Mais sobre indicadores e qualidade

A cada discussão que se inicia sobre qualidade na saúde suplementar, deparamos-nos com a falta de informações. E esse é um enorme entrave.

Na matriz das informações prestadas à ANS, estão vários indicadores, de ordem financeira, basicamente, e sobre os produtos adquiridos/desfrutados pela população. Mas a abrangência dos indicadores ainda é insuficiente para aferir o que de fato tem gerado as maiores reclamações da população assistida.

A questão da demora no atendimento, por exemplo, é uma das questões mais importantes na assistência médica atual, e não há indicadores da ANS, exceção feita aos índices de reclamação (ainda assim, genericamente), que sequer tangencie o problema. Para refletir a realidade do setor, é preciso que haja indicadores sobre a oferta efetiva de serviços à rede (quantificados), e não somente a existência da rede (que é um dos índices do IDSS, o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar). Deveria ser óbvio, já que o mesmo hospital, com cem leitos, por exemplo, oferece seus serviços de internação a várias operadoras, independente da demanda projetada.

O mesmo acontece com os profissionais médicos. Ter cem médicos que fazem oito consultas (cada) por dia não garante, à operadora oitocentas consultas diárias. E com cada um dos serviços cobertos.

Claro que os prestadores sempre farão o overbooking da saúde, pois os valores, segundo sua própria avaliação, estão defasados, e a demanda nem sempre atinge à ocupação desejada pelos prestadores.

Além da venda de serviços descasado com a capacidade de atendimento, há ainda o fator mais perverso da prestação de serviços: para operadoras de planos de saúde com uma tabela de pagamentos boa, a quantidade de atendimentos tende a ser maior. Para as que têm tabelas ruins, menos atendimentos. Em qualquer caso, sempre a preferência será para os atendimentos particulares. Diversos e diversos casos relatam que a dificuldade de agenda de profissionais e hospitais se esvai, magicamente, quando há proposta de pagar diretamente, sob tabela própria do prestador (o tal do particular).

Assim, diversos fatores concorrem para que esses problemas existem. Mas, se a ANS não identificar essa situação como problema, não terá condições de analisar seu nexo causal, impossibilitada, portanto, de propor soluções.

Tempo de atendimento (médico, neste caso), portanto, é um dos indicadores necessários, assim como a oferta mínima de serviços pela rede. Em ambos os casos, como nos casos de suficiência de rede, deve ser regionalizado, para que a análise se prenda também às abrangências dos planos da saúde.Como oferta de serviços, a especificação precisa estimar a demanda média da operadora (historicamente apurada) de um determinado procedimento, e o compromisso do prestador em atender a um determinado percentual dessa demanda. Vale a pena insistir: de nada vale ter um prestador de um determinado serviço que não tenha disponibilidade para atender a um mínimo de demanda.

Outra grande reclamação da população assistida é com relação à obrigatoriedade de buscar guias de autorização na operadora, medida sabidamente regulatória, pois pressupõe que só se desloca para ter esse incômodo quem realmente precisa. Muitas vezes cruel, a exigência não regras para ser executada. Algumas operadoras praticam sem critérios baseados em custos ou complexidade, mas simplesmente para criar a dificuldade. Outras, mais conscientes, o fazem com critérios, e são as maiores. Que tal, então, o tempo de emissão da guia configurar-se, também, num indicador de qualidade?

A discussão tem muitas bifurcações. As opções são várias, e dependem, obviamente, de ajustes na comunicação entre ANS, operadoras e prestadores. O que não pode acontecer é acreditar no poder miraculoso de ações isoladas. Para citar uma: a NIP, a Notificação de Investigação Preliminar. A recusa do atendimento pode ter várias causas, algumas relacionadas à recusa de fato, mas com base. É o exemplo da pessoa que realiza um procedimento (um exame, por exemplo) e num dado intervalo solicita outro do mesmo tipo. Se não for devidamente justificado, a operadora não deve mesmo autorizá-lo, sob pena de concorrer para o próprio insucesso (uma das premissas para as operadoras é que tenham equilíbrio financeiro. A realização de exames sem necessidade deve, portanto, ser evitada pela operadora, e a ANS deve considerar essa possibilidade na análise da questão. Aliás, não só a ANS como também os órgãos de defesa do consumidor,

Por outro lado, há mesmo as operadoras que postergam a autorização (e mesmo chegam a negá-la), em casos de flagrante abuso. As regras da NIP devem ser abertas o suficiente para identificar e permitir ação nestas de comportamento indevido, punindo quem merece.

No presente curso, a saúde suplementar deve se igualar rapidamente ao SUS, restando ao consumidor o atendimento como “particular”, o que faria, magicamente, aumentar a oferta de serviços. Quando isso acontecer, se deixarmos que aconteça, teremos dois modelos falidos, e o consumidor, como de praxe, pagando literalmente a conta.

