A Sìndrome do Sapo Fervido OU Porque os Problemas Crescem Até Saírem do Controle

É bem conhecida a síndrome do sapo fervido. Mas vamos lembrar: dizem que se um sapo for colocado numa panela com água aquecida, ele imediatamente salta para fora. Mas se ele for colocado numa panela com água fria e esta se aquecer aos poucos, a água chegará à fervura e matará o sapo sem que o sapo esboce reação.

Claro que é só uma alegoria, como a Caverna de Platão. Mas ela é ilustrativa dos motivos pelos quais os problemas, numa empresa, crescem até saírem do controle, chegando mesmo a configurar emergências (veja A Matriz de Eisenhower). Isso decorre, na grande maioria das vezes, da falta de medidas para gerenciar processos e, obviamente, da falta de correções de rumo.

No ambiente de altas volatilidades em que vivemos (normativa, legal, política, climática. segurança, etc.) empresas passam por grandes testes de seus pilares administrativos, relacionados, basicamente, a custos e receitas.

No quesito receitas, a resposta é quase que um padrão: aumentar as vendas, a qualquer custo. Já reside aí um problema, pois o custo total da venda não pode ser maior do que a receita por ela aferida. É a falta de controle a que nos referimos.

Na questão das despesas, há departamentos de empresas que entram e saem de crises fazendo as coisas exatamente do mesmo jeito. Ou, muito pior, agregando passos e tarefas para evitar situações indesejadas experimentadas durante as crises.

Num exemplo banal, há aquela empresa que certa vez teve uma dificuldade qualquer com a identificação de um cliente, o que gerou alguns problemas. Desde então, essa empresa, em qualquer atendimento, não somente exige o documento de identidade como o reproduz em xerocópia e o arquiva em suas dependências. Não é preciso dizer que os custos de cópias aumentaram, a necessidade de manutenção das máquinas copiadoras aumentou e, lamentavelmente, aumentou o tempo de atendimento ao cliente. Que, por sua vez, aumentou o tempo de espera por atendimento Que, por sua vez... 

Há uma certa tendência de não avaliar/reavaliar processos que não estejam dando problemas. A pergunta é: se não está dando problema, por que mexer?

Simples, muito simples!

Porque os processos são grandes ralos de tempo, o que é um custo em qualquer empresa. Processos estão afeitos à teoria da entropia, acumulando desperdícios por onde é encontrada. Dessa forma, aquele passo de "fotocopiar a identidade do cliente" se soma a outros tantos até que os custos de execução de uma dada atividade extrapolam os limites do razoável. E os envolvidos no processo, sequestrados pela Síndrome do Sapo Fervido, sequer se dão conta do tamanho do monstro que foi criado.

Embora todos sejam responsáveis, na abordagem de gestão de processos, pelo seu sucesso, especial carga deve ser atribuída ao gestor / gerente / líder. A este cabe exercer, em prol da sua equipe e da empresa, a dúvida sistemática socrática, procurando averiguar se todos os pressupostos da realização da atividade ainda se encontram válidos, agindo em casos de necessidade.

Mais fácil falar do que fazer?

Gestores hoje estão envolvidos em grandes urgências do dia a dia e, decorrência delas, de reuniões executivas e operacionais. Enquanto se combate o fogo na floresta, ninguém busca suas origens para evitar sua deflagração.

A abordagem de processos, antigamente baseada na reducionista arte da Organização & Métodos, ainda é um processo válido, desde que utilizado com isenção. Criticar o que está inadequado, priorizar o que agrega valor.

No caso das fotocópias, falta alguém perguntar, em alto e bom som: - O que estamos ganhando com isso (o processo)? E, na esteira da primeira pergunta: -- O custo compensa o benefício obtido?

Em um caso real, foi identificada que uma determinada ação (pretensamente mitigatória de perdas) custava, em média, quase dez vezes o valor que se alegava economizar. Ficaria o empresário satisfeito com essa situação?

A grande barreira para combater desperdícios desse tipo é que os custos decorrentes ou são invisíveis, ou são mascarados sob outras rubricas de despesas. Por exemplo, a quantidade adicional de funcionários para atender o cliente da fotocópia se esconde atrás da rubrica "mão de obra". O alto custo de manutenção das copiadoras é considerado como escolha indevida da máquina de cópia ou do parceiro de assistência técnica. Despesas de manutenção, portanto. 

E assim a água vai esquentando até que a fervura chegue. Essa fervura pode chegar em forma de redução de pessoal e, neste caso, o jeito vai ser fazer o que for possível com a mão de obra disponível (diminuída). Ou seja, com perda de qualidade.

