Saúde em 2014

Foi um ano difícil para todo o segmento de saúde. Além disso, um marasmo pareceu pairar, percepção aguçada pela Copa do Mundo e eleições.

Saúde Suplementar

Destaque para a TISS e Suspensão de Comercialização de determinados planos de saúde.

A TISS demandou um esforço imenso do mercado para desenvolvimento e aplicação. Não se sabe a certo como as informações geradas serão utilizadas, se é que serão de fato. Mas sua entrega cobrou altos custos das operadoras.

A suspensão da comercialização foi a tônica da atuação da Agência Nacional de Saúde. As operadoras, claro, tiveram de se adequar.

Juntos, esses dois assuntos nos levam a analisar todo o contexto da saúde suplementar, em que as operadoras estão em franca dificuldade financeira, com honrosas exceções, e focalizar nos resultados práticos. A falta de atendimento reflete, claro, problemas operacionais internos das OPS. Mas reflete também a falta de hospitais e de médicos. Há casos em que as próprias cooperativas médicas (Unimed) têm dificuldade de atender seus beneficiários. Ora, se médico da cooperativa não atende a um beneficiário da própria, é porque deve haver outros problemas envolvidos, não uma simples desorganização interna.

Os problemas estruturais da saúde não estão sendo tratados. A falta de hospitais e leitos e de médicos não e resolverá com a TISS ou com a suspensão de comercialização. Em crescendo, esses problemas tendem a transformar os planos de saúde em sucursais do SUS. Como o poder monetário manda, primeiro os planos dos menos favorecidos é que terão maiores esperas e maiores dificuldades de atendimento.

SUS

A miragem do SUS continua a atingir brasileiros necessitados, políticos demagogos e estrangeiros deslumbrados com o canto da sereia. Na prática, ora faltam hospitais, ora faltam equipamentos. Há mesmo a falta de médicos e outros profissionais necessários à prestação de um atendimento de qualidade mínima. As denúncias de falta ou falha no atendimento continuam, mas o quadro continua o mesmo. Enquanto isso, a cobrança das operadoras (dos atendimentos dos beneficiários) vai de vento em popa.

Cooperativas

Imagina-se que uma cooperativa atue nos melhores interesses de seus cooperados. Isto posto, uma coisa intriga nas cooperativas médicas brasileiras. Se a melhor abordagem é vender os serviços de seus cooperados para aqueles que dele necessitam (outras operadoras, em essência), por que as nossas cooperativas insistem em competir com elas (outras operadoras)? Embora a unimilitância esteja proibida na teoria, na prática o médico firma contrato com quem ele quer, e normalmente aqueles que eram a favor do instituto só o fazem com a própria cooperativa. Ou seja, ainda existe a restrição. Mas essa abordagem leva o médico a atender somente uma operadora (a sua), contrariando a lógica da venda de serviços. Como explicar isso, se todos reclamam que a sinistralidade ameaça a todos?

Lembremos-nos da situação da Unimed Paulista, objeto de reportagem da Folha de São Paulo por falta de atendimento em importantes hospitais de São Paulo. E da liquidação da Unimed São Luís (MA), para mencionar somente um de capital.

Além do mais, a vender planos de saúde, as cooperativas, na prática, compram o risco de pagar mais do que recebem. Deixar de prestar serviços com recebimento garantido VERSUS comprar o risco… Qual a lógica?

Prevenção

A prevenção de riscos e doenças continua a ser vista como a grande, senão a única saída para os crescentes custos assistenciais. Mas no Brasil quem consegue fazer isso de fato são as autogestões, que tratam a saúde como um benefício e não como despesa pura. A lógica é (ou deveria ser) muito simples: funcionário doente falta. Isso é absenteísmo. Funcionário com familiar doente tende a produzir menos (presenteísmo). Portanto, a saúde é um investimento para manutenção da produtividade.

Essa visão não cabe nas operadoras comerciais, em que o indivíduo está atrelado somente a um contrato de utilização mediante pagamento de mensalidade. Assim, é das autogestões que deve vir essa lição da prevenção.

Infelizmente as autogestões que de fato podem fazer a diferença (por causa do tamanho e natural ganho de escala) são de estatais. Banco do Brasil, Caixa Econômica Federal, Petrobrás, entre outras. E a imprensa está divulgando-se o poder arrasador das nomeações políticas nessas instituições, o que afeta, claro, suas políticas de saúde.

Esperemos que o novo antigo governo reveja suas opções de gestores.

Beneficiários

Os beneficiários ainda estão a descoberto. A suspensão da comercialização e a TISS não melhoram globalmente sua vida. Ainda há grande espera para consultas e procedimentos. E aqueles que precisam com certa urgência e vão ao Pronto Atendimento esperam por horas na fila.

