Qualificação da Saúde Suplementar– classificação de 2009–IDSS

A ANS divulgou hoje, no seu site, o IDSS (Índice de Desempenho da Saúde Suplementar) das operadoras do ano de 2009).

Conforme a ANS:

O componente Qualificação das Operadoras avalia o desempenho das operadoras, por meio do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS). Esse índice varia de zero a um (0 - 1), composto em 50% pelo Índice de Desempenho da Atenção à Saúde (IDAS); 30% pelo Índice de Desempenho Econômico-financeiro (IDEF); 10% pelo Índice de Desempenho de Estrutura e Operação (IDEO) e 10% pelo Índice de Desempenho da Satisfação dos Beneficiários (IDSB). -Cada um desses índices de desempenho, por dimensão, é medido por um conjunto de indicadores e seu resultado é dado pelo quociente entre a soma dos pontos obtidos pela operadora em cada indicador e a soma do máximo de pontos possível de todos os indicadores específicos daquela dimensão. Os indicadores são calculados através de dados dos sistemas de informações da ANS, enviados pelas operadoras ou coletados pela Agência e de dados de sistemas nacionais de informações em saúde.

O IDSS precisa ganhar força e visibilidade. E precisa ser mais dinâmico, para oferecer transparência à situação de cada operadora no momento da consulta. Pois imagina-se que possa ser um referencial até para a escolha, pelos contratantes, do plano de saúde que melhor o atenda em termos de preço, abrangência, cobertura e rede e, ao mesmo tempo, tenha suas condições econômico-financeiras sólidas para manutenção dos serviços.

Uma ótima idéia, numa área tão complexa e tão carente de indicadores, o IDSS precisa realmente ganhar visibilidade e mostrar força perante o consumidor. Perante as operadoras, o impacto foi mínimo.

Uma grande virtude do IDSS está no peso que a ANS coloca nos programas de prevenção, o IDAS – Índice de desempenho da Atenção à Saúde, que equivale a 50% do total. É claro que o foco da ANS é a mudança de paradigma da saúde suplementar no Brasil. E, embora decorra de mudança cultura; (portanto, toda cautela é pouca), essa mudança precisa ser explicitada para ser entronizada. Caso contrário, as operadoras dos planos de saúde serão cada vez mais comparadas, e de forma negativa, ao SUS.

Cobertura de medicamentos e prevenção de riscos e doenças

Segundo a legislação atual, a cobertura de medicamentos não é obrigatória, exceto nos eventos de internação. A recente manifestação do presidente da ANS, sinalizando que essa cobertura pode se estender aos outros atendimento causou rebuliço no mercado. Mas não deveria, se enxergássemos a floresta e não somente a árvore.

O grande flagelo dos planos de saúde no Brasil é a sempre crescente despesa da assistência médica, Concorre fortemente para essa circunstância a falta de prevenção culturalmente presente na população. Também concorre para isso os custos altos dos medicamentos, que afastam o doente crônico que, mesmo necessitando, tem forte impacto desse custo no seu orçamento. Também o medo atávico de consultas médicas, o que determina que as doenças sejam descobertas somente em estágios mais avançados, o que encarece (ou mesmo inviabiliza) o tratamento.

Ora, a medicação é medida altamente benéfica aos tratamentos, o que, ao menos em teoria, beneficia as operadoras, na medida em que evitam o surgimento de agravamentos na condições dos paciente/beneficiários. Embora haja o custo do fornecimento do medicamento, há a contrapartida na assistência médica, já que os agravamentos costumam ser mais custosos que a medicação.

Mas não somente o fornecimento de medicamento. A prevenção, de uma forma bem abrangente, é que terá a capacidade de mudar o paradigma de saúde no Brasil. As operadoras de planos de saúde, hoje, não têm esse horizonte de mudança de paradigma, daí sua resistência ao medicamento em si. ~

Então, embora seja muito apropriada a colocação do presidente da ANS, ela cai em terreno infértil: as operadoras, fora honrosas exceções, ainda estão de tal forma assombradas pela sinistralidade que enxergam tudo como custo adicional, sem uma análise mais racional das proposições. Grande exemplo disso é a quantidade de programas de prevenção voltados para idosos registrados na ANS. Motivado pelo alto custo gerado para essa população, claro. Mas ainda é pequena a quantidade de programas voltadas para os saudáveis e com graus leves de manifestação de doenças.

Então, a hora é boa para discutir a mudança de paradigma. A ANS está mostrando claramente ser essa sua diretriz.

A NIP agora é a Resolução Normativa 226

A ANS publicou a Resolução Normativa número 226,  que oficializa a NIP – Notificação de Investigação Preliminar, e define o processo de funcionamento da medida.

