Capacidade de atendimento dos planos de saúde

Recente entrevista de representante de operadoras brasileiras de grande expressão trazia a afirmação de que não haveria problemas com a capacidade de atendimento da rede de prestadores de serviços da Saúde Suplementar no Brasil.

Permito-me discordar.

Numa conversa recente com um presidente de uma operadora de planos de saúde de grande porte, ele mesmo um médico, reclamava ele das dificuldades de conseguir agendamento para um atendimento de familiar na rede credenciada para uma consulta, mesmo sendo ele o presidente da operadora. Na sua avaliação, isso se deve ao momento econômico do Brasil, em que houve o crescimento da “classe média”, que vai ao médico e paga, à vista, de três a quatro vezes (no mínimo) o valor que o médico receberia por uma consulta do plano de saúde. Isso seria determinante para uma inversão na fila de atendimento, em que a prioridade passa a ser do emergente na classe de consumo.

Ainda segundo esse médico, houve uma época em que se esperava no SUS um tempo absurdamente grande. Os primeiros planos de saúde se fiaram nisso e ganharam terreno na oferta de atendimentos mais rápidos, ainda que com custos altos, mas acessíveis. O que se vê hoje é a transformação daquele cenário, onde o próprio atendimento do plano de saúde se equipara ao SUS, mas o “paciente” tem como pagar. E está criado o problema.

No período de 2003 a 2011, enquanto os planos de saúde tiveram crescimento (de 2003 a 2011) de 41,3% (segundo a ANS), a classe C experimentou crescimento de 46,3% (segundo a FGV). O aumento foi proporcional para ambos, beneficiários e planos de saúde e Classe C. O que explica, então, esse comportamento atípico de pagar pelas consultas?

Podemos somente especular, mas parece-me que a urgência de atendimento médico (não no sentido da lei, mas a pressa em descobrir uma possível doença) é uma dessas explicações. Depois, que impacto tem uma consulta a R$ 120,00 se isso oferecer maiores possibilidades de tratamento? Ainda mais se esse tratamento será coberto pelo plano de saúde, de forma integral, e a custos, aí sim, muito maiores?

Pois bem, parece que esse é um problema para as operadoras, em vez de sê-lo para os médicos. Estes estão surfando na onda da demanda e oferta, escolhendo atender àqueles que pagam mais. Ao passo que as operadoras ainda estão na raciocínio de que pagar pouco ao médico é uma boa política, preferindo fechar os olhos para os benefícios da prevenção de riscos e doenças e promoção da saúde, e da própria descoberta precoce de doenças mais graves (ou mais custosas).

Hospitais não têm essa mesma liberdade que os médicos. Seus custos ainda são inacessíveis, mesmo para a classe A e B. Assim, as consultas são particulares, e as cirurgias, tratamentos, investigações ais caras serão pelo plano de saúde.

A realidade crua é que as operadoras só vão sair desse paradigma médico-deve-ser-barato por ação direta da ANS, como no caso dos prazos máximos de atendimento (ressalvadas suas limitações) e por pressão direta dos consumidores e suas representações (Procon, ProTeste, etc.). Pois exceção feita aos planos Premium, os reembolsos de consultas feitas aos beneficiários não são muito melhores do que os valores pagos diretamente aos médicos. Quando o valor das consultas pagas de forma direta pelos consumidores começar a pesar em seu bolso, aí haverá o movimento de beneficiários, Antes disso, é pura utopia.

Crescimento da Classe C (fonte: aqui).

A agenda da ANS

Primeiro, foi o impedimento à comercialização de planos. Depois, veio a Consulta Pública sobre medicação domiciliar. A seguir, a Consulta Pública sobre ouvidorias. Imediatamente, a Consulta Pública sobre a negativa de autorização.

Desavisados poderão confundir a atuação da ANS com a do Procon. Aliás, no episódio do impedimento à comercialização, a comunicação foi conjunta com o Ministério da Saúde, dando a entender que tratava-se de uma orquestração maior, percepção imediatamente ampliada pela suspensão da venda de chips de operadoras telefônicas. E as operadoras punida brandiram, com certa razão, seus argumentos com relação às NIP recebidas, e que tiveram acolhida por parte da ANS.