De qualquer forma, não está fácil da vida do beneficiário.

Prestadores

Com a medida da ANS de arbitrar questões negociais entre operadoras e prestadores de serviços médico-hospitalares, montou-se uma questão interessante. A agência que não poder normativo e fiscalizatório sobre os PSMH vai definir seu aumento. O que acontecerá se aqueles não aceitarem?

Com relação à substituição, há um problema a ser superado. É quando o PSMH diz ao beneficiário que não atende mais a uma determinada operadora, mas o contrato de serviços ainda está em plena vigência. Na prática, o prestador negou-se a atender e os motivos podem ser variados. Do lado da operadora, tudo está normal e dentro da lei. A quem a ANS deve punir? E caso a resposta seja o PSMH, poderá punir?

Mistérios normativos…

O Brasil e o ebola

Nos EUA, Barack Obama conclama população a manter a calma, alegando que o protocolo destinado ao tratamento da doença é seguro. No Brasil, comemora-se o resultado negativo de paciente com suspeitas.

O caso é que nos Estados Unidos o protocolo falhou. Apesar da gravidade da doença, enfermeiras e hospitais não seguiram, em algom momento, os procedimentos recomendados, tanto é que o paciente foi liberado de hospital após procurá-lo com os sintomas e ser egresso da África oriental. Depois, enfermeiras devidamente paramentadas foram infectadas ao tratar do paciente. O presidente Obama, então, ordemou revisão e rediscussão do protocolo.

Se para os EUA esta difícil, como estará para o Brasil?

Na crise do H1N1, no Brasil houver diversos relatos de pacientes que foram dispensados de hospitais mesmo apresentado sintomas da doença. É sempre oportuno lembrar que a H1N1 foi declarada pandemia pela Organização Mundiai da Saúde e deveria, portanto, receber a máxima atenção de autoridades sanitárias e entidames médico-hospitalares. Ainda assim, não havia, nas admissões de pacientes de grande parte dos hospitais do país, qualquer procedimento visando segregar casos suspeitos. Foram relatados casos de pacientes que percorreram diversos hospitas até que recebessem a devida atenção. Essa falta de triagem colocou os infectados junto a pessoas não infectadas, em salas fechadas, obviamente, por perídos relatados de até 14h de espera em prontos-socorros.

Se na pandemia foi assim, há de se imaginar que num caso de doença em que as autoridades decretaram baixa probabilidade de proliferação no Brasil, as defesas estejam menos alertas. Ademais, há uma questão prepoderante a ser discutida pelos brasileiros: nosso sistema de saúde. Do lado público, faltam recursos físicos e humanos para combater os males mais comuns, como denunciam diversas reportagens da imprensa. Na saúde suplementar, qualquer tentativa de estabelecer protocolos para a rede credenciada é logo denunciada como “intromissão” pelos médicos. Como não há uma entidade governamental a regular ações de profissionais e entidades médico-hospitalares nessas questões, a realidade é que cada um procede como bem entende e nem sempre esse entendimento está alinhado aos interesses da população.

E se analisarmos as condições de atendimento e isolamento de pacientes e pessoas com quem tiveram contato, com todos os aparatos e instalações, só nos resta mesmo esperar que a crise do ebola não atinja o Brasil.

As antítese do SUS, ou o paradoxo da Saúde Suplementar

A saúde do cidadão brasileiro é garantida pela constituição, na sua seção II, de forma integral e em sistema único. Tal sistema é apresentado ao mundo como um grande modelo na área. Pudera: há integração dos governos federal, estaduais e municipais para a prestação de serviços médico-hospitalares, não só para assistência curativa mas com ênfase também em promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças.

No mundo projetado pelos deputados constituintes, qualquer cidadão que necessite de atendimento médico o terá de forma gratuita em todo território nacional, os governos (todos) teriam dinheiro para construir e manter hospitais, pagar os profissionais necessários, comprar e repor os insumos e ainda fazer atividades de prevenção.

No Brasil atual, entretanto, as coisas estão menos “sonháticas”. Os hospitais, quando existem, não estão sequer aparelhados. Não há profissionais para atendimento. Os governos valem-se das verbas para outras atividades diversas, embora sua contabilidade diga o contrário. Embora o powerpoint aceite qualquer coisa, basta uma breve volta pelos hospitais públicos para constatar que há uma distância enorme entre o SUS da constituição e dos simpósios internacionais daquele que deixa à morte nossos doentes.

