Cenário no meio da crise

Intervenções

Andam a toda as instaurações de regime técnico e regime fiscal nas operadoras de todo o Brasil. Reflexo da crise?

Empresas acordando para a crise

As empresas estão se comprometendo mais com a saúde. Menos por questões financeiras e mais por questões pragmáticas, como seria de se esperar. O funcionário acometido por uma doença é improdutivo, total ou parcialmente. E, contas feitas, custa muito mais às empresas que as ações preventivas. Assim, começam a despontar tendências fortes de conhecer os hábitos do funcionário e seus antecedentes pessoais e familiares (perfil de saúde) e vinculá-las a ações positivas de prevenção. Os sedentários são estimulados (inclusive financeiramente) a realizar atividades físicas, a obesos são oferecidos ações de controle, etc. Até mesmo a realização de exames preventivos, antigamente tomados como mera despesa, hoje são tratados como investimento. O funcionário com doença agravada custa muitas vezes mais o tratamento nos seus estágios iniciais. E as empresas estão, agora acordadas pela crise, aderindo a esses conceitos tão semeados ao vento.

ANS e pessoas físicas

Parece que nada que a ANS faça vai forçar operadoras a oferecerem planos a pessoas físicas. As poucas que ainda o fazem se encontram em sérias dificuldades, seja pela falta de gestão, seja pelo engessamento da receita. E a política de deixar aos negociadores os aumentos dos planos corporativos logo começará a cobrar seus preços. A debandada de beneficiários de planos de saúde nesta crise mostra que se a economia anda bem, o plano de saúde anda bem. Mas, caso contrário…

Despesas administrativas

Problema de muitas operadoras, o alto custo administrativo é uma erva daninha que não escolhe terreno. Muitas atividades replicadas, retrabalhos, falta de objetivos organizacionais, muitos são os males que a falta de gestão por processos e gestão de processos acarretam às operadoras.
Setor muito complexo, as regras de elegibilidade (do beneficiário, do prestador de serviços e do procedimento/tratamento interligados) só é exequível, com um mínimo de eficiência, se sistematizados. Isso é uma platitude. Mas, tão impactantes como elas, são os problemas operacionais do dia-a-dia, que roubam tempo (portanto, dinheiro) das empresas do setor. Faz falta aquele profissional já por muitos aposentado, o famoso Analista de Serviços, Organizações e Métodos.
Um pouco de organização custa menos que dias e dias de resolução dos problemas decorrentes.

Sobre a Melhoria do Atendimento das Operadoras (RN 395)

A Resolução Normativa 395, da ANS, que entrou em vigor no dia 15 deste mês (maio/2016), não inova muito em termos de processos. É mais uma medida que institui ferramental para recursos e punições. Nem por isso, entretanto, inútil. Ao contrário.

A inexistência de prazos acarreta os mais diversos tipos de abusos. Há os cometidos por simples incapacidade operacional da operadora, e há os gerados por interesses financeiros na postergação. A presente RN veio para acabar com esses abusos.

Na prática, obriga as operadoras e se organizarem minimamente, e estabelece prazos máximos de resposta aos pedidos de autorização de realização de procedimentos. Preencheu uma grande lacuna.

Ao definir a obrigatoriedade de manutenção de registros, inclusive gravações de ligações, não inova em relação à chamada lei do SAC, mas evidencia que muitas operadoras ainda não obedecem àquela lei. O beneficiário ganha mais uma proteção.

Ao final das contas, não fará muita diferença no atendimento dos beneficiários/pacientes. Mas os instrumentalizará a judicializar seu processo. Também a operadora ganha uma oportunidade de evitar a judicialização, a partir do momento em que há a necessidade de informar procedimentos para reanálise do pedido, inferindo que o pedido de reanálise pode gerar a necessidade de reposicionamento da operadora.

Assim, nada mais se trata do que oferecer ao beneficiários comprovantes de que seu contrato não está(aria) sendo cumprido. O que não é pouca coisa.

O custo da receita médica para as operadoras

Uma consulta médica, segundo os médicos, custa muito pouco, certo?

Nem sempre.

Uma prática comum para aumentar a receita de profissionais que prescrevem remédios controlados é a cobrança de uma consulta por receita.

Funciona assim: o médico fala para o paciente que é necessário  consumir o medicamento por pelo menos, digamos, quatro meses. Ao dar as receitas, ele já pede para assinar mais três guias de consulta, portanto, uma consulta por mês de consumo.

Alternativamente, nos casos em que há necessidade de cartão magnético para comprovar a consulta, o médico diz que é só passar no mês seguinte e pegar a receita com a recepcionista. Depois de passar o cartão, claro.

A pergunta é: se há a necessidade de consumo já identificada, se justifica a cobrança?

Ou: se fosse o caso de analisar evolução do paciente, o médico entregaria as receitas antecipadamente, ou seriam entregues pela recepcionista sem a consulta, propriamente dita?

Segundo o Código de Ética Médica, em seu artigo 59, é vedado ao médico:

Art. 59. Oferecer ou aceitar remuneração ou vantagens por paciente encaminhado ou recebido, bem como por atendimentos não prestados.

Em planos com coparticipação, o custo, além da operadora, é do beneficiário, que paga, na prática, para ter a receita médica.

Operadoras e médicos estão, normalmente, às turras. A operadora alega custos insustentáveis, o médico alega baixa remuneração. Quando isso atinge uma população de pacientes/beneficiários que necessitam de medicação de uso contínuo e/ou prolongado, essa briga deixa de ser desinteressante para o beneficiário, pois o está atingindo diretamente nas finanças.

Clipping da Saúde 7

Resolução Normativa nº 399 – ANS - Altera a Resolução Normativa – RN nº 205, de 8 de outubro de 2009, que estabelece novas normas para o envio de informações do Sistema de Informações de Produtos – SIP.

Unimed Paulistana e Unimed Taubaté - a liquidação que penaliza o beneficiário

A Unimed Paulistana passou muito tempo na UTI. Tempo demais. Ao ser liquidada, inicialmente se faria a alienação da carteira. Depois, os beneficiários foram convidados a fazer a "portabilidade especial". A Unimed Taubaté teve sua liquidação decretada, com alienação da carteira. Em comum, além do fato de serem cooperativas do sistema UNIMED, em ambos os casos os beneficiários foram prejudicados. E muito.

O anúncio da medida causou, como seria de se esperar, a rejeição dos prestadores de serviços aos beneficiários que procuraram atendimento ainda sob a bandeira das liquidadas. "É obrigatório por lei o atendimento", dirão os crédulos. Mas a lei, lembremos, não evita nem corrupção nem assassinatos, evitaria a penalização de um consumidor de planos de saúde?

A ANS, a agência mais atuante do Brasil, precisa afinar sua atuação em benefício do beneficiário (redundância triste porque inverídica). Ao punir a operadora, conforme a lei, não mede as consequências para o beneficiário, que passou a ser o único defensor de si mesmo após as liquidações exemplificadas.

No caso da Unimed Paulista, foi estendido em inacreditáveis 15 (quinze) dias a portabilidade especial. Ou seja, a responsabilidade pela procura de plano equivalente passou a ser do beneficiário, pasmemos todos. E isso porque a ação foi tomada para protegê-lo. No caso da Unimed Taubaté, os atendimentos foram interrompidos. Também por causa da ação tomada para protegê-los.

Talvez seja um caso para o Chapolin Colorado. Afinal, se a ANS nos protege das operadoras, quem poderá nos proteger da ANS?