A medicação domiciliar é uma medida já estabelecida pelo SUS, para os casos de doenças crônicas. Para operadoras de planos de saúde, nada mais lógico do que gastar alguns reais em um anti-hipertensivo e evitar uma complicação de saúde que custará muito mais. Mas a informação é essencial para que medidas como essa sejam tomadas. Com a proibição (mais corretamente: com a falta da exigência) do CID nas contas médicas e pedidos de autorização, limita-se muito a capacidade da operadora em conhecer informações sobre a saúde de seus beneficiários, mesmo que para tomar ações em seu benefício. A operadora tem de se basear em doenças auto-referidas para identificar seus crônicos. Ou, por silogismo, a partir da utilização de serviços médicos hospitalares, concluir que tal beneficiário PODE SER um provável crônico. A ironia, aqui, é que depende-se da receita médica para obtenção do benefício no SUS. Ou seja, ainda sem o CID, mas quase lá… E cabe ressaltar que a ANS está propondo o benefício como cobertura adicional, não como uma exigência de fornecimento, que mostra saber ela que a medida é cara e polêmica.

Na questão das ouvidorias, A Unimed Paulistana tem Ouvidoria. Assim como a Amil. Uma teve a comercialização de planos suspensa. A outra figura como uma das mais reclamadas do setor. Como se infere, então, que a simples presença de ouvidorias pode garantir qualidade aos beneficiários? Diferentemente de estabelecer uma estrutura contábil a ser seguida pelas operadoras, não cabe à ANS definir componentes da estrutura organizacional. Os custos envolvidos com a criação desse apêndice estrutural se somam aos já pesados encargos das operadoras, sem que haja uma mínima contrapartida de qualidade, como os exemplos citados já mostraram.

A negativa de autorização, entretanto, é um marco positivo. Tão positiva que deveria figurar dentre os procedimentos obrigatórios para TODOS os serviços essenciais. Não é raro que sejam negados procedimentos, e nem sempre por motivos injustos. Mas há ocasiões em que a autorização realmente não sai, ou demora tanto para sair que asa consequências para o beneficiário são péssimas. Saber por que seu procedimento foi negado é um direito do consumidor/beneficiário, e a medida é muitíssimo benvinda.

Mas, retrospectivamente, notamos que a agenda da ANS tem a ver com o consumidor. É bom que assim seja, e é péssimo que seja somente assim. O consumidor de planos de saúde (erroneamente chamados de “convênios”) estava sem proteção alguma, e a lei não garantia a execução de seus pressupostos. Na figura da agência reguladora, a ANS (a mais atuante das agências reguladoras, faço questão de ressaltar), muitas áreas de sombra estão sendo iluminadas para beneficiar a parte hipossuficiente, o beneficiário.

O que não se pode ignorar, nem esquecer, é que há uma estrutura voltada para a garantia desses benefícios. O cenário se compõe de Operadoras de Planos de Saúde (OPS), prestadores de serviços médico-hospitalares (PSMH) e beneficiários (com um destaque para os contratantes de planos coletivos). Quando a ANS se volta para os beneficiários, está focando somente numa das bases do tripé.

Prestadores de Serviços médico-hospitalares

A ANS não age diretamente sobre os PSMH. Mas exige, corretamente, que OPS mantenham contratos com eles em números suficientes para garantir atendimento. Como se calculam esse números? Não se sabe. Há a Consulta Pública 26, que não virou Resolução Normativa, mas que baliza cálculos do setor. Mas sua aplicação exata não garante o atendimento, infelizmente. Esta deveria ser uma preocupação da ANS:agir sobre PSMH. É notória a unimilitância, em que os médicos cooperados atendem somente à sua cooperativa ou clientes chamados particulares. A ANS agiu proibindo que a prática figurasse nos estatutos das cooperativas. O resultado? Estatutos sem a cláusula, mas médicos praticando-a. Na prática, existe a unimilitância. Isso parece não preocupar a ANS. A falta de médicos, que causa o aumento do tempo de atendimento ou o atendimento em pronto socorro (ou pronto atendimento) é uma consequência nefasta disso. Mais que a falta de ouvidoria…

A falta de hospitais é um dos grandes problemas estruturais do setor. O hospital que tem 300 leitos os tem para TODAS as OPS com quem tem contrato de credenciamento. Ou seja, quem chega primeiro se interna, os tardios esperam. Estudos de entidades de classe demonstram a escassez desses recursos, mas a atuação conjuntural parece não fazer parte das atribuições da ANS. Sem reconhecer que este problema não é exclusivo das operadoras, mas um problema do Brasil não se chegará a um debate sério para resolver esse problema. Mais hospitais, com mais recursos, essa é uma necessidade real e urgente. E não adiantará multar OPS que não consigam internar seus beneficiários em 21 dias (úteis), que o problema não se resolverá.

Custos de órtese/prótese

No meio da saúde, é famosa a questão dos custos de órteses e próteses. Variações de preço, para uma mesma peça, que chegam a 2.000%. É um enorme ofensor dos custos, e uma grande ameaça à saúde financeira das OPS. Em vez de se debruçar sobre essa questão, que tal estudarmos o fornecimento de medicamentos aos beneficiários?