Na análise da RN, algumas características:

• No início do processo, está a manifestação do consumidor pelos canais de comunicação existentes;
• Os atos relacionados à NIP são registrados em meio eletrônico;
• A medida diz respeito às coberturas negadas;
• Há contatos previstos com o(s) consumidor(es) envolvidos para acompanhar a evolução dos casos.

Considerações:

Há muito tempo o mercado já institucionalizou a chamada conectividade, de que foram estrelas a Dativa, a Salutia, a Polimed, dentre outras, e que hoje é representada pela Orizon. Para quem ainda não conhece, a conectividade, que trata tanto de autorizações prévias de procedimentos, como faturamento eletrônico, através de solução tecnológica que viabiliza a comunicação entre prestadores e operadoras (ou a empresa de conectividade), na maior parte das vezes on line. A TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar) prevê protocolos de comunicação para autorização de procedimentos. A pergunta: por que o acompanhamento da ANS não é on line? Por que não monitorar as negativas de autorização por protocolos TISS baseados em XML? A ANS não está preparada para receber e processar informações dessa forma, via webservices? Se a ANS se dispuser a fazer isso, o processo de fiscalização, além de ser mais ágil, passa a ser compulsório, desde a negativa do procedimento, sem necessidade de manifestação do beneficiário.

Da mesma forma, todas as etapas de desenvolvimento do caso podem ser registrados on line, inclusive a justificativa da operadora. 

Ademais, os procedimentos cobertos são de controle da ANS, que já tem informações sobre o tipo de plano, cobertura, beneficiário. O controle, embora careça de modelagem, é mais que possível: é de rápida implementação.

Não há razão para que os processos sejam manuais, a não ser a falta de tempo para preparação da ANS.

Mais grave: demoras

As demoras na realização dos procedimentos e, em menor grau, a demora na autorização (emissão de guias) têm colocado os planos de saúde na mídia, com manchetes sempre negativas. São muito mais reclamadas que a negativa de procedimentos, mas somente a estas se deu foco nesta (boa) iniciativa da ANS. A crueldade aqui é não negar, mas protelar a autorização. Sem a negativa, não há por que se iniciar  a NIP (não há tempo mínimo). E, da mesma forma que a ANS tem condições de monitoramento eletrônico dos demais dados, também tem como monitorar as demoras.

A iniciativa da ANS, repita-se, é louvável. A forma de implementação, entretanto, baseia-se numa lógica que não condiz com a realidade tecnológica do próprio mercado. Nem dos mais urgentes interesses dos consumidores, embora este seja o verdadeiro beneficiário da medida.

Queremos colaborar. Mas precisaríamos ser ouvidos.

O primeiro passo: Instrução Normativa 28 da ANS

A Instrução Normativa 28, de 29/07/2010, é um grande avanço para mapear os problemas de atendimento na saúde suplementar. Estão definidas algumas regras adicionais para a autorização dos procedimentos e reembolso, no caso de a autorização não ser concedida no prazo de até cinco dias da solicitação.

Chamou-me a atenção esta alínea:

“Art. 7º-A.  O Planejamento Assistencial do Produto consiste em parâmetros que a operadora se compromete a cumprir para a operação do produto registrado, em relação aos serviços e especialidades discriminados no Anexo V.

Parágrafo único. Os parâmetros a serem informados são:

I – Tempo para atendimento – consiste no intervalo máximo, expresso em horas ou dias, no qual o beneficiário do produto receberá o atendimento ou serviço demandado;

II – Ajuste de rede – consiste na proporção mínima de prestadores de serviços e/ou leitos a ser mantida em relação à quantidade de beneficiários do produto, visando à manutenção do tempo para atendimento informado.”

É o compromisso formal da operadora com o tempo de atendimento. Embora não seja a garantia do tempo, em si, é a referência de que se necessita para levar a termo qualquer fiscalização.

Hábil, a decisão da ANS, em vez de definir ela o tempo ideal, para o atendimento, deixou a cargo das operadoras. Esses tempos serão maiores ou menores de acordo com a capacidade de atendimento da operadora, o que poderia, inclusive, ser considerado para sua escolha pelo beneficiário (caso seja um dado publicável). Também o ajuste de rede é um dos indicativos úteis para análise da capacidade de atendimento da operadora.

São os primeiros passos, de acordo com a declaração das operadoras, para iniciar um processo de análise. Esses dados deverão ser comparados, posteriormente, e à vista de cada fiscalização e/ou reclamação, se há compromisso com a verdade. Ferramentas devem ser desenvolvidas e utilizadas para acompanhamento. Seria preciso saber, a partir do momento da solicitação de autorização, o tempo de corrido até sua concessão (ou negação). Também o processo de reembolso deve ser ajustado por norma, inclusive apropriação contábil, para que ficasse evidente o evento e seu custo (por operadora, inclusive).

Há, ainda, outros desdobramentos, possíveis e desejáveis. Após analisar mais profundamente as normas correlacionadas, vamos a elas.