Qual é o foco das negociações das operadoras com a rede credenciada?

Quando Operadoras de Planos de Saúde (OPS) negociam contratos com Prestadores de Serviços Médico-Hospitalares (PSMH), normalmente argumentam a quantidade potencial de atendimentos a serem gerados (ou a massa da localidade/região), apresentando a ideia de volume de atendimentos.

O PSMH, por sua vez, deseja ver considerados no valor seus esforços para manter áreas bonitas e limpas, além de adequadas ao volume que esperam. Quanto maior a qualidade percebida, maior é o valor esperado pelo uso de suas instalação.

Os honorários também têm a lógica de volume/notoriedade do profissional ou da instituição, sendo que alguns profissionais sequer atendem em nome de OPS.

Cada lado deseja a melhor negociação sob seu único ponto de vista, representando os dois extremos: menor valor possível para a OPS pagar, maior volume possível para o PSMH receber.

Olhando-se para esse dois polos, uma figura faz falta: o beneficiário/paciente. É muito raro que a negociação considere a resolutividade do tratamento dado ao paciente. Aliás, o processo de fee for service na saúde suplementar traduz service como atendimento, não como tratamento.

Em análise mais detalhada, faz mesmo lógica que seja assim para OPS e PSMH. O paciente escolhe seus médicos, que escolhem os hospitais onde realizam procedimentos. Findo aquele atendimento, seja ambulatorial, seja em regime de internação, nem mesmo o beneficiário se mantém fiel aos acompanhamentos recomendados. Portanto, adesão ao tratamento é manifestação volitiva ativa do paciente. Se este decidir não adotar o tratamento, nada o impede. (Entendendo tratamento como uma séria de ações médicas, acompanhados ou não de exames, até que se obtenha um desfecho).

Do lado do beneficiário, que é o polo ativo desta relação, embora seja o mais invisível, há que se entender a dificuldade de aceitação do processo. Recentemente, um paciente chegou com meia hora de antecedência a uma consulta agendada com muita antecedência, e saiu da clínica após três horas de espera. Falou com o médico por menos de 5 minutos. Essa situação leva a desperdício de tempo que desmotiva o beneficiário a ir para as consultas, principalmente quando já se sente melhor (não necessariamente bem).

O cenário, então, é que a OPS considera caro o atendimento. Encara como despesa, e é assim que o contabiliza. Por isso, paga o mínimo possível. O PSMH aceita essa situação. E atende, considerando a percepção de valor (financeiro, neste caso) do seu atendimento.

Qual seria a realidade se o PSMH se esforçasse, de forma genuína, a envolver o paciente no tratamento, seguindo conselhos e fazendo exames e consultas de controle?

Não seria muito diferente da atual.

Os pagamentos são após o procedimento, no menor tempo acordado entre as partes. Caso a resolutividade tivesse de ser aferida, em que tempo poderia sê-lo? Quanto tempo é suficiente para dizer se uma determinada ação (ou procedimento) foi bem sucedida? Como valorar esse “sucesso”?

Apesar das dificuldades, esse acompanhamento após o procedimento é essencial para o beneficiário manter sua saúde controlada. Mas a Saúde Suplementar não está nem próxima a privilegiar aquele que deveria ser o centro das ações da ANS, das OPS e dos PSMH.

Ainda assim, vão todos bem, obrigado. Não se sabe do beneficiário, mas os demais estão, sim, muito bem.

A teleologia da lei 9656 (marco dos planos de saúde)

O cenário antes da lei 9656 era caótico. Ao menos para o consumidor. Contratos com cláusulas leoninas, limitações de cobertura, limites de dias de internação e UTI, etc. eram problemas comuns que os contratantes dos então chamados convênios médicos enfrentavam.

A lei 9656 veio para estabelecer ordem no caos. Definiu regras e procedimentos, padronizou coberturas, estabeleceu parâmetros de atuação. Sua finalidade, observadas suas características e seu alcance, foi proteger o consumidor, agora chamado de beneficiário, de abusos das operadoras de planos de saúde. Afinal, o consumidor, parte hipossuficiente nessa relação, não tinha condições de reverter a situação.

É de se concluir, então, que o objetivo da lei foi garantir o acesso do beneficiário à assistência médica, equilibrando a relação entre contratante e contratado, mitigando possibilidades de abusos dos últimos.

Depois de 20 anos, a lei está defasada. Não protege mais o consumidor, ao contrário. A lei fez com que, ao longo do tempo, operadoras deixassem de celebrar contratos com pessoas físicas, por causa do engessamento das regras de reajuste. A lei que deveria facilitar e garantir acesso acabou por restringi-lo.

Parece que a Lei 9656 adquiriu um fim em si mesma, deslocando o foco do beneficiário. Não é por outro motivo que a ANS, instada a se manifestar sobre planos mais acessíveis, o fez somente dentro do que a lei já permite.

No tripé da Teoria Tridimensional do Direito (de Miguel Reale) valor fato e norma interagem para que haja equilíbrio entre a percepção da sociedade e sua valoração sejam positivados de forma a evoluir (ou mudar) de forma constante. Depois de 20 anos, a lei 9656 ainda não teve essa avaliação. Algumas ações no poder legislativo, a soldo das operadoras, buscam somente o relaxamento de algumas regras.

Está na hora da lei evoluir. O cidadão comum já sabe o custo da saúde suplementar que aí está. Está precisando de novidades. Aliás, historicamente, com pequenas variações, a população coberta está sempre em torno de 25% da população. Mais estagnado que isso não poderia estar.