Indicadores na Saúde Suplementar

Desde há muito sinto falta de indicadores na saúde suplementar. Os prazos de atendimento estabelecidos pela ANS de certa forma respondem a esse clamor. Mas ainda é muito pouco. Logo após a edição das RN que tratam dos prazos máximos de atendimento, várias operadoras afirmaram que já atendiam a esses prazos, com tempos ainda menores. Antes do estabelecimento desses prazos, foi feita uma pesquisa com algumas operadoras, mas com números jamais revelados. Eu, como beneficiário, gostaria de saber quem são os mais rápidos a autorizar uma cirurgia eletiva, por exemplo. Assim como gostaria de saber quem são as OPS que têm maior relação de médicos por beneficiário, as que tem maior índice de negativas, as que… enfim, gostaria de saber de indicadores. É preciso que haja uma base de comparação para que o beneficiário escolha uma OPS, ou para que estas estabeleçam processos de melhoria em função de benchmarking de mercado. Tal não é, entretanto, o entendimento da ANS.

Conclusão

A ANS é, de longe, a agência reguladora mais atuante do Brasil. Sua atuação tem se pautado, entretanto, visando o bem exclusivo dos beneficiários e, subsidiariamente, dos PSMH (como demonstram as exigências de contratualização, o Programa Olho Vivo, etc.). O setor, entretanto, precisa de garantias de equilíbrio. A judicialização da assistência médica é outro fator que vem pesando nas contas das OPS. Sem pensar na Saúde Suplementar como um todo conectado e interdependente (a típica relação da Teoria Geral dos Sistemas), corre-se o risco de imputar a um dos atores uma carga desnecessariamente onerosa, arriscando-se mesmo levar esse ator à exaustão. E, nas ações da ANS, esse tipo de abordagem nunca foi o padrão. Os beneficiários devem se sentir amparados pelas ações “proconianas” da ANS. Aqueles que analisam atividades e números do setor, entretanto, têm motivos para temer uma forte crise no setor, em alguns anos, se o equilíbrio não se restabelecer. E, gerada a crise, quem mais vai sofrer é o beneficiário, hoje o suposto objeto das ações.

A ver.

ANVISA, os remédios de faixa vermelha e os prazos de atendimento

Recentemente foi divulgada a informação de que a ANVISA quer exigir receita médica para os remédios de faixa vermelha.

Ao mesmo tempo, a ANS está punindo operadoras por desrespeitarem o prazo máximo de atendimento aos beneficiários em procedimentos na rede credenciada.

A relação entre os dois fatos é que a ANVISA pode, com essa resolução, piorar o prazo de atendimento e infernizar ainda mais a vida das operadoras de planos de saúde (OPS).

Se para suas consultas decorrentes de queixas de saúde o beneficiário de planos de saúde já enfrenta uma dificuldade enorme, em especial para consultas, caso tenha de solicitar receita ao médico para comprar, por exemplo, o anticoncepcional, haverá a potencialização do problema. Além dos anticoncepcionais, há outros remédios de uso frequente que serão atingidos pela nova norma: alguns anti-inflamatórios, remédios para doenças crônicas, etc.

Não se pretende aqui estilar o consumo indiscriminado de remédios. Mas, como registrou Guilherme Hummel, com o brilhantismo usual, automedicação é diferente de autoprescrição. Se o médico recomendou o consumo de determinado medicamento para certas situações, há a prescrição e há a incidências dessas certas situações. O que pode impedir o paciente/beneficiário de utilizar a mesma medicação sem a receita? O caso do anticoncepcional é emblemático. Também o é o uso de hipertensivos.

Caso seja mantida, a fila nos pronto-atendimento deve aumentar. Pessoas passarão horas nas filas de atendimento para obter receitas de remédios já em uso normal e sem complicações.

Guilherme Hummel lembra também que, nessa fase em que governos, órgãos e entidades de saúde conclamam o indivíduo a se responsabilizar pela sua saúde, não podemos tirar dele essa responsabilidade de consumo consciente da medicação. Tutelá-lo implica em reconhecimento de sua incapacidade de ser responsável pela sua saúde. E, mais uma vez, o amarramos à grande teia de dependência dos prestadores de serviços médicos hospitalares, que não é exatamente abundante no Brasil.

Se realmente for adotada, a regra terá impactos negativos em toda a cadeia de saúde, Acredito até mesmo que os próprios médicos, já assoberbados e com agenda lotadas, se ressentiram de atenderem paciente para renovação de receita. Ou, pelo jeitinho brasileiro, o paciente sai da primeira consulta com um bloco de receituário já preenchido.

