sinal disso é que a reforma do CGC foi motivado pela abertura, pelo Banco do Brasil, de sua milésima agência. À época, o CGC comportava “somente” 999 filiais (três dígitos) no seu código.  Em meados dos anos 70, o Banco já ultrapassava essa marca e criava, pioneiramente, a necessidade de revisão desse código, substituído pelo CNPJ.

Os problemas da CASSI decorrem, naturalmente, também da conjuntura atual na saúde suplementar.
Alto consumo, envelhecimento da população assistida, etc. Mas sua capacidade de gerar receita está comprometida, e é uma preocupação que já era alvo de análises e discussões desde os anos 90, minha primeira incursão ao tema dentro do Banco.

Também é uma dificuldade adicional o fato de que a relação entre o beneficiário e a CASSI tenha saído daquela idealizada para as autogestões. Hoje está mais para uma relação sindical, o que torna o beneficiário, menos do que colaborador, mais um agente de cobrança, igualando a instituição a uma operadora comercial normal.

Esperemos, para o bem da saúde suplementar, que a CASSI supere seus problemas.

O fosso que separa Regulação e fiscalização

A Lei 9.656 (e correlatas) é complexa, e é válido dizer que mais complexas ainda são as normas emitidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, pois disciplinam a primeira.
No primeiro momento, a lei atingiu de forma positiva um grande contingente de cidadãos. Somente a letra da lei já evidenciava a proteção aos beneficiários, e as regulações da ANS que se sucederam confirmam, na maior parte das vezes, essa impressão.
Mas há uma grande diferença entre a existência da regra e sua observância, como comprova a Operação Lava Jato no Brasil.
O problema é que ou a lei é complexa, ou o custo da denúncia recai sobre a parte mais fraca.

Exemplos de não atendimento à lei

Senão, vejamos:

1. Planos de saúde estão sendo negados a contratantes individuais e/ou familiares. Os preços de partida para a última faixa etária são sempre inflados artificialmente, de forma a impossibilitar a contratação. E ainda há os casos em que a operadora diz não comercializar planos para aquela faixa etária, ou para contratantes individuais.
2. No ato da contratação, não entregar o Manual de Contratação de Planos de Saúde e a Regra, principalmente, mas não exclusivamente, quando se trata de corretores ou corretoras. A Medida é tida como ritualística, que não mudaria a disposição de contratação do plano. Pode até ser mesmo verdade.
3. Operadoras exigem entrevista com médico. Embora seja muito diferente de fazer exame ou perícia, o beneficiário não pode exercer seu direito a responder a Declaração de Saúde sem ser assistido pelo médico. Claro que este, no seu papel, força as perguntas no sentido de identificar costumes e medicamentos em uso.
4. Reforce-se a presença sobre hábitos e comportamentos na entrevista obrigatória da declaração de saúde. Como se sabe, as perguntas devem versar exclusivamente sobre doenças de que “saiba ser portador” o entrevistado ou seu responsável legal;
5. Na questão das negativas de atendimento, há uma comprovada demora em gerar o registro da negativa. Raras são as operadoras que têm agilidade (e vontade ) de gerar esse documento, e mais raras ainda as que informam sobre procedimentos de pedido de reanálise ou sobre a junta médica;
6. Os prazos de atendimento ainda são uma grande incógnita para os beneficiários e seus familiares. Há os que acham que devem ser atendimentos imediatamente, há os que não sabem que tem direito aos prazos máximos regulamentares. Já presenciei casos de consultas sobre o assunto à operadora em que a pessoa que atendeu transmitiu informação errada, dizendo ser regra da ANS;
7. Operadoras não fornecem protocolo. Algumas dizem que para alguns procedimentos não precisam fornecê-lo. Mesmo em casos óbvios de demandas assistenciais. Resultado? Não aceitam reclamações sobre a matéria sem o protocolo. Então…
8. Saindo da esfera dos beneficiários, há uma questão preponderante sobre a TISS. Há operadoras que não obedecem a TISS, ou a alguns de seus requisitos. Um exemplo? A versão, ou o serviço que deve ser obrigatório. O prestador não reclama, pois sabe que enfrentará problemas se o fizer;
9. Outro problema dos prestadores. O reajuste não é assim tão simples como querem fazer crer a Lei 13.003 e as normativas decorrentes. O prestador aceita, mesmo fora da época, o valor/índice imposto pela operadora. Reclamar, neste caso, significa também ter problemas com a operadora.

E a fiscalização?

O grande problema é que não há fiscalização que baste. Por exemplo, para venda de planos praticamente não há fiscalização. E o beneficiário não faz a mínima ideia de seus direitos.
Para as demandas assistenciais, a ação do consumidor é maior, já que sua necessidade é imediata. Reclamar é, muitas vezes, sua única saída, como mostram a quantidade de reclamações e as punições impostas pela ANS.
Uma saudável denúncia anônima seria uma boa ideia, não fossem os mal intencionados, como provam os trotes da polícia.

