A inteligência artificial e as regras de negócios

A chamada parametrização das regras de negócio é, na implantação de um software, um dos principais caminhos críticos do projeto. Essencial ao funcionamento correto do produto, consome um elevado tempo para realização e por vezes desestimula o aprofundamento. Em algumas vezes, pega o cliente de surpresa, pois tem nuances em que ele nunca havia pensado.

No  mercado de saúde, em especial operadoras de planos de saúde e hospitais, são milhares os parâmetros existentes nos produtos. E seu preenchimento leva a maior parte do tempo total de projeto. Alguns, os mais afoitos, ignoram as possibilidades, para se arrepender somente quando a conta chega. Os mais disciplinados pagam o custo do tempo excedente de projeto.

Em alguns casos, o parâmetro é somente um referencial genérico. Ou seja, a regra, que deveria ser geral, é ignorada em certas condições para certos atores. Um levantamento independente mostrou que numa operadora 80% das glosas automáticas feitas pelo sistema eram revertidas pelos analistas de contas. Ora, o parâmetro estava controlando a regra ou a exceção? Os analistas despendiam tempo precioso para reverter a ação automática de um parâmetro, quando este deverias lhes proporcionar ganhos de produtividade.

Com a inteligência artificial o cenário muda. Se a empresa tem um histórico em base de dados, a IA pode estudar seu comportamento e considerar parâmetros diferentes para processo relativamente idênticos na essência, mas com atores e condições distintas. As regras passam a ser mais fluidas, quebrando o rigor que hoje engessa muitas análises.

A IA pode, inclusive, expor as ineficiências da operação. Por exemplo, um processo que dependa obrigatoriamente de intervenção humana (análise) mas que é sempre acatado sem mudanças representa um desperdício de tempo e, portanto, dinheiro. Mas que o parâmetro faria, portanto.
O parâmetro não acaba com a IA. Mas passa a ser alimentado por ela e, se necessário, ajustado, tudo de acordo com o comportamento aprendido pela analise massiva dos dados de histórico.

Quem não gostaria de parâmetros automáticos? Com a IA, isso é cada vez mais concreto.

Autogestões em momento delicado

Na modalidade “autogestão”, há diversas operadoras de planos de saúde (OPS) que prestam excelente serviço aos seus beneficiários. Dentre todas as modalidades, é a que mais se volta para incremento da qualidade de vida. As razões, embora tenham fundo francamente financeiro, se revertem em benefícios, tanto para a OPS como para a população assistida. Afinal, trabalha melhor quem não está doente (evita o absenteísmo) e quem não se preocupa com familiares doentes (evita o presenteísmo).

Operadoras puramente comerciais não têm, nem poderiam, o mesmo foco. Cooperativas, por exemplo, são criadas para alavancar trabalho para seus integrantes. Medicinas de grupo, idem. Não há motivação senão financeira.

O presente momento da autogestão é o questionamento, por parte das entidades patrocinadoras, sobre o custo real do benefício que garantem. Afinal, as obrigações as autogestões diferem muito pouco das demais modalidades, e na prática se reflete muito pouco em termos de imobilização de capital. O empresário/conselho de administração estão é fazendo contas para avaliar se a autogestão é o melhor caminho de fato.

Adicionalmente, há a questão da percepção do benefício. A autogestão é a modalidade em que deveria haver a maior sintonia entre “clientes” e “fornecedor” (OPS). Não é o que acontece, na maioria dos casos. Os beneficiários, em vez de se considerarem corresponsáveis pela utilização consciente, se enxergam como consumidores de uma OPS comercial.

Há diversos casos de grande sucesso de autogestões no Brasil. Há também exemplos em que a autogestão foi extinta por problemas financeiros. E ainda há as autogestões de entidades públicas (que não têm obrigatoriedade de registro na ANS), notoriamente às voltas com dívidas com a rede credenciada. Mas os casos de sucesso são insuficientes para comover gestores de empresas. Seria necessário maior diferenciação em relação às demais modalidades de OPS e mais engajamento do beneficiários.

