Indicadores na saúde suplementar

  A ANS, com seu Programa de Qualificação na Saúde Suplementar, deu um passo importante para oferecer medidas quantitativas e qualitativas para que seja possível avaliar o atendimento das operadoras de planos de saúde e sua qualidade (inclusive no que se refere a prevenção de doenças). Ainda em estágio inicial, sem causar impactos profundos na ação ou na cultura da saúde suplementar, a medida é elogiável.

Mas ainda há um aspecto que precisa receber atenção da agência. Crescem, e crescem muito, as reclamações sobre o tempo médio de espera por consultas nas operadoras. Em certas especialidades, a espera é de vários meses, e nem as mais comuns têm consultas disponíveis na medida em que precisam os beneficiários.

Por seu turno, as operadoras reclamam dos custos das consultas em Pronto Socorro, normalmente mais caras que as realizadas em consultório. E “conscientiza” os beneficiários, mostrando que, ao utilizar dessa forma o pronto socorro, acaba tendo uma conta maior, seja pelos reajustes (no caso dos contratos coletivos), seja pela co-participação imposta, quando cabível.

Mas o beneficiário, mesmo “conscientizado”, quer mesmo é uma consulta. E, de preferência, com seu médico, não com aquele que o plantão de hospital lhe oferece. E, ao tentar marcar uma consulta, ou espera alguns meses ou vai a um pronto-atendimento. Simples assim.

Mesmo nas cooperativas de médicos, as Unimed, o problema se apresenta. Nestas, o senso comum sugere que deveria ser diferente, mas não é o caso. Há reclamações de beneficiários tanto de cooperativas como as há de outras modalidades de operadoras.

E as reclamações sobre a espera para a consulta sempre vem acompanhada da observação, às vezes maldosa, de que, fosse particular a consulta, teria para os próximos dias ou horas, abreviando em muito a espera.

Qual a diferença? A consulta particular é paga na hora, a valores maiores que aqueles pagos pelas operadoras. BEM maiores. Claro que os médicos darão prioridade a estas, então. (Há exceções, mas a regra é essa).

A ANS deveria, então, da mesma forma que fiscaliza os hospitais da rede, criar indicadores para avaliar o tempo médio de atendimento por especialidade em consultas médicas. Não basta ter profissionais, é preciso ter agenda para atender aos beneficiários. Para internações, as negações sempre são controladas, e sempre há muita controvérsia quando se nega uma autorização para tal. Para consultas, não há essa mesma exposição.

A ANS tem suas médias de consulta por beneficiário por ano. As operadoras têm as suas. É uma conta simples: é o número de beneficiários vezes a quantidade média histórica de consultas por ano para determinar quantas consultas serão necessárias. Divide-se a capacidade média de consultas por médico VEZES o número de médicos cadastrados (ou cooperados) para que tenhamos um número referencial para considerar como meta de oferta.

Há aperfeiçoamentos, claro. Especialidades que demandam maior tempo de atendimento, especialidades com maior procura, sazonalidades, etc.. Mas o ponto é que informação há, e um pouco de boa vontade da agência poderia minimizar os problemas dos beneficiários.

Cinco meses por uma consulta? Parece o SUS, de quem o público da saúde suplementar quer escapar.

A Unimed Paulistana – qual será o destino de seus beneficiários?

No mundo Unimed, é surpreendente o poder de reação das singulares em relação aos problemas que se enfrentam. Muitas vezes apoiadas por outras singulares, ou pelas Federações, as Unimeds tem o histórico de tratar bem de seus problemas. No caso da Paulistana, nada indica que seja diferente.

Nada a não ser a intervenção da ANS. Embora de caráter preventivo, a intervenção parece não ajudar aquelas empresas que passaram por elas. Mas a Unimed Paulistana não é qualquer operadora. Tem perto de 800.000 beneficiários, mais as vidas que recebe em repasse. Propaga-se que teria, no total, perto de 1.300.000 vidas. O que a torna uma das maiores operadoras do Brasil. Deixá-la ter o mesmo destino que teve a Avimed seria irresponsável e reducionista.

Irresponsável porque deixaria sem proteção todas essas vidas, sejam elas quantas forem. É de lembrar que os usuários da Avimed receberam propostas de duas operadoras chanceladas pela ANS, a Itálica e a Ana Costa. Isso depois de a Itálica propor a assunção de todas as vidas. Ao receberem as ofertas, como foi determinado pela ANS, os consumidores poderiam ou não optar pela nova operadora. àqueles que não aderissem à oferta, o caminho seria prospectar no mercado nova operadora. A pergunta é: que proteção tiveram?

Reducionista porque transforma um problema de grande impacto em milhares de pessoas numa mera questão legalista. Se a norma diz que o caminho para a insolvência da operadora é a instauração de regime fiscal, intervenção, alienação compulsória da carteira, que assim seja, então. Os benefícios maiores estão sendo considerados? O prejuízo dessas pessoas estão sendo levados em conta? A quem interessa a aplicação pura e simples da lei?

A ANS é, de longe, a mais atuante das agência reguladoras do Brasil. O que não quer dizer que sua atuação seja unânime. Por exemplo, uma das queixas do mercado é o caráter autoritário de suas decisões. Embora suas últimas ações de grande impacto tenha sido precedidas por consultas públicas, não quer dizer que suas decisões acompanhem os desejos dos envolvidos. No caso das liquidações de operadoras, suas decisões a colocam como um Pilatos. Aplique-se a lei, não importam as consequências.

De outro lado, o maior interesse para o mundo Unimed é que a Paulistana consiga sair da crise em que está. O mundo Unimed tem meios e forças para ajudá-la a se reequilibrar, e os o interesse maior é de seus beneficiários. Não é de se desprezar a força de mais de 300 singulares, mais suas intrafederativas e federação, mais Central Nacional Unimed e a Unimed Seguradora. Há que se procurar, portanto, solução sensata.

Se a regra não for alterada para uma abrangência mais preocupada com as consequências sociais que a aplicação da norma, todos estaremos sujeitos a, um dia, sermos desprotegidos pela proteção da agência. Até agora, fora os comunicados oficiais, não há notícias da ANS sobre status e horizontes da Unimed Paulistana.

Durma-se com um silêncio destes.

RN 211, de 12/01/10 – Nova relação da cobertura obrigatória

Foi publicada nesta data (12/01) no DOU a nova relação de procedimentos que deverão ser cobertos pelos planos de saúde. Além disso, novas regras de cobertura foram instituídas, como a cobertura, para os planos coletivos, a acidentes de trabalho e procedimentos da medicina ocupacional.

A discussão, a partir dessa publicação, deve se centrar na fonte de recursos para pagar esses procedimentos. Até o momento, não há, para a adição de procedimentos, a justa compensação dos custos.

A RN 211 na íntegra.

Inclusões Médico-hospitalares.

Inclusões odontológicas.

FAQ.

 

 

Fonte: ANS (imagens inclusive)