Muita saúva e pouca saúde, os males do Brasil são.

Ainda sobre a punição às operadoras

Causou estranheza a comunicação feita em conjunto pela ANS e Ministério da Saúde sobre a punição às operadoras. Não que, embora independentes, as agências não tenham que trabalhar com órgãos correlatos, em especial numa área de grande deficiência como a saúde. O que causou espécie foi ver que o anúncio teve ares de festejo, numa época em que começarão ações de palanque. Mas que problemas há, isso é inegável, daí porque apoiarmos a ação de caráter educativo/punitivo.

Mas vai que, dias depois, surge uma punição semelhante a operadoras de telefonia celular.

Em ambos os casos, as empresas punidas argumentam que houve mudanças de critérios e que a punição era exagerada. Operadoras de planos de saúde também argumentam que providências adotadas, mesmo aprovadas pela ANS, foram desconsideradas na hora de apurar o montante de reclamações.

Como em ambos os setores há reclamações demais, passa desapercebida a provável ação eleitoreira da(s) medida(s).

No caso da telefonia, uma decisão judicial no Rio Grande do Sul garantiu descontos proporcionais às falhas aos usuários envolvidos.

No caso das operadoras de planos de saúde, a única medida (não judicial) foi a suspensão da venda. Ora, se a rede da operadora não está ajustada, esperava-se que houvesse uma medida de ajuste, ao menos um projeto de ajuste ao longo do tempo. O que não houve.

Hoje, 23/07/12, a Folha de São Paulo publica reportagem em que mostra a insuficiência de leitos na rede pública, ao mesmo tempo em que afirma que há mais facilidade para acesso a médicos nessa rede que nas redes de operadoras de planos de saúde. E notícias ainda dão conta de que haverá, nos próximos dias, paralisações de algumas categorias de médicos contra as operadoras de planos de saúde.

Resumindo: as operadoras de planos de saúde foram punidas, mas têm dificuldade em manter sua rede. Na área pública (portanto, de acesso direto pelo governo) não há leitos e nem punição.

Fica uma pergunta: como se calcula o dimensionamento da rede credenciada? A ANS tem uma Consulta Pública não transformada em norma (a de n° 26). E o Ministério da Saúde tem uma regra (Portaria 1.101/02) para rede pública que pode valer no máximo como referência. Assim, as OPS podem considerar sua rede mais que suficiente, enquanto a Agência pode considerá-la menos que insuficiente.

Ah, o fato de não poder comercializar NOVOS PLANOS de saúde não alivia em nada, absolutamente nada, aqueles consumidores que tiveram e estão tendo problemas com o atendimento. Para eles, a satisfação de ver a OPS punida é quase nula, pois o que esperam mesmo é a garantia de seu atendimento. Aqueles que ainda sobrevivem, claro.

Parafraseando Macunaíma, “muita regra e pouca saúde, os  males do Brasil são”.

 

Errata: na publicação original, no lugar do Ministério da Saúde coloquei, incorretamente, ANVISA.

A punição às operadoras de planos de saúde pela ANS

Anunciada ontem punição aos planos de saúde que descumpriram os prazos de atendimento regulamentados pela ANS. As empresas punidas estão proibidas de comercializar alguns de seus produtos, até que se constante que o problema foi resolvido.

É um refresco para o consumidor saber que há alguém (uma entidade, no caso), que se preocupa com a satisfação de suas necessidades, contratadas perante uma determinada empresa. Por isso, comemorou-se a medida. A pergunta é: para aqueles prejudicados com a falta de atendimento, quais medidas concretas garantirão esse atendimento?

As regras da ANS já tratam disso. E são claras. Mas fazer cumpri-las é outra história. O reembolso integral das despesas deve ser feito, assim como o atendimento deveria ser prestado em um determinado prazo máximo. Se um não foi cumprido, por que o outro seria?

Dentre as operadoras punidas, há empresas de porte significativo, o que nos leva a concluir que o problema não atinge as empresas somente por causa do porte. Se a punição evoluir para intervenção, será que a Agência se surpreenderá com o locaute dos prestadores de serviço? Ou será que os processos internos das operadoras são pobres? Ou…

Apesar de ser louvável a medida, e de longe uma das mais assertivas dentre as adotadas por agências reguladoras, o consumidor que espera seu atendimento (acima dos prazos) ainda se vê em meio a uma tremenda batalha para consegui-lo. Nem todos vão se fingir armados, nem todos registrarão sua queixa. Como no caso das empresas aéreas, poderia haver um juizado especial que desse agilidade aos processos de atendimento solicitados e não atendidos no prazo. As famílias dos consumidores que vierem a óbito em decorrência de falta de atendimento não se consolarão com as multas.