Um dos casos mais citados na questão do Rol Taxativo da ANS foi a dos portadores de transtorno de espectro autista. O apresentador Marcos Mion citava a falta de cobertura para diversas necessidades desse grupo como argumento para que o Rol fosse exemplificativo.
Não é recente a judicialização na saúde suplementar. Ela é, inclusive, uma das geradoras da necessidade da lei, na medida em que diversos contratos pré lei 9.656 continham cláusulas abusivas, derrubadas somente por decisão judicial.
Representantes de operadoras se agrupam para apresentar seus argumentos aos magistrados sobre algumas das causas mais frequentes de ações, tentando influenciar, com argumentos técnicos, a decisão jurídica.
Nem sempre a judicialização é imotivada, observando-se estritamente a Lei 9656. Há de fatos casos em que, não fosse a judicialização, o beneficiário de plano de saúde sairia prejudicado. Há casos em que o argumento técnico vence, como nos casos de tratamentos experimentais.
Com todos os argumentos em favor da exaustividade da lista (Rol Taxativo), era de se imaginar que a cobertura era adequada também a esses casos, e que as ações seriam uma exarbação, certo? Afinal, uma das atribuições da agência era manter e atualizar, sempre que necessário a relação dos procedimentos cobertos pelas operadoras, sem suas diretrizes e parâmetros.
O que justifica, então, a Resolução Normativa 539, que regulamentou a cobertura obrigatória de "sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento"?.
Se a cobertura ali indicada era necessária, porque ainda não estava contemplada? Qual o motivo da coincidência entre a publicação da norma e a decisão do STF? Era realmente injusta a negativa de cobertura sobre os procedimentos ora encamados?
Como se não bastassem estranhezas, que tal o Comunica 95, emitido pela ANS em 23/06/2022?
... COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.
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