Para as ações da ANS, vale o clichê: vamos com calma, pois tenho pressa. Planejar é essencial. Muito mais do ações (aparentemente) estanques entre si.

Pagamento por performance, é hora dessa discussão?

A ANS tem um grupo destinado a discutir o assunto e elaborar regras para o setor. Além disso, há outros grupos em andamento, paralelamente, e com assuntos de relevância.

Houve uma crítica pública do IDEC e de Procons sobre o pouco tempo para a participação popular, e a escassez de informações sobre os grupos em andamento.

A agência mais ativa do Brasil está num processo frenético. Está agindo em várias frentes, em atividade como nunca antes verificada nas agências nacionais (exceção da ANAC no caos aéreo, mas por motivações diferentes).

O fato é que o plano de saúde para aposentados e demitidos, a portabilidade, regras de pagamento por performance e outros assunto têm urgência pois se fazem sentir há muito tempo. Mas a pergunta é: que hierarquia podemos oferecer para essa discussão?

Planos de saúde são caros. Verdade inconteste. Disso decorrem os problemas dos aposentados, demitidos, da portabilidade, e decorrem também os problemas de desejo de participação que os prestadores têm nesse bolo financeiro. O problema é que os planos de saúde estão ainda focados no tratamento de doenças, em uma população cada vez mais velha e longeva. Ainda não há uma abordagem que trate de prevenção de doenças de fato.

A prevenção de doenças (quanto mais cedo, melhor) trará o volume financeiro da saúde suplementar para realidades mais coerentes com o que se pode atingir em termos de despesas. Obviamente, a tendência é que o valor exigido dos beneficiários diminua, mesmo om consultas e exames de controle (e ainda os tratamentos, iniciados mais precocemente). E números mais realistas podem trazer a grande surpresa de que a saúde é muito mais barata que a doença. Aí, talvez o peso para aposentados e demitidos seja menor, sendo desnecessário discutir proteção normativa para eles.

Ok, isso é um mundo ideal. Enquanto isso não acontece, precisamos de outra soluções.

O pagamento por performance que se desenha apensa tangencia a efetividade do tratamento, quando não o abandona totalmente. A pessoa acometida por uma doença que é curada é o melhor indicador. Se, para a cura, o profissional valer de menor quantidade de exames e consultas, tanto melhor, mas o ponto crucial é a cura.

Ou a qualidade de vida alcançada por um crônico. Não basta ter desempenho dentro da média se o  doente crônico não tiver contido o avanço d sua doença e se sua qualidade de vida não melhorar. Com a saúde suplementar voltada para procedimentos (com todo o arcabouço de custos que eles acarretam), os cálculos tenderão, sempre, a ter valoração financeira. Dados que podem comprovar a qualidade e efetividade do atendimento (tratamento, no caso, por ser mais abrangente) escondem-se no sigilo da informação a que estamos obrigados, até por decisões judiciais.

O IDSS, criado para ser um qualificador da atuação das operadoras de planos de saúde, não passa de mero referencial, e somente para as próprias operadoras. Ainda não tem força de chancela, não tem valor de consumo. E até porque não espelha realmente as relações de consumo da saúde suplementar. O índice qualidade, por exemplo, conta apenas e tão somente as reclamações na ANS. Não espelha a fila de espera para consultas, procedimentos cobertos e negados, protelação de atendimento, demora na emissão de guias de autorização, obrigatoriedade da emissão para exames simples (com visita obrigatória à operadora), dentre outros vários problemas.

Somente uma abordagem sistêmica e coordenada, envolvendo várias facetas dos problemas, metas e desejos dos beneficiários e players da saúde suplementar é que poderá alinhar, para realização no curso de alguns anos, as ações necessárias a solucionas essas questões.

Então, não há como divergir os órgãos de defesa do consumidor: é preciso mais discussões, e com maior profundidade, de forma hierarquizada, desses tantos problemas que temos no setor. Sob pena de continuarmos, a passos cada vez mais rápidos, no processo de equiparação, pelos piores indicadores, da saúde suplementar ao SUS.

A que ponto chegamos: achar semelhanças nos problemas entre saúde suplementar e SUS. Nem o mais pessimista poderia ter esse insight quando da promulgação da lei 9656.

Grupo Carlyle anuncia compra da Qualicorp

O Grupo Carlyle anunciou a compra da Qualicorp.

Gestora do IAMSPE, que é o plano de saúde dos funcionários do estado de São Paulo, a Qualicorp tem uma equipe com muita experiência no mercado de saúde suplementar, desde a venda de planos (seu produto mais conhecido) até a gestão completa de operadoras, como no caso do IAMSPE e da Volks (autogestão).

Com a venda do controle e com o aporte anunciado (não se disse quanto, apenas que haveria o aporte), a empresa confirma sua posição de destaque no mercado. Com seus profissionais de saúde e com a força de vendas que tem, a tendência da empresa é continuar crescendo e investindo na aquisição de novas empresas.