Ainda bem que é só uma alegoria essa história do sapo...

Evolução do enfoque da saúde suplementar - Visão das operadoras

Nos primórdios da Saúde Suplementar, as Operadoras de Planos de Saúde (OPS), ainda sob o impacto da nova regulação, procuraram formas de garantir ou otimizar o faturamento. Por isso, os primeiros modelos de sistemas idealizados tinham fortes funções administrativas, com pouco ou quase nada de assistencial.

As forças requeridas no software eram o cadastro e faturamento, conciliação com bancos e sistemas financeiros integrados. Era uma visão reducionista da complexidade do setor, mas que num primeiro momento foi fortalecida pela exiguidade de prazo para o funcionamento das novas regras.

Cedo as OPS se depararam com a necessidade de controlar os procedimentos solicitados e pagos, à frente das regras de cobertura, e o software se incorpou. Note-se que foram adicionadas mais regras administrativas, conquanto faziam a conciliação entre utilização e cobertura.

As regras de negócio continuaram evoluindo, criando-se o enfoque da análise de elegibilidade, baseada em três pilares: beneficiário, procedimento, prestador. Os sistemas foram especializados em analisar os pedidos de autorização ou pagamento de acordo com condições objetivas de prazos intervalares, gênero (beneficiário), contratação (prestador), regras técnicas de realização em função de condições objetivas (procedimentos). Registre-se, novamente, que estas regras são eminentemente administrativas, mesmo as técnicas citadas, pois tratam de condições de realização dos procedimentos.

Os softwares foram incorporando essas regras, que oferecem à OPS instrumentos para negar autorização para realização do procedimento ou glosar contas em desacordo.

Nas ações de auditoria, sejam de campo, sejam nas contas médicas apresentadas, essas regras ou funcionam para glosar as contas diretamente pelo sistema, ou são aplicadas de forma manual por profissionais de auditoria, baseados em experiência e conhecimentos práticos do auditor.

É forçoso destacar, mais uma vez, que essas ações todas, empreendidas por quase a totalidade das OPS no Brasil, são medidas administrativas (embora algumas envolvam médicos), visando a contenção do sinistro. Por essa abrangência, pode-se dizer que os softwares existentes no mercado adotam (alguns com grande eficiência e eficácia) medidas administrativas no seu dia-dia, praticamente limitando-se a isso. Experiências ditas inovadoras, entretanto, objetivam a mesma filosofia de regulação: diminuir a autorização e aumentar a glosa.

O que se deve esperar da tecnologia, então?

Poucas OPS se ocupam de manter o cidadão saudável. E aquelas que o fazem, não têm suporte tecnológico para tal. Pelo menos não no nível de especialização a que foi o software regulador. As negociações com os prestadores se focam na medicina curativa, procurando diminuir seu custo. Pouca ênfase de sucesso em ações preventivas eficazes e capazes de engajar o beneficiário. Muito disso, é verdade, dependeria da adesão do beneficiário, que tem se mostrado avesso a esse tipo de cuidado mais rigoroso.

Ações da ANS voltadas para prevenção e mesmo métodos alternativos de pagamento que promovam melhora na qualidade de vida do beneficiário ainda são iniciativas, por vezes heroicas, mas que raramente caem no mainstream das OPS.

Startups que atuam em nichos específicos tiveram grande expansão nos últimos anos, mas poderiam ser muito melhor aproveitadas se sua abordagem fosse holística em relação ao beneficiário. Imagine, por exemplo, um excelente APP de saúde mental convivendo com uma carga de sinistros alta decorrente de muitos portadores de doenças cardíacas. 

De mais a mais, o que rege e sempre regerá esse mercado é o dinheiro. A tecnologia tem de apresentar retorno, e um cuja estimativa seja crível. Um argumento da melhoria da qualidade de vida de um indíviduo não comove os decisores nesse mercado de risco financeiro tão grande.

Dessa forma, o próximo estágio da tecnologia é o da abordagem assistencial. Aquilo que há muito se promete, mas que não ganha tração. É a identificação, ou mesmo predição, daqueles portadores de morbidade; a adoção de melhores abordagens terapêuticas; adoção das melhores práticas de recuperação. O software da próxima geração deve interligar médicos pagos para manter a saúde dos ainda-nem--pacientes. E deve pagar para que os pacientes sejam seduzidos a não permitirem que sua doença se agrave novamente.

Quando a tecnologia atingir esse estágio, desde que as OPS estejam alinhadas, o foco da geração de custo da Saúde Suplementar se desviará da medicina curativa para a medicina preventiva. E todos sabemos que a prevenção custa menos do que a remediação (desculpando-me pelo pobre trocadilho...).