Entidades classistas, profissionais e PROCONS podem ajudar

A única opção viável em tempos de pouca ou nenhuma fiscalização é a transmissão de informações aos consumidores sobre seus direitos, e o auxílio essencial das entidades de defesa dos consumidores, entidades de classe, entidades associativas e empresas contratantes.

E as empresas contratantes?

Estas, as empresas contratantes, deveriam ter muito interesse na correta utilização dos serviços de saúde. Aliando-se aos colaboradores e suas famílias, prestariam um grande serviço à sociedade. Mas comprometidos que são com os custos em ascensão, é justamente a ausência que mais faz falta nessa batalha.

A ANS ajuda?

Finalizando: em resposta a algumas consultas feitas com o propósito de elucidar as normas, a ANS se deu ao trabalho de copiar trechos da lei e das normas, sem entrar no mérito da dúvida. Entende-se: não pode agir como advogado de causas etéreas. Mas que não ajuda a esclarecer a sociedade, não há dúvidas.

RN 443 e transparência na Saúde Suplementar

A Resolução Normativa 443, de 25/01/2019, estabelece a obrigatoriedade de práticas de governança corporativas a serem adotadas pelas operadoras de planos de saúde.
Fundamentam-se em quatro pilares essas práticas:

1. Transparência;
2. Equidade;
3. Prestação de contas; e
4. Responsabilidade corporativa.

Sobre a questão “transparência”, é preciso fazer alguns destaques.

Planos com comercialização suspensa

Como resultado do Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento, planos de algumas operadoras têm sua comercialização suspensa. Não há, entretanto, nenhuma obrigatoriedade de que a operadora informe essa condição em seu site. Embora não seja permitida a venda desses planos, pergunta-se se não seria importante ao consumidor saber dessa situação da operadora.

Direção Fiscal e Direção Técnica

O regime de Direção Fiscal pode ser decretada

…quando são detectadas anormalidades administrativas graves de natureza assistencial que coloquem em risco a assistência prestada aos beneficiários de uma operadora.

Já o regime de Direção Técnica pode ser instaurado na detecção de

…anormalidades administrativas graves de natureza assistencial: as práticas associadas à desassistência, de modo coletivo, recorrente e não pontual, sem prejuízo de outras hipóteses que venham a ser identificadas pela ANS…

Também em nenhum dos casos acima é obrigatório que a operadora informe a seus beneficiários o fato.
Considerando-se que ambos os regimes podem determinar a liquidação da operadora, a critério da ANS, é de extrema importância que se dê conhecimento deles aos beneficiários e demais interessados.

O IDSS

O Índice de Desempenho em Saúde Suplementar é um termômetro da situação geral da operadora, englobando diversos aspectos do contexto em que ele opera. Pode sofrer algumas críticas com relação aos dados medidos, mas tem a insuperável qualidade de padronizar a avaliação, o que já em um grande avanço.
Base das análise que podem determinar o regime fiscal ou técnico, também é uma informação essencial para que o beneficiário ou contratante de planos possa consultar.

A Unimed-Rio

O grande silêncio sobre a Unimed-Rio é a grande mancha na questão da transparência. É exatamente o contra-exemplo da RN 443, pois não dá aos interessados hipossuficientes a menor condição de saber quais são os riscos da operadora. Aparentemente, o interesse em salvaguardar os interesses dos cooperados  e maior que a necessidade de manter informados seus beneficiários.

É importante lembrar que a Unimed-Rio se encontra em regime de direção técnica (Resolução Operacional 2.086, de 19/10/2016) e direção fiscal (Resolução Operacional 2.277, de 29/03/2018).

Curiosidade: a Unimed-Rio não tem os dados do IDSS disponibilizados no site da ANS. Há apensa a informação de que não participou dos quatro últimos ciclos.

É evidente que o que se pretende é evitar a debandada de beneficiários. Se a situação da operadora já não é boa, deve piorar muito com a perda de clientes.

Por outro lado, o que se viu no mercado no período que antecedeu à liquidação da Unimed Paulistana foi a negativa de atendimento a muitos consumidores, que já não tinham uma rede estável. A rede, temerosa de prestar serviços e não receber por eles, já não atendia mais aos beneficiários, que não tinham a quem reclamar.

Mas é preciso ponderar que o beneficiário é o maior prejudicado em situações como a da Unimed-Rio. Vários exemplos dão conta disso. A falta de transparência adotada pelo consórcio dos interessados na Unimed-Rio e ANS depõem contra a intenção apresentada na RN 443.