É delicado o momento.

A Resolução Normativa 430 da ANS

A Resolução Normativa 430, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, cria a possibilidade de associações entre operadoras de planos de saúde (OPS) no compartilhamento de riscos na prestação de serviços de assistência médica.

Como é sabido, a assistência médica no Brasil não tem limite financeiro, diferentemente do seguro de vida, por exemplo. O limite é definido pela demanda, e a OPS deve honrar esse compromisso sempre que o beneficiário precisa, dentro da cobertura contratada. Como a despesa é imprevisível e a receita é engessada, isso acarreta grande ameaça à saúde financeira das OPS.

Registre-se que essa incerteza é herdada dos tempos anteriores à lei 9656, já que há operadoras que têm equilíbrio financeiro mesmo nesse horizonte incerto.

A lógica é a do mutualismo, em que as perdas são rateadas entre os componentes do grupo, e quanto maior esse grupo menor o risco subjacente. Portanto, OPS pequenas têm um risco maior que as grandes.

A resolução da ANS permite, a partir de agora, que operadoras se associem formalmente para compartilhar esses riscos, com regras específicas de contabilização, provisões e demonstração de informações, tanto ao beneficiário/contratante como à própria agência.

De imediato, parece uma medida que beneficiará diretamente as Unimed, cooperativas médicas, que já são abertamente associadas na prestação de serviços médico-hospitalares. Através do intercâmbio, as Unimed já fazem o atendimento recíproco de beneficiários umas das outras. Agora, terão a oportunidade de estabelecer esse chamado repasse de beneficiários com um fundo comum para fazer frente aos riscos.

Tendo pelo menos duas empresas de atuação nacional e uma federação em cada estado, as Unimed se encontram em posição privilegiada para utilizar esse novo conceito de compartilhamento de risco.

As medicinas de grupo já não são tão amistosas umas com as outras. O que vale é a concorrência, e uma associação desse tipo poderia implicar na percepção de possibilidade de canibalismo entre elas.

As autogestões, em momento crítico, poderiam se beneficiar também desse novo conceito. Muitas delas são pequenas, com alto risco, portanto, poderiam realizar uniões nacionais ou estaduais para fazer frente aos riscos e aumentar a oferta de prestadores aos seus beneficiários. Embora possa parecer uma boa oportunidade, não parece que as empresas patrocinadoras dessas autogestões possam ser atraídos por associações desse tipo.

Concluindo, é a preparação para que as grandes operadoras incorporem as pequenas, como já divulgado através da Resolução Normativa 431. A ver.

O recado da Amil

A Amil retoma a venda de planos de saúde para pessoas físicas, depois de abandonar a prática em 2013, seguindo o que é tendência no mercado.

O grande motivador foi o valor sempre crescente das despesas assistenciais, contra um índice muito restrito de reajuste. Ou seja, a alegação (ainda) é de que os planos não são rentáveis.

Ao reentrar nesse segmento, a Amil, notadamente dirigida por resultados, mostra ao mercado que o nicho pode ser, sim, rentável. A mudança da política de fee for service para uma política de pagamento que considere resultados efetivos foi fundamental, segundo a empresa, para viabilizar a oferta.

Também estão nesse contexto a modelagem do plano e a estratégia de utilização de rede própria (preferencial, mas não exclusivamente).

Como empresa de excelência, certamente a Amil tem um sólido plano de negócios para projetar resultados. E, como todo plano de negócios, precisa ser acompanhado para análise de desempenho. Os próximos 24 meses devem ser suficientes para dizer com certeza se a aposta foi vencedora. Mas é difícil acreditar que não tenha sucesso. Baseando-se na sua rede própria para atendimento, a Amil tem o controle sobre o custo real da assistência (sobre a maior fonte). Sendo municipal, não há preocupação com a capilaridade da rede prestadora. E com uma nova política de remuneração aos credenciados diminui a geração de procedimentos desnecessário.