Do outro lado, um grande paradoxo: se o SUS é essa cornucópia de virtudes, porque um quarto da população brasileira tem um plano de saúde privado? Seria essa população constituída de milionários que não querem se misturar? Ou de pessoas que acham que ganham bem até demais, e querem contribuir com as operadoras de planos de saúde? Ou…

Resposta clara, principalmente se lembrarmos que a população coberta pela saúde suplementar sobe em tempos de economia forte, mostrando que os menos favorecidos querem, sim, entrar nesse mundo. Mas desejariam entrar se a saúde pública, o SUS, fosse tudo o que se propaga fora do Brasil? Ou mesmo dentro do Brasil, a considerar as estatísticas oficiais (de todos os governos e, portanto, de todos os partidos).

Qual é o sentido da existência da saúde suplementar, opção ao SUS, se este funcionasse de fato? Não há. A conclusão, óbvia, é a de que não existe saúde pública, na pratica. E que os males agora identificados na saúde suplementar são, na essência, a própria confirmação da inexistência do SUS.

Operadoras são punidas em virtude de baixa qualidade no atendimento aos beneficiários. Isso enquanto pela imprensa se noticiam casos de falta de equipamentos, equipes, atendimento… E a pergunta que não quer calar é: e o SUS?

Se criado para ser um sistema único, não caberia espaço às operadoras. Se existissem entidades de serviços médico-hospitalares públicas, em número suficiente e devidamente aparelhadas, não teria mercado para as operadoras. Se houvesse cumprimento das mesmas metas de qualidades impostas às OPS, aí mesmo é que o cidadão não consideraria essencial ter um plano privado de assistência médica.

A pujança, portanto, do mercado de saúde suplementar  mostra o quão falido está o sistema público. O incessante aumento na quantidade de beneficiários é mais que vegetativo. É alternativa, única e cara, ao medo do cidadão morrer na fila de atendimento.

As ações do governo, via Agência Nacional de Saúde (ANS), são ilustrativas da diferença de percepção entre consumidor e contribuinte. Este não se apropria do direito advindo dos impostos. Não tem ferramentas para concretizar esses direitos nem juridicamente. Saúde, neste contexto, não é direito. De outro lado, o consumidor concretiza seus direitos no boleto pago. Com ele à mão e com a ajuda de órgãos de defesa do consumidor, baseados nas leis marco da saúde (a própria lei 9656, o Código do Consumidor e o Estatuto do Idoso), estes enxergam e exigem seus direitos. O governo federal os apoia nessa ação, via ANS, mas esquece-se de que as reclamações contra a saúde públicas são as mesmas, potencializadas pela histórica falta de gestão.

A saúde é um problema mundial. Enquanto alguns países o enfrentam com ações concretas, o Brasil o enfrenta com estatísticas. Como já se disse alhures, “estatística é a ciência de provar, através nos números, que estou certo”.

Já que o negócio é simplificar e regras e normas parecem fazer o gosto dos governos (de qualquer partido), edite-se uma lei proibindo o cidadão de ficar doente. O problema, tanto do SUS como da saúde suplementar, se resolveria imediatamente.

O abismo entre saúde pública e a suplementar

Enquanto o governo se jacta da diminuição de reclamações na Saúde Suplementar – vale dizer: aquela custeada pelo próprio indivíduo – a saúde pública patina no lugar em que sempre esteve.

Enquanto as punições a operadoras de planos de Saúde (OPS) merece presença de ministro e anúncio festivo, os problemas dos hospitais públicos são ignorados pelas autoridades. No primeiro caso, são empresas privadas, em sua maioria, com receita específica para prestação de assistência médica. Consumidores, portanto. Já no caso da saúde pública, os atingidos são aqueles que, escondidos na massa que paga impostos (contribuintes, portanto, nesta relação), não têm direitos a reclamar, ao menos na realidade brasileira.

Não é de se estranhar, já que os investidores/empresários da saúde quando muito formam lobbies.Já os responsáveis pela saúde pública formam bases partidárias e, portanto, são protegidos pelos interessados nas coligações políticas que alinhavam nossas eleições.

Enquanto a comemoração da diminuição das reclamações ainda ecoa, os jornais estampam casos da saúde pública que mostram que há dois pesos e duas medidas.

Em um hospital, seguranças agridem o paciente. Em outro, a recusa ao atendimento resulta em morte. Enquanto a saúde suplementar tem prazos máximos de atendimento e tem de arcar com despesas de deslocamento em caso de falta de cobertura local, a saúde pública não tem indicadores nem punição. Consulta na rede privada: sete dias (úteis). Consulta na saúde pública: …

Com tal ação, parece até que o governo aposta em migração quase que total da saúde pública para a saúde privada. E com a propalada ascensão da classe C e D ao mundo do consumo de assistência médica privada, cada vez mais essa migração se torna realidade. Com o agravante de que o atendimento (ou a falta de) migra também, de um para outro, já que o problema é estrutural.

