O recado da Amil

A Amil retoma a venda de planos de saúde para pessoas físicas, depois de abandonar a prática em 2013, seguindo o que é tendência no mercado.

O grande motivador foi o valor sempre crescente das despesas assistenciais, contra um índice muito restrito de reajuste. Ou seja, a alegação (ainda) é de que os planos não são rentáveis.

Ao reentrar nesse segmento, a Amil, notadamente dirigida por resultados, mostra ao mercado que o nicho pode ser, sim, rentável. A mudança da política de fee for service para uma política de pagamento que considere resultados efetivos foi fundamental, segundo a empresa, para viabilizar a oferta.

Também estão nesse contexto a modelagem do plano e a estratégia de utilização de rede própria (preferencial, mas não exclusivamente).

Como empresa de excelência, certamente a Amil tem um sólido plano de negócios para projetar resultados. E, como todo plano de negócios, precisa ser acompanhado para análise de desempenho. Os próximos 24 meses devem ser suficientes para dizer com certeza se a aposta foi vencedora. Mas é difícil acreditar que não tenha sucesso. Baseando-se na sua rede própria para atendimento, a Amil tem o controle sobre o custo real da assistência (sobre a maior fonte). Sendo municipal, não há preocupação com a capilaridade da rede prestadora. E com uma nova política de remuneração aos credenciados diminui a geração de procedimentos desnecessário.

Projetando 15.000 beneficiários até o final do ano, logo a Amil terá, somente nesse novo plano, massa suficiente para diminuir os riscos de custos, já que planos de saúde são baseados em mutualismo.

O recado, portanto, é que há lucratividade nos planos de pessoas físicas. A maior operadora do Brasil não costuma errar.

A lógica dos programas de prevenção a doenças e riscos

O aumento do custos na saúde suplementar sempre traz à tona discussões sobre a necessidade de prevenir doenças, em vez de tratá-las. Essa é uma verdade óbvia, já amplamente adotada por seguradoras de automóvel, por exemplo. Mas como implementar programas de prevenção?

Custo

Obviamente os programas têm custos. E espera-se um benefício palpável na sua adoção, motivo pelo qual as discussões em que surgem são eminentemente financeiras. Por esse motivo, a escolha do objeto do programa tem de se basear em alguma lógica de redução de custos. E, como tem de ser, os benefícios do programa têm de apresentar algum ganho em relação aos custos iniciais. Ignorar o aspecto do custo do programa pode levar ao aumento das despesas assistenciais, não à sua diminuição.

Público-alvo

Como a extração das informações se baseia em custo, é natural que se defina, nessa análise, o público-alvo desses programas. Normalmente, há um certo exagero na estimativa da quantidade de adesões que um programa vai ter. Não há dúvidas de que uma parte daqueles a quem é dirigido o programa se recusará, pelos mais diversos motivos, a participar dele. Assim, recomenda-se pelo menos três cenários: cenário otimista, cenário realista e cenário pessimista. O programa é financeiramente bem balanceado quando apresenta ganhos (economias) nos três cenários.

Qualidade de vida

Quais as vantagens para o beneficiário? No pior dos cenários, espera-se aumento de qualidade de vida. Algumas operadoras bonificam o beneficiário pela adesão ou pela diminuição na sinistralidade. Isso embora as regras da ANS não permitam bonificações por atingimento de metas. Mas não sendo claro e nem certo o ganho do beneficiário, por qual motivo ele aderiria ao programa? Exceto pelas autogestões, que têm discurso melhor diferido por sua população, o relacionamento do beneficiário com sua operadora é essencialmente comercial, e a tentativa de diminuir custos é sempre encarada como medida danosa ao consumidor.

As regras da ANS

Embora tenha realizado diversas ações visando melhoria de qualidade de vida de beneficiários e até tenha mudado regras contábeis para as despesas (investimentos) em programas de qualidade, as regras da ANS não permitem muita diversificação.

A dinâmica da assistência médica

O beneficiário escolhe o profissional com que se consulta, e esse é um dos direitos que mais agradam o consumidor. Mas nem sempre essa é uma boa medida, pois nenhum profissional pode ter uma visão completa da saúde de seu paciente. Essa liberdade de escolha pode fazer com que o beneficiário consulte diversos especialistas, cada qual com sua bateria de exames, antes de ter um diagnóstico assertivo.Vale dizer, desperdiça recursos e prolonga o início do tratamento adequado. E os exames são muitas vezes realizados de forma repetida, sem necessidade. Esses custos, imagina o consumidor, incumbem à operadora, o que é verdade, em primeira análise. Voltam-se contra o consumidor, entretanto, no cálculo dos reajustes ou mesmo nas ações regulatórias adotadas justamente pelo aumento nos custos.

O círculo vicioso do custo

Com cada ator culpando a outra parte pelos aumentos de custos, a saúde suplementar não entra em consenso sobre causas do aumento de despesas assistenciais. Ou melhor, há consenso em determinados assuntos (o fee for service, por exemplo), mas nenhuma das partes tem coragem de romper o paradigma predominante. E discussões se arrastam por longos períodos sem solução, sem resolutividade. E tudo volta aos programas de prevenção.