Projetando 15.000 beneficiários até o final do ano, logo a Amil terá, somente nesse novo plano, massa suficiente para diminuir os riscos de custos, já que planos de saúde são baseados em mutualismo.

O recado, portanto, é que há lucratividade nos planos de pessoas físicas. A maior operadora do Brasil não costuma errar.

A lógica dos programas de prevenção a doenças e riscos

O aumento do custos na saúde suplementar sempre traz à tona discussões sobre a necessidade de prevenir doenças, em vez de tratá-las. Essa é uma verdade óbvia, já amplamente adotada por seguradoras de automóvel, por exemplo. Mas como implementar programas de prevenção?

Custo

Obviamente os programas têm custos. E espera-se um benefício palpável na sua adoção, motivo pelo qual as discussões em que surgem são eminentemente financeiras. Por esse motivo, a escolha do objeto do programa tem de se basear em alguma lógica de redução de custos. E, como tem de ser, os benefícios do programa têm de apresentar algum ganho em relação aos custos iniciais. Ignorar o aspecto do custo do programa pode levar ao aumento das despesas assistenciais, não à sua diminuição.

Público-alvo

Como a extração das informações se baseia em custo, é natural que se defina, nessa análise, o público-alvo desses programas. Normalmente, há um certo exagero na estimativa da quantidade de adesões que um programa vai ter. Não há dúvidas de que uma parte daqueles a quem é dirigido o programa se recusará, pelos mais diversos motivos, a participar dele. Assim, recomenda-se pelo menos três cenários: cenário otimista, cenário realista e cenário pessimista. O programa é financeiramente bem balanceado quando apresenta ganhos (economias) nos três cenários.

Qualidade de vida

Quais as vantagens para o beneficiário? No pior dos cenários, espera-se aumento de qualidade de vida. Algumas operadoras bonificam o beneficiário pela adesão ou pela diminuição na sinistralidade. Isso embora as regras da ANS não permitam bonificações por atingimento de metas. Mas não sendo claro e nem certo o ganho do beneficiário, por qual motivo ele aderiria ao programa? Exceto pelas autogestões, que têm discurso melhor diferido por sua população, o relacionamento do beneficiário com sua operadora é essencialmente comercial, e a tentativa de diminuir custos é sempre encarada como medida danosa ao consumidor.

As regras da ANS

Embora tenha realizado diversas ações visando melhoria de qualidade de vida de beneficiários e até tenha mudado regras contábeis para as despesas (investimentos) em programas de qualidade, as regras da ANS não permitem muita diversificação.

A dinâmica da assistência médica

O beneficiário escolhe o profissional com que se consulta, e esse é um dos direitos que mais agradam o consumidor. Mas nem sempre essa é uma boa medida, pois nenhum profissional pode ter uma visão completa da saúde de seu paciente. Essa liberdade de escolha pode fazer com que o beneficiário consulte diversos especialistas, cada qual com sua bateria de exames, antes de ter um diagnóstico assertivo.Vale dizer, desperdiça recursos e prolonga o início do tratamento adequado. E os exames são muitas vezes realizados de forma repetida, sem necessidade. Esses custos, imagina o consumidor, incumbem à operadora, o que é verdade, em primeira análise. Voltam-se contra o consumidor, entretanto, no cálculo dos reajustes ou mesmo nas ações regulatórias adotadas justamente pelo aumento nos custos.

O círculo vicioso do custo

Com cada ator culpando a outra parte pelos aumentos de custos, a saúde suplementar não entra em consenso sobre causas do aumento de despesas assistenciais. Ou melhor, há consenso em determinados assuntos (o fee for service, por exemplo), mas nenhuma das partes tem coragem de romper o paradigma predominante. E discussões se arrastam por longos períodos sem solução, sem resolutividade. E tudo volta aos programas de prevenção.