Com relação ao isolamento da saúde pública, basta lembrar que as regras de OPS válidas para o mundo da saúde suplementar não valem para os planos de saúde de empresas federais, chamados de autogestões. Com vários exemplos pelos país, esse segmento carrega estimas de falta ou atraso de pagamento e gestão ineficiente, maculando uma dos mais promissoras e responsáveis modalidades de OPS (autogestões).

A simples punição em função de reclamações tem vida curta em resultados se a fratura estrutural não for sanada. Mais hospitais e maior oferta de serviços, assim como o pleno reconhecimento a praticas de regulação são essenciais para manter a já precária saúde do setor;

Com a concentração vista nos últimos, a tendência é que a questão passe de um cabo de guerra para uma queda de braços. E deveria ser uma busca conjunta de soluções, jamais uma caça às bruxas.

O que esperar da Saúde Suplementar em 2014

O horizonte da saúde suplementar era, nos últimos anos, de aquisições e fusões. Mas as liquidações de operadoras acabaram surpreendendo. Isso apesar da aquisição da Amil pela United Health e das transferências de carteiras entre algumas operadoras (Unimed Rio e Golden Cross, por exemplo).

Em 2014, os movimentos de 2013 terão sequência, ao que parece. Continuarão as liquidações de operadoras, mas sempre com portabilidade especial. Já é história a alienação de carteiras e parece que não agradaram nem mesmo aqueles que deveriam ser beneficiados. A liquidação, entretanto, também não agrada. Basta ver o caso da Unimed São Luís, cujo prazo de portabilidade foi estendido e estendido.

O chamado monitoramento dos planos de saúde deve continuar. Operadoras continuarão a ser punidas com suspensão na comercialização de planos, e o clima de guerra entre operadoras e ANS deve recrudescer. A medida pode ser popular e ter seus apoiadores dentre os formadores de opinião. Mas, afinal de contas, como ela contribui para resolver o problema da oferta de serviços das operadoras? O problema parece ser mais estrutural do que de má-fé das operadoras. Separar o joio do trigo parece ser essencial para entender o problema e resolvê-lo. Num primeiro momento, em que o ministro da saúde anunciou triunfalmente as primeiras suspensões, parecia mais marketing de guerrilha do que ação construtiva. Depois de várias punições, embora o ministro tenha se reservado mais, ainda parece que as medidas são somente marketing.

Também continuarão as dificuldades relativas à quantidade de prestadores de serviços médico-hospitalares (PSMH) no mercado. A começar pelos médicos. Como esse é um assunto que mereceu amplas discussões em 2013, vamos ao próximo problema: hospitais. Se o problema de hospitais fosse exclusivo da saúde suplementar, os hospitais do SUS teriam uma outra realidade. Mas o problema é estrutural. Faltam hospital de uma forma generalizada. Mesmo nos centros considerados de maior oferta (sudeste e sul) já é notória a falta de leitos. Nas demais regiões o problema se agrava. Ações para incentivar a criação de novas unidades inexistem. A modalidade de operadora que mais poderia investir nessa área seriam a das seguradoras (por causa de seu tamanho e grupos empresariais). Não podem, entretanto, por restrições legais. Resta a elas comprar serviços, mergulhando no problema da negociação de valores. As medicinas de grupo estão às voltas com seus velhos problemas financeiros, tendo ou não hospital(is), à exceção de algumas (poucas). E  as autogestões não deveriam mesmo investir a não ser de forma associada, o que parece ainda não ser uma possibilidade.

A TISS 3.0 deve ser implementada em 2014, numa movimentação bem intensa nos departamentos de informática das OPS. Não há dados para calcular a despesa que essas tiveram para fazer as adequações de sistemas, mas com certeza foi grande. Então, 16 anos depois da lei 9.656, com graves problemas de sustentabilidade de operadoras, outros graves problemas na garantia de atendimento, dentre outros, foi criada uma exigência enorme que consumiu muita energia das operadoras para resolver o problema … do que mesmo?

O ano de 2014 deve ser um ano bem parecido ao de 2013, com aprofundamento em alguns problemas. Como o ano é eleitoral, deve haver poucas mudanças no cenário (real) da saúde suplementar. Mas ao menos, os eleitores teremos, nas propagandas políticas da TV, o melhor dos cenários.

Mas tomara que tudo mude.