Bilionários americanos criam autogestão

Está no G1. Warren Buffet (Berkshire Hathaway), Jeff Bezos (Amazon) e Jamie Dimon (CEO do JPMorgan Chase) se uniram para criar um conglomerado para prestar serviços de saúde aos funcionários de suas empresas.

O objetivo é a redução de custos, com incremento de qualidade de vida.

Num momento delicado para as autogestões no Brasil a iniciativa tem forte simbolismo. Os desafios da empreitada serão semelhantes àqueles enfrentados pelas autogestões do Brasil e, por que não dizer, das demais modalidades de operadoras.

A notícia não menciona o grau de verticalização que se pretende, até por ser este um dado a ser definido por estudos da nova empresa. Mas se o atendimento se der por uma rede totalmente contratada, as chances de contenção de gastos passam pela negociação de protocolos de atendimento  muito bem controlados por ambas as partes, tanto na execução, como nos seus custos.

De outro lado, a percepção do benefício pelo funcionário é essencial para o sucesso da empreitada. Se o funcionário se aliar à questão da diminuição de custos, as chances de sucesso aumentam. Se u funcionário, entretanto, enxergar o benefício mais como obrigação da empresa, seu comportamento será o da utilização do sistema independente de custo. Situação que, aliás, é universal.

Ainda é recente a grande discussão travada pelos ainda pré candidatos Obama e Hilary em 2008, quando grandes montadoras tinham como maior despesa a assistência médica de seus trabalhadores.

Mas um sinal está dado: a autogestão tem futuro. Pelo menos nos Estados Unidos.

A inteligência artificial e as regras de negócios

A chamada parametrização das regras de negócio é, na implantação de um software, um dos principais caminhos críticos do projeto. Essencial ao funcionamento correto do produto, consome um elevado tempo para realização e por vezes desestimula o aprofundamento. Em algumas vezes, pega o cliente de surpresa, pois tem nuances em que ele nunca havia pensado.

No  mercado de saúde, em especial operadoras de planos de saúde e hospitais, são milhares os parâmetros existentes nos produtos. E seu preenchimento leva a maior parte do tempo total de projeto. Alguns, os mais afoitos, ignoram as possibilidades, para se arrepender somente quando a conta chega. Os mais disciplinados pagam o custo do tempo excedente de projeto.

Em alguns casos, o parâmetro é somente um referencial genérico. Ou seja, a regra, que deveria ser geral, é ignorada em certas condições para certos atores. Um levantamento independente mostrou que numa operadora 80% das glosas automáticas feitas pelo sistema eram revertidas pelos analistas de contas. Ora, o parâmetro estava controlando a regra ou a exceção? Os analistas despendiam tempo precioso para reverter a ação automática de um parâmetro, quando este deverias lhes proporcionar ganhos de produtividade.

Com a inteligência artificial o cenário muda. Se a empresa tem um histórico em base de dados, a IA pode estudar seu comportamento e considerar parâmetros diferentes para processo relativamente idênticos na essência, mas com atores e condições distintas. As regras passam a ser mais fluidas, quebrando o rigor que hoje engessa muitas análises.

A IA pode, inclusive, expor as ineficiências da operação. Por exemplo, um processo que dependa obrigatoriamente de intervenção humana (análise) mas que é sempre acatado sem mudanças representa um desperdício de tempo e, portanto, dinheiro. Mas que o parâmetro faria, portanto.
O parâmetro não acaba com a IA. Mas passa a ser alimentado por ela e, se necessário, ajustado, tudo de acordo com o comportamento aprendido pela analise massiva dos dados de histórico.

Quem não gostaria de parâmetros automáticos? Com a IA, isso é cada vez mais concreto.

Autogestões em momento delicado

Na modalidade “autogestão”, há diversas operadoras de planos de saúde (OPS) que prestam excelente serviço aos seus beneficiários. Dentre todas as modalidades, é a que mais se volta para incremento da qualidade de vida. As razões, embora tenham fundo francamente financeiro, se revertem em benefícios, tanto para a OPS como para a população assistida. Afinal, trabalha melhor quem não está doente (evita o absenteísmo) e quem não se preocupa com familiares doentes (evita o presenteísmo).

Operadoras puramente comerciais não têm, nem poderiam, o mesmo foco. Cooperativas, por exemplo, são criadas para alavancar trabalho para seus integrantes. Medicinas de grupo, idem. Não há motivação senão financeira.

O presente momento da autogestão é o questionamento, por parte das entidades patrocinadoras, sobre o custo real do benefício que garantem. Afinal, as obrigações as autogestões diferem muito pouco das demais modalidades, e na prática se reflete muito pouco em termos de imobilização de capital. O empresário/conselho de administração estão é fazendo contas para avaliar se a autogestão é o melhor caminho de fato.

Adicionalmente, há a questão da percepção do benefício. A autogestão é a modalidade em que deveria haver a maior sintonia entre “clientes” e “fornecedor” (OPS). Não é o que acontece, na maioria dos casos. Os beneficiários, em vez de se considerarem corresponsáveis pela utilização consciente, se enxergam como consumidores de uma OPS comercial.

Há diversos casos de grande sucesso de autogestões no Brasil. Há também exemplos em que a autogestão foi extinta por problemas financeiros. E ainda há as autogestões de entidades públicas (que não têm obrigatoriedade de registro na ANS), notoriamente às voltas com dívidas com a rede credenciada. Mas os casos de sucesso são insuficientes para comover gestores de empresas. Seria necessário maior diferenciação em relação às demais modalidades de OPS e mais engajamento do beneficiários.